Khảo sát ảnh hưởng của thời điểm phẫu thuật đến kết quả trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi

Bài viết trình bày đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm điều trị viêm túi mật cấp do sỏi, khảo sát thời điểm phẫu thuật cắt túi mật trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi trước 72 giờ, sau 72 giờ tính từ thời điểm khởi phát và sự liên quan giữa thời điểm phẫu thuật đến kết quả điều trị viêm túi mật cấp do sỏi.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 KHẢO SÁT ẢNH HƯỞNG CỦA THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT ĐẾN KẾT QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI Huỳnh Như Duyên*, Phan Minh Trí**, Võ Trường Quốc**, Đồn Tiến Mỹ***, Phạm Hữu Thiện Chí*** TĨM TẮT Mở đầu: Viêm túi mật tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính túi mật nguyên nhân thường sỏi túi mật Trong phương pháp điều trị viêm túi mật cấp sỏi, phẫu thuật nội soi cắt túi mật “tiêu chuẩn vàng” Thời điểm cụ thể để định phẫu thuật chưa đồng thuận Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích tìm hiểu thời điểm tối ưu để can thiệp cắt túi mật viêm túi mật cấp sỏi Mục tiêu nghiên cứu: (1) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết sớm điều trị viêm túi mật cấp sỏi (2) Khảo sát thời điểm phẫu thuật cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp sỏi trước 72 giờ, sau 72 tính từ thời điểm khởi phát liên quan thời điểm phẫu thuật đến kết điều trị viêm túi mật cấp sỏi Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả Tất bệnh nhân chẩn đoán viêm túi mật cấp sỏi phẫu thuật bệnh viện Chợ Rẫy từ 01 tháng 01 năm 2017 đến 31 tháng 12 năm 2017 Kết quả: Có 55 trường hợp viêm túi mật cấp sỏi điều trị Tỉ lệ nam/nữ 1,2/1, độ tuổi trung bình BN 61,5 tuổi Đau hạ sườn phải triệu chứng thường gặp (98,1%), sau đau thượng vị (18,1%) Bệnh nhân thường nhập viện trễ, trung bình sau - ngày khởi phát Phẫu thuật nội soi cắt túi mật lựa chọn ưu tiên cho trường hợp Tỉ lệ biến chứng chung 14,5%, với hai biến chứng thường gặp nhiễm trùng vết mổ viêm phổi Thời gian hậu phẫu trung bình nghiên cứu 3,87 ngày Thời gian nằm viện trung bình 6,6 ngày Kết luận: Phẫu thuật sau 72 tính từ thời điểm khởi phát mổ khó khăn viêm dính chỗ nhiều thời gian phẫu thuật dài Tỉ lệ dẫn lưu sau mổ nhóm phẫu thuật sau 72 cao Thời gian nằm viện lâu nhóm phẫu thuật sau 72 Từ khoá: viêm túi mật cấp, phẫu thuật nội soi ABSTRACT INFLUENCY OF OPTIMAL TIME TO INTERVENTION IN ACUTE CHOLECYSTITIS DUE TO CHOLECYSTHIASIS Huynh Nhu Duyen, Phan Minh Tri, Vo Truong Quoc, Doan Tien My, Pham Huu Thien Chi * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 171-175 Introduction: Acute cholecystitis is an acute infection of the gallbladder that is usually caused by gall bladder stones In the treatment of acute cholecystitis, cholecystectomy is still a "gold standard" The optimal time to decide on the surgery is still not agreed We conducted this study to determine the optimal time to interventional cholecystectomy for acute cholecystitis Objectives: (1) Clinical, subclinical, and early results of treatment for acute cholecystitis (2) Investigation the optimal time of cholecystectomy for the treatment of acute cholecystitis by 72 hours, 72 hours after onset and the relationship between the time of surgery and the outcome of acute cholecystitis Method: Cross-sectional description All patients were diagnosed with cholecystitis and underwent surgery at Cho Ray hospital from 01 January 2017 to 31 December 2017 *Trường Cao đẳng Y tế Cần Thơ ** Bộ môn Ngoại Tổng quát, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh *** Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS Huỳnh Như Duyên ĐT: 0963778384 Email: huynhnhuduyen.cdyt@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 171 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Result: There were 55 cases of acute cholecystitis The male / female ratio was 1.2 / 1, the mean age of patients was 61.5 years Right subcostal pain was the most common symptom (98.1%), followed by epigastric pain (18.1%) Patients often hospitalized late, on average after 4-5 days onset Laparoscopic cholecystectomy is a preferred option for cases The overall complication rate was 14.5%, with two common complications - wound infection and pneumonia Mean postoperative duration in the study was 3.87 days The mean hospital stay was 6.6 days Conclusion: Surgery after 72 hours from onset is more difficult because of local inflammation and operation time is longer The postoperative drainage rate in group that operation more than 72 hour from onset was higher and the length of hospitalization was longer Keywords: acute cholecystitis, laparoscopic surgery ĐẶT VẤN ĐỀ 01 tháng 01 năm 2017 đến 31 tháng 12 năm 2017 Viêm túi mật tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính túi mật Trong 90 – 95% viêm túi mật cấp sỏi, 5– 10% lại viêm túi mật cấp không sỏi Phương pháp nghiên cứu Trong phương pháp điều trị viêm túi mật cấp sỏi, phẫu thuật nội soi cắt túi mật “tiêu chuẩn vàng” phương pháp điều trị triệt để kết tốt với tỉ lệ biến chứng thấp Thời điểm cụ thể để định phẫu thuật chưa đồng thuận Vì vậy, có bệnh nhân phẫu thuật thời điểm nhập viện đồng thời có bệnh nhân mổ sau nhập viện thời gian Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát ảnh hưởng thời điểm phẫu thuật đến kết điều trị viêm túi mật cấp sỏi” nhằm mục đích tìm hiểu thời điểm tối ưu để can thiệp cắt túi mật viêm túi mật cấp sỏi Mục tiêu nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết sớm điều trị viêm túi mật cấp sỏi Khảo sát thời điểm phẫu thuật cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp (VTMC) sỏi trước 72 giờ, sau 72 tính từ thời điểm khởi phát liên quan thời điểm phẫu thuật đến kết điều trị viêm túi mật cấp sỏi ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân chẩn đoán VTMC sỏi phẫu thuật bệnh viện Chợ Rẫy từ 172 Cắt ngang mô tả KẾT QUẢ Trong thời gian năm từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2017, Bệnh viện Chợ Rẫy, thu thập 55 trường hợp (TH) viêm túi mật cấp thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu Bệnh nhân (BN) có tuổi trung vị 64, tuổi trung bình 61,5 ± 15,8 tuổi; trường hợp lớn tuổi 89 tuổi, trẻ 23, độ tuổi thường gặp 60 – 80 tuổi Tỉ lệ nam/nữ 1,2/1,0 Nghiên cứu ghi nhận 32 TH (58,1%) có bệnh lý kèm theo, hai bệnh thường gặp tăng huyết áp có 10 TH (18,2%) đái tháo đường type với TH (10,9%) Hầu hết BN nghiên cứu có thời gian từ khởi phát triệu chứng đến phẫu thuật ngày Trong số nghiên cứu, có 39 BN (70,9%) phẫu thuật sau 72 tính từ lúc có triệu chứng Có BN mổ phẫu thuật sau ngày 10 bệnh nội khoa kèm theo nặng cần phải điều trị ổn định trước mổ (1 BN lao phổi/đái tháo đường, BN viêm phổi/đái tháo đường BN rung nhĩ – nhồi máu não/tăng huyết áp – đái tháo đường) Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc mổ trung bình 5,4 ngày ± 0,5 ngày, sớm muộn 480 (20 ngày) Trong số BN nghiên cứu, có TH (10,9%) có tiền phẫu thuật vùng bụng trước đó, 100% phẫu thuật vùng bụng Trong có TH phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học TH mổ mở cắt bướu bàng quang (đường mổ ngang hạ vị - đường Pfannenstiel) Bảng 1: Triệu chứng thực thể thường gặp Triệu chứng Ấn điểm Murphy đau Phản ứng thành bụng Sờ thấy túi mật căng to Vàng da Không ghi nhận bất thường n 52 (94,6%) (3,6%) (3,6%) (12,7%) (1,8%) Bảng 2: Phân bố lượng bạch cầu máu Bạch cầu < 10 G/L 10 – 15 G/L > 15 G/L n 15 (27,2%) 25 (45,5%) 15 (27,2%) X quang cắt lớp vi tính (XQCLVT) sử dụng cho 41 TH (74,5%), có TH siêu âm trước Có TH (4,9%) XQCLVT khơng ghi nhận sỏi cản quang, tất TH lại ghi nhận có sỏi túi mật Bảng 3: Phân bố vị trí sỏi nghiên cứu Vị trí sỏi Cổ hay ống túi mật Lòng túi mật Cả nơi Không thấy sỏi n 26 13 14 % 47,3% 23,6% 25,4% 3,6% Đặc điểm phẫu thuật Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung vị 110, trung bình 119 ± phút, lâu 300 phút, nhanh 50 phút Có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian phẫu thuật trung bình nhóm I II, theo thời gian phẫu thuật nhóm II lâu nhóm I (p = 0,002) Lượng máu trung bình mổ 30 ml, trường hợp máu nhiều 100 ml Trong nghiên cứu chúng tơi có 41 TH đặt dẫn lưu sau mổ (74,5%) tất trường hợp có dẫn lưu sau mổ đặt gan Kết sớm sau mổ Biến chứng Các biến chứng sau mổ trình bày bảng Bảng 4: Biến chứng sau mổ Biến chứng n (%) sau mổ Nhiễm trùng (9,1%) vết mổ Viêm phổi (5,5%) Xử trí Kết Nội khoa Thành công Nội khoa Thành công Thời điểm phẫu thuật tính từ nhập viện Hầu hết bệnh nhân phẫu thuật sau 24 kể từ nhập viện, chiếm 75,6%; sớm nhập viện, chậm 168 Tất TH (14,5%) có biến chứng theo dõi hậu phẫu sát điều trị nội khoa thành cơng, khơng có TH cần can thiệp khác Tổn thương túi mật mổ Trong 55 TH, viêm túi mật hoại tử chiếm đa số với 42 TH (76,4%), viêm túi mật cấp chiếm 13 TH (23,6%) Viêm túi mật hoại tử gặp nhiều BN nhóm II với với nhóm I, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,003) Tỉ lệ BN có biến chứng sau mổ gặp nhóm II nhiều nhóm I nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Chuyển mổ hở tai biến mổ Trong 55 trường hợp, tất phẫu thuật nội soi cắt túi mật, nhiên có trường hợp phải chuyển mổ hở, tỉ lệ chuyển mổ hở nghiên cứu 5,5% Cả TH thuộc nhóm II nghiên cứu Khơng ghi nhận biến chứng thường gặp sau mổ viêm túi mật nghiên cứu rò mật, chảy máu Thời gian hậu phẫu Thời gian hậu phẫu trung bình nghiên cứu 3,87 ± 1,9 ngày, ngắn ngày dài 10 ngày Thời gian hậu phẫu trung bình BN nhóm II dài so với nhóm I, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê BÀN LUẬN Tuổi trung vị nghiên cứu Chuyên Đề Ngoại Khoa 173 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 64, tuổi trung bình 61,5 cao so độ tuổi trung bình bệnh lý viêm túi mật cấp giới (40 tuổi) Tuy nhiên, so với nghiên cứu Việt Nam với độ tuổi độ tuổi trung bình bệnh nhân 50 – 60 tuổi, kết tương đồng(2) VTMCDS hay gặp BN lớn tuổi, giải thích cholecystokinin suy giảm xuống theo tuổi, mà chất có tác dụng làm co bóp túi mật đến tuổi cao, co bóp túi mật kém, có nguy tạo sỏi mật(5) Các bệnh kèm theo chủ yếu bệnh lý nội khoa mạn tính có ảnh hưởng nhiều đến thời điểm nhập viện thời điểm phẫu thuật(1) Những bệnh khiến bệnh nhân nhập viện muộn, điều trị muộn phải điều chỉnh rối loạn tồn thân Trong nghiên cứu chúng tơi 54/55 bệnh nhân có triệu chứng đau hạ sườn phải, trường hợp (1,8%) nhập viện đau thượng vị Ghi nhân gần giống với nghiên cứu viêm túi mật cấp Việt Nam Siêu âm bụng phương tiện chẩn đoán đơn giản hữu ích phát sỏi túi mật Siêu âm cận lâm sàng đầu tay BN nhập viện nghi ngờ có VTMC Phương pháp phẫu thuật Hiện PTNS cắt túi mật cho trường hợp VTMCDS chọn lựa hàng đầu bệnh viện trung tâm có trang bị kỹ thuật PTNS(3) Nghiên cứu thực bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện lớn khu vực miền Nam, tất trường hợp VTMC PTNS cắt túi mật Lựa chọn ưu tiên phẫu thuật cắt túi mật PTNS, nhiên nhiều trường hợp khơng thể thực PTNS phải chuyển qua mổ mở(4) Tỉ lệ chuyển mổ hở nghiên cứu 5,5% (3 TH); tương tự vài nghiên cứu giới thời gian gần Trong nghiên cứu chúng tôi, lượng máu từ 50 -100ml, có 01 trường hợp chảy máu phải chuyển mổ hở, nhiên cầm máu dễ dàng phẫu trường rộng nên lượng máu khoảng 100ml Biến chứng Cả TH (14,5%) gặp biến chứng trình hậu phẫu điều trị nội khoa thành công, bao gồm nhiễm trùng vết mổ (9,1%) viêm phổi (5,5%), khơng có trường hợp tử vong hay biến chứng khác dò mật, chảy máu sau mổ; khơng có khác biệt tỉ lệ biến chứng nhóm Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện nghiên cứu chúng tơi trung bình 6,6 ngày, ngắn nghiên cứu Masayuki Trong nghiên cứu tác giả này, thời gian nằm viện nhóm từ 6,4 ngày đến 10,2 ngày, lâu hẳn nghiên cứu trước; điều giải thích khác biệt hệ thống bảo hiểm y tế, thói quen bệnh nhân KẾT LUẬN Tỉ lệ biến chứng chung sau PTNS cắt túi mật 14,5%, với hai biến chứng thường gặp nhiễm trùng vết mổ viêm phổi Thời gian hậu phẫu trung bình nghiên cứu 3,87 ngày Thời gian nằm viện trung bình 6,6 ngày Phẫu thuật sau 72 tính từ thời điểm khởi phát mổ khó khăn viêm dính chỗ nhiều thời gian phẫu thuật dài Tỉ lệ dẫn lưu sau mổ nhóm phẫu thuật sau 72 cao Thời gian nằm viện lâu nhóm phẫu thuật sau 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO Karaliotas CC, Papaconstantinou T (2006) "Anatomical variations and anomalies of the biliary tree, veins and arteries" Liver and BiliaryTract Surgery, Springer Wien NewYork, tr 35-48 La Văn Phú, Nguyễn Văn Nghĩa (2015) "Kết sớm điều trị sỏi đường mật phẫu thuật nội soi bệnh viện ĐKTP Cần Thơ" Y học TP HCM, 19:tr 8-10 174 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Masayuki O, Yukio I, Kazuhiro Y et al (2012) "Operative Timing Nguyễn Đình Hối (2012) Sỏi túi mật In: Nguyễn Đình Hối, of Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Cholecystitis in a Nguyễn Mậu Anh Sỏi đường mật Nhà xuất Y học, Hà Nộ, Japanese Institute" Journal of the Society of Laparoendoscopic tr.309-311i Surgeons, 16:tr 65-70 Early Cholecystectomy versus Delayed Cholecystectomy in the Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: 08/11/2018 07/12/2018 Treatment of Acute Cholecystitis" HPB Surgery, 2016(8):pp.67 Ngày báo đăng: 10/03/2019 Miguel SC, Juan CRS, Fernando MA, et al (2016) "Evaluation of Chuyên Đề Ngoại Khoa 175 ... hiểu thời điểm tối ưu để can thiệp cắt túi mật viêm túi mật cấp sỏi Mục tiêu nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết sớm điều trị viêm túi mật cấp sỏi Khảo sát thời điểm phẫu thuật cắt túi. .. phẫu thuật thời điểm nhập viện đồng thời có bệnh nhân mổ sau nhập viện thời gian Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu Khảo sát ảnh hưởng thời điểm phẫu thuật đến kết điều trị viêm túi mật cấp sỏi ... phẫu thuật cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp (VTMC) sỏi trước 72 giờ, sau 72 tính từ thời điểm khởi phát liên quan thời điểm phẫu thuật đến kết điều trị viêm túi mật cấp sỏi ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG