Nghiên cứu phẫu thuật tịnh tiến vạt cơ trán trong điều trị sụp mi bẩm sinh nặng

Đối với những trường hợp sụp mi nặng, phương pháp để điều trị hữu hiệu bệnh sụp mi vẫn là mối trăn trở trong thực hành của các bác sĩ nhãn khoa, một số tác giả vẫn dùng kỹ thuật cắt ngắn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sụp mi là thuật ngữ chỉ tình trạng khe mi mắt hẹp theo chiều thẳng đứng trong trạng thái mở mắt, do mi trên nằm thấp hơn vị trí bình thường Sụp mi bẩm sinh nếu tình trạng mi sụp xảy ra lúc mới sinh hoặc được chẩn đoán trong năm đầu sau sinh

Sụp mi bẩm sinh một bên mắt thường chiếm tỉ lệ khoảng 70%, 30% còn lại là sụp mi cả hai bên, có thể đi kèm với bệnh lý của các cơ ngoại nhãn hay bệnh hệ thống Bệnh nhân bị sụp mi có thể mất thị trường chu biên hoặc trường hợp nặng có thể mất hẳn thị trường trung tâm [72], đặc biệt ở trẻ em

có nguy cơ dẫn đến nhược thị

Trong những trường hợp sụp mi mức độ nhẹ và trung bình, chức năng cơ nâng mi trung bình khá, kỹ thuật điều trị được dùng là cắt ngắn cân cơ nâng

mi hay cắt ngắn cơ nâng mi Đối với những trường hợp sụp mi nặng, phương pháp để điều trị hữu hiệu bệnh sụp mi vẫn là mối trăn trở trong thực hành của các bác sĩ nhãn khoa, một số tác giả vẫn dùng kỹ thuật cắt ngắn tối đa cơ nâng

mi, tuy nhiên, tỉ lệ thành công vẫn chưa thuyết phục Ngày nay, với trường hợp sụp mi nặng, phẫu thuật phổ biến được áp dụng trên thế giới là treo mi

vào cơ trán truyền thống [9] (gọi tắt là kỹ thuật Treo gián tiếp: TGT) Kỹ

thuật này nhằm tạo một sự kết nối giữa cơ trán với mô sụn và mô trên sụn của

mi trên bằng dây treo, giúp mi mắt có vị trí lên cao tốt hơn ở hướng nhìn thẳng Từ đó, mi mắt được nâng lên nhờ sự hỗ trợ chính của cơ trán, bỏ qua

sự suy yếu chức năng của cơ nâng mi Hiện nay, nhiều loại chất liệu được sử dụng làm dây treo cho kỹ thuật này bao gồm nhóm vật liệu tự thân hay nhân tạo Nhóm dây treo tự thân như: cân cơ đùi, cân cơ thái dương[19] [92] [59] [49] Tuy nhiên, cân cơ đùi không phải là chọn lựa hàng đầu trong tất cả bệnh nhi vì chỉ khi bệnh nhi trên 3 tuổi mới có đủ chiều dài cân cơ đùi cần thiết để

dùng làm dây treo này Kỹ thuật dùng cân cơ thái dương thì chỉ phù hợp với bệnh nhân người lớn, do khó thuyết phục phụ huynh để lấy cân cơ thái dương trên bệnh nhi vì kỹ thuật khá phức tạp, gây nhiều sang chấn vùng đầu mặt cho trẻ nhỏ Mặc khác, việc lấy cân cơ ở các vị trí khác trên cơ thể thường để lại vết sẹo hay di chứng không nhỏ ở vị trí cho, làm ảnh hưởng đến chức năng và yếu tố thẩm mỹ Hơn nữa, tại vị trí nhận ghép, khi sử dụng cân cơ đùi cũng dễ gây sẹo co rút ở mi trên, gây khó khăn và phức tạp trong việc chỉnh sửa [73] Tuy các chuyên gia nhãn khoa [32] có thể dùng cân cơ đùi lưu trữ ở ngân hàng mô, nhưng nếu có sự bài thải của cá thể nhận sẽ làm tiêu hủy mô lưu trữ, gây sụp mi tái phát Mặt khác, chất liệu này còn có thể gây nhiễm trùng chéo [23] và không phải luôn sẵn có trên thực tế

Các dây treo nhân tạo đã và đang được sử dụng trong ngành nhãn khoa bao gồm: Polypropylene, Silicon, Mersilene, Expanded Poly Tetra Fluoro Ethylene (ePTFE) Polypropylene là cấu trúc đơn sợi có tỉ lệ tái phát cao từ 12,5% đến 55,6% [100] Với dây Silicon có ưu điểm là đàn hồi tốt hơn, giúp mắt nhắm kín nhưng thường không kết dính với mô xung quanh, dễ bị trơn tuột làm sụp mi tái phát[25], nên vật liệu này không là chọn lựa phổ biến để điều trị bệnh sụp mi Ngược lại, là một cấu trúc mạng lưới, Mersilene kết dính tốt với mô xung quanh nên ít gây tái phát, nhưng nếu có đào thải hay nhiễm trùng thì rất khó xử trí do sự đan xen nhiều với mô sợi xung quanh Hiện tại, dây treo bằng ePTFE được chọn lựa trên lâm sàng là loại polymer có nhiều lỗ nhỏ tổng hợp nên cũng kết dính với mô sợi bao quanh tốt [106], nhưng chính cấu trúc lỗ này là điều kiện gây nhiễm khuẩn dẫn đến áp xe và càng có nguy

cơ biến chứng trên mô mềm [100]

Như vậy, đối với bệnh lý sụp mi nặng, nhất là ở trẻ nhỏ, việc sử dụng các dây treo tự thân hay nhân tạo để điều trị thường gặp phải những giới hạn như

đã nêu trên

Do đó, để hạn chế tối đa các khuyết điểm của dây treo tự thân hay nhân tạo, sự cần thiết sử dụng một vật treo vừa tự thân, vừa không cần làm thêm phẫu thuật thứ hai, là tiêu chuẩn lý tưởng, để tránh được các biến chứng đào thải vật lạ, vừa tiết kiệm chi phí điều trị là điều hết sức cần thiết

Kỹ thuật dùng cơ trán tạo thành vạt và tịnh tiến đính trực tiếp vào sụn (gọi

tắt là kỹ thuật Treo trực tiếp: TTT) làm nâng mi mắt nhờ lực co tự thân của cơ

trán đã được khởi xướng, sẽ đáp ứng tiêu chuẩn mong đợi đã nêu trên hay không? Phương pháp treo trực tiếp đã được ứng dụng nhiều trong hai thập niên gần đây, và cũng là một trong những phương pháp điều trị sụp mi nặng hiện nay trên thế giới [9], nhưng trong nước ta, chưa có báo cáo nghiên cứu lâm sàng, có so sánh giữa các phương pháp kinh điển và kỹ thuật mới này

Do đó, để đánh giá toàn diện về sự an toàn và hiệu quả của kỹ thuật dùng trực tiếp cơ trán, đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật tịnh tiến vạt cơ trán trong điều trị sụp mi bẩm sinh nặng” được tiến hành với mục tiêu nghiên cứu như sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh sụp mi mắt bẩm sinh nặng trẻ em

2 Đánh giá kết quả nâng mi sau mổ ở thời điểm một tuần, một tháng, ba tháng, sáu tháng, mười hai tháng ở kỹ thuật Treo trực tiếp và kỹ thuật Treo gián tiếp

3 Phân tích các biến chứng xảy ra sau mổ ở cả hai phương pháp

Như vậy, trên thực tế sụp mi bẩm sinh không phải là một bệnh hiếm gặp,

do đó, các công trình nghiên cứu để tìm ra những phẫu thuật khả thi nhất nhằm điều trị hiệu quả bệnh này là nhu cầu cần thiết cho các bác

sĩ chuyên khoa mắt

1.2 GIẢI PHẨU – SINH LÝ HỌC CƠ TRÁN

1.2.1 Giải phẫu học cơ trán

1.2.1.1 Phôi thai học

Các cơ nông ở trên sọ đầu phát triển từ phiến trung bì bắt đầu từ cung mang thứ hai [37] Trong đó, các cơ vòng mi, cơ nhăn, cơ nén và cơ thon phát triển từ phiến ổ mắt dưới, trong khi cơ trán phát triển từ phiến thái dương Khi các phiến này hội tụ lại trên mắt hình thành cấu trúc cơ cài vào nhau của cung mày

1.2.1.2 Cơ trán

Một số tài liệu xem cơ trán là cơ riêng biệt Tuy nhiên, thuật ngữ giải phẫu đã phân cơ trán như một phần cơ chẩm – trán [47], bao gồm cơ chẩm phía sau và cơ trán phía trước, với mạc trên sọ nối hai cơ này với nhau Cơ trán mỏng, hình tứ giác và dính chặt với cân nông Cơ trán trải rộng, các sợi cơ dài và nhạc màu hơn cơ chẩm, tạo thành hai bụng cơ

- Nguyên ủy: Những sợi cơ ở giữa xuất phát từ mạc trên sọ ở

mức ngang đường khớp trán Tại đây, mạc trên sọ tách đôi và bao quanh

cơ trán Bụng cơ được bao quanh bởi những lớp cân, phía trước bởi lớp nông mỏng, phía sau bởi lớp sâu dày Bờ trong của cơ trán hai bên nối nhau phía trên gốc mũi, còn giữa hai cơ chẩm phía sau là cân mạc Bờ ngoài, cơ trán mỏng dần phía mào thái dương Cơ trán được xếp cặp, với

sự phân cách đường giữa riêng biệt

Nhóm nghiên cứu đa trung tâm tại Mỹ và Thái Lan [31] đã phẫu tích trên 32 tử thi đông tươi không dùng chất bảo quản và nhận thấy sự khác biệt giữa hai bụng của cơ trán như sau: 88% có sự tách đôi giữa hai bụng cơ và góc tạo bởi hai bụng cơ trung bình là 900 Sự mất cân đối giữa hai bụng cơ chiếm tỉ lệ 31% (bụng cơ bên phải lớn hơn chiếm 70%; bụng cơ bên trái lớn chiếm 30%) (Hình 1.1 và Hình 1.2)

Hình 1.1 Minh họa và mô tả sự thay

đổi giữa hai bụng cơ A Cơ trán cân đối với

tách đôi thấp B Cơ trán cân đối với tách

đôi cao C Cơ trán cân đối không tách đôi

“Nguồn: Costin, 2015” [31]

Hình 1.2 Sự tách cơ thay đổi và mất cân đối

bụng cơ A Tách cơ thấp và bụng cơ bên trái phì đại B Tách cơ cao và bụng cơ bên phải phì đại

C Không tách cơ và bụng cơ bên phải phì đại

“ Nguồn: Costin, 2015” [31]

- Bám tận: Cơ trán không có chỗ bám xương Những sợi cơ ở trung tâm

nhập với những sợi của cơ thon, còn khi hướng ra ngoài phía dưới cung mày, sợi cơ trán đan vào cơ nhăn và phần ổ mắt của cơ vòng mi, nhờ đó bám vào da của cung mày

Ở bờ ngoài, các sợi cơ trán kéo dài phía trên đầu nhiều hơn ở bờ trong [52] và các sợi bên ngoài dính với cơ vòng mi qua dải gò má của xương trán Góc tạo giữa cơ trán và cơ vòng mi khoảng 88,70, bên phải 93,50 và bên trái 83,80 (Hình 1.3) Góc này tạo bởi phần cuối bên ngoài của

cơ trán và cơ vòng mi (Cơ vòng mi chạy theo hướng ngang bên trong

và hướng đứng bên ngoài) Ý nghĩa lâm sàng: là nơi chỉ có hai cơ đối kháng xen kẻ nhau và liên quan tới sa xệ vùng trán ở người già Vì thế, có thể điều chỉnh sa cung mày bằng cách kẹp hai cơ của góc này với nhau, như vậy với góc tù sẽ làm nâng cung mày phía ngoài, với góc nhọn sẽ làm thẳng cung mày

Hình 1.3 Mô tả góc tạo thành giữa cơ trán – cơ vòng mi

.“Nguồn: Costin, 2015” [31]

A Góc tù B Góc vuông C Góc nhọn

Trong khi các báo cáo mô tả bờ ngoài của cơ trán kéo dài đến mào thái

dương, các tác giả của nhóm nghiên cứu này[31] nhận thấy phần ngoài của cơ trán kết thúc phía trong so với mào thái dương trong nhiều trường hợp (Hình 1.4)

Hình 1.4 Sự đan xen giữa cơ trán và cơ vòng mi “Nguồn: Costin, 2015” [31]

A Sự đan xen bên trong B Sự đan xen ở giữa C Sự đan xen bên ngoài

Cơ trán và lớp cân cơ len vào bề mặt của cơ vòng mi sâu Cân nông của cơ trán tiếp tục tới cơ vòng mi Cân sâu đi tiếp vào mi mắt, với một lớp thành cân dưới cơ vòng và lớp khác nhập vào màng ngăn hốc mắt Sự kết nối giữa cơ trán và cơ vòng mi tương đối chắc, vì thế lực co của cơ trán được truyền trực tiếp tới cơ vòng mi Một vài sợi cơ trán kéo dài xuống dưới qua bờ trên hốc mắt đến bờ dưới cung mày Cơ trán bám chặt với da

và mô dưới da ở vùng cung mày nhưng di động với màng xương bên dưới

do sự kết nối khí lỏng lẻo giữa cơ trán và màng xương ở bờ hốc mắt trên [97] (Hình 1.5)

Hình 1.5 Thiết đồ cắt dọc cơ trán và các mô liên quan

“Nguồn: Tyers, 2008” [97]

- Ứng dụng phẫu thuật: Phẫu tích cơ trán bắt đầu từ bờ dưới cung mày,

tách dần lên trên để được vạt cơ trán Mặt dưới cơ trán rất dễ phẫu tích do lớp hốc khí và mô mỡ lỏng lẻo

Cơ trán tách khỏi màng xương tương đối dễ dàng bởi một túi mỡ trong cân sâu của trán Túi này được xem như túi mỡ dưới cung mày hay túi mỡ mắt sau cơ vòng mi (Retro-Orbicularis Oculi Fat - ROOF) phía trên [69] ROOF tạo thành phần đệm cung mày trong lúc chuyển động, nhờ vậy, trán và cung mày hạ xuống được thấp hơn như trên một ván trượt ở sâu

1.2.1.3 Tương tác giữa cơ trán và các cơ gốc mũi

- Cơ trán

Cơ trán là cơ duy nhất làm nâng cung mày và đối trọng bởi các cơ gốc mũi như cơ nhăn, cơ nén, cơ thon và các cơ vòng mi Tất cả các cơ này làm hạ cung mày Khi một trong nhóm cơ này bị yếu, sự cân bằng lực thay đổi, và da mặt sẽ bị kéo theo hướng cơ đối vận (Hình 1.6)

Hình 1.6 Vị trí giải phẫu của cơ trán trong mối liên quan với cân sọ và cơ gốc mũi

“Nguồn:Costin,2015” [31]

- Cơ nhăn

Cơ nhăn là cơ làm hạ cung mày, kéo cung mày xuống và hướng về trung tâm, tạo hình ảnh cau mày và nheo mắt Cơ này nằm dưới những cơ khác ở cung mày và dưới da khoảng 4-6 mm Xuất phát từ xương phần trong của bờ cung mày, trải dài ra ngoài dạng dải cơ hẹp dọc bờ hốc mắt khoảng từ 25 đến 30mm, chấm dứt mộ t cách tự do, không bám xương Chỗ cơ dày nhất từ 2 đến 3mm, là nơi giao nhau giữa các đường thẳng đứng đi qua góc mắt trong và đồng tử (Hình 1.7) Thông thường, phần cơ dày nhất cách gốc mũi 19mm (dao động từ 11 đến 27mm) Vị trí này có thể thay đổi tùy tỉ lệ kích thước chung của khuôn mặt

Hình 1.7: Vị trí dày nhất của cơ nhăn,”Nguồn: Lorenc, 2013”[61]

- Cơ thon

Cơ thon là một cơ hạ phần trong của cung mày, góp phần cau mày

và nheo mắt Đây là một cơ nông dưới da dài từ 2 đến 3mm và mỏng

dưới 1mm, dạng hình tháp và xuất phát trong mô của dây chằng qua xương mũi dưới Các sợi cơ thon trải dài theo hướng thẳng đứng, lên trên bám vào da giữa cung mày

- Cơ nén

Cơ nén kéo phần trong cung mày xuống, góp phần cau mày và nhắm mắt Cơ nhỏ này xuất phát từ dải xương gần góc trong mắt và đi thẳng lên trên, gắn vào da cung mày vị trí 14-15mm Cơ nén song song rồi tách khỏi cơ thon

- Cơ vòng mi

Cơ vòng mi đảm nhiệm nhắm mắt hoàn toàn và góp phần cau mày bởi tác động hạ cung mày Cơ vòng mi là một bản cơ vân phức tạp quanh mắt nằm ngay dưới da và là một thành phần không thể thiếu của hệ thống cân

cơ nông Phần hốc mắt của cơ vòng mi nằm ở bờ xương ổ mắt, bó sợi cơ chính đi quanh bờ hốc mắt để hình thành các cung bán nguyệt liên tục, không ngắt quãng ở mép mí ngoài Phần mi mắt của cơ vòng mi nằm trên

mi mắt, di động từ bờ ổ mắt tới bờ mi mắt Các sợi cơ vòng quanh mỗi mi mắt như một nửa hình thoi, nhập vào nhau ở phía trong và ngoài của dây chằng Phần cơ mi được chia thành cơ vòng trước sụn và cơ vòng trước vách ngăn Với trương lực bình thường và đầy đủ, cơ vòng mi trước sụn giúp mi mắt định vị phù hợp trên giác mạc Ở mi mắt có các nhánh tận cùng rất nhỏ của thần kinh mặt, đi thẳng đứng ở mặt phẳng sau và xuyên vào cơ vòng Các nhánh thần kinh này thường bị cắt trong phẫu thuật qua đường rạch nếp mí, làm sự nháy mắt yếu và hở mắt tạm thời sau phẫu thuật mi trên

1.2.1.4 Phân bố thần kinh:

- Thần kinh vận động:

Là dây thần kinh mặt số VII: chia nhánh thái dương hay nhánh trán ra

trước và lên trên tới một điểm cách phía ngoài của cung mày cùng bên 15mm, sau đó tiếp tục đi dưới cơ trán khoảng 10mm ở bờ trên hốc mắt [105] [62] [91] [53] [22] Tại đây, thần kinh vận động chia 3-4 nhánh, các nhánh trước và giữa thường có thông nối với nhau, phân bố vận động cơ trán và phần trên của cơ vòng mi Khoảng 60% cá thể, có một dây thần kinh mảnh đi vào trong phân bố vận động cơ nhăn (Hình 1.8)

và cơ trán, tiếp nhận cảm giác từ nửa dưới da trán và 1/3 trong da mi trên

Hình 1.9 Thần kinh (TK) cảm giác mi mắt, thần kinh sọ V1 và V 2

“Nguồn:Jonathan, 2011” [47]

Thần kinh trên hốc mắt qua lỗ trên hốc mắt rồi chia ra 4 nhánh, nằm dưới cơ, khoảng 20 đến 30 mm phía ngoài từ đường giữa trán Các nhánh trong lên trên, ra nông, xuyên cơ nhăn và cơ trán tới mặt phẳng dưới da, chia thành hình rẻ quạt tới đỉnh đầu, nằm trên bề mặt nông của cơ trán Nhánh ngoài, nằm sâu, chạy ra ngoài dọc theo hoặc cao hơn bờ trên hốc mắt khoảng 15mm, Thần kinh này đi lên trên tới đường chân tóc mới ra lớp nông dưới da (Hình 1.10)

Hình 1.10 Thần kinh (TK) trên hốc mắt “Nguồn: Jonathan, 2011” [47]

1.2.1.5 Hệ thống mạch máu

Sự cung cấp máu cho cơ trán đến từ nhánh trên ổ mắt của động mạch mắt, động mạch trên ròng rọc và động mạch thái dương nông (Hình 1.11)

- Động mạch trên hốc mắt xuất phát từ động mạch mắt, hợp với thần

kinh trên hốc mắt ở trần hốc mắt và cùng nhau đi xuyên qua hõm trên hốc mắt [47] Động mạch đi lên sâu tới túi mỡ cung mày sau đó xuyên vào cơ

trán Động mạch này cũng cung cấp máu cho vùng trán, sọ và mi trên

- Động mạch trên ròng rọc là một trong hai nhánh tận cùng của động

mạch mắt [97] Động mạch đi vào cơ nhăn và đi tiếp lên trên với những nhánh nhỏ Ở khu vực cơ nhăn, động mạch dễ tổn thương nên cần lưu ý trên những can thiệp thực hành lâm sàng

Động mạch trên hốc mắt và động mạch trên ròng rọc đi cùng với thần kinh tương quan Động mạch trên hốc mắt lớn hơn, có những thông nối với động mạch thái dương nông, còn thông nối hệ thống động mạch cảnh

trong và hệ thống động mạch cảnh ngoài

Hình 1.11 Động mạch cung cấp máu đến vùng mi trán

“Nguồn: Jonathan: 2008” [47]

- Động mạch thái dương nông là một trong những mạch máu lớn ở cổ,

Chức năng này thấy rõ ở bệnh nhân có sụp mi mắt bẩm sinh hay mắc phải, và là nền tảng cho phẫu thuật sử dụng cơ trán được dùng để điều chỉnh sụp mi mắt trên, do chức năng kém của cơ nâng mi Vì sự góp phần nâng

mi này, bác sĩ cần ngăn sự hoạt động của cơ trán trong khi đánh giá chức năng cơ nâng mi trước mổ ở bệnh nhân sụp mi

Berzin [20] đã làm điện cơ đồ trên cơ chẩm trán và nhận thấy rằng

cơ trán hoạt động nâng cung mày ở pha nhanh và pha chậm trong tất cả các trường hợp Đồng thời cơ trán có hai hoạt động liên quan tới hai chỗ

bám Chỗ bám thứ nhất của cơ trán là da cung mày và chỗ bám thứ hai là cân đỉnh đầu Chỗ bám thứ hai cũng có thể di chuyển do cân được hình thành bởi những bó sợi collagen và sợi đàn hồi song song Khi cơ trán co, hai lực xuất phát cùng cường độ nhưng ngược hướng và tác động độc lập lên chỗ bám Kết quả, hoạt động ban đầu của cơ trán là làm nâng cung mày,

và sau đó là làm di chuyển cân đỉnh đầu

1.2.2.2 Véc tơ lực của cơ trán và cơ nâng mi:

Hình 1.12 Vec tơ lực của cơ trán và cơ nâng mi “Nguồn: Park, 2006” [77]

Véc tơ lực của cơ trán theo hướng gần thẳng đứng, khác với hướng của cơ nâng mi Một số tác giả [68] tịnh tiến cơ trán có ròng rọc nhằm thay đổi hướng của cơ trán theo sinh lý gần giống cơ nâng mi Kỹ thuật này thường

áp dụng trên bệnh nhân có hố mắt sâu

qua sự nhăn trán và sự nâng cung mày ở những bệnh nhân bị sụp mi trầm trọng

1.3.2 Sự nhắm mi

Sự nhắm mi là kết quả của sự thả lỏng cơ nâng mi và sự co cơ vòng mi

Tư thế nhắm mắt là đặc trưng của tình trạng ngủ Trong tình trạng này,

sự nhắm mi được đảm bảo bằng trương lực cơ vòng Khi tình trạng nhắm

mi được duy trì, sự co của cơ vòng chấm dứt nhưng mi hãy còn nhắm cho tới khi sự co thắt của cơ nâng mi làm nâng mi lên

Sự nhắm mi, bao gồm sự khép mi lúc ngủ và sự nháy ngẫu nhiên, là rất cần thiết nhằm tránh khô giác mạc

1.3.3 Dấu hiệu Charles – Bell [101]:

Động tác nhắm mi hay sự nhắm mi có cản trở cơ vòng mi, nhãn cầu nâng lên 150 từ vị trí nguyên phát và xoay ra ngoài

Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu này, cần thận trọng trong điều

chỉnh sụp mi, mọi sự hở mi đều gây nguy cơ khô giác mạc

Trong sụp mi một mắt, luồng thần kinh gia tăng bên phía sụp để chống lại sự sụp mi Theo định luật Hering[27], luồng thần kinh cũng gia tăng ở phía lành gây một sự trợn mí trong 20 % trường hợp Hiện tượng

này thường gặp hơn khi chính mắt định thị là mắt sụp và sẽ biến mất khi chủ thể tự ý nhắm mắt sụp hay sau khi dùng tay nâng mi

1.4 PHÂN LOẠI SỤP MI:

Các tác giả đưa ra nhiều phân loại sụp mi khác nhau, dựa vào thời điểm khởi bệnh như sụp mi bẩm sinh hay sụp mi mắc phải, hay dựa vào tần suất xuất hiện trên lâm sàng Nhưng có vẻ hữu ích nhất khi xếp loại sụp mi thành các nhóm dựa trên cơ chế sinh lý bệnh

1.4.1 Phân loại theo cơ chế bệnh sinh:

Theo Katowizt [49], tất cả sụp mi được phân loại theo năm cơ chế sinh lý bệnh sau đây:

1.4.1.1 Sụp mi do cơ:

Là sụp mi xảy ra do bất thường cơ nâng mi trong quá trình phát triển phôi thai Cơ nâng mi thường loạn dưỡng, thay thế các sợi cơ khỏe mạnh bằng mô xơ hay mỡ (Hình 1.13) Bản chất xơ bất thường của cơ làm sự di chuyển mi bị hạn chế Mi mắt không chỉ kém được nâng cao ở hướng nhìn lên mà còn di chuyển chậm sau vận động nhãn cầu ở hướng nhìn xuống Ngoài ra, mô xơ còn duy trì sự co cứng của mi mắt

Hình 1.13 Thoái hóa xơ dính và mỡ của cơ nâng mi (phía trong)

“Nguồn: Chen:2010” [29]

Sụp mi do cơ chiếm phần lớn trong sụp mi bẩm sinh, bao gồm:

- Sụp mi bẩm sinh đơn thuần: thường gặp nhất

- Sụp mi kèm liệt đôi hướng lên

- Sụp mi kèm bẹt mi

- Hội chứng xơ sợi hốc mắt bẩm sinh

Sụp mi bẩm sinh thường ổn định và hay xảy ra ở một bên hoặc hai bên mắt Không có bệnh sử gia đình nhưng có thể di truyền qua gen trội trên nhiễm sắc thể thường Các nghiên cứu [55] về ánh sáng và qua kính hiển vi điện tử đ ã xác nhận hình ảnh loạn dưỡng của cơ nâng mi trong các trường hợp bẩm sinh

Một trong những dạng nặng của sụp mi do cơ là sụp mi đi kèm với bẹt mi hay còn gọi là hội chứng mi mắt bẩm sinh

Một tình trạng sụp mi do cơ khác là hội chứng xơ sợi hốc mắt bẩm sinh, ảnh hưởng các cơ ngoại nhãn bên cạnh cơ nâng mi

Ngoài ra, một loại sụp mi loạn dưỡng xuất hiện muộn ít gặp trong sụp mi bẩm sinh là sụp mi kèm liệt vận nhãn ngoài tuần tiến mạn tính

Hình ảnh thoái hóa mô

xơ, mỡ

Cơ nâng mi bình thường

1.4.1.2 Sụp mi do cân cơ:

Ngược lại với sụp mi do cơ, sụp mi do cân cơ là sự khiếm khuyết của lớp cân dẫn tới sự truyền lực không hiệu quả từ cơ nâng mi tới bảng sụn Vì cơ nâng mi khỏe mạnh, nên chức năng cơ nâng mi bình thường Lượng sụp mi có thể thay đổi, tình trạng mất bám dính của cân cơ thường làm nếp mí cao hơn bình thường Mặc dù cơ chế này thường gặp ở sụp mi tuổi già, nhưng cũng có thể gặp ở trẻ em do khiếm khuyết phát triển hay sang chấn lúc sanh

Dù không thật sự là do một nguyên nhân thần kinh, nhược cơ cũng

có thể dẫn đến sụp mi ở nhóm tuổi thiếu nhi

1.4.1.4 Sụp mi cơ học:

Sụp mi cơ học thường xảy ra do mất chức năng hoạt động của cơ nâng

mi vì sức nặng của một khối u, dị vật hay do mô mềm sưng nề

1.4.1.5 Sụp mi do chấn thương:

Tổn thương sau chấn thương phù nề, rách cân cơ nâng mi, xuyên thủng đứt cơ nâng mi, tổn thương thần kinh điều khiển cơ nâng mi, có thể xem là sụp mi bẩm sinh nếu sang chấn xảy ra trong tử cung, ví dụ sụp mi

thứ phát sau chọc ối hoặc chấn thương trong quá trình sinh nở

Nghiên cứu này được thực hiện trên bệnh nhân sụp mi bẩm sinh đơn thuần

1.5 DI TRUYỀN VÀ MÔ BỆNH HỌC TRONG SỤP MI BẨM SINH 1.5.1 Sụp mi bẩm sinh nhóm I:

Về mặt di truyền, sụp mi bẩm sinh đơn thuần là một rối loạn

nhiễm sắc thể trội với độ biểu hiện và xâm nhập không hoàn toàn, đặc trưng bởi mức độ sụp mi thay đổi trên một hoặc hai mắt [33] Định vị gen ở nhiễm sắc thể 1p32 – p34.1 Sụp mi một bên chiếm tỉ lệ đa số khoảng 75% Khi bị sụp mi hai bên, độ cân đối hai mi mắt thay đổi Có rất nhiều trường hợp không thấy có liên quan gì về phả hệ, sụp mi bẩm sinh đơn thuần có tham gia của yếu tố đột biến [6]

Năm 1955 Berke và Wadsworth [17] đã báo cáo các hình ảnh từ

82 bệnh phẩm sụp mi, trong đó, có 44 bệnh phẩm là sụp mi “bẩm sinh” thật sự và có biểu hiện như sau:

- Các sợi cơ vân luôn hiện diện với sụp mi từ 2mm hay ít hơn

- Các sợi cơ vân luôn hiện diện trong 54% với sụp mi từ 3mm

- Các sợi cơ vân không hiện diện với sụp mi từ 4mm hay nhiều hơn

Tác giả Berke [17] sau đó khuyến cáo rằng mức độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi có liên quan trực tiếp, và có mối liên kết với các sợi cơ vân hiện diện trong cơ

Các biểu hiện mô học được Berke và Wadsworth [17] được mô tả là những tình trạng loạn dưỡng cơ, các sợi cơ bị teo, đường kính ngang của các sợi cơ giảm (Hình 1.14) kèm theo phì đại và giả phì đại trong cùng vị trí, thoái hóa hyalin và tạo không bào

Sự co rúm từ tấm màng sợi cơ vân (Hình 1.15) và tăng sinh nhân màng sợi cơ vân cũng được nhìn thấy (Hình 1.16) Các sợi cơ vân của các bó

cơ được bảo tồn sau khi phần lớn cơ biến mất Gia tăng collagen ở mô bọc sợi cơ (mô sợi trong màng cơ và lắng đọng mỡ trong các sợi cơ) (Hình 1.17)

Ngoài sự mất các vân ngang, hoại tử cơ, là một phản ứng viêm nhẹ Các sợi cơ bị teo nằm bên ngoài các sợi bình thường dọc theo nhóm thần kinh vận động Sự teo cơ ngã màu nâu (lắng đọng sắc tố Lipocrome quanh nhân) kèm theo sự thoái hóa thần kinh

Hình 1.16 Tăng sinh nhân màng sợi cơ vân

Các nhân lót dọc theo bờ sợi cơ “Nguồn:

Berke, 1995” [17]

Hình 1.17 Mô sợi và những thay đổi mỡ dọc

theo các sợi cơ “Nguồn: Berke, 1995” [17]

Hình 1.14 Thay đổi kích thước sợi cơ và thay thế

mô sợi của các bó cơ “Nguồn: Berke, 1995” [17]

Hình 1.15 Sự co rúm từ tấm màng sợi cơ vân

“Nguồn: Berke, 1995”[17]

Như vậy, sụp mi bẩm sinh được xem là loạn dưỡng cơ với các mức

độ thoái hóa khác nhau Tuy nhiên, quan điểm “loạn dưỡng” ngụ ý đầu tiên có sự phát triển bình thường sau đó thoái hóa hay có khả năng phát triển bất thường như chứng loạn phát Quan điểm này sát thực tế, vì trong bào thai, cơ nâng mi phát triển ở giai đoạn muộn và riêng lẻ so với các cơ ngoại nhãn khác Lượng cơ vân loạn dưỡng liên quan trực tiếp tới sự nâng của mi trên, hình thành nếp mí, cũng như hình ảnh trễ mi ở hướng nhìn xuống

Dây chằng ngang cũng có sự sợi hóa tương tự làm dây chằng bị yếu và khó nhận diện trong những thể sụp mi nặng

Nguyên nhân của sự rối lọan chức năng có thể do cơ hay do thần kinh nguyên phát Phân bố dây thần kinh kích thích hoạt động cơ nâng mi không đúng làm cơ phát triển kém [7]

1.5.2 Sụp mi bẩm sinh nhóm II và III

Có thể do các nguyên nhân sau đây: teo cơ nâng mi, cơ nâng mi kém phát triển, không có cơ, bất thường chỗ bám hay gốc cơ chẻ đôi hay nhân thần kinh III kém phát triển [90]

1.5.3 Sụp mi bẩm sinh nhóm IV

Nguyên nhân chưa rõ, có lẽ do sự sai lạc trong dẫn truyền thần kinh điều khiển [13]

1.6 NHỮNG KỸ THUẬT MỔ SỤP MI NẶNG HIỆN NAY

Chọn lựa kỹ thuật mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm mức độ sụp mi, chức năng cơ nâng mi, chất liệu sẵn có và kinh nghiệm của phẫu thuật viên[88] Trường hợp sụp mi nặng, chức năng cơ nâng mi kém (≤ 4mm), sẽ có hai chọn lựa sau:

- Cắt ngắn cơ nâng mi

- Dùng lực co của cơ trán: treo mi vào cơ trán (treo gián tiếp), tịnh tiến

cơ trán (treo trực tiếp)

1.6.1 Cắt ngắn cơ nâng mi:

Cắt ngắn cơ nâng mi thường được áp dụng khi chức năng cơ nâng mi lớn hơn 4mm [86] Tuy nhiên, một số phẫu thuật viên cũng áp dụng khi chức năng cơ nâng mi từ 3 đến 4mm và kết quả với tỉ lệ tái phát từ 20% đến 30%[79] [79] [36]

Năm 1996, tác giả Lê Minh Thông [6] đã cải biên phương pháp cắt ngắn cơ nâng mi đường ngoài da của Berke [18] và loại bỏ hoàn toàn dây chằng ngang thay vì chỉ cắt đầu trong dây chằng

Ưu điểm của phương pháp Cắt ngắn cơ nâng mi là mi cử động đồng

thời với nhãn cầu trong mọi hướng nhìn, gần với hoạt động sinh lý mi mắt bình thường, tạo nếp mí đôi tự nhiên Khuyết điểm là dễ bị thiểu chỉnh khi chức năng cơ nâng mi quá kém, mô cơ nâng mi thoái hóa xơ

mỡ, không đủ bám tốt vào sụn làm sụp mi tái phát [72] Sự phẫu tích

cơ nâng mi quá dài dễ dẫn đến biến chứng sa kết mạc Khi điều chỉnh nâng mi cao đầy đủ sẽ dễ gây viêm loét giác mạc do hở mi[66] [81]

Do đó, trong trường hợp sụp mi nặng có chức năng cơ kém, phần lớn các tác giả [32] [35] [41] ưa chuộng dùng lực co của cơ trán qua hai phương pháp: gián tiếp là treo mi vào cơ trán hay trực tiếp là tịnh tiến cơ trán

1.6.2 Treo gián tiếp

Treo gián tiếp là dùng lực co của cơ trán làm nâng mi mắt gián tiếp qua dây treo Có nhiều chất liệu được dùng để treo mi vào cơ trán [60] [15], trong đó cân cơ đùi là chất liệu treo mi được xem là chuẩn nhất [100] [26] Tác giả Igal (2003), Salour và cộng sự (2008) [28], dùng cân cơ đùi tự thân, hay cân cơ đùi bảo quản trong ngân hàng mô, cân cơ

thái dương [34] để treo mi

Chất liệu tổng hợp như chỉ catgut, chỉ lụa hay kim loại như vàng, bạc, platin hiện không còn được sử dụng Ngày nay, các chất liệu phổ biến được dùng là Silicon như Lê Thị Ngọc Anh và cộng sự [1], tác giả Lee và cộng sự (2009) [58] [40], Mersilene như Trần Tuấn Bình (2009) [2] và Mutlu (1999), Ewan và cộng sự (2001) [57] [24] Một số tác giả khác [4][12] [15] dùng các loại dây treo khác như chỉ nylon, polypropylene, ePTFE

Có nhiều kiểu treo cơ trán được báo cáo, phổ biến là hai kiểu treo: hình thoi đơn (Hình 1.18) hay hình thoi đôi (Hình 1.19)

Hình 1.19 Kỹ thuật Craw ford: Treo mi kiểu hình thoi đôi

“Nguồn: Lê Minh Thông, 1996” [6]

Hình 1.18 Kỹ thuật treo hình thoi đơn

“Nguồn: Matayoshi, 2014”[65]

Treo mi vào cơ trán là một kỹ thuật tương đối dễ làm, ít đòi hỏi một kiến thức đặc biệt về cơ thể học của mi trên hay các cấu trúc liên hệ,

có thể áp dụng cho mọi loại sụp mi, đặc biệt cho kết quả khả quan, đem lại sự hài lòng nhất là ở bệnh nhân sụp mi cả hai mắt

Tuy nhiên, sụp mi khi nhìn lên và hở mi khi nhìn xuống thường xảy

ra Khi bệnh nhân nhăn trán quá mức có thể kéo mi lệch khỏi nhãn cầu Dây treo tự thân hay nhân tạo có thể trợt khỏi mô bám ở phía mi hoặc phía cơ trán, đưa đến sụp mi tái phát Kết quả nghiên cứu của Wasserman [33] [94] năm 2001 cho thấy sự nhiễm trùng, hình thành u hạt gặp ở 10,8% trường hợp và có 45,5% bệnh nhân sử dụng chỉ ePTFE phải lấy nguyên liệu ra vì có nguy cơ nhiễm trùng Dùng dây treo tự thân như cân cơ đùi, cân cơ thái dương, sẽ cho tỉ lệ sụp mi tái phát thấp nhưng phải làm thêm phẫu thuật thứ hai trên cùng bệnh nhân, khiến tăng nguy cơ tai biến-biến chứng khi phẫu thuật và hình thành sẹo, không thích hợp nhất là đối với bệnh nhi [100]

và Roberts mô tả [84] Các tác giả đã lấy một vạt cơ chẩm trán qua một đường rạch da lớn vùng trán Cách tiếp cận cơ trán của Roberts [84] là phải

cạo lông mày và rạch một đường hình L lớn từ gốc mũi qua cung mày và đường thẳng từ gốc mũi đến chân tóc để bộc lộ cơ trán Phương pháp này cho kết quả điều chỉnh sụp mi rất tốt, tuy nhiên, những đường sẹo vùng trán gây mất thẩm mỹ trong các hình chụp của Roberts nên ít được chấp nhận

Ở thời điểm này, với những kiến thức mới về giải phẫu học, phẫu thuật dùng cơ nâng mi được chú ý trở lại khi Agaston [8] báo cáo một thay đổi nhỏ của thủ thuật cắt ngắn cơ nâng mi bằng đường trong vào năm 1942 Mười năm sau, Berke [16] cải biên thủ thuật mổ đường trong theo đề xuất của Blaskovics Năm 1959, Berke đã báo cáo kết quả cắt cơ nâng mi qua đường ngoài da và được xem là phẫu thuật Berke kinh điển [6] Tuy nhiên, khuyết điểm của phẫu thuật dùng cơ nâng mi thời bấy giờ là một kỹ thuật không dễ thực hiện; khi chức năng cơ nâng kém thì thiểu chỉnh thường gặp, và dễ gây viêm loét giác mạc do hở mi

Vì thế, năm 1982, với bệnh nhân sụp mi có chức năng cơ kém, Song

và Song [87] đã giới thiệu lại kỹ thuật chuyển dịch cơ trán tới sụn, kết quả tốt và kéo dài cả về phương diện thẩm mỹ và chức năng Sau đó, hai tác giả đã có ba báo cáo mô tả phương pháp tương tự với vài cải tiến trên bệnh nhân châu Á Các báo cáo này lưu ý rằng, biến chứng hở mi và trễ mi thường gặp và khó chấp nhận ở bệnh nhân không phải người châu Á Tuy nhiên, năm 2000, Goldey và cộng sự [38] đã báo cáo lần đầu tiên có kết quả thành công khi áp dụng ở mắt của người da trắng, với mức độ hài lòng đạt được trên 90% bệnh nhân Tác giả cho rằng kỹ thuật này hiệu quả hơn

cả kỹ thuật treo mi gián tiếp vào cơ trán

Hai thập niên gần đây, sự hiểu biết tinh thông về giải phẫu học và chức năng cơ trán đã có nhiều tiến bộ vượt bậc, do đó trào lưu giới thiệu, thực hành về kỹ thuật này ngày càng nhiều Hiện nay, kỹ thuật tịnh tiến cơ

trán được xem là một trong các kỹ thuật mổ sụp mi nặng được nhiều tác giả chọn lựa

1.6.3.2 Kỹ thuật lấy vạt cơ trán

Song và Song [83] đã mô tả một vạt cơ trán hình L được tạo qua một đường rạch nếp mí và đường rạch bờ dưới cung mày Trong kỹ thuật này, sức kéo của cơ trán để nâng mi có khuynh hướng kéo mi mắt ra khỏi nhãn cầu và gây hiện tượng hình “lều” hay gãy góc ở bờ mi Để tránh tác động này, tác giả Han và Kang [41] cải biên với vạt cơ trán chẻ ba, cũng tạo qua hai đường rạch nếp mí và bờ dưới cung mày (Hình 1.20)

Kỹ thuật đưa vạt cơ trán đến bảng sụn không dễ dàng, bao gồm những hạn chế như sau: hình ảnh không tự nhiên, hở mi, và dễ gây tổn thương bó mạch thần kinh trên hốc mắt Năm 2003, Tsai và Lin [96] đã cải biên, tạo vạt cơ trán chỉ bằng một đường rạch ở ngấn mí

Sau đó, tác giả Ramirez [82] cho rằng: phẫu tích tỉ mỉ dưới kính phóng đại có thể thấy sự trải dài cân cơ trán dưới cơ vòng mi, và có thể lấy được lượng cơ đủ để đưa đến bản sụn không mấy khó khăn Ramirez đã

Hình 1.20 Di dời vạt cơ trán chẻ ba “Nguồn: Han, 1993” [41]

A Vạt cơ trán được mang xuống tới bảng sụn

B Cơ trán được chia ra ba dải và đính vào phần trên của bảng sụn một cách riêng biệt

tạo một ròng rọc ở màng ngăn hốc mắt, qua đó cơ trán chạy phía sau và dưới màng ngăn Đường đi này tạo một lực kéo tiếp tuyến của mi mắt trên bản sụn (Hình 1.21)

A B Hình 1.21 A Thiết đồ cắt dọc của giải phẫu bình thường

B Tịnh tiến cơ trán đến vùng mi hốc mắt “Nguồn: Ramirez, 2004” [82]

1 Cơ trán 2 Cơ vòng mi hốc mắt 3 Màng ngăn hốc mắt 4 Cân cơ nâng mi 5 Cơ Muller

Medel [67] cho rằng kỹ thuật của Ramirez sẽ đạt được chức năng

mi mắt tốt và cả về phương diện thẩm mỹ ở bệnh nhân bình thường, nhưng

sẽ không đáp ứng tốt trong những trường hợp hố mắt sâu Tác giả nghĩ rằng, màng ngăn hốc mắt không cung cấp đầy đủ kháng lực và độ kéo dễ dàng khi có vận động co của cơ trán, vì để tồn tại một vector đứng và ra trước Medel [67] đã sử dụng cân cơ nâng mi để tạo ròng rọc, được đặt ra phía sau và trong cùng mặt phẳng như hệ thống mi trên Theo cách này, vector lực của cơ trán hướng ngang hơn và vì thế sẽ phù hợp sinh lý hơn Cân cơ sẽ có hiệu quả hơn màng ngăn vì là mô ít đàn hồi và nhiều kháng lực (Sơ đồ 1.1)

Sơ đồ 1.1 a Sơ đồ cắt dọc của giải phẫu mi trên bình thường Cơ nâng mi có

một vector co trước sau b Trong kỹ thuật truyền thống, mặt phẳng co của cơ trán là thẳng đứng c Ròng rọc bán cố định dựa vào màng ngăn hốc mắt d Vạt cơ trán được tịnh tiến, tạo

ra một ròng rọc với cân cơ nâng mi “Nguồn: Medel, 2006” [67]

Tuy nhiên, phương pháp của Medel khó thực hiện và gây tổn thương cân cơ nhiều, đặc biệt nếu cân cơ nâng mi phát triển kém và rất yếu Tác giả Chung-Sheng Lai [56] đã giới thiệu một kỹ thuật lấy vạt mới: vạt

cơ vòng mi, được dùng để điều chỉnh sụp mi có chức năng cơ nâng mi kém hoặc không còn chức năng Trong kỹ thuật này, bệnh nhân có thể nâng mi mắt với sự trợ giúp của một vạt cơ vòng mi có phía trên liên tiếp với cơ trán Vạt cơ vòng mi phía trên hay đúng hơn là vạt cơ vòng mi đan

cơ trán (FOOM) là một cải biên của kỹ thuật tịnh tiến cơ trán (Hình 1.22)

a b

c

Hình 1.22 Kỹ thuật tạo vạt theo Lai C.S.”Nguồn: Lai, 2006” [56]

a) Đường rạch da mi trên b) Phần cơ vòng mi mắt trước màng ngăn hốc mắt và các sợi cơ

trán c) Hai đường cắt song song phía ngoài và trong của vạt cơ, thành vạt FOOM d) Vạt FOOM

được cắt ngắn, tịnh tiến và gắn với bảng sụn, góp phần làm mạnh lực kéo lên trên để nâng mi trên

Từ đường rạch da mi trên cách hàng lông mi 6-8mm, sâu tới cân cơ nâng

mi, như tạo hình nếp mí đôi Kế đó, phần cơ vòng mi mắt trước màng ngăn hốc mắt và các sợi cơ trán được phẫu tích như một khối thống nhất với hai mặt phẳng p h í a t r ê n l à mô dưới da và p h í a d ư ớ i màng ngăn hốc mắt Phẫu tích tiếp lên trên tới bờ trên hốc mắt Sau đó, hai đường cắt song

d

song phía ngoài và trong của vạt cơ, có độ rộng ngắn hơn chiều ngang khe

mi, hình thành vạt cơ vòng mi – trán (FOOM) Cuối cùng, vạt FOOM được

cắt ngắn tùy theo độ nặng của sụp mi, tịnh tiến và gắn với bảng sụn, góp phần làm mạnh lực kéo lên trên để nâng mi trên

Thuật ngữ vạt cơ vòng mi mắt – trán (FOOM), về lý thuyết chứa

hai cơ trong một vạt, được thiết kế theo bằng chứng giải phẫu Vạt FOOM

dễ lấy từ cơ vòng mi mắt (OOM) phần trước màng ngăn hốc mắt và đi dọc theo sự kết nối đan xen phía trên giữa cơ vòng mi mắt ( OOM) và cơ trán (FM) như hình 1.21 Knize [50] cho rằng cơ vòng mi mắt đan xen với cơ trán, từ đó cơ trán có thể nâng cung mày qua sự gắn chặt với cơ vòng mi hơn là bám vào da trực tiếp Ramirez và cộng sự [82] kết luận rằng sự kết nối đan xen của các sợi cơ vòng mi và cơ trán là một kết nối mạnh mẽ Chung-Sheng Lai và cộng sự [56] đã mô tả chi tiết giải phẫu học vùng cơ trán kết nối với cơ vòng mi theo hình 1.23 và hình 1.24

Hình 1.23 Mô tử thi tươi được phẫu tích từ da đến màng xương, chứa phần dưới

của cơ trán và phần hốc mắt của cơ vòng mi mắt, được cắt ra nguyên khối để nghiên cứu

giải phẫu chi tiết.” Nguồn: Lai,2008” [56]

Hình 1.24 A Thiết đồ dọc (x20) Từ các nghiên cứu mô học qua kính hiển vi ánh sáng với

nhuộm Eosin-hematoxyline, các sợi cơ trán đi theo hướng thẳng dọc (FM) đan xen vào các cơ vòng mi hướng ngang (OOM) và kết hợp lại với nhau B Thiết đồ ngang (x20) Cơ trán (FM) đan vào cơ vòng mi hướng ngang (OOM) Tỉ lệ 100 µm.”Nguồn: Lai, 2008” [56]

Với hiểu biết giải phẫu này, các tác giả đã cải biên lấy vạt cơ trán bằng một đường rạch duy nhất ở nếp mí Kỹ thuật mổ cũng đơn giản và ít gây tổn thương hơn các kỹ thuật trước

1.6.3.3 Cách đo độ sâu hố mắt

Để xác định độ sâu hố mắt, người ta dựa vào độ dài từ bờ hốc mắt đến mặt trước giác mạc - CORD (Corneal Orbital Rim Distance) (Hình 1.25): Bệnh nhân đặt cằm và trán vào đèn khe Một dây dọi treo tiếp xúc với bờ trên hốc mắt ở giữa đồng tử

Hình 1.25: Cách đo CORD “Nguồn: Vasquez, 2012”[98]

Khoảng cách từ mặt trước giác mạc đến dây dọi được đo bằng milimet

Bệnh lý giác mạc do hở mi: trong nghiên cứu của Goldey [38] không ghi nhận trường hợp nào

► Các biến chứng muộn

+ Thiểu chỉnh hay tái phát: là biến chứng được nhiều nghiên cứu lưu ý

[10] [78] [80] [77] [95] Giả thuyết của biến chứng này là sự đối kháng của cơ

+ Giảm cảm giác vùng trán nhẹ tạm thời có thể do tổn thương trực tiếp các nhánh thần kinh trên hốc mắt khi rạch cơ trán theo hướng đứng Biến chứng này đôi khi khó tránh dù vùng lấy vạt cách xa bó thần kinh trên hố ≥ 5mm Nếu lo ngại tổn thương thần kinh, vạt cơ trán được lấy càng ra phía thái dương, hiện tượng “ lều” hay gập góc dấu “˄” ở bờ mi càng thấy rõ

+ Nếp nhăn trán bị mờ: Vì thế kỹ thuật này chống chỉ định với bệnh nhân sụp mi một bên và có nếp nhăn trán sâu Kết quả thẩm mỹ vùng

trán dễ chấp nhận hơn với bệnh nhân sụp mi một mắt không có nếp nhăn trán, như sụp mi trẻ em và sụp mi hai mắt

+ Hiện tượng mi mắt không áp nhãn cầu – dấu vểnh mi: Cơ trán hoạt động giống một cửa sổ rèm kéo mi mắt thẳng đứng làm tách mi khỏi nhãn cầu, nhưng sau phẫu thuật, biến chứng này thường gặp trong những bệnh nhân có hố mắt sâu Medel [68] có 7 trường hợp trong nghiên cứu 30 bệnh nhân nhưng đều giảm nhẹ dần về sau

1.6.3.5 Tiêu chuẩn đánh giá

Có nhiều tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả của phẫu thuật sụp mi

- Tiêu chuẩn Berke cải biên: gồm các tiêu chuẩn của Berke và các tiêu

chuẩn bổ sung

Về kinh điển có tiêu chuẩn của Berke [18], điều chỉnh sụp mi có kết quả

“hoàn hảo” khi:

1 Vị trí bờ cong mi trên không gập góc

2 Ngấn mí hợp với vị trí chiều dài của bờ cong

3 Đồng tử không bị che hướng nhìn thẳng, không gây ngửa cằm hay nhướng cung mày

4 Khe mi rộng cân xứng

5 Không cuộn hoặc mất lông mi

6 Nháy mắt bình thường

7 Mi mắt đóng bình thường lúc ngủ

8 Không viêm giác mạc do hở mi, song thị hay lé đứng dưới

Theo tác giả Han và Kang [41], trong kỹ thuật tịnh tiến vạt cơ trán, cần có thêm các tiêu chuẩn sau:

9 Đánh giá cảm giác vùng trán sau phẫu thuật: test run, lạnh và đau ở 4 điểm (2 trong và 2 ngoài)

10 Sự hiện diện của nếp nhăn trán

11 Mất đồng vận mi nhãn cầu khi nhìn xuống (dấu trễ mi): Nếu sụp mi một mắt thì so ngưỡng bờ mi của mắt bệnh với mắt lành hướng nhìn xuống Nếu sụp mi hai mắt thì so sánh ngưỡng bờ mi với ngưỡng bình thường hướng nhìn xuống, khoảng 4mm cách bờ mi dưới

- Tiêu chuẩn của Souther và cộng sự:

Dựa vào tiêu chuẩn theo dõi hậu phẫu của Souther và cộng sự [89] , một số

tác giả đã ứng dụng tiêu chuẩn này như Lai C.S.[56], Zhang H.M [103] [48] [53]:

+ Tốt: Độ cân đối mi mắt hai bên < 1mm (đối với mổ sụp mi một mắt)

Mi mắt dưới rìa trên giác mạc ≤ 2mm (đối với mổ sụp mi hai mắt)

Mi mắt nhắm bình thường

Cung mày cân đối

+ Trung bình: sụp mi 1-2mm

+ Kém: Độ cân đối mi mắt hai bên > 2mm

Tiêu chuẩn Berke cải biên từ 8 đến 11 yếu tố, rất khó đạt đầy đủ, cần những

dụng cụ đo đạc chuẩn như đo cảm giác vùng trán phải dùng máy

Tiêu chuẩn Souther không rõ ở các mức độ trung bình, kém

1.6.3.6 Tình hình nghiên cứu kỹ thuật Tịnh tiến cơ trán

của cung mày và nếp nhăn trán bị nhạt trong điều chỉnh sụp mi một bên

Năm 1999, John T Tong và cộng sự [93] đã báo cáo kết quả ban đầu về kỹ thuật vạt cơ trán trong điều trị sụp mi bẩm sinh với chức năng

cơ nâng mi kém Kỹ thuật này đã có một kết nối hoàn hảo giữa cơ trán

và mi trên, sự nâng mi tốt với bờ cong mi đều đặn

Qua nghiên cứu 109 bệnh nhân được điều trị bằng thủ thuật gấp cân

cơ trán (FFMA), bao gồm sụp mi nặng và sụp mi tái phát, Zhang và cộng

sự [103] đã so sánh với các kỹ thuật vạt cơ trán khác và nhận định các ưu điểm sau: (1) không có đường rạch da ở bờ dưới cung mày; (2) không có đường rạch trong cơ trán; và (3) không phẫu tích dưới cơ trán Sau 9 năm theo dõi kỹ thuật đã đem lại hiệu quả cao với chức năng cơ trán sau mổ tốt, chỉ một vài biến chứng như trễ mi ở hướng nhìn xuống và mất cân đối hai cung mày khi điều chỉnh sụp mi một bên

Goldey và cộng sự [38] đã mô tả ứng dụng kỹ thuật tịnh tiến vạt cơ trán trong 10 mắt trên 8 bệnh nhân có chức năng cơ nâng mi yếu, nhỏ hơn 6

mm Qua theo dõi 18 đến 42 tháng, sự nâng mi m ắ t b ệ n h được cân đối trong vòng 1mm so với mắt lành, biến chứng ít và tạm thời

Theo đánh giá của Ramirez [74], kỹ thuật tịnh tiến cơ trán cải thiện hướng kéo của cơ trán gần với sinh lý cơ nâng mi hơn khi tạo một ròng rọc tại chỗ bám của màng ngăn hốc mắt ở bờ trên hốc mắt Với nghiên cứu trên

42 bệnh nhân có sụp mi nặng, tác giả cho rằng cơ trán là một cấu trúc năng động cho điều trị sụp mi bẩm sinh nặng

Năm 2006, Ramon Medel và cộng sự [67] đã áp dụng kỹ thuật tịnh tiến vạt cơ trán có tạo ròng rọc trong cân cơ nâng mi ở bệnh nhân có hố mắt sâu Tất cả 5 bệnh nhân sụp mi hoàn toàn một bên không có chức năng cơ nâng mi, theo dõi trong 12 tháng sau phẫu thuật, đều có kết quả thẩm mỹ tốt Không có trường hợp nào tách mi khỏi bề mặt nhãn cầu,

quặm mi hay sụp lông mi, chỉ c ó một biến chứng hở mi gây tróc biểu mô giác mạc

Cũng trong năm 2006, tác giả Borman [21] cải biên kỹ thuật dùng vạt

cơ vòng mi để nâng mi của Tsai [96] trên bảy bệnh nhân qua theo dõi 5 năm cho kết quả tốt

Dựa theo kỹ thuật của Siegel R.J [85] và phân tích giải phẫu của Reid R.R [83], trong nghiên cứu 22 bệnh nhân sụp mi có chức năng cơ kém được điều chỉnh bằng treo vạt cơ trán được phủ bởi màng ngăn hốc mắt như một đơn vị vận động thay thế cơ nâng mi, Pan Y và cộng sự [75]

đã theo dõi 12 tháng với kết quả tốt cả về chức năng và thẩm mỹ

Kỹ thuật làm ngắn vạt cơ vòng mi-trán, được xem là khuynh hướng mới trong điều trị sụp mi Tác giả Lai C.S và cộng sự [56] đã nghiên cứu gần 5 năm trên 35 mắt sụp mi từ 18 đến 77 tuổi Kết quả tốt với độ sụp mi nhỏ hơn 2mm, chỉ có 5 trường hợp tái phát do thiểu chỉnh

Năm 2014, tác giả Ramon Medel và cộng sự [68] đã có thêm báo cáo kết quả phẫu thuật dùng vạt cơ trán để điều chỉnh sụp mi bẩm sinh có chức năng cơ kém Nghiên cứu hồi cứu 30 mắt ở nhóm bệnh nhi trung bình 2 tuổi, được theo dõi 27 tháng, kết quả của lần khám cuối có độ sụp

mi từ 0 đến 3 mm và được xem như chọn lựa ban đầu để điều trị

Gần đây, tác giả Kim J Woo và cộng sự [51] đã tổng kết mười năm

áp dụng kỹ thuật vạt cơ trán trên hai nhóm nghiên cứu với mẫu nghiên cứu

là 78 và 107 mắt, kết quả thành công đạt được là 92,3% và 97,2%, đã báo cáo tại Hội nghị Tạo hình Hàn quốc năm 2014 và đăng tạp chí năm 2016

♦ Trong nước:

Để điều tri sụp mi bẩm sinh nặng phần lớn là dùng kỹ thuật treo cơ trán gián tiếp, một vài tác giả đã cắt ngắn cơ nâng mi tối đa như tác giả Lê

Minh Thông [6], nghiên cứu cải biên phương pháp Berke trong điều trị sụp

mi bẩm sinh có chức năng cơ kém Kết quả được ghi nhận tỉ lệ thành công là 84% và tỉ lệ thất bại là 16%

Năm 2000, Nguyễn Huy Thọ [5] treo cơ trán bằng cân cơ đùi tự thân điều chỉnh sụp mi Sau 6 tháng theo dõi với kết quả tốt được ghi nhận là 92% và 8% có kết quả trung bình

Tác giả Lê Thị Ngọc Anh và cộng sự [1] đã có đánh giá ban đầu về

kỹ thuật treo cơ trán bằng dây Silicon trong điều trị sụp mi Kết quả tốt đạt được lúc xuất viện là 92,26%

Năm 2003, Lê Tuấn Dương [4] điều chỉnh sụp mi bằng treo cơ trán với chỉ P olypropylene Sau 6 tháng theo dõi, kết quả thành công đạt được l à 81%, và tỉ lệ tái phát là 11,8%

Tác giả Trần Tuấn Bình [2] đã đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật treo cơ trán sử dụng chỉ Mersilene trong điều trị sụp mi bẩm sinh năm 2009, với tỉ lệ thành công về mặt chức năng là 86,9%, tỉ lệ tái phát là 13,1%

Như vậy, bệnh nhân sụp mi nặng với chức năng cơ nâng mi kém được điều trị dùng lực co của cơ trán là phổ biến với hai cách Treo trực tiếp và Treo gián tiếp Kỹ thuật Treo trực tiếp với những lợi điểm đáng kể vẫn chưa có tác giả trong nước báo cáo, trong khi kỹ thuật này đã khá phổ biến ở ngoài nước Cập nhật kiến thức về bệnh học sụp mi và giải phẫu, sinh lý học của cơ trán sẽ làm nền tảng cho nghiên cứu này được thực hiện

Trên thực tế lâm sàng, các trường hợp sụp mi nặng, chức năng cơ nâng

mi kém hiện được điều trị bằng treo gián tiếp với dây ePTFE Với kỹ thuật này, khi bệnh nhi bị tái phát do tuột dây thì phải đặt lại dây khác hoặc bị phản ứng do đào thải vật lạ, phải lấy dây treo ra, không có kỹ thuật khác thay thế

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Dân số mục tiêu: Tất cả bệnh nhi sụp mi bẩm sinh đơn thuần đến khám và nhập viện tại Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh, từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 5 năm 2015

- Dân số chọn mẫu: gồm các bệnh nhi thuộc dân số mục tiêu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhi sụp mi bẩm sinh đơn thuần (sụp mi nhóm I), có chức năng cơ kém ≤ 4 mm từ 24 tháng tuổi đến 15 tuổi

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đã phẫu thuật điều trị nâng mi trước đó

- Có chấn thương, vết thương vùng trán làm tổn thương cơ trán

- Lực co cơ trán yếu: < 8mm

- Tình trạng viêm nhiễm vùng trán

- Hiện tượng Charles - Bell âm tính

- Hiện tượng Marcus Gunn dương tính: sụp mi có cử động mi đi kèm với động tác co của cơ chân bướm

- Không thỏa điều kiện gây mê toàn diện

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, ngẫu nhiên, tiến cứu, có nhóm chứng Bệnh nhi được chia làm 2 nhóm theo ngẫu nhiên:

1) Nhóm nghiên cứu: can thiệp bằng phẫu thuật Treo trực tiếp

2) Nhóm so sánh: can thiệp bằng phẫu thuật Treo gián tiếp qua dây treo nhân tạo ePTFE

● Nơi thực hiện đề tài: khoa mắt Nhi, bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh

2.2.2 Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu:

α= 0,05 Zα/2=1,96 ( độ tin cậy 95%)

β=0,1 Z β=1,282

P1 = 54% = tỉ lệ thành công trong kỹ thuật Treo gián tiếp [12]

P2 = 86% = tỉ lệ thành công trong kỹ thuật Treo trực tiếp [38]

Từ công thức trên, cỡ mẫu cho mỗi nhóm là 40 bệnh nhân

Trong nghiên cứu, mẫu gồm có 43 bệnh nhi (56 mắt) thuộc nhóm

nghiên cứu (nhóm Treo trực tiếp) và 36 bệnh nhi (46 mắt) thuộc nhóm chứng (nhóm Treo gián tiếp)

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên qua việc bốc thăm phiếu số chẵn và số lẻ Những bệnh nhân bốc thăm số lẻ sẽ được phẫu thuật theo phương pháp Treo trực tiếp Ngược lại, những bệnh nhân bốc thăm số chẵn sẽ được phẫu thuật phương pháp Treo gián tiếp bằng dây ePTFE

Phụ huynh hay người giám hộ được giải thích chu đáo về tình trạng bệnh lý của bệnh nhi và được tư vấn trước phẫu thuật về kế hoạch điều trị, tỉ lệ tai biến, biến chứng và tỉ lệ tái phát cũng như hướng xử trí khi có tai biến, biến chứng hay phương pháp điều trị tái phát của từng loại kỹ thuật Phụ huynh bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu, đồng ý điều trị và ký vào biên bản cam kết phẫu thuật (phụ lục 3)