Nghiên cứu phẫu thuật tịnh tiến vạt cơ trán trong điều trị sụp mi bẩm sinh nặng (TT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, với trường hợp sụp mi nặng, phẫu thuật phổ biến được áp dụng trên thế giới là treo mi vào cơ trán truyền thống [10] (gọi tắt là kỹ thuật Treo gián tiếp: TGT). Kỹ thuật này nhằm tạo ra một sự kết nối giữa cơ trán với mô sụn và mô trên sụn của mi trên bằng dây treo. Tuy nhiên, chỉ khi bệnh nhi trên 3 tuổi mới có đủ chiều dài cân cơ đùi cần thiết để dùng làm dây treo này. Kỹ thuật dùng cân cơ thái dương thì chỉ phù hợp với bệnh nhân người lớn. Các dây treo nhân tạo đã và đang được sử dụng trong ngành nhãn khoa như Expanded Poly Tetra Fluoro Ethylene (ePTFE), nhưng cấu trúc lỗ này là điều kiện gây nhiễm khuẩn dẫn đến áp xe và càng có nguy cơ biến chứng trên mô mềm [95]. Như vậy, đối với bệnh lý sụp mi nặng, nhất là ở trẻ nhỏ, việc sử dụng các dây treo tự thân hay nhân tạo để điều trị thường gặp phải những giới hạn như đã nêu trên. Kỹ thuật dùng cơ trán tạo thành vạt và tịnh tiến đính trực tiếp vào sụn (gọi tắt là kỹ thuật Treo trực tiếp: TTT) làm nâng mi mắt nhờ lực co tự thân của cơ trán. Phương pháp treo trực tiếp đã được ứng dụng nhiều trong hai thập niên gần đây, và cũng là một trong những phương pháp điều trị sụp mi nặng hiện nay trên thế giới [10], nhưng trong nước ta, chưa có báo cáo nghiên cứu lâm sàng, có so sánh giữa các phương pháp kinh điển và kỹ thuật mới này. Mục tiêu nghiên cứu như sau: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh sụp mi mắt bẩm sinh nặng trẻ em. 2. Đánh giá kết quả nâng mi sau mổ ở thời điểm một tuần, một tháng, ba tháng, sáu tháng, mười hai tháng ở kỹ thuật Treo trực tiếp và kỹ thuật Treo gián tiếp. 3. Phân tích các biến chứng xảy ra sau mổ ở cả hai phương pháp.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN CHÍ TRUNG THẾ TRUYỀN

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT TỊNH TIẾN VẠT CƠ TRÁN TRONG ĐIỀU TRỊ SỤP MI BẨM SINH NẶNG

Ngành: Nhãn khoa

Mã số: 9720157

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS LÊ MINH THÔNG

TP HỒ CHÍ MINH-NĂM 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, với trường hợp sụp mi nặng, phẫu thuật phổ biến được áp dụng

trên thế giới là treo mi vào cơ trán truyền thống [10] (gọi tắt là kỹ thuật Treo

gián tiếp: TGT) Kỹ thuật này nhằm tạo ra một sự kết nối giữa cơ trán với mô

sụn và mô trên sụn của mi trên bằng dây treo Tuy nhiên, chỉ khi bệnh nhi trên

3 tuổi mới có đủ chiều dài cân cơ đùi cần thiết để dùng làm dây treo này Kỹ thuật dùng cân cơ thái dương thì chỉ phù hợp với bệnh nhân người lớn

Các dây treo nhân tạo đã và đang được sử dụng trong ngành nhãn khoa như Expanded Poly Tetra Fluoro Ethylene (ePTFE), nhưng cấu trúc lỗ này là điều kiện gây nhiễm khuẩn dẫn đến áp xe và càng có nguy cơ biến chứng trên

mô mềm [95]

Như vậy, đối với bệnh lý sụp mi nặng, nhất là ở trẻ nhỏ, việc sử dụng các dây treo tự thân hay nhân tạo để điều trị thường gặp phải những giới hạn như

đã nêu trên

Kỹ thuật dùng cơ trán tạo thành vạt và tịnh tiến đính trực tiếp vào sụn (gọi

tắt là kỹ thuật Treo trực tiếp: TTT) làm nâng mi mắt nhờ lực co tự thân của cơ

trán Phương pháp treo trực tiếp đã được ứng dụng nhiều trong hai thập niên gần đây, và cũng là một trong những phương pháp điều trị sụp mi nặng hiện nay trên thế giới [10], nhưng trong nước ta, chưa có báo cáo nghiên cứu lâm sàng, có so sánh giữa các phương pháp kinh điển và kỹ thuật mới này

Mục tiêu nghiên cứu như sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh sụp mi mắt bẩm sinh nặng trẻ em

2 Đánh giá kết quả nâng mi sau mổ ở thời điểm một tuần, một tháng, ba tháng, sáu tháng, mười hai tháng ở kỹ thuật Treo trực tiếp và kỹ thuật Treo gián tiếp

3 Phân tích các biến chứng xảy ra sau mổ ở cả hai phương pháp

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẨU HỌC CƠ TRÁN

1.1.1 Cơ trán

1.1.1.1 Nguyên ủy: Những sợi cơ ở giữa xuất phát từ mạc trên sọ ở

mức ngang đường khớp trán

1.1.1.2 Bám tận: Cơ trán không có chỗ bám xương Những sợi cơ ở trung

tâm nhập với những sợi của cơ thon, còn khi hướng ra ngoài phía dưới cung mày, sợi cơ trán đan vào cơ nhăn và phần ổ mắt của cơ vòng mi, nhờ đó bám vào da của cung mày

Sự kết nối giữa cơ trán và cơ vòng mi tương đối chắc, vì thế lực co của cơ trán được truyền trực tiếp tới cơ vòng mi Một vài sợi cơ trán kéo dài xuống dưới qua bờ trên hốc mắt đến bờ dưới cung mày

1.1.2 Phân bố thần kinh:

1.1.2.1 Thần kinh vận động:

Là dây thần kinh mặt số VII: thần kinh vận động chia 3-4 nhánh, các nhánh trước và giữa thường có thông nối với nhau, phân bố vận động cơ trán và phần trên của cơ vòng m

1.1.2.2 Thần kinh cảm giác:

Là dây thần kinh Sinh Ba (gồm nhánh mắt, nhánh hàm trên và nhánh hàm dưới), chia ra các nhánh: các nhánh trong và các nhánh ngoài, nằm sâu, chạy ra ngoài dọc theo hoặc cao hơn bờ trên hốc mắt khoảng 15mm

1.1.3 Hệ thống mạch máu

Sự cung cấp máu cho cơ trán đến từ nhánh trên ổ mắt của động mạch mắt, động mạch trên ròng rọc và động mạch thái dương nông

1.2 DI TRUYỀN VÀ MÔ BỆNH HỌC TRONG SỤP MI BẨM SINH

Về mặt di truyền, sụp mi bẩm sinh đơn thuần là một rối loạn

nhiễm sắc thể trội với độ biểu hiện và xâm nhập không hoàn toàn, đặc trưng bởi mức độ sụp mi thay đổi trên một hoặc hai mắt [33]

Năm 1955 Berke và Wadsworth [18] đã báo cáo các hình ảnh từ

82 bệnh phẩm sụp mi, trong đó, có 44 bệnh phẩm là sụp mi “bẩm sinh” thật sự và có biểu hiện như sau:

- Các sợi cơ vân luôn hiện diện với sụp mi từ 2mm hay ít hơn

- Các sợi cơ vân luôn hiện diện trong 54% với sụp mi từ 3mm

- Các sợi cơ vân không hiện diện với sụp mi từ 4mm hay nhiều hơn

Tác giả Berke [18] sau đó khuyến cáo rằng mức độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi có liên quan trực tiếp, và có mối liên kết với các sợi cơ vân hiện diện trong cơ

1.3 NHỮNG KỸ THUẬT MỔ SỤP MI NẶNG HIỆN NAY

1.3.1 Treo gián tiếp

Treo gián tiếp là dùng lực co của cơ trán làm nâng mi mắt gián tiếp qua dây treo

Kết quả nghiên cứu của Wasserman [33] [94] năm 2001 cho thấy

sự nhiễm trùng, hình thành u hạt gặp ở 10,8% trường hợp và có 45,5% bệnh nhân sử dụng chỉ ePTFE phải lấy nguyên liệu ra vì có nguy cơ nhiễm trùng Dùng dây treo tự thân như cân cơ đùi, cân cơ thái dương, sẽ cho tỉ lệ sụp mi tái phát thấp nhưng phải làm thêm phẫu thuật thứ hai trên cùng bệnh nhân, khiến tăng nguy cơ tai biến-biến chứng khi phẫu thuật và hình thành sẹo, không thích hợp nhất là đối với bệnh nhi [95]

1.3.2 Treo trực tiếp

Treo trực tiếp là kỹ thuật dùng lực co của cơ trán tác động trực tiếp làm nâng mi mắt

1.3.2.1 Kỹ thuật lấy vạt cơ trán

Tác giả Chung-Sheng Lai đã giới thiệu một kỹ thuật lấy vạt mới: vạt

cơ vòng mi Trong kỹ thuật này, bệnh nhân có thể nâng mi mắt với sự trợ giúp của một vạt cơ vòng mi có phía trên liên tiếp với cơ trán Vạt cơ vòng

mi phía trên hay đúng hơn là vạt cơ vòng mi đan cơ trán (FOOM) là một cải biên của kỹ thuật tịnh tiến cơ trán

Với hiểu biết giải phẫu này, các tác giả đã cải biên lấy vạt cơ trán bằng một đường rạch duy nhất ở nếp mí Kỹ thuật mổ cũng đơn giản và ít gây tổn thương hơn các kỹ thuật trước

1.3.2.2 Tình hình nghiên cứu kỹ thuật Tịnh tiến cơ trán

Năm 1999, John T Tong và cộng sự đã báo cáo kết quả ban đầu

về kỹ thuật vạt cơ trán trong điều trị sụp mi bẩm sinh với chức năng cơ

cơ trán bằng dây Silicon trong điều trị sụp mi Năm 2003, Lê Tuấn Dương điều chỉnh sụp mi bằng treo cơ trán với chỉ P olypropylene Tác giả Trần Tuấn Bình đã đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật treo cơ trán sử dụng chỉ Mersilene trong điều trị sụp mi bẩm sinh năm 2009,

Như vậy, bệnh nhân sụp mi nặng với chức năng cơ nâng mi kém được điều trị dùng lực co của cơ trán là phổ biến với hai cách Treo trực tiếp và Treo gián tiếp

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Dân số mục tiêu: Tất cả bệnh nhi sụp mi bẩm sinh đơn thuần đến khám và nhập viện tại Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh, từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 5 năm 2015

- Dân số chọn mẫu: gồm các bệnh nhi thuộc dân số mục tiêu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhi sụp mi bẩm sinh đơn thuần (sụp mi nhóm I), có chức năng cơ kém ≤ 4 mm từ 24 tháng tuổi đến 15 tuổi

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đã phẫu thuật điều trị nâng mi trước đó

- Có chấn thương, vết thương vùng trán làm tổn thương cơ trán

- Lực co cơ trán yếu: < 8mm

- Tình trạng viêm nhiễm vùng trán

- Hiện tượng Charles - Bell âm tính

- Hiện tượng Marcus Gunn dương tính: sụp mi có cử động mi đi kèm với động tác co của cơ chân bướm

- Không thỏa điều kiện gây mê toàn diện

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, ngẫu nhiên, tiến cứu, có nhóm chứng Bệnh nhi được chia làm 2 nhóm theo ngẫu nhiên:

1) Nhóm nghiên cứu: can thiệp bằng phẫu thuật Treo trực tiếp

2) Nhóm so sánh: can thiệp bằng phẫu thuật Treo gián tiếp qua dây treo nhân tạo ePTFE

2.2.2 Số mẫu

Trong nghiên cứu, mẫu gồm có 43 bệnh nhi (56 mắt) thuộc nhóm

nghiên cứu (nhóm Treo trực tiếp) và 36 bệnh nhi (46 mắt) thuộc nhóm chứng (nhóm Treo gián tiếp)

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên qua việc bốc thăm phiếu số chẵn và số lẻ Những bệnh nhân bốc thăm số lẻ sẽ được phẫu thuật theo phương pháp Treo trực tiếp Ngược lại, những bệnh nhân bốc thăm số chẵn sẽ được phẫu thuật phương pháp Treo gián tiếp bằng dây ePTFE

Các trường hợp tái phát chỉ được ghi nhận qua kết quả nghiên cứu và được

xếp vào nhóm xử trí tái phát

Nếu sụp mi tái phát, hướng xử trí như sau:

- Đối với kỹ thuật Treo gián tiếp: chuyển điều chỉnh bằng kỹ thuật Treo trực tiếp

- Đối với kỹ thuật Treo trực tiếp: tiếp tục tư vấn điều chỉnh lại vạt cơ trán: rút ngắn hoặc củng cố lại chỗ bám

Tiêu chuẩn mổ lại:

2.2.4 Qui trình nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Mô tả quy trình nghiên cứu

Sụp mí bẩm sinh nặng thoả tiêu chuẩn nghiên cứu

- Ký đồng thuận

Ghi nhận các biến số nghiên cứu (trong và sau mổ)

Can thiệp phẫu thuật treo mí bằng

dây treo ePTFE

Can thiệp phẫu thuật tịnh tiến cơ

trán

Thống kê phân tích kết quả

Viết luận án

* Xếp loại thành công gồm chính chỉnh, thặng chỉnh và thiểu chỉnh

* Xếp loại thất bại: tái phát

+ :

Bảng này không áp dụng cho các trường hợp tái phát tức diễn biến sau mổ có

độ sụp KCmr >3mm hay MRD <2mm

Bảng 2.2: Thang điểm đánh giá kết quả phẫu thuật về mặt thẩm mỹ

điểm Cân đối bờ mí 2 mắt Bờ mí 2 bên thấy chênh nhau < 1 mm

Bờ mí 2 bên suýt soát ngang nhau 1 – 2 mm

Bờ mí 2 bên thấy rõ không ngang nhau 2mm

2đ 1đ 0đ

Cong không đều

Có gập góc dạng chữ

2đ 1đ 0đ

Ngấn nông sâu không đều Ngấn nhạt

2đ 1đ 0đ

Sự đồng bộ mí nhãn

cầu nhìn xuống (dấu

trễ mi)

Khoảng cách D là 4 - 5 mm Khoảng cách D là 6-8 mm Khoảng cách D là > 8 mm

2đ 1đ 0đ

Cung mày 2 bên chênh nhau ≤ 10mm Cung mày 2 bên chênh nhau 10mm

2đ 1đ 0đ Dựa vào tổng điểm thẩm mỹ là 10 điểm ở bảng trên, phân hạng kết quả thẩm

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên 79 bệnh nhân (102 mắt) điều trị sụp mi bẩm sinh tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 5 năm 2015 Trong đó, 43 bệnh nhân được dùng kỹ thuật TTT và

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

So sánh kết quả sau mổ 1 tháng của 2 phương pháp được trình bày ở biểu đồ 3.1

Chính chỉnh

Thiểu chỉnh

Tái phát

So sánh kết quả sau mổ 6 tháng so với sau mổ 1 tháng của 2 phương

pháp được trình bày ở biểu 3.2

Phương

pháp

Thời điểm khảo sát

Thặng chỉnh

n (%)

Chính chỉnh

n (%)

Thiểu chỉnh

Chính chỉnh

Thiểu chỉnh

Tái phát

Vào thời điểm sau cùng là 12 tháng sau mổ, số bệnh nhân được xếp loại kết quả và so sánh với thời điểm 6 tháng như biểu đồ 3.3

Phương

pháp

Thời điểm khảo sát sau

mổ

Thặng chỉnh

n (%)

Chính chỉnh

n (%)

Thiểu chỉnh

Chính chỉnh

Thiểu chỉnh

Tái phát

Biểu đồ 3.3 B ể đồ â á ế đ dựa theo

Phân tích các trường hợp tái phát, trong 12 tháng theo dõi hậu phẫu, số mắt tái phát của hai nhóm xảy ra theo các thời điểm khác nhau, được mô tả qua biểu đồ 3.4

Biểu đồ 3.4 T lệ tái phát tích t theo th i gian c a hai nhóm ơ á

Biể đồ Kaplan – Meie,r sự khác biệ ý ĩa ng kê Log Rank test (Ma ntel-Cox): p=0,03

3.2 KẾT QUẢ THẨM MỸ

Theo phân loại hạng thẩm mỹ của bảng 2.2, kết quả thẩm mỹ được x

ếp loại như sau

ảng 3 Kết quả thẩm m ếp loại theo thời điểm theo d i

n (%)

TTT N=42

n (%)

TGT N=30

n (%)

TTT N=41

n (%)

TGT N=27

38(90,5)

28(93,3)

36(87,8)

24(88,9)

(9,5)

2(6,7)

5(12,2)

3 (11,1)

N: số mẫu tại thời điểm khảo sát (giảm dần theo thời gian do đã loại những trường hợp tái phát); n: số mắt được xếp loại

3.4 BIẾN CHỨNG SAU MỔ CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP

Bảng 3.7: Biến chứng sau phẫu thuật ở h i nhóm phương pháp

[n (%)]

N=102

PP TTT N=56; (n, %)

PP TGT N= 46; (n ,%)

CHƯƠNG 4

ÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:

Số mẫu của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng có chênh lệch là do:

- Trong giai đoạn lấy mẫu ngẫu nhiên từng cặp cho hai nhóm, nhóm chứng

có sự mất mẫu, nên được bù lại bằng một cặp khác khiến cho số mẫu của nhóm nghiên cứu bị đội lên so với nhóm chứng

- Vật liệu là dây treo PTFE bị gián đoạn cung cấp thời gian khá dài (năm 2012), và sau đó cũng phân phối không đầy đủ Để có số mẫu của nhóm chứng bằng 40 như cỡ mẫu dự kiến, nghiên cứu sẽ không đảm bảo thời gian

Vì thế, nghiên cứu dừng lại ở cỡ mẫu của nhóm chứng là 36, và nhóm nghiên cứu là 43

Kết quả nghiên cứu trong bảng 3.3 cho thấy, số bệnh nhi ≤ 6 tuổi đều cao hơn số bệnh nhi > 6 tuồi ở cả hai nhóm và sự phân bố tuổi giữa hai nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu không áp dụng ở trẻ dưới hai tuổi vì quá nhỏ, phẫu trường ở mi, hốc mắt và cơ trán rất khó thực hiện

kỹ thuật TTT Trong thời gian theo dõi, trẻ sẽ được bác sĩ khuyến cáo che mắt lành 2 giờ mỗi ngày

Theo bảng 3.4, khảo sát thị lực được chia ra 3 mức độ: ≤ 0,3; 0,4 – 0,6;

và ≥ 0,7 Đối với nhóm bệnh nhi từ 2 đến 4 tuổi, rất khó đánh giá thị lực một cách chính xác, ngay cả khi áp dụng các phương pháp đo thị lực trẻ em như Cardiff hay bảng hình Đối với nhóm bệnh nhi này, thị lực đo giữa ba lần nhiều khi khác nhau trong một buổi khám, nên chỉ mang tính tương đối nhằm phát hiện xem có chênh lệch thị giác hai bên hay không

4.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

4.2.1 Kết quả phẫu thuật về mặt giải phẫu

Đánh giá kết quả mổ tốt nhất là từ 1 tuần sau mổ trở đi, các dấu hiệu sưng nề, máu tụ đã giảm

Kết quả MRD được đánh giá xếp loại trên 4 mức độ: thặng chỉnh, chính chỉnh, thiểu chỉnh và tái phát (Bảng 2.1)

4.2.1.1 Bàn luận về kết quả thành công củ h i phương pháp:

Tỉ lệ thành công sau cùng lúc 12 tháng của nhóm TTT là 89,3 % (chính chỉnh 82,1%, thặng chỉnh 5,4% và thiểu chỉnh 1,8%); nhóm TGT là 73,9% (chính chỉnh 60,9%, thặng chỉnh 4,3% và thiểu chỉnh 8,7%)

Đối chiếu kết quả thành công với các tác giả qua bảng 4.8

Bảng 4.8 Đối chiếu kết quả thành công với các tác giả khác

N: số mẫu trong nghiên cứu

Mặc dù kỹ thuật làm ngắn vạt cơ vòng mi trán của phương pháp TTT không thay thế hoàn toàn chức năng co của cơ nâng mi, nhưng đặc tính mô di động và đàn hồi của vạt cơ vân, khi rút ngắn sẽ ưu thế hơn cách nâng mi tĩnh

và không đàn hồi của dây treo cơ trán của phương pháp TGT Ngoài ra, theo

C S Lai [56], sự phì đại bù trừ của cơ trán, thường thấy phía mi mắt sụp, có thể xem như một bổ sung lực của vạt cơ trán để nâng mi sụp

Ở cả hai nhóm phương pháp, tỉ lệ thặng chỉnh xảy ra nhiều lúc 1 tháng sau mổ, sau đó, tỉ lệ giảm dần lúc 6 tháng và ít nhất lúc 12 tháng sau mổ Điều này được lý giải như sau:

Trong kỹ thuật TTT, độ căng treo mi trên giúp giữ mi mắt ở vị trí cần điều chỉnh, đồng thời sức căng này cũng làm dãn dài vạt cơ trán, vì thế các trường hợp thặng chỉnh thường gặp lúc đầu do cơ trán còn căng Sau đó, độ dãn của cơ trán sẽ làm hạ mi xuống làm hết thặng chỉnh trong hầu hết bệnh nhân nếu co cơ trán vừa phải, chỉ gặp thặng chỉnh khi bệnh nhân dùng cơ trán quá mức Trong kỹ thuật treo dây, sự bám dính của dây treo không ổn định theo thời gian, dây treo ngày càng nới lỏng và do đó mi mắt thặng chỉnh ban đầu sẽ giảm dần

Đối chiếu kết quả thặng chỉnh với các tác giả khác theo bảng 4.9

*Thời điểm 12 tháng sau mổ

4.2.1.2 Bàn luận về kết quả thất bại củ h i phương pháp

Tái phát là biến chứng đáng quan tâm trong các nghiên cứu phẫu thuật chỉnh sửa sụp mi [75] [91] Trong nghiên cứu, nhóm TGT xảy ra tái phát sớm

có thể do tuột chỗ khâu, nhiễm trùng do phản ứng vật lạ phải lấy dây treo ra