ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, với trường hợp sụp mi nặng, phẫu thuật phổ biến được áp dụng trên thế giới là treo mi vào cơ trán truyền thống [10] (gọi tắt là kỹ thuật Treo gián tiếp: TGT). Kỹ thuật này nhằm tạo ra một sự kết nối giữa cơ trán với mô sụn và mô trên sụn của mi trên bằng dây treo. Tuy nhiên, chỉ khi bệnh nhi trên 3 tuổi mới có đủ chiều dài cân cơ đùi cần thiết để dùng làm dây treo này. Kỹ thuật dùng cân cơ thái dương thì chỉ phù hợp với bệnh nhân người lớn. Các dây treo nhân tạo đã và đang được sử dụng trong ngành nhãn khoa như Expanded Poly Tetra Fluoro Ethylene (ePTFE), nhưng cấu trúc lỗ này là điều kiện gây nhiễm khuẩn dẫn đến áp xe và càng có nguy cơ biến chứng trên mô mềm [95]. Như vậy, đối với bệnh lý sụp mi nặng, nhất là ở trẻ nhỏ, việc sử dụng các dây treo tự thân hay nhân tạo để điều trị thường gặp phải những giới hạn như đã nêu trên. Kỹ thuật dùng cơ trán tạo thành vạt và tịnh tiến đính trực tiếp vào sụn (gọi tắt là kỹ thuật Treo trực tiếp: TTT) làm nâng mi mắt nhờ lực co tự thân của cơ trán. Phương pháp treo trực tiếp đã được ứng dụng nhiều trong hai thập niên gần đây, và cũng là một trong những phương pháp điều trị sụp mi nặng hiện nay trên thế giới [10], nhưng trong nước ta, chưa có báo cáo nghiên cứu lâm sàng, có so sánh giữa các phương pháp kinh điển và kỹ thuật mới này. Mục tiêu nghiên cứu như sau: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh sụp mi mắt bẩm sinh nặng trẻ em. 2. Đánh giá kết quả nâng mi sau mổ ở thời điểm một tuần, một tháng, ba tháng, sáu tháng, mười hai tháng ở kỹ thuật Treo trực tiếp và kỹ thuật Treo gián tiếp. 3. Phân tích các biến chứng xảy ra sau mổ ở cả hai phương pháp.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN CHÍ TRUNG THẾ TRUYỀN NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT TỊNH TIẾN VẠT CƠ TRÁN TRONG ĐIỀU TRỊ SỤP MI BẨM SINH NẶNG Ngành: Nhãn khoa Mã số: 9720157 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS LÊ MINH THƠNG TP HỒ CHÍ MINH-NĂM 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, với trường hợp sụp mi nặng, phẫu thuật phổ biến áp dụng giới treo mi vào trán truyền thống [10] (gọi tắt kỹ thuật Treo gián tiếp: TGT) Kỹ thuật nhằm tạo kết nối trán với mô sụn mô sụn mi dây treo Tuy nhiên, bệnh nhi tuổi có đủ chiều dài cân đùi cần thiết để dùng làm dây treo Kỹ thuật dùng cân thái dương phù hợp với bệnh nhân người lớn Các dây treo nhân tạo sử dụng ngành nhãn khoa Expanded Poly Tetra Fluoro Ethylene (ePTFE), cấu trúc lỗ điều kiện gây nhiễm khuẩn dẫn đến áp xe có nguy biến chứng mô mềm [95] Như vậy, bệnh lý sụp mi nặng, trẻ nhỏ, việc sử dụng dây treo tự thân hay nhân tạo để điều trị thường gặp phải giới hạn nêu Kỹ thuật dùng trán tạo thành vạt tịnh tiến đính trực tiếp vào sụn (gọi tắt kỹ thuật Treo trực tiếp: TTT) làm nâng mi mắt nhờ lực co tự thân trán Phương pháp treo trực tiếp ứng dụng nhiều hai thập niên gần đây, phương pháp điều trị sụp mi nặng giới [10], nước ta, chưa có báo cáo nghiên cứu lâm sàng, có so sánh phương pháp kinh điển kỹ thuật Mục tiêu nghiên cứu sau: Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng bệnh sụp mi mắt bẩm sinh nặng trẻ em Đánh giá kết nâng mi sau mổ thời điểm tuần, tháng, ba tháng, sáu tháng, mười hai tháng kỹ thuật Treo trực tiếp kỹ thuật Treo gián tiếp Phân tích biến chứng xảy sau mổ hai phương pháp CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẨU HỌC CƠ TRÁN 1.1.1 Cơ trán 1.1.1.1 Nguyên ủy: Những sợi xuất phát từ mạc sọ mức ngang đường khớp trán 1.1.1.2 Bám tận: Cơ trán khơng có chỗ bám xương Những sợi trung tâm nhập với sợi thon, hướng ngồi phía cung mày, sợi trán đan vào nhăn phần ổ mắt vòng mi, nhờ bám vào da cung mày Sự kết nối trán vòng mi tương đối chắc, lực co trán truyền trực tiếp tới vòng mi Một vài sợi trán kéo dài xuống qua bờ hốc mắt đến bờ cung mày 1.1.2 Phân bố thần kinh: 1.1.2.1 Thần kinh vận động: Là dây thần kinh mặt số VII: thần kinh vận động chia 3-4 nhánh, nhánh trước thường có thơng nối với nhau, phân bố vận động trán phần vòng m 1.1.2.2 Thần kinh cảm giác: Là dây thần kinh Sinh Ba (gồm nhánh mắt, nhánh hàm nhánh hàm dưới), chia nhánh: nhánh nhánh ngoài, nằm sâu, chạy dọc theo cao bờ hốc mắt khoảng 15mm 1.1.3 Hệ thống mạch máu Sự cung cấp máu cho trán đến từ nhánh ổ mắt động mạch mắt, động mạch ròng rọc động mạch thái dương nơng 1.2 DI TRUYỀN VÀ MƠ BỆNH HỌC TRONG SỤP MI BẨM SINH Về mặt di truyền, sụp mi bẩm sinh đơn rối loạn nhiễm sắc thể trội với độ biểu xâm nhập khơng hồn tồn, đặc trưng mức độ sụp mi thay đổi hai mắt [33] Năm 1955 Berke Wadsworth [18] báo cáo hình ảnh từ 82 bệnh phẩm sụp mi, đó, có 44 bệnh phẩm sụp mi “bẩm sinh” thật có biểu sau: - Các sợi vân diện với sụp mi từ 2mm hay - Các sợi vân ln diện 54% với sụp mi từ 3mm - Các sợi vân không diện với sụp mi từ 4mm hay nhiều Tác giả Berke [18] sau khuyến cáo mức độ sụp mi chức nâng mi có liên quan trực tiếp, có mối liên kết với sợi vân diện 1.3 NHỮNG KỸ THUẬT MỔ SỤP MI NẶNG HIỆN NAY 1.3.1 Treo gián tiếp Treo gián tiếp dùng lực co trán làm nâng mi mắt gián tiếp qua dây treo Kết nghiên cứu Wasserman [33] [94] năm 2001 cho thấy nhiễm trùng, hình thành u hạt gặp 10,8% trường hợp có 45,5% bệnh nhân sử dụng ePTFE phải lấy ngun liệu có nguy nhiễm trùng Dùng dây treo tự thân cân đùi, cân thái dương, cho tỉ lệ sụp mi tái phát thấp phải làm thêm phẫu thuật thứ hai bệnh nhân, khiến tăng nguy tai biến-biến chứng phẫu thuật hình thành sẹo, khơng thích hợp bệnh nhi [95] 1.3.2 Treo trực tiếp Treo trực tiếp kỹ thuật dùng lực co trán tác động trực tiếp làm nâng mi mắt 1.3.2.1 Kỹ thuật lấy vạt trán Tác giả Chung-Sheng Lai giới thiệu kỹ thuật lấy vạt mới: vạt vòng mi Trong kỹ thuật này, bệnh nhân nâng mi mắt với trợ giúp vạt vòng mi có phía liên tiếp với trán Vạt vòng mi phía hay vạt vòng mi đan trán (FOOM) cải biên kỹ thuật tịnh tiến trán Với hiểu biết giải phẫu này, tác giả cải biên lấy vạt trán đường rạch nếp mí Kỹ thuật mổ đơn giản gây tổn thương kỹ thuật trước 1.3.2.2 Tình hình nghiên cứu kỹ thuật Tịnh tiến trán ♦ Ngoài nƣớc: Từ hiểu biết nhiều giải phẫu học, việc trán sử dụng phẫu thuật điều trị sụp mi nặng lúc phổ biến Với đường rạch bờ cung mày, hai tác giả Han Kang chuyển dịch trán chia ba phần để tránh tượng “lều” bờ mi Năm 1999, John T Tong cộng báo cáo kết ban đầu kỹ thuật vạt trán điều trị sụp mi bẩm sinh với chức mi Goldey cộng mô tả ứng dụng kỹ thuật tịnh tiến vạt trán 10 mắt bệnh nhân có chức nâng mi yếu, nhỏ mm Qua theo dõi 18 đến 42 tháng, nâng mi m ắ t b ệ n h cân đối vòng 1mm so với mắt lành, biến chứng tạm thời Cũng năm 2006, tác giả Borman cải biên kỹ thuật dùng vạt vòng mi để nâng mi Tsai bảy bệnh nhân qua theo dõi năm cho kết tốt Kỹ thuật làm ngắn vạt vòng mi-trán, xem khuynh hướng điều trị sụp mi Tác giả Lai C.S cộng nghiên cứu gần năm 35 mắt sụp mi từ 18 đến 77 tuổi Kết tốt với độ sụp mi nhỏ 2mm, có trường hợp tái phát thiểu chỉnh Gần đây, tác giả Kim J Woo cộng tổng kết mười năm áp dụng kỹ thuật vạt trán hai nhóm nghiên cứu với mẫu nghiên cứu 78 107 mắt, kết thành công đạt 92,3% 97,2%, báo cáo Hội nghị Tạo hình Hàn quốc năm 2014 đăng tạp chí năm 2016 ♦ Trong nƣớc: Để điều tri sụp mi bẩm sinh nặng phần lớn dùng kỹ thuật treo trán gián tiếp Năm 2000, Nguyễn Huy Thọ treo trán cân đùi tự thân điều chỉnh sụp mi Tác giả Lê Thị Ngọc Anh cộng kỹ thuật treo trán dây Silicon điều trị sụp mi Năm 2003, Lê Tuấn Dương điều chỉnh sụp mi treo trán với P olypropylene Tác giả Trần Tuấn Bình đánh giá kết lâu dài phẫu thuật treo trán sử dụng Mersilene điều trị sụp mi bẩm sinh năm 2009, Như vậy, bệnh nhân sụp mi nặng với chức nâng mi điều trị dùng lực co trán phổ biến với hai cách Treo trực tiếp Treo gián tiếp CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu - Dân số mục tiêu: Tất bệnh nhi sụp mi bẩm sinh đơn đến khám nhập viện Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh, từ tháng 10 năm 2010 đến tháng năm 2015 - Dân số chọn mẫu: gồm bệnh nhi thuộc dân số mục tiêu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhi sụp mi bẩm sinh đơn (sụp mi nhóm I), có chức ≤ mm từ 24 tháng tuổi đến 15 tuổi 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Đã phẫu thuật điều trị nâng mi trước - Có chấn thương, vết thương vùng trán làm tổn thương trán - Lực co trán yếu: < 8mm - Tình trạng viêm nhiễm vùng trán - Hiện tượng Charles - Bell âm tính - Hiện tượng Marcus Gunn dương tính: sụp mi có cử động mi kèm với động tác co chân bướm - Khơng thỏa điều kiện gây mê tồn diện 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, ngẫu nhiên, tiến cứu, có nhóm chứng Bệnh nhi chia làm nhóm theo ngẫu nhiên: 1) Nhóm nghiên cứu: can thiệp phẫu thuật Treo trực tiếp 2) Nhóm so sánh: can thiệp phẫu thuật Treo gián tiếp qua dây treo nhân tạo ePTFE 2.2.2 Số mẫu Trong nghiên cứu, mẫu gồm có 43 bệnh nhi (56 mắt) thuộc nhóm nghiên cứu (nhóm Treo trực tiếp) 36 bệnh nhi (46 mắt) thuộc nhóm chứng (nhóm Treo gián tiếp) 2.2.3 Phƣơng pháp chọn mẫu Chọn mẫu ngẫu nhiên qua việc bốc thăm phiếu số chẵn số lẻ Những bệnh nhân bốc thăm số lẻ phẫu thuật theo phương pháp Treo trực tiếp Ngược lại, bệnh nhân bốc thăm số chẵn phẫu thuật phương pháp Treo gián tiếp dây ePTFE Các trường hợp tái phát ghi nhận qua kết nghiên cứu xếp vào nhóm xử trí tái phát Nếu sụp mi tái phát, hướng xử trí sau: - Đối với kỹ thuật Treo gián tiếp: chuyển điều chỉnh kỹ thuật Treo trực tiếp - Đối với kỹ thuật Treo trực tiếp: tiếp tục tư vấn điều chỉnh lại vạt trán: rút ngắn củng cố lại chỗ bám Tiêu chuẩn mổ lại: o Sụp mi tái phát: MRD < 2mm o Không tổn thương hay viêm nhiễm vùng trán o Phụ huynh đồng ý Thời điểm mổ lại: hết thời gian theo dõi 12 tháng sau lần mổ thứ 2.2.4 Qui trình nghiên cứu Sụp mí bẩm sinh nặng thoả tiêu chuẩn nghiên cứu - Ký đồng thuận Can thiệp phẫu thuật tịnh tiến trán Can thiệp phẫu thuật treo mí bằng dây treo ePTFE Ghi nhận các biến số nghiên cứu (trong sau mổ) Thống kê phân tích kết quả Viết luận án Sơ đồ 2.1 Mơ tả quy trình nghiên cứu 2.2.5 Thu thập số liệu 2.2.5.1 iến số - ến - ến ịc t : tuổi, giới , bên bị: bên hay hai bên n : + Chức cơ: 0mm,1mm, 2mm + Thị lực: Đo thị lực theo lứa tuổi xếp mức độ: ≤0.3; 0.4-0.6; ≥0.7 + Mức độ sụp mi: tính theo MRD 2.2.5.2 iến số hảo sát - iến số liên qu n hiệu điều trị + : Bảng 2.1: Xếp loại kết sau mổ theo vị trí mi sụp MRD Tiêu chuẩn ị trí mi che rìa giác Giải phẫu MRD (mm) mạc (mm): khoảng cách mí Phân độ rìa (KCmr) điều chỉnh Thặng chỉnh KCmr < 1mm MRD > Chính chỉnh ≤ KCmr ≤ ≤ MRD ≤ Thiểu chỉnh < KCmr ≤ Tái phát KCmr > ≤ MRD < MRD < * Xếp loại thành cơng gồm chỉnh, thặng chỉnh thiểu chỉnh * Xếp loại thất bại: tái phát + : Bảng không áp dụng cho trường hợp tái phát tức diễn biến sau mổ có độ sụp KCmr >3mm hay MRD 0,05) 4.2.2.3 Đƣờng ngấn mí: Ngấn mí không đạt yêu cầu thẩm mỹ lâu dài độ sâu ngấn mí: độ sâu ngấn mí khơng rõ hết chiều dài mi hay ngấn mí hồn toàn 24 4.2.3 .BIẾN CHỨNG: 4.2.3.1 Biến chứng chảy máu máu tụ: Trong nghiên cứu, nhóm TGT khó cầm máu chảy đường rạch da trán làm tổn thương trực tiếp trán mơ da, đường rạch da nhỏ khó cầm trúng mạch máu tổn thương, thường phải mở rộng đường rạch thêm để cầm máu Biến chứng máu tụ nghiên cứu Ramirez gặp 11,9%, kết cuối chấp nhận 4.2.3.2 Viêm giác mạc Biến chứng viêm giác mạc không ghi nhận tác giả tham khảo Bảng 3.7, nhóm TTT có tỉ lệ viêm giác mạc nhiều nhóm TGT, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Biểu viêm giác mạc tổn thương biểu mô giác mạc nhẹ ngày thứ sau mổ hết sau vài ngày 4.2.3.3 Biến chứng phản ứng vật lạ Đây biến chứng nặng nề ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Theo Beard C, sau phẫu thuật treo dây không tiêu, nhiễm trùng phản ứng u hạt sớm hay muộn xuất 10-15% hay cao 4.2.4 Một số cải tiến nghiên cứu Kiểu phẫu tích tạo vạt trán từ vòng mi nghiên cứu có số cải tiến sau: 4.2.4.1 Các xác định lấy đún vạt trán: Khi phẫu tích vòng mi nối với trán bờ cung mày, sau tạo vạt chữ U, dùng kẹp giữ vạt Thử di động kéo vạt lên xuống thấy trán da vùng trán di động theo Đây “nghiệm pháp nhận định trán” 25 4.2.4.2 Giữ n uyên n n ăn c mắt lúc phẫu tích vạt trán: Các bệnh nhân nghiên cứu giữ nguyên màng ngăn lúc phẫu tích vạt Bằng cách này, lúc phẫu tích vạt dễ dàng, khơng bị mỡ hốc mắt làm cản trở phẫu trường 4.2.4.3 Lợi dụn vòn để lấy trán, au cắt bỏ bớt vòn : Trong nghiên cứu, bệnh nhân phẫu tích vòng mi màng ngăn hốc mắt đến bờ cung mày bắt đầu cắt tạo vạt cơ, tránh tổn thương cơ, hạn chế chảy máu bảo tồn chức đóng mắt vòng tốt, tránh biến chứng hở mi 26 KẾT LUẬN Đặc điểm dịch tễ lâm sàng Bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi nhỏ, phần lớn trẻ tuổi chiếm 72,2% (57/79) Lực nâng mi thấp ≤ 2mm chiếm đa số 78,4% Mức độ sụp mi nặng chiếm tỉ lệ 84,3% Kết phẫu thuật Kết thành công giải phẫu nhóm TTT 89,3%, cao nhóm TGT có tỉ lệ thành công 73,9% Kết thẩm mỹ xếp loại tốt nhóm TTT 87,8% nhóm TGT 88,9% Tỉ lệ tái phát chiếm 10,7% nhóm TTT nhóm TGT 26,1% Các biến chứng từ hai phƣơng pháp phẫu thuật Tần suất biến chứng phương pháp treo trực tiếpbao gồm máu tụ chiếm 17,9%; viêm giác mạc: chiếm 19,6% ; quặm mi lúc mổ chiếm 17,9% nhóm TTT Nhiễm trùng có nhóm TGT chiếm 13% u hạt chiếm 2,2% KIẾN NGHỊ - Ứng dụng kỹ thuật treo trực tiếp trường hợp sụp mi tái phát sau kỹ thuật cắt ngắn nâng mi trước - Có thể mở rộng dùng kỹ thuật treo trực tiếp trường hợp sụp mi nặng hội chứng sụp mi bẹt mi, sụp mi liệt thần kinh ba hay chấn thương vùng mi làm tổn thương nâng mi 27 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN Nguyễn Chí Trung Thế Truyền (2012) “Tịnh tiến vạt trán điều trị sụp mi bẩm sinh nặng” Y Học TP HCM; 16 (1),tr 92-97 Nguyễn Chí Trung Thế Truyền, Lê Minh Thông (2017) “Khuynh hướng điều trị sụp mi bẩm sinh trẻ em: sử dụng vạt vòng mi trán” Y học Thực hành, số 6,tr 61-63 Nguyễn Chí Trung Thế Truyền (2017) “Điều trị sụp mi với PTFE: theo dõi sau năm” Y học Thực hành, số 6,tr 102-103 ... kỹ thuật vạt trán điều trị sụp mi bẩm sinh với chức mi Goldey cộng mô tả ứng dụng kỹ thuật tịnh tiến vạt trán 10 mắt bệnh nhân có chức nâng mi yếu, nhỏ mm Qua theo dõi 18 đến 42 tháng, nâng mi. .. chấn thương vùng mi làm tổn thương nâng mi 27 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN Nguyễn Chí Trung Thế Truyền (2012) Tịnh tiến vạt trán điều trị sụp mi bẩm sinh nặng Y Học TP... chỉnh sụp mi treo trán với P olypropylene Tác giả Trần Tuấn Bình đánh giá kết lâu dài phẫu thuật treo trán sử dụng Mersilene điều trị sụp mi bẩm sinh năm 2009, Như vậy, bệnh nhân sụp mi nặng với