Nghiên cứu ứng dụng phương pháp nong lỗ thông các xoang cạnh mũi bằng bộ nong có bóng trong điều trị viêm mũi xoang mạn.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN THỊ MAI PHƯƠNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP NONG LỖ THÔNG CÁC XOANG CẠNH MŨI BẰNG BỘ NONG CÓ BÓNG TRONG ĐIỀU

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ MAI PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP NONG LỖ THÔNG

CÁC XOANG CẠNH MŨI BẰNG BỘ NONG CÓ BÓNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ MAI PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP NONG LỖ THÔNG

CÁC XOANG CẠNH MŨI BẰNG BỘ NONG CÓ BÓNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN

Chuyên Ngành: Tai - Mũi - Họng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong kết quả luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào

Ký tên

TRẦN THỊ MAI PHƯƠNG

Atm Atmosphere (đơn vị đo áp suất)

BMP Bone Morphologic Proteins (protein tạo hình xương

BMU Bone Multicellular Unit (đơn vị sửa chữa xương đa tế bào)

cc cubic centimeter (centimet khối)

CT scan Computed Tomography scan (chụp cắt lớp điện toán)

CysLT Cysteinyl LeukoTrienes

ECP Eosinophil Cationic Protein (protein cation của bạch c u ưa acid EPOS European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps

(Tạp chí viêm mũi xoang và polyp mũi Châu Âu) FDA Food and Drug Administration

(Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ) H&E Hematoxylin & Eosin

Ig Immunoglobulin (kháng thể hay globin miễn dịch)

IGF Insulin like Growth Factor (yếu tố tăng trưởng giống insulin)

KBNTD Khe bán nguyệt trước dưới (Hiatus semilunaris inferior)

M-CSF Macrophage Colony Stimulating Factor

(yếu tố kích thích cụm đại thực bào)

MMPs Matrix MetalloProteinase (enzyme có kim loại cắt protein của chất nền ) mRNA messenger RiboNucleic Acid (RNA thông tin)

NICE National Institute for Health and Clinical Excellence

(Viện Quốc gia về Sức Khỏe và Lâm Sàng)

NT Ngách tận (blind recesses)

p probability (xác suất)

PAS Nhuộm Periodic Acid Schiffs

pCO2 partial pressure of Carbon Dioxide (áp suất ph n CO2 trong máu)

PET PolyEthylen Terephtalat (nhựa polyester cải tiến)

pH potential of Hydrogen

pO2 partial pressure of Oxygen (áp suất ph n O2 trong máu)

PS (EI) Phễu sàng (Ethmoidal infundibulum)

s-IgA secretory-IgA (IgA dịch tiết)

SNOT-20 Sino-Nasal Outcome Test (thang điểm triệu chứng viêm mũi xoang SPSS Statistical Package for the Social Sciences

(ph n mềm phân tích số liệu thống kê) TCA Temps de Céphaline Activée (Time Activated Partial Thromboplastin)

thời gian kích hoạt thromboplastin TCK Time Cephaline Kaolin (thời gian Cephalin Kaolin)

TEC Technology Evaluation Center (Trung tâm ánh giá Kỹ thuật) TGF-β Transforming Growth Factor Beta

(yếu tố kích thích sinh trưởng chuyển dạng β TIMPs Tissue Inhibitors of MetalloProteinases

(ức chế tố mô của enzyme có kim loại cắt protein) URL Uniform Resource Locator (link hoặc liên kết)

Wnt protein protein được quy định bởi gene Wingless

của ruồi dấm Drosophila melanogaster

MỤC LỤC

Danh mục hình, bảng, biểu đồ và sơ đồ

Danh mục chữ viết tắt

ẶT VẤN Ề 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 CHƯƠNG 1:

Giải phẫu học đường dẫn lưu xoang hàm, trán và bướm 4 1.1

Các nguyên lý cơ bản trong nong đường dẫn lưu xoang 12 1.2

ặc điểm niêm mạc mũi xoang trong viêm mạn 20 1.3

Sự tái cấu trúc trong viêm mũi xoang mạn 23 1.4

Thời gian lành thương 26 1.5

Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 29 1.6

ỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 CHƯƠNG 2:

ối tượng nghiên cứu 37 2.1

Phương pháp nghiên cứu 39 2.2

Xây dựng quy trình nghiên cứu 45 2.3

Thu thập và phân tích số liệu 60 2.4

Vấn đề y đức 64 2.5

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65 CHƯƠNG 3:

ặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 65 3.1

ánh giá kết quả 673.2

BÀN LUẬN 89 CHƯƠNG 4:

ặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 89 4.1

Xây dựng quy trình nong đường dẫn lưu xoang hàm, trán, bướm 90 4.2

ánh giá kết quả sau nong 105 4.3

KẾT LUẬN 117

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 Đường dẫn lưu xoang hàm qua nội soi 4

Hình 2 Mặt cắt Axial qua phễu sàng 5

Hình 3 Chiều ngang phễu sàng qua CT mặt cắt coronal 6

Hình 4 Vị trí lỗ thông xoang hàm trong phễu sàng 7

Hình 5 Khoảng cách từ lỗ hay ống thông đến các thành xoang hàm 7

Hình 6 Đường dẫn lưu xoang trán bên phải 8

Hình 7 Tương quan lỗ thông xoang trán với lỗ tế bào trán III 9

Hình 8 Cấu trúc 3 chiều ngách trán và các tế bào sàng trán 10

Hình 9 Vị trí bám của mỏm móc 10

Hình 10 Lỗ thông xoang bướm 11

Hình 11 Lỗ thông xoang bướm bên trái ở ngách bướm sàng 12

Hình 12 Cấu trúc vi thể của niêm mạc mũi xoang 12

Hình 13 Cấu trúc vi thể của màng dịch tiết 13

Hình 14 Cơ chế thay đổi độ dày và tính chất của màng dịch tiết 14

Hình 15 Mật độ lông chuyển ở mỏm móc 14

Hình 16 Cấu trúc siêu vi thể lông chuyển 15

Hình 17 Sự gập siêu ống dưới hiển vi điện tử 16

Hình 18 Khí động học mũi xoang ở người bình thường 17

Hình 19 Nồng độ NO ở đường hô hấp trên 18

Hình 20 Mô học mao mạch có lỗ thủng nội mô ở lỗ thông xoang 19

Hình 21 Rối loạn khí động học do mở lỗ thông xoang quá lớn 20

Hình 22 Mô học lông chuyển 20

Hình 23 Mô học niêm mạc mũi xoang 21

Hình 24 Các dạng biến đổi tuyến tiết dịch nhầy 21

Hình 25 Các dạng biến đổi của tuyến 22

Hình 26 Mô học sự tạo polyp 23

Hình 27 Phản ứng cốt bào và tế bào nội mô sau nứt vi thể xương 27

Hình 28 Giai đoạn tiêu hút xương 28

Hình 29 Tạo cốt bào tái tạo mô xương 29

Hình 30 Lược sử phát triển bộ nong có bóng 30

Hình 31 Phòng nong đường dẫn lưu xoang 40

Hình 32 Dây dẫn sáng quang học của nội soi mềm 41

Hình 33 Bộ nong có bóng Relieva 41

Hình 34 Các cỡ ống dẫn 42

Hình 35 Các vạch phản quang ở bóng nong 42

Hình 36 Các cỡ bóng nong 43

Hình 37 Cán cầm của bộ nong có bóng và ống rửa 44

Hình 38 Thiết bị bơm bóng nong 44

Hình 39 Đẩy không khí ra khỏi ống bơm và khóa lại 48

Hình 40 Luồn ống nong có bóng vào ống dẫn 49

Hình 41 Cách bơm phồng bóng 49

Hình 42 Cách xả bóng 49

Hình 43 Tiêm tê mỏm móc 50

Hình 44 Đẩy cuốn mũi dưới ra ngoài 50

Hình 45 Kéo mỏm móc ra trước bằng que thăm dò 51

Hình 46 Đặt đầu ống dẫn hướng vào phễu sàng 51

Hình 47 Nong bóng và kiểm tra xoang hàm 52

Hình 48 Đưa dây dẫn sáng vào ngách trán 53

Hình 49 Nong bóng và kiểm tra xoang trán bên trái 53

Hình 50 Tiêm thuốc tê vào phía dưới-sau cuốn mũi giữa 54

Hình 51 Đặt ống dẫn vào ngách bướm-sàng 54

Hình 52 Nong bóng và kiểm tra xoang bướm 55

Hình 53 Phù niêm mạc mũi xoang 70

Hình 54 Polyp khe trên và khe giữa bên trái độ I 70

Hình 55 Sẹo hẹp xoang trán trái 70

Hình 56 Dịch nhầy khe giữa và khe trên 71

Hình 57 Mờ 1 phần 2 xoang hàm và teo nhỏ xoang bên trái 72

Hình 58 Mờ 1 phần 2 xoang hàm, xoang trán và xoang sàng 72

Hình 59 Mờ toàn bộ xoang bướm bên phải 72

Hình 60 Tế bào bóng sàng và trên bóng quá phát qua CT scan 78

Hình 61 Ảnh nội soi xoang hàm bên trái trước và sau nong 86

Hình 62 Ảnh nội soi xoang trán bên trái trước và sau nong 86

Hình 63 Ảnh nội soi xoang bướm bên phải trước và sau nong 86

Hình 64 CT scan xoang hàm và bướm trước và sau nong 87

Hình 65 CT scan 2 xoang hàm trước và sau nong 87

Hình 66 CT scan 2 xoang hàm và trán phải trước và sau nong 88

Hình 67 CT scan mờ toàn bộ xoang trán phải sau nong 88

Hình 68 Bộ nong có bóng Relieva và dây dẫn 92

Hình 69 Bộ nong FinESS và dây dẫn 92

Hình 70 Bộ nong có bóng Relieva và dây dẫn sáng 93

Hình 71 Bộ nong có bóng XprESS PathAssist 93

Hình 72 Cách cầm cán bộ nong cùng với bộ ống soi cứng 97

Hình 73 Các cỡ ống hút cải tiến để thăm dò 98

Hình 74 Thấy vạch màu vàng khi bóng nong ra khỏi ống dẫn 99

Hình 75 Lỗ thông trong đường dẫn lưu xoang 100

Hình 76 Hướng ống dẫn để dây dẫn vào xoang hàm 101

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 Kích thước phễu sàng 5

Bảng 2 Biến đổi niêm mạc trong quá trình tái cấu trúc 24

Bảng 3 Các nghiên cứu loạt trường hợp nong bóng Relieva 32

Bảng 4 Thang điểm SNOT-20 trước nong 45

Bảng 5 Chứng cứ và khuyến cáo điều trị nội sau nong 56

Bảng 6 Mức độ chứng cứ và khuyến cáo 57

Bảng 7 Mức độ thay đổi triệu chứng sau nong 58

Bảng 8 Biến số độc lập (trước nong) 61

Bảng 9 Biến số phụ thuộc (sau nong) 63

Bảng 10 Nghề nghiệp của bệnh nhân 66

Bảng 11 Điểm trung bình SNOT-20 trước nong 67

Bảng 12 Điểm các triệu chứng trước nong 68

Bảng 13 Tình trạng niêm mạc trước nong 69

Bảng 14 Tính chất dịch tiết 71

Bảng 15 Điểm trung bình CT trước nong 71

Bảng 16 Số xoang đặt bóng nong vào được đường dẫn lưu 74

Bảng 17 Nong 1 bên và 2 bên 74

Bảng 18 Nong xoang hàm 75

Bảng 19 Số bệnh nhân, số xoang hàm nong 1 bên và 2 bên 75

Bảng 20 Nong xoang trán 76

Bảng 21 Số bệnh nhân, số xoang trán nong 1 bên và 2 bên 76

Bảng 22 Các dạng tế bào gây hẹp đường dẫn lưu xoang trán 77

Bảng 23 Số xoang trán có tế bào gây hẹp đường dẫn lưu 78

Bảng 24 Nong xoang bướm 79

Bảng 25 Số bệnh nhân, số xoang bướm nong 1 bên và 2 bên 79

Bảng 26 Tình trạng xoang sau rút bóng nong 80

Bảng 27 Điểm trung bình SNOT-20 sau nong 81

Bảng 28 Mức giảm điểm trung bình SNOT-20 sau nong 81

Bảng 29 Triệu chứng của bệnh nhân cải thiện sau nong 82

Bảng 30 Độ thông thoáng sau nong qua nội soi 85

Bảng 31 Chọn ống nội soi và ống dẫn để nong 94

Bảng 32 Các khó khăn và xử trí khi nong 95

Bảng 33 Tư thế đầu bênh nhân và vị trí gây tê 97

Bảng 34 Nong đường dẫn lưu các xoang hàm, trán và bướm 102

Bảng 35 Cải thiện triệu chứng sau nong của các tác giả 113

Bảng 36 Sự thông thoáng xoang sau nong của các tác giả 115

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1 Giới tính của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 65

Biểu đồ 2 Tuổi của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 65

Biểu đồ 3 Triệu chứng viêm mũi xoang cải thiện sau nong 84

Biểu đồ 4 Các phương pháp điều trị viêm mũi xoang 91

Biểu đồ 5 Thang điểm VAS 106

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1 Các yếu tố gây viêm mũi xoang 90

Sơ đồ 2 Quy trình nghiên cứu 103

Sơ đồ 3 Quy trình nong xoang 104

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang là một trong 10 bệnh thường gặp nhất tại các phòng

khám; ở Hoa Kỳ t n suất là 1 trong 8 người lớn hay 13,6 % dân số, khoảng 30 triệu bệnh nhân mỗi năm [80]; ở Châu Âu trung bình là 10,9 % với khoảng sai

biệt địa dư là 6,9 % - 27,1 % [50]; ở thành phố Hồ Chí Minh là 41 % [8] Bệnh diễn biến dai dẵng, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống Bệnh nhân viêm mũi xoang mạn không cải thiện sau điều trị nội tích cực có chỉ định

phẫu thuật nội soi mũi xoang khoảng 500.000 bệnh nhân mỗi năm [102] Phẫu thuật nội soi mũi xoang phát triển đáng kể so với các kỹ thuật cổ

điển trong 20 năm qua, thay thế đèn Clar, cho hình ảnh to, sáng và rõ Nhưng còn nhiều tai biến gây chảy máu, xâm phạm vào các cơ quan lân cận như ổ mắt, động mạch, th n kinh thị giác và nội sọ Biến chứng sẹo dính gây hẹp ở ngách trán, ngách bướm sàng và phễu sàng Thường gặp nhất là viêm mũi xoang kéo dài do mở lỗ thông xoang quá lớn [69] Phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu (mini FESS) khắc phục các nhược điểm trên, nhưng vẫn cắt

bỏ mô và xương của mỏm móc xâm phạm lá chắn phòng vệ xoang

ể khắc phục các nhược điểm của phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu,

“Balloon Sinuplasty” ra đời là nong đường dẫn lưu xoang (sinus drainage pathways) bao gồm lỗ thông (ostium) hay ống thông (ostial canal) và đường dẫn (transition space) của xoang hàm, xoang trán và xoang bướm bằng bộ nong có bóng, tái lập lại thông lưu xoang là phẫu thuật nội soi mũi xoang

chức năng xâm lấn tối thiểu và bảo tồn mỏm móc, sau điều trị nội loại bỏ

các yếu tố gây viêm phù nề niêm mạc làm hẹp tắc đường dẫn lưu xoang nhưng không cải thiện triệu chứng Vì vậy, nong đường dẫn lưu xoang phù

hợp với nguyên lý mô học, hoạt động chuyển h a và chức năng sinh lý mũi xoang, kỹ thuật thực hiện khả thi, an toàn và hiệu quả [12]

Nhờ dây dẫn truyền ánh sáng hội tụ khi vào xoang, giúp định vị xoang để

đưa ống nong có bóng theo dây dẫn sáng [45, 46, 67] Với ánh sáng của ống

nội soi cứng đặt bóng nong vào đường dẫn lưu xoang Bơm phồng bóng bằng

nước cất với áp lực cao ép niêm mạc và làm nứt vi thể (microfracture) mô

xương bè, còn ép dẹp các tế bào quá phát ở sàng trán (làm hẹp đường dẫn

lưu xoang trán) và tế bào Haller (làm hẹp phễu hàm), nong đường dẫn lưu

xoang theo kích cỡ bóng nong và giữ vị trí sau di dời [11,12]

Nong xoang bằng bóng không c đường rạch, mở thông xoang tránh mổ

hở [41], chảy máu rất ít, có thể thực hiện với gây tê [63, 94] ở những bệnh

nhân không đồng ý hoặc không thể gây mê và kèm bệnh toàn thân như đái

tháo đường, cao huyết áp hoặc đang dùng thuốc kháng đông, không gây biến

chứng nghiêm trọng [15]

Sự lành thương theo quy trình tạo mới thay thế (renewal) kiểu tái cấu

trúc (remodeling) [21], ít tạo mô sẹo, ít đau, hậu phẫu nhẹ nhàng, hồi phục

chức năng sinh lý mũi xoang và sức khỏe nhanh [91]

Từ năm 2005, nong đường dẫn lưu xoang bằng bộ nong có bóng tiến

triển, được các tác giả nước ngoài sử dụng rất phổ biến, đã báo cáo trong các

tạp chí y học quốc tế Tuy nhiên, ở nước ta kỹ thuật này c n mới

Chính vì thế từ năm 2009 đến nay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ứng

dụng và xây dựng quy trình nong đường dẫn lưu các xoang hàm, xoang trán

và xoang bướm bằng bộ nong có bóng qua nội soi, ở bệnh nhân người lớn

viêm mũi xoang mạn c thể c viêm xoang sàng nhẹ, có thể kèm theo bệnh

toàn thân được kiểm soát và qua đ đánh giá kết quả điều trị Với mục đích

góp ph n c thêm giải pháp chọn lựa đối với bệnh nhân và tạo cơ hội mới đối

với bác sĩ để phát triển các kỹ năng thực hành kỹ thuật mới

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu đề tài nghiên cứu

Nghiên cứu ứng dụng phương pháp nong lỗ thông các xoang cạnh mũi bằng bộ nong c b ng trong điều trị viêm mũi xoang mạn

2 Mục tiêu chuyên biệt

 ặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

 Xây dựng quy trình nghiên cứu nong bóng đường dẫn lưu xoang hàm, xoang trán và xoang bướm, ở bệnh nhân người lớn viêm mũi xoang mạn c thể c viêm xoang sàng nhẹ

 ánh giá kết quả sau nong đường dẫn lưu xoang

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Đường dẫn lưu xoang hàm

1.1.1

Xoang hàm dẫn lưu ra phễu hàm đến phễu sàng

Hình 1 Đường dẫn lưu xoang hàm qua nội soi

Phễu sàng (PS), bóng sàng (BS) và khe bán nguyệt trước-dưới (KBNTD)

“Nguồn: Phạm Kiên Hữu, 2000” [5]

Phễu sàng (ethmoidal infundibulum) là khoảng không gian, giới hạn bởi

xương giấy ở phía bên (lateral), mỏm m c phía trước và bóng sàng phía sau Phễu sàng đổ về khe bán nguyệt dưới (hiatus semilunaris inferior và đến khe giữa, ở giữa bờ sau-dưới mỏm móc và mặt trước-bên bóng sàng [58]

Hình 2 Mặt cắt Axial qua phễu sàng

A Chiều ngang mỏm móc B Chiều sâu và C Chiều ngang phễu sàng

“Nguồn: Kim, 1998” [58]

Kim phẫu tích 105 xoang hàm bình thường, ở 64 xác tươi, 23 - 81 tuổi

Quan sát qua kính hiển vi quang học đường dẫn lưu là chiều sâu phễu sàng dài trung bình 23,5 mm (19 - 32 mm) hẹp d n từ sau ra trước, hình chữ Z, đoạn giữa sâu nhất; chiều ngang từ mặt sau mỏm móc đến mảnh giấy ≤ 5 mm

Bảng 1 Kích thước phễu sàng

“Nguồn: Kim 1998” [58]

Chiều sâu phễu sàng

Đoạn trước

Đoạn giữa

Đoạn sau

5,4  1,5 7,2  1,6 3,7  1,6

2,4 - 6,7 4,6 - 9,6

0 - 5,6

Sikand khảo sát 31 ca nong xoang hàm bằng bóng qua màn hình huỳnh quang Khảo sát CTscan 3 chiều đồng qui tại giao điểm chữ thập, đo từ bờ

sau-dưới nơi nối ph n ngang và ph n đứng mỏm móc đến mặt trước bóng

sàng, là chiều ngang hẹp nhất của phễu sàng 1,5  0,7 mm, nơi đặt đầu ống dẫn và khởi điểm đầu ra dây dẫn

Chiều dài đường dẫn lưu xoang hàm, từ đ u ra dây dẫn tiếp xúc phía ngoài

đ u ống dẫn đến lỗ hay ống thông xoang hàm, trung bình là 6,9  2,3 mm

Hình 3 Chiều ngang phễu sàng qua CT mặt cắt coronal

“Nguồn: Sikand, 2011” [90]

Hình dạng của lỗ hay ống thông xoang hàm

Theo Simon 83 % ống thông xoang hàm có chiều sâu > 3 mm (trung bình 5,5 mm) và 17 % lỗ thông xoang hàm có chiều sâu < 3 mm Tương đương với

nghiên cứu của Kim 76 % dạng ống thông và 24 % dạng lỗ thông

Vị trí của lỗ hay ống thông xoang hàm ở phễu sàng

Theo Van Alyea: 5,5 % lỗ hay ống thông xoang hàm ở 1/3 trước phễu sàng; 11 % ở 1/3 giữa và 71,8 % ở 1/3 sau Lang chia phễu sàng thành 4 ph n:

6 % lỗ hay ống thông xoang hàm ở 1/4 thứ 2; 26 % đoạn giữa; 34 % đoạn 3/4 sau và 34 % đoạn 1/4 sau cùng Tương đương với nghiên cứu Kim 24 % lỗ hay ống thông xoang hàm ở đoạn 1/3 giữa và 76 % đoạn 1/3 sau phễu sàng

Hình 4 Vị trí lỗ thông xoang hàm trong phễu sàng

“Nguồn: Bhatt, 1995” [24]

Hướng của lỗ hay ống thông xoang hàm

Lỗ thông hay ống thông xoang hàm, nhìn từ hốc mũi theo Simon là

dưới-bên (inferolateral), Skillern là sau-dưới-dưới-bên, Kim c 6 hướng: 41 % ở bên; 39 % sau-dưới-bên; 9 % sau-dưới; 5 % trước-dưới; 4 % dưới; 3 % bên

dưới-Hình 5 Khoảng cách từ lỗ hay ống thông đến các thành xoang hàm

“Nguồn: Kim, 1998” [58]

A: Khoảng cách từ bờ trước lỗ xoang hàm đến thành trước xoang hàm B: Khoảng cách từ bờ trước lỗ xoang hàm đến thành sau xoang hàm

*: Khoảng cách từ bờ trên lỗ xoang hàm đến sàn ổ mắt

Bờ trên lỗ hay ống thông xoang hàm rất g n sàn ổ mắt: 0,3 ± 0,9 mm

Đường dẫn lưu xoang trán

1.1.2

ường dẫn lưu xoang trán (frontal sinus drainage pathway) có 3 ph n

hình đồng hồ cát: trên là phễu trán (dưới nhất của xoang trán và hẹp d n về phía dưới-sau-trong); eo là lỗ thông tự nhiên xoang trán tiếp nối với nơi thấp

nhất của phễu trán, tạo bởi mỏm mũi trán ở sàn xoang; tiếp liền ngách trán hình phễu úp ngược [54]

Hình 6 Đường dẫn lưu xoang trán bên phải

khác có xoang trán bên trái thông vào ngách trán bên phải 53 % lỗ thông xoang trán ở phía sau-bên (posterolateral), 36 % ở phía sau-trong

(posteromedially), 10 % thông vào sàn xoang và 1 % ở phía trước-bên, so với

sàn xoang

Hình 7 Tương quan lỗ thông xoang trán với lỗ tế bào trán III

qua nội soi ảo kết hợp CT scan 3 chiều

b ng trán; phía trước là thành trong tế bào Agger nasi, các tế bào sàng trán type I, II, III, IV và thành ngoài vách liên xoang trán [36, 40, 62]

Hình 8 Cấu trúc 3 chiều ngách trán và các tế bào sàng trán

“Nguồn: Wormald, 2006” [110]

1.1.2.3 Các cấu trúc lân cận liên quan phần trên mỏm móc

Mỏm m c bám vào xương giấy là thành ngoài của tế bào Agger nasi Mỏm móc bám vào cuốn mũi giữa, tế bào Agger nasi lớn đẩy đường dẫn lưu xoang trán ra phía sau Mỏm móc bám vào sàn sọ hoặc chỗ nối giữa cuốn giữa với sàn sọ, mỏm m c đi bên trong tế bào Agger nasi [39, 111, 112]

Hình 9 Vị trí bám của mỏm móc

“Nguồn: Benjamin Y Huang, 2009” [52]

CT scan mặt cắt coronal: (a) mỏm móc bám vào xương giấy (2 mũi tên trắng

nhỏ), phễu sàng tận cùng ở ngách tận (* , đường dẫn lưu xoang trán (dấu chấm đỏ) vào khe giữa (b) mỏm móc bám vào đáy sọ ở mảnh thủng và mảnh bên, đường dẫn lưu xoang trán vào phễu sàng

Đường dẫn lưu xoang bướm

1.1.3

1.1.3.1 Ngách bướm sàng (sphenoethmoid recess)

Giới hạn bởi: phía sau là thành trước xoang bướm, phía trước là cuốn mũi trên hoặc cuốn mũi trên cùng, phía trong là vách ngăn mũi, phía trên là mảnh sàng và phía dưới là vòm họng mũi

Hình 10 Lỗ thông xoang bướm

“Nguồn: Bhatt, 1995” [24]

1.1.3.2 Vị trí lỗ thông xoang bướm

Dixon nghiên cứu 1.600 sọ nhận thấy lỗ thông xoang bướm ở 1/4 trên thành trước xoang Theo Alyea lỗ thông xoang bướm ở gần trung điểm tính

từ sàn đến trần xoang Phạm Bảo Long khảo sát 15 sọ người trưởng thành 96,7 % lỗ thông xoang bướm ở ngách bướm sàng [6] Kevin mô tả lỗ thông xoang bướm ở 1/3 - 1/2 trên thành trước xoang; dưới mảnh sàng 8 mm, cách gai mũi trước 65 - 70 mm và hợp với sàn mũi 1 góc 30 - 40º [57] Kim 83 %

lỗ thông xoang bướm ở vị trí khoảng 10 mm ở phía trên-trong đuôi cuốn mũi trên (trong ngách bướm sàng); 17 % ở phía bên đuôi cuốn mũi trên (trong khe mũi trên Lê Quang Tuyền khảo sát 30 xác tươi , có 1 lỗ thông; , có

2 lỗ thông và 16,7 % không có lỗ thông xoang bướm; 70 xoang bướm có vách ngăn bán phần và 30 % có vách ngăn toàn phần [10, 107] Nguyễn Hữu Dũng

đo lỗ thông xoang bướm ở phía sau-trên đuôi cuốn mũi trên 7,03  1,14 mm, cách bờ trước tiểu trụ 71,83  5,01 mm [1]

Hình 11 Lỗ thông xoang bướm bên trái ở ngách bướm sàng

“Nguồn: Nguyễn Hữu Dũng, 2008” [1]

Các nguyên lý cơ bản trong nong đường dẫn lưu xoang

Màng đáy mỏng và mô liên kết thưa gắn vào màng ngoài xương (periostium) ở phía dưới Các tuyến ống đơn (simple tubular glands) và tuyến ống phân nhánh đơn (simple tubular branched glands dưới lớp đệm tiết dịch

loãng ở xoang ít hơn mũi; chất dịch loãng này đi qua khoảng gian bào giữa

các tế bào trụ có lông chuyển, hợp với chất dịch nh y tạo màng dịch tiết Màng dịch tiết có 2 lớp: lớp dịch nh y hay lớp gel ở trên bề mặt biểu mô

Tế bào tiết dịch nh y có glycoprotein bắt vi khuẩn tại chỗ, giữ đại thực bào và

bạch c u Lớp dịch loãng hay lớp sol ở quanh lông chuyển; cấu tạo bởi các

protein huyết tương c chức năng bảo vệ như albumin, IgG, IgM và các bổ thể; protein dịch tiết từ các tế bào tiết dịch loãng tiết ra lactoferrin kháng khuẩn và vi nấm, lysozyme diệt khuẩn, chất ức chế enzyme hủy protein bạch

c u ngăn sự chết bạch c u và IgA dịch tiết (s-IgA) có chức năng miễn dịch

Hình 13 Cấu trúc vi thể của màng dịch tiết

Hình 14 Cơ chế thay đổi độ dày và tính chất của màng dịch tiết

Viêm mũi xoang

1.2.1.2 Cơ chế hoạt động lông chuyển

Cấu trúc vi thể lông chuyển

Gồm c 2 siêu ống đơn tạo trục và 9 siêu ống đôi ngoại vi tạo vòng Mỗi siêu ống đôi bao gồm 1 siêu ống A đ y đủ có 13 siêu sợi nguyên thủy và 1 siêu ống B có 10 - 11 siêu sợi nguyên thủy Protein tektin kết nối siêu ống A với B Siêu ống A và B gắn kết nhau bởi các tay dynein Bao trong và các thanh nan hoa giúp ổn định sợi trục khi gập lại Tay dynein là motor protein

vận chuyển trên siêu ống, khi di chuyển sẽ làm gập các siêu ống

Hình 16 Cấu trúc siêu vi thể lông chuyển

“Nguồn: Nguyễn Trí Dũng, 2014” [3]

Sự chuyển động của lông chuyển

Bình thường khi tay dynein di chuyển, các siêu ống liền kề kéo nhau, nối nexin kìm giữ các siêu ống đôi, làm các siêu ống gập lại và tạo ra sự chuyển

động lông chuyển Lông chuyển đẩy lớp màng dịch tiết chứa các hạt (particles)

và vi khuẩn hít vào từ không khí, thanh thải với tốc độ 2 - 25 mm/ phút T n số quét của lông chuyển 10 - 14 Hz

Các xoang thường được giữ vô trùng nhờ các vi khuẩn được loại bỏ nhanh bởi sự chuyển động của lông chuyển kết hợp với hệ phòng vệ miễn dịch và lỗ thông xoang có cấu trúc lông chuyển “đổi mặt đối lưu”

Hình 17 Sự gập siêu ống dưới hiển vi điện tử

“Nguồn: Lodish, 2013” [66]

Chức năng sinh lý mũi xoang

1.2.2

C 3 yếu tố chính: sự thông thoáng đường dẫn lưu xoang, hoạt động lông chuyển, chất lượng và số lượng dịch tiết Rối loạn 1 trong 3 yếu tố này dẫn đến viêm mũi xoang Biến đổi về chất lượng và số lượng dịch tiết quan trọng hơn biến đổi cấu trúc hoặc giảm tốc độ quét của lông chuyển Thành ph n

dịch tiết của các tuyến và tế bào hình đài (goblet cells tạo hàng rào phòng vệ đầu tiên ở mũi xoang [95]

Nguyên lý hoạt động chuyển hóa ở mũi xoang

1.2.3

1.2.3.1 Cơ chế khí động học bảo vệ xoang

Nhờ lá chắn phòng vệ xoang là mỏm m c và b ng sàng, ngăn chặn chỉ <

1 % không khí hít vào mũi đi vào trong xoang rồi đi ra

Hình 18 Khí động học mũi xoang ở người bình thường

“Nguồn: Xiong, 2008” [113]

Niêm mạc xoang tạo ra và lưu giữ oxide nitric (NO) ở nồng độ cao hơn gấp

49 l n ở hốc mũi, c vai tr kìm khuẩn (bacteriostatic) và kích thích hoạt động lông chuyển

Hình 19 Nồng độ NO ở đường hô hấp trên

“Nguồn: Xiong, 2008” [113]

ppb: posivitive pressure breathing (áp lực dương khi thở

1.2.3.2 Đặc điểm lỗ thông xoang

Kích thước lỗ thông xoang có tương quan ít với thông lưu xoang và giữ

cho niêm mạc xoang chuyển h a bình thường Nghiên cứu ở người khỏe mạnh, đường kính lỗ thông xoang khoảng 2,5 mm, giảm khi nằm ngang hoặc nghiêng < 30º [18]

Các mạch máu cấp máu cho niêm mạc lỗ thông xoang, niêm mạc mũi và

mô xương nhiều khoảng 0,4 lít/ phút

Phù niêm mạc và ứ đọng dịch tiết histamine, tế bào viêm do phản ứng kháng nguyên-kháng thể và tổn thương tại chỗ (như polyp gây hẹp tắc đường

dẫn lưu xoang Tế bào viêm làm biến đổi tính thấm thành mạch, tăng tiết dịch

niêm mạc, nhiều dịch và protein huyết tương bên trong mô kẽ (interstitial

tissues) và trong lớp đệm, giảm hoạt động lông chuyển, giảm pO2 và tăng pCO2 làm thay đổi áp suất trong xoang [59]

Nghiên cứu làm tắc lỗ thông xoang nhanh ch ng gây ra các sang thương

tại chỗ như bong biểu mô và tạo polyp, chứng tỏ biến đổi ban đ u ở viêm mũi xoang không mủ do rối loạn thông khí dẫn đến viêm và tổn thương niêm mạc

Hình 20 Mô học mao mạch có lỗ thủng nội mô ở lỗ thông xoang

“Nguồn: Nguyễn Trí Dũng, 2010” [2]

Phù niêm mạc mũi đặc biệt lỗ thông xoang do phù mạch (nhiều mao

mạch giãn to và các mao mạch có lỗ thủng nội mô dạng xoang) nhiều hơn ở niêm mạc xoang, nên lỗ thông xoang dễ bị tắc

Tắc lỗ thông xoang còn gây áp suất âm, tạo vòng chu kỳ có hại gồm: rối loạn chức năng lông chuyển, ứ đọng dịch nh y, tắc nghẽn bạch huyết, phù và tăng sản niêm mạc Yếu tố tại chỗ này góp ph n và thúc đẩy viêm mũi xoang

Viêm mũi xoang là 1 quá trình c 3 bước: tắc lỗ thông xoang, sự hiện

diện vi khuẩn gây bệnh và tổn thương hệ phòng vệ tại chỗ của ký chủ [48]

Viêm mũi xoang kéo dài phụ thuộc đáp ứng miễn dịch ký chủ, yếu tố vi khuẩn, sự định cư vi khuẩn (microbial colonization) và nhiễm trùng Mở lỗ thông xoang quá lớn làm rối loạn cơ chế bảo vệ niêm mạc xoang (giảm nồng

độ NO trong xoang, giảm hoạt động lông chuyển, tăng luồng không khí đi vào xoang, tăng nguy cơ hít vào xoang vi trùng, virus, vi nấm ; các tương tác giữa

sự định cư vi khuẩn, tình trạng viêm và tổn thương do phẫu thuật cắt mô và

xương mỏm móc, gây viêm mũi xoang mạn kéo dài [77]

Hình 21 Rối loạn khí động học do mở lỗ thông xoang quá lớn

Hình 22 Mô học lông chuyển

A.Bình thường B Tổn thương C Tế bào trụ tiết nh y bất thường (mũi tên

“Nguồn: She, 2010” [88]

Tăng sản tuyến, tế bào hình đài ở xoang và phức hợp lỗ thông xoang sẽ

làm dày lớp nh y và ứ đọng dịch nh y ở lỗ thông xoang [88]

Hình 23 Mô học niêm mạc mũi xoang

A Bình thường B Khi tổn thương: màng đáy dợn s ng (mũi tên nhỏ), lá

đệm có nhiều tế bào viêm (đ u mũi tên , tăng sản tuyến (mũi tên lớn)

“Nguồn: She, 2010” [88]

Hình 24 Các dạng biến đổi tuyến tiết dịch nhầy

A-F: ống dài G-I: ống nhỏ J-K: nang nhỏ L: tuyến ống nang

“Nguồn: She, 2010” [88]

Niêm mạc còn bị tổn thương quá phát: màng đáy gợn s ng (dưới kính hiển vi điện tử), lá đệm (lamina propria) tăng sản các tuyến tăng tiết nh y và thâm nhiễm tế bào viêm

Viêm còn gây biến đổi các tuyến tiết dịch nh y: phản ứng phình to, tăng tạo nang tuyến và phá vỡ cấu trúc tuyến, dẫn đến hình thành u nh y có biểu

mô tiết dịch nh y di chuyển ngược vào vùng bị bít, tạo ra nang làm tổn thương niêm mạc

Hình 25 Các dạng biến đổi của tuyến A: phân nhiều nhánh nhỏ

B: ống dài (nhuộm PAS) C: ống phân nhánh (nhuộm H&E)

“Nguồn: She, 2010” [88]

Lưu lượng máu niêm mạc mũi xoang tăng nhiều khi viêm mũi xoang cấp

và không tăng trong viêm mũi xoang mạn Giảm cung cấp oxy niêm mạc mũi xoang dẫn đến giảm tốc độ thải chất nh y, niêm mạc có dịch mủ do tăng enzyme ly giải protein, giảm pH và rối loạn hoạt động chuyển hóa của niêm mạc ở môi trường kỵ khí

Nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân viêm mũi xoang tái phát có lỗ thông xoang nhỏ hơn người bình thường Các nghiên cứu ở động vật và người ghi

nhận tổn thương niêm mạc tại chỗ và polyp ở viêm mũi xoang phát sinh khi

có giảm thông khí và viêm tại chỗ, sau đ hồi phục d n trong vài tháng

Sự tạo polyp là quá trình lành thương sau tổn thương biểu mô Nghiên cứu siêu vi thể ở các động vật thực nghiệm cho thấy sự tạo polyp bắt đ u là biến đổi ở biểu mô, tăng sinh mô hạt rồi tạo chồi biểu mô di cư chờm qua chỗ khuyết niêm mạc Các chồi biểu mô khác xâm nhập vào mô liên kết bên dưới tạo ra các hốc biểu mô, sẽ sáp nhập để tách thân polyp ra khỏi niêm mạc Polyp sẽ thoái triển nếu viêm không tiếp diễn Sự tăng trưởng của polyp phụ thuộc vào tình trạng viêm tại chỗ, phù và tăng sinh tế bào ở mô đệm

Hình 26 Mô học sự tạo polyp

“Nguồn: Stierna, 2007” [95]

Sự tái cấu trúc trong viêm mũi xoang mạn

1.4

Sự tái cấu trúc c liên quan đến quy trình lành thương c thể hồi phục

tùy vào mức độ và thời gian viêm mũi xoang [33, 83, 92, 114] Quá trình tái

cấu trúc trong viêm mũi xoang mạn và bệnh hen suyễn giống nhau [17, 19,

37, 81], là hoạt động phức tạp song hành với quá trình viêm [30] c nhiều

kích thích tố gây viêm như cytokine, bạch c u trung tính, bạch c u ưa acid,

interleukin, yếu tố kích thích sinh trưởng chuyển dạng (transforming growth factor: TGF-β), các enzyme có kim loại cắt protein của chất nền (matrix metalloproteinase: MMPs), các ức chế tố mô của enzyme có kim loại cắt protein (tissue inhibitors of metalloproteinase: TIMPs) và cysteinyl leukotrienes (CysLT …

iều hòa tố chính (the primary regulator) của quá trình tái cấu trúc là

TGF-β [38] gây tăng sinh các nguyên bào sợi (fibroblasts và biệt hóa nguyên

bào sợi thành nguyên bào sợi-cơ (myofibroblasts) Các tế bào này tích tụ

collagen và các thành ph n cấu tạo chất nền ngoại bào (extracellular matrix) Nguồn gốc của TGF-β là các tế bào viêm, chủ yếu là các bạch c u ưa acid (eosinophils), các tế bào hiệu ứng tố chính (effector main cells) trong viêm mũi xoang mạn Interleukin-5 (IL-5)ở tế bào T, có vai trò quan trọng trong sự tăng sinh bạch c u ưa acid [34, 53, 96] gây tăng tích tụ collagen làm dày

màng đáy [85], tăng mật độ nguyên bào sợi-cơ và nồng độ TGF-β [38]

Bảng 2 Biến đổi niêm mạc trong quá trình tái cấu trúc

“Nguồn: Bassiouni, 2013” [21]

Tế bào hình đài tăng sinh và tăng tiết nh y

Niêm mạc

Màng đáy dày do tích tụ collagen III và V

Tăng bạch c u ưa acid và TGF-β

Tích tụ nguyên bào sợi-cơ

Tích tụ và loại bỏ và các protein chất nền ngoại bào Hình thành nang giả ở polyp mũi

Các bạch c u ưa acid sản xuất ra IL-11 và IL-17, hai chất này tạo mô sợi

c tương quan với tổn thương biểu mô và tích tụ collagen ở màng đáy [70] Bạch c u ưa acid làm xáo trộn sự cân bằng giữa MMPs với TIMPs MMPs tương quan với các thành ph n thủy phân của chất nền ngoại bào, TIMPs ức

chế hoạt tính MMPs làm suy giảm sự tạo mới thay thế (turnover và tích tụ

protein chất nền ngoại bào [49, 55, 69], tạo polyp ở bệnh đa polyp tái phát [71, 72, 101, 108] MMP-9 tích hợp với TIMP-1 và liên kết dương với bạch

c u ưa acid [84] Bạch c u ưa acid có thể làm tắc nghẽn thụ thể CysLT-1 [28,

51, 60] ức chế sự phát triển của quá trình tái cấu trúc ở niêm mạc, sau xáo trộn chuyển hóa eicosanoid (phân tử tín hiệu oxid hóa các acid béo) và tỉ lệ polyp lan rộng và tái phát cao sự tái cấu trúc có thể xảy ra khi không tăng

bạch c u ưa acid, chứng tỏ có liên quan cơ chế khác [65, 105]

Sự tái cấu trúc xảy ra phù hợp với polyp mũi ở nh m người Châu Âu và Châu Á [89, 104] dù tình trạng viêm có khác và mức độ bạch c u ưa acid thường thấp hơn ở nh m viêm mũi xoang người Châu Á [31, 89, 115]

Sự tái cấu trúc có thể xảy ra ngay cả không tăng bạch c u ưa acid Viêm mũi xoang mạn có polyp, tích tụ collagen và TGF-β ít, mặc dù c tăng bạch

c u ưa acid ở niêm mạc so với viêm mũi xoang mạn không polyp

Điều trị nội và sự tái cấu trúc

1.4.1

iều trị viêm đường hô hấp chủ yếu là steroid xịt mũi từ đầu, liều cao và trên 6 tuần giúp chống viêm và giảm tích tụ collagen ở màng đáy [20, 32, 68] Kết hợp với các liệu pháp mới xử lý tăng bạch cầu ưa acid như: (1) kháng interleutriene đặc biệt IL-5 làm giảm tích tụ các protein chất nền ngoại bào ở

màng đáy, giảm số lượng bạch c u ưa acid, giảm biểu hiện TGF-β1 mRNA và TGF-β1 ở dịch rửa giúp kiểm soát được bệnh; (2) kháng leukotriene phong tỏa thụ thể CysLT; (3) kháng MMPs làm giảm tăng trưởng và tái phát polyp,