luận án ngoại tiêu hóa NGHIÊN cứu PHẪU THUẬT cắt túi mật nội SOI TRONG điều TRỊ VIÊM túi mật cấp DO sỏi tt

24 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN đến kết phẫu thuật (cho kết trung bình nhiều với p < 0,001) Đặt vấn đề Viêm túi mật cấp bệnh lý viêm nhiễm cấp tính túi mật, 90%-95% trường sỏi túi mật [17], [22], [36], [82], [93], [114], [127] Điều trị viêm túi mật cấp sỏi bao gồm phương pháp nội khoa ngoại khoa Trong thời kỳ đầu triển khai phẫu thuật nội soi, viêm túi mật cấp xem chống định phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị nội khoa cắt túi mật nội soi tiến hành sau – tuần tình trạng viêm nhiễm ổn định [55], [68], [84], [85], [88] Hiện bệnh lý chống định phẫu thuật cắt túi mật nội soi [10], [39], [47], [56] Vấn đề là: mổ vào thời điểm đưa lại kết tốt nhất, yếu tố ảnh hưởng đến kết làm thay đổi kỹ thuật mổ thông thường vấn đề cần nghiên cứu thực đề tài nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật mổ cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp sỏi Đánh giá kết sớm phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp sỏi số yếu tố liên quan đến kết Tính cấp thiết đề tài Phẫu thuật cắt túi mật nội soi ngày áp dụng để điều trị viêm túi mật cấp sỏi Vấn đề chọn thời điểm mổ thích hợp để giảm bớt khó khăn mổ, giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng tỷ lệ chuyển mổ mở Tìm hiểu yếu tố tiên lượng đến tính chất khó khăn phẫu thuật đưa chi tiết kỹ thuật nhằm 23 khắc phục khó khăn để đưa lại kết phẫu thuật tốt (p80 UI/L (p 80 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu UI/L (p=0,001), SGPT > 80 UI/L (p=0,007) dấu hiệu cận lâm - Được chẩn đoán viêm túi mật cấp sỏi sàng tiên lượng hoại tử Bạch cầu >15G/L có tỷ lệ cao VTM - Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ xác nhận viêm túi mật hoại tử nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê (p=0,105) cấp sỏi Kết phù hợp với đa số giả khác VTM hoại tử thường gặp BN già, BN mà nhiều mạch máu - Được tiến hành phẫu thuật cắt túi mật nội soi trình điều trị bị xơ vữa Về giới, Yacoub W N [123], Hunt D R H [75] nhận 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ thấy giới nam hay bị VTM hoại tử, nghiên cứu - Viêm túi mật cấp sỏi có chống định với phẫu thuật nội khác biệt giới (p = 1) Các yếu tố khác BC soi >15G/L vách TM ≥4mm có tỷ lệ cao VTM hoại tử ý nghĩa thống kê - Viêm túi mật cấp sỏi có biến chứng đám quánh hay áp xe túi mật xác định lâm sàng siêu âm 4.2.8.3 Các yếu tố liên quan tới thời gian mổ Thời gian mổ vấn đề quan trọng CTMNS đặc biệt bệnh nhân có nguy phẫu thuật cao bệnh nhân già, có nhiều bệnh kèm Kết bảng 3.35 cho thấy tuổi ≥ 65 - Viêm túi mật cấp sỏi kèm sỏi đường mật gan - Viêm túi mật cấp sỏi có kèm u đường mật, u tụy, u dày 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (p=0,041), thời điểm phẫu thuật muộn (p=0,002), phản ứng HSP 2.2.1 Phương pháp (p=0,001), sờ thấy TM (p=0,001), yếu tố liên quan đến thời - Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có phân tích gian mổ Giới nam, có sốt, thành TM dày, sỏi kẹt cổ TM yếu tố 2.2.2 Thiết kế mẫu nghiên cứu làm thời gian mổ có xu hướng lâu 120 phút) nhận thấy dấu hiệu đau đề kháng vùng HSP yếu tố - Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu theo tỷ lệ : p(1  p) n  Z (21 / 2) d2 Trong n cỡ mẫu, α=0,05 → Z= 1,96 chọn d=0,06, tiên lượng mổ lâu (p = 0,008) Các dấu hiệu khác thời gian đau ứng với p= 6%, 7,6% 10,6% [12] ta tính n tương ứng trước mổ ngày, dùng kháng sinh trước mổ, sờ thấy TM, siêu âm sỏi 60, 75 101, chọn cỡ mẫu = 103 Đỗ Trọng Hải [9] nghiên cứu yếu tố tiên lượng khó khăn trước mổ mà khó khăn định nghĩa thời gian mổ lâu ( ≥ kẹt cổ phễu có xu hướng thời gian mổ lâu (p 80 UI/L 14 13,9 gặp trường hợp chiếm 1% Các biến chứng khác chảy máu sau SGPT > 80 UI/L 14 13,9 mổ hay áp xe tồn lưu không gặp trường hợp Có mối liên Bilirubin > 19 mol/l 14 13,9 quan thời điểm phẫu thuật biến chứng sau mổ (p=0,034) Mổ Glucoza > mmol/l 6,8 sớm biến chứng Có bệnh nhân không làm xét nghiệm sinh hóa máu 8 17 ruột hồi phục sớm (Bảng 3.20) Tỷ lệ tai biến (p=0,037) biến chứng sớm sau mổ (p= 0,024) có mối liên quan với thời 3.1.3.4 Siêu âm Bảng 3.9 Đặc điểm siêu âm Siêu âm điểm phẫu thuật (Bảng 3.22 3.24), tỷ lệ trội nhóm mổ n Tỷ lệ (%) sau 72 nhóm mổ vòng 24 Kích thước túi mật Lớn 89 86,4 mổ vòng 72 tốt vòng 24 tỷ lệ Thành túi mật > mm 90 87,4 giảm đáng kể Tất kết ủng hộ quan điểm: thời Số lượng sỏi (viên) viên 39 37,9 điểm mổ nên vòng 72 tốt vòng 24 đầu Kích thước sỏi ≥ 10 mm 52 50,5 xuất bệnh Vị trí sỏi Cổ, ốngTM 34 33,0 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN Dịch quanh túi mật (+) 13 12,6 QUAN 4.2.1 Thời gian phẫu thuật Theo bảng 3.19, thời gian mổ trung bình 67,1 ± 16,2 phút, 3.1.3.5 Giải phẫu bệnh lý Có mối liên quan thời điểm mổ thời gian mổ với p=0,002, Bảng 3.10 Kết giải phẫu bệnh GPB Viêm cấp Hoại tử p mổ sớm thời gian mổ nhanh Thời gian mổ n (%) Nhóm Nhóm Nhóm 91 18 18 55 nghiên cứu nước khác dao động từ 58,9 ± 22,5 phút đến 108 ± 88,3% 94,7% 100% 83,3% 41 phút [5], [12], [13], [27] Theo Nguyễn Trường Chiến thời gian 12 11 11,7% 5,3% 0% 16,7% 0,123 mổ dài hay ngắn không phản ánh xác mức độ khó khăn mổ Có nhiều lý làm cho thời gian mổ kéo dài bình thường như: kinh nghiệm PTV chưa nhiều, thương tổn TM khó, có tai biến lúc mổ, có tổn thương khác kèm theo, có cố 3.1.5 Thời điểm phẫu thuật trang thiết bị Trong đó, kinh nghiệm PTV có ảnh hưởng trực Bảng 3.12 Thời điểm phẫu thuật tiếp đến thời gian phẫu thuật [4] Thời điểm phẫu thuật n Tỷ lệ (%) Nhóm 19 18,4 Nhóm 18 17,5 giảm đau trung bình 2,15 ± 0,99 ngày Thời gian có trung tiện Nhóm 66 64,1 25,59 ± 8,63 Như mổ trước 72 xuất triệu chứng Tổng 103 100 bệnh nhân phục hồi lưu thông ruột sớm hơn, sau mổ BN 4.2.2 Các diễn biến hậu phẫu Theo kết bảng 3.20, thấy thời gian dùng thuốc đau Nguyễn Thành Công [5] thời gian có trung tiện trở lại 18,70 ± 16 Gourgiotis S tăng men gan có ý nghĩa kết xét nghiệm 3.1.8 Độ khó phẫu thuật theo SchrenckP Bảng 3.15 Độ khó phẫu thuật theo Schrenck P cao lần số bình thường (80UI/L) 4.1.3.4 Siêu âm Về vị trí sỏi, đáy chiếm 12,6%, thân chiếm 54%, cổ ống chiếm 33% Tỷ lệ sỏi kẹt cổ TM nghiên cứu Hoàng Mạnh An 40%, Nguyễn Thành Công 69,81%, Lê Quang Minh 13,9% [1], [5], [27] Độ khó Khó n (%) Nhóm Nhóm Nhóm 100 18 19 63 97,1% 100% 100% 95,5% 0 2,9% 0% 0% 2,9% 103 18 19 66 100% 100% 100% 100% Rất khó 4.1.5 Thời điểm phẫu thuật Về thời điểm phẫu thuật, nhiều tác giả cho rằng: thời gian vàng Tổng p để thực phẫu thuật vòng 72 xuất triệu 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN chứng có nhiều nghiên cứu so sánh kết CTMNS điều trị QUAN (n = 98) VTMCDS trước sau mốc thời gian cho kết ủng hộ 3.2.2 Diễn biến hậu phẫu quan điểm CTMNS vòng 72 đầu làm giảm tỷ lệ chuyển sang mở bụng, giảm biến chứng thời gian nằm viện [13], [27], [45], [66], [101] Để tìm hiểu thêm có khoảng thời gian khiến phẫu thuật đạt kết tối ưu không? Trong nghiên cứu thời điểm phẫu thuật chia làm nhóm (bảng 3.12) Chúng nhận thấy mổ vòng 24 đầu dính TM (p= 0,018), vách TM dày dễ cầm nắm để thao tác phẫu thuật (p= 0,013), phải thêm trocar (p= 0,07) (Bảng 3.13 3.14) Về thời gian mổ, mổ sớm thời gian mổ nhanh thời gian nhanh mổ vòng 24 đầu (p= 0,002) (Bảng 3.19) Thời gian dùng thuốc giảm đau có khác biệt nhóm định khác biệt mổ vòng 24 đầu Thời gian có trung tiện khác biệt nhóm nhóm nhanh có trung tiện nhóm chứng tỏ mổ vòng 72 đầu lưu thông Diễn biến hậu phẫu Bảng 3.20 Diễn biến hậu phẫu Nhóm Nhóm Tổng Nhóm Thời gian dùng 2,15 1,67 1,88 2,37 giảm đau (ngày) (0,99) (1,19) (0,49) (0,99) Thời gian có 25,59 20,39 22,94 27,79 trung tiện (giờ) (8,63) (5,61) (6,20) (9,13) Thời gian nằm 1,28 1,17 1,18 1,33 hậu phẫu (ngày) (0,57) (0,38) (0,39) (0,65) p 0,014 0,002 0,408 Nhận xét: Có mối liên quan thời điểm phẫu thuật với ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ (p=0,014) thời gian có trung tiện sau mổ (p=0,002) (Anova test) 3.2.3 Các tai biến mổ ( n = 99) Bao gồm trường hợp tổn thương đường mật phát mổ phải chuyển sang mổ mở 10 15 Bảng 3.22 Các tai biến mổ [13], [58], [68] Theo TG13 triệu chứng sốt dao động từ 10%- Tai biến mổ Nhóm Nhóm Nhóm 82 18 16 48 82,8% 100% 88,9% 76,2% bụng, đau HSP chiếm 87,4%, thượng vị HSP chiếm 7,1% 0% 5,6% 9,5% 7,8%, thượng vị chiếm 4,9% Các nghiên cứu khác cho kết 0 tương tự với 100% lý nhập viện đau bụng đau bụng 3,0% 0% 0% 4,8% HSP dao động từ 93,5% - 100%.[5], [12], [13], [68] Theo Tokyo Tổn thương 1 Guilines 2013 ( TG 13)[125] dấu hiệu lâm sàng tiêu biểu đường mật 1,0% 0% 5,6% 0% Chảy máu 0 thủng TM 6,1% 0% 0% 9,5% Không Thủng TM Chảy máu Có - Đau bụng: 100% trường hợp có triệu chứng đau VTMCDS đau bụng 4.1.2.3 Triệu chứng thực thể Sờ thấy TM lớn gặp với tỷ lệ 17,5% Nhìn chung tỷ lệ sờ thấy tình trạng BN gầy hay béo, thành bụng dày hay mỏng Các BN già Bảng 3.23 Chuyến mổ mở lý Chuyển mổ mở & Lý n Nhóm Nhóm Nhóm Chuyến mổ mở 1 Dính VMC 1 Dính viêm 0 TT đường mật 1 4.1.2.2 Triệu chứng TM tác giả khác Tỷ lệ tùy thuộc vào 3.2.4 Chuyển mổ mở Lý 62%.[126] n (%) 3.2.5 Biến chứng sau mổ phương pháp xử trí Bảng 3.24 Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ n (%) Nhóm Nhóm 83 18 16 Không 84,7% 100,0% 94,1% Nhiễm trùng 14 vết mổ 14,3% 0% 5,9% Có Rò mật sau 0 mổ 1,0% 0% 0% gầy dễ khám TM lớn, BN mập thành bụng dày, đau với tăng cảm giác da, co cứng, phản ứng vùng HSP khó phát triệu chứng [5], [10], [12], [13], [46] Theo TG 13 tỷ lệ sờ thấy TM dao động từ 14-25% [125] 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 4.1.3.3 Men gan - Tỷ lệ men gan > 80UI/l 13,9% Tỷ lệ tăng men gan Nhóm 49 77,8% 13 20,6% 1,6% tương đương với tỷ lệ Neri V (7,8%.) Gourgiotis S (tăng SGOT 11,4% SGPT 17,4%), thấp Nguyễn văn Hải (45,5%) Lê Quang Minh (36%) [12], [27], [68], [97] Điều giải thích Nguyễn văn Hải Lê Quang Minh đánh giá tăng men gan két xét nghiệm số bình thường (40UI/L) Còn chúng tôi, Neri V 14 động enzym 7α-hydroxylase, enzym điều hòa từ đầu tổng 11 3.2.7 Đánh giá kết phẫu thuật viện hợp muối mật dẫn đến bão hòa cholesterol sinh sỏi TM nói chung biến chứng VTMC nói riêng [19] 4.1.1.2 Giới số lượng nữ chiếm 67% (biểu đồ 3.1) Mặt khác theo biểu đồ 3.2, nhóm tuổi nữ có xu hướng nhiều nam Vậy: VTMCDS hay gặp nữ giới [5], [10], [76], [111], [120] Điều giải thích Progesterone tăng lên có thai làm túi mật co bóp gây ứ đọng mật, Eostrogen làm giảm hoạt động enzym gan kéo theo giảm tổng hợp tiết acid mật tăng độ bão hòa cholesterol mật dẫn đến xu hướng tạo sỏi túi mật nữ giới cao hậu tỷ lệ VTMCDS nữ cao 3.2.8 Các yếu tố liên quan đến tổn thương túi mật kết phẫu thuật 3.2.8.1 Các yếu tố liên quan đến tổn thương túi mật Bảng 3.27 Liên quan dấu hiệu lâm sàng với mức độ tổn thương 4.1.1.3 Địa dư túi mật Chúng không thấy khác biệt tỷ lệ VTMCDS nông thôn 52,4% thành thị 47,6% (biểu đồ 3.3) Triệu chứng lâm sàng Điều giải thích mức sống nông thôn thành thị gần giống tình trạng vệ sinh nông thôn Tuổi ≥ 65 Sốt Có sốt tốt nên tỷ lệ sỏi TM nông thôn tăng lên tương đương với tỷ lệ thành thị [19] 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 4.1.2.1 Triệu chứng toàn thân - Sốt (nhiệt độ ≥ 37,8 C [33], [58], [61], [117].) chiếm 44,7% cao so với Đỗ Trọng Hải 23,5%, Nguyễn Thành Công 32,1%, Daniak C N 23%, thấp Hoàng Mạnh An 100%, Nguyễn Văn Hải 57,6%, Vũ Bích Hạnh 100% Gourgiotis S 52,2% Sốt triệu chứng toàn thân, phụ thuộc vào đáp ứng thể, độc lực vi khuẩn, có dùng kháng sinh hay không? Các điều kiện thay đổi tùy nơi nên có xuất độ khác [1], [5], [10], [12], Khám TM lớn Phản ứng HSP (+) (+) VTMC VTM hoại tử 15 16,5% 50% 36 10 39,6% 83,3% 10 8,8% 83,3% 2,2% 36,4% p 0,015 0,005 80 UI/L 8,5% 35,7% SGPT > 80 UI/L 9,8% 35,7% GPB Hoại tử 60,0% 40,0% p 0,044 0,001 0,014 0,021 0,007 CHƯƠNG : BÀN LUẬN p 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ 0,041 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT 4.1.1 Đặc điểm chung 0,002 4.1.1.1 Tuổi Tuổi trung bình 54,4 ± 14,7 tuổi Độ tuổi >40 chiếm 83,5% 0,001 0,001 0,071 (bảng 3.1) Kết phù hợp với đa số nghiên cứu nước khác Nhìn chung độ tuổi trung bình dao động từ 50,8- 61,3 hay gặp độ tuổi 40 [1], [5], [10], [56], [63] Điều giải thích Cholecystokinin bị giảm xuống theo tuổi, chất có tác dụng làm co bóp TM dẫn đến tuổi cao co bóp TM Mặt khác người lớn tuổi giảm hoạt [...]... thể giải thích là do Progesterone tăng lên khi có thai làm túi mật co bóp kém gây ứ đọng mật, Eostrogen làm giảm hoạt động các enzym gan kéo theo giảm tổng hợp và tiết acid mật và tăng độ bão hòa cholesterol trong mật dẫn đến xu hướng tạo sỏi túi mật ở nữ giới là cao hơn và hậu quả là tỷ lệ VTMCDS ở nữ cao hơn 3.2.8 Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật và kết quả phẫu thuật 3.2.8.1 Các yếu... 7α-hydroxylase, enzym này điều hòa từ đầu sự tổng 11 3.2.7 Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện hợp của muối mật dẫn đến sự quá bão hòa cholesterol và sinh sỏi TM nói chung và biến chứng VTMC nói riêng [19] 4.1.1.2 Giới số lượng nữ chiếm 67% (biểu đồ 3.1) Mặt khác theo biểu đồ 3.2, trong từng nhóm tuổi nữ vẫn có xu hướng nhiều hơn nam Vậy: VTMCDS hay gặp ở nữ giới [5], [10], [76], [111], [120] Điều này có thể... test).với mức độ tổn thương túi mật 12 13 Bảng 3.28 Liên quan giữa triệu chứng cận lâm sàng với Nhận xét: Có mối liên quan giữa tuổi ≥ 65, thời điểm mổ mức độ tổn thương túi mật Triệu chứng cận lâm sàng Sinh hóa máu Glucose máu >7mmol/l Bilirubin máu >19mol/l (+) (+) SGOT>80UI/L (+) SGPT>80UI/L (+) VTM cấp 3 3,3% 10 11,1% 8 8,9% 81 90,0% (Anova test)., phản ứng HSP và túi mật lớn sờ thấy khi thăm khám... của túi mật Bảng 3.27 Liên quan giữa dấu hiệu lâm sàng với mức độ tổn thương 4.1.1.3 Địa dư túi mật Chúng tôi không thấy sự khác biệt giữa tỷ lệ VTMCDS ở nông thôn 52,4% và thành thị 47,6% (biểu đồ 3.3) Triệu chứng lâm sàng Điều này có thể giải thích là do hiện nay mức sống của nông thôn và thành thị đã gần giống nhau và tình trạng vệ sinh ở nông thôn Tuổi ≥ 65 Sốt Có sốt đã tốt hơn nên tỷ lệ sỏi TM... tử 60,0% 40,0% p 0,044 0,001 0,014 0,021 0,007 CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN p 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ 0,041 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT 4.1.1 Đặc điểm chung 0,002 4.1.1.1 Tuổi Tuổi trung bình là 54,4 ± 14,7 tuổi Độ tuổi >40 chiếm 83,5% 0,001 0,001 0,071 (bảng 3.1) Kết quả của chúng tôi phù hợp với đa số các nghiên cứu trong và ngoài nước khác Nhìn chung độ tuổi trung bình dao động... thể, độc lực của vi khuẩn, có dùng kháng sinh hay không? Các điều kiện này thay đổi tùy từng nơi nên có xuất độ khác nhau [1], [5], [10], [12], Khám TM lớn Phản ứng HSP (+) (+) VTMC VTM hoại tử 15 6 16,5% 50% 36 10 39,6% 83,3% 8 10 8,8% 83,3% 2 4 2,2% 36,4% p 0,015 0,005 7mmol/l (p= 0,002), bilirubin máu >19mol/l (p=0,044), SGOT>80UI/L (p= 0,001), SGPT >80UI/L (p= 0,007) với mức độ tổn thương của túi mật ( Fisher's extract test) 3.2.8.3 Các yếu tố liên quan với thời gian mổ Bảng 3.35 Các yếu tố liên quan với thời gian mổ Thời gian mổ TB Yếu tố (SD) < 65 64,84 ± 14,53 Tuổi ≥ 65 73,92 ± 19,20 Nhóm... quả của chúng tôi phù hợp với đa số các nghiên cứu trong và ngoài nước khác Nhìn chung độ tuổi trung bình dao động từ 50,8- 61,3 và hay gặp ở độ tuổi trên 40 [1], [5], [10], [56], [63] Điều này có thể giải thích là do Cholecystokinin bị giảm xuống theo tuổi, chất này có tác dụng làm co bóp TM và dẫn đến tuổi càng cao sự co bóp TM càng kém Mặt khác ở người lớn tuổi giảm hoạt ... ± 14,64 Nhóm 2 64,35 ± 12,13 Thời điểm mổ Nhóm 3 70,84 ± 16,22 ≥ 4mm 67,67 ± 16,41 Không 65,75 ± 15,09 Phản ứng HSP Có 87,17 ± 20,48 Không 63,29 ± 12,05 Sờ thấy TM Có 83,83 ± 21,31 Không 64,67 ± 13,12 Sỏi kẹt cổ TM Có 72,00 ± 20,51 với thời gian mổ (T test) 3.2.8.5 Các yếu tố liên quan đến biến chứng sớm sau mổ Bảng 3.39 Liên quan của các triệu chứng toàn thân, lâm sàng và cận lâm sàng đến biến chứng ... NỘI SOI 1.3.1 Chỉ định chống định phẫu thuật cắt túi mật nội soi 1.3.1.1 Chỉ định - Sỏi túi mật có triệu chứng: + Cơn đau quặn gan + Viêm túi mật cấp 4 + Viêm tụy cấp sỏi túi mật - Sỏi túi mật. .. Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật yếu tố ảnh trường hợp rò mật điều trị nội khoa hay nội soi cắt hưởng đến kỹ thuật 2.3.3 Nghiên cứu phẫu thuật 2.3.3.2.Quy trình kỹ thuật * Phẫu thuật cắt túi mật nội. .. (p