Phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi gần đây đã phát triển nhanh chóng trong lĩnh vực phẫu thuật tuyến giáp kể từ khi gagner mô tả phẫu thuật cắt tuyến cận giáp lần đầu tiên năm 1996. Có nhiều cách tiếp cận tuyến giáp cho việc phẫu thuật nội soi tuyến giáp của nhiều tác giả trên thế giới. Trong nghiên cứu này với mục tiêu nhằm chọn phương pháp tiếp cận bằng đường nách và đường quầng vú để thực hiện phẫu thuật này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học KINH NGHIỆM BƯỚC ĐẦU CẮT TUYẾN GIÁP NỘI SOI: TIẾP CẬN ĐƯỜNG NÁCH VÀ QUẦNG VÚ Đỗ Hữu Liệt*, Phạm Hữu Thơng**, Đồn Tiến Mỹ*, Nguyễn Thái Tuấn* Mục tiêu:Phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi gần phát triển nhanh chóng lĩnh vực phẫu thuật tuyến giáp kể từ Gagner mô tả phẫu thuật cắt tuyến cận giáp lần năm 1996(6) Có nhiều cách tiếp cận tuyến giáp cho việc phẫu thuật nội soi tuyến giáp nhiều tác giả giới Trong nghiên cứu chọn phương pháp tiếp cận đường nách đường quầng vú để thực phẫu thuật Đối tượng phương pháp:Từ tháng 2.2010 đến tháng 1.2011 thực 26 trường hợp,100% nữ Tuổi trung bình 35,5±9,46 (21-53) tuổi Chúng tơi sử dụng trocar:1 trocar 5mm phía quầng vú,1 trocar 5mm trocar 10mm vùng nách bên Mô bệnh phẩm bỏ vào bao lấy qua lỗ trocar 10mm nách Kết quả:Đường kính trung bình bướu giáp 3,58±0,86 (3-6)cm Tất bệnh nhân thực thành công với phương pháp mổ nội soi Có 18 trường hợp (69,2%) bướu thùy phải, trường hợp bướu thùy trái (26,9%), trường hợp (3,9%) bướu thùy Chúng thực cắt thùy cho 25 trường hợp, cắt gần trọn tuyến giáp cho trường hợp Có trường hợp phải thực phẫu thuật cắt thùy đối diện lại kết giải phẫu bệnh lý sau mổ ung thư tuyến giáp Thời gian mổ trung bình 65,25±20.49 (35-125) phút Khơng có biến chứng CO2 gây Có trường hợp bị khàn tiếng sau mổ cho trình mổ bị chấn thương thần kinh quặt ngược quản sau bệnh nhân hồi phục hồn tồn sau tuần Thời gian nằm viện trung bình 2,05± 0,02 (2-3) ngày Kết luận: Phẫu thuật cắt tuyến giáp qua ngã nội soi với tiếp cận đường bên quầng vú an toàn hiệu quả, đảm bảo yều tố thẩm mỹ cao, tai biến biến chứng Từ khóa: Cắt tuyến giáp qua nội soi, đường nách quầng vú ABSTRACT INITIAL EXPERIENCES OF ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY:IPSILATERAL AXILLARY AND BREAST AREOLAR APPROACH Do Huu Liet, Pham Huu Thong, Doan Tien My, Nguyen Thai Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 249 - 253 Background: Endoscopic thyroidectomy is a recently developed procedure in the field of thyroid surgery since the first description of endoscopic parathyroidectomy by Gagner in 1996 There are ways to approach to thyroid gland for this procedure of many authors in the world The present study reviews our initial experiences with endoscopic thyroidectomy using ipsilateral axillary and breast areolar approach to evaluate its safety and feasibility Materials and methods: From February 2010 to January 1011, we performed 26 cases with 100% female, mean age 35,5±9,46 (range, 21-53) years We inserted tocars with two 5mm-trocar and 10mm-trocar at ipsilateral axilla and the other at upper margin of breast areola Specimen was put into an endobag and pulled out through the axillary skin incision * Khoa ngoại gan mật tụy BV Chợ Rẫy, ** Bộ môn ngoại ĐHYD TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Đỗ Hữu Liệt, ĐT: 0913849434 Email: dohuuliet73@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 249 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Results: The mean diameter of goiter was 3.58±0.86 (range, 3-6)cm All patients were successfully performed with endoscopic procedure Eghteen cases (69.2%) from right lobe,seven cases (26.9%) from left lobe and one (3.9%) from bilateral site Endoscopic procedures were 25 lobectomies,1 near total thyroidectomy There were three cases we must perfomed reoperation with contralateral lobe due to postoperative pathology was thyroid cancer The operating time 65.25±20.49 (range, 35-125) minutes No CO2 gas-related complications, such as subcutaneous emphysema or hypercapnia There was one case of hoarseness due to recurrent laryneal nerve injury but she recovered for weeks The mean length of the hospital stay was 2.05± 0.02 (range, 2-3) days Conclusion: Endoscopic thyroidectomy with breast areolar and ispilateral axillary appoach is safe and feasible The cosmetic results were considered excellent by all patients and less morbility Key words: endoscopic thyroidectomy: ipsilateral axillary and breast areolar approach MỞ ĐẦU -Đồng ý phẫu thuật nội soi Kể từ năm 1996, Gagner mô tả lần cắt tuyến cận giáp qua ngả nội soi, phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi thời gian dài chưa trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn(2) Tuy nhiên mười năm trở lại phẫu thuật phát triển mạnh mẽ nhiều phẫu thuật viên giới quan tâm(8) Có nhiều cách tiếp cận tuyến giáp cho việc phẫu thuật nội soi tuyến giáp nhiều tác giả giới tiếp cận từ đường cổ trước Gagner, tiếp cận từ đường cổ bên Henry, Inabnet; tiếp cận đường vú Park hay tiếp cận từ đường nách Ikeda(2)….Tất đường tiếp cận có ưu nhược điểm khác Trong nghiên cứu chọn phương pháp tiếp cận đường nách đường quầng vú tác giả Trần Ngọc Lương(7) Đây đường tiếp cận kết hợp hài hòa hai tác giả Park Ikeda tương tự cách tiếp cận Hybrid mà tác giả Charles T.K.Tan giới thiệu(0) -Qui trình thực hiện: -Bệnh nhân gây mê nội khí quản, nằm ngửa, kê gối nhỏ vai Tư bệnh nhân trước mổ Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu phương pháp phẫu thuật nội soi tuyến giáp PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Can thiệp khơng nhóm chứng Tiêu chuẩn chọn bệnh -Bệnh nhân có bướu kích thước nhỏ 6cm -Chức tuyến giáp bình thường 250 -Chúng tơi sử dụng trocar cho phẫu thuật Trocar 10mm đặt hõm nách đường nách giữa, trocar 5mm đặt đường nách trước chỗ nếp gấp cánh tay thành ngực Khi đặt xong trocar dùng mốc đốt tạo khoảng trống da trước ngực lớn Khi có khoảng trống đủ rộng trocar lại 5mm đặt phía Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 quầng núm vú Tất trocar bên với bướu tuyến giáp -CO2 bơm với áp lực 10mmHg Chúng dùng mốc đốt ống hút để tạo khoảng trống từ ngực lên đến cổ bộc lộ toàn thùy bướu tuyến giáp -Sau dùng dao siêu âm phẫu tích cực tuyến giáp, bộc lộ tuyến cận giáp thần kinh quản quặt ngược trước cắt thùy tuyến giáp Sẹo sau mổ-không sẹo ổ Nghiên cứu Y học (11,7%) trường hợp bướu dạng nang 23 trường hợp (88,3%) dạng nhân, có trường hợp (3,9%) bướu thùy FNA trước mổ thực 100% trường hợp không trường hợp ghi nhận ung thư Đường kính trung bình bướu giáp 3,58±0,86 (3-6)cm Tất bệnh nhân thực thành công với phương pháp mổ nội soi Có 18 trường hợp (69,2%) bướu thùy phải, trường hợp bướu thùy trái (26,9%), trường hợp (3,9%) bướu thùy Chúng thực cắt thùy cho 25 trường hợp, cắt gần trọn tuyến giáp cho trường hợp Có trường hợp (11,7%) phải thực phẫu thuật cắt thùy đối diện lại kết giải phẫu bệnh lý sau mổ ung thư tuyến giáp Thời gian mổ trung bình 65,25±20.49 (35-125)phút Khơng có biến chứng CO2 gây Có trường hợp (3,9%) bị khàn tiếng sau mổ cho trình mổ bị chấn thương thần kinh quặt ngược quản bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau tuần Thời gian nằm viện trung bình 2,05± 0,02 (2-3) ngày Tất bệnh nhân trở lại tái khám hài lòng với vết mổ BÀN LUẬN -Sau cắt xong thùy tuyến giáp, bơm nước kiểm tra chảy máu, cho bệnh phẩm vào bao, đặt ống dẫn lưu nhỏ qua lỗ trocar 5mm đường nách trước, lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar 10mm đường nách gởi giải phẫu bệnh lý Các lỗ trocar khâu với vicryl 4.0 tan nhanh không cần phải cắt Ống dẫn lưu rút ngày sau mổ KẾT QUẢ Từ tháng 2.2010 đến tháng 1.2011 thực 26 trường hợp, tất bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 35,5±9,46(21-53) Có Kể từ Gagner báo cáo kết cắt tuyến cận giáp qua ngã nội soi năm 1996(7), ông đặt móng cho phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi sau Năm 1997 Huscher cộng báo cáo kết cắt thùy tuyến giáp hoàn toàn qua ngã nội soi với đường tiếp cận trước ức đòn chủm(2) Sau số tác giả giới thiệu số đường tiếp cận thực cắt tuyến giáp qua ngã nội soi(3) Thế nhưng, phương pháp không đạt yếu tố thẩm mỹ để lại sẹo vùng cổ Năm 2000, Ikeda báo cáo kết tiếp cận đường nách phương pháp đạt yếu tố thẩm mỹ Tuy nhiên, phương pháp khó thực trocar nằm gần thao tác dễ va chạm thời gian mổ dài hơn(9) Sau năm 2003, Park cộng báo cáo 100 trường hợp tiếp cận từ đường vú Tác giả dùng trocar kích thước 1015mm,phẫu tích sang bên ngực Đều Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 251 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 không đảm bảo yếu tố thẩm mỹ sau mổ bệnh nhân đau nhiều hơn(3) Chính yếu tố thực phương pháp tiếp cận tác giả Trần Ngọc Lương năm 2010, tác giả báo cáo với số lượng lớn 1435 bệnh nhân Ông cho với tiếp cận đường nách quầng vú, tuyến giáp bộc lộ dễ dàng, việc kiểm soát chảy máu thần kinh quản quặt ngược tiện lợi Chúng chọn đường tiếp cận đến thời điểm chưa gặp khó khăn việc tiếp cận tuyến giáp(8) Chúng tơi chọn trocar 5mm cho đường tiếp cận đường nách trước phía quầng vú Điều khơng ảnh hưởng nhiều đến yếu tố mỹ bệnh nhân lỗ trocar nhỏ, che khuất nếp gấp cánh tay quầng vú Khi thực khâu da thẩm mỹ khơng thấy sẹo Chúng tơi khơng thực đặt trocar 10mm quầng vú tác giả Park hay K.Jeryong điều khơng cần thiết làm bệnh nhân đau nhiều dễ gây biến chứng chảy máu Chúng tơi chọn bướu khơng q 6cm kinh nghiệm ban đầu chúng tôi, với bướu lớn 6cm việc tạo phẫu trường khó việc phẫu tích bộc lộ tuyến giáp khó Thực tế, qua 10 trường hợp ban đầu chúng tơi chọn bệnh nhân có bướu cm, nhiên thao tác trở nên quen thuộc thực đến bệnh nhân có bướu 6cm mà khơng gặp trở ngại gì, có thực lấy bệnh phẩm thời gian lâu bướu có kích thước nhỏ Hiện theo tác giả Trần Ngọc Lương bướu có đường kính 7cm thực qua ngã nội soi Chúng chưa thực trường hợp Thời gian mổ chúng tơi trung bình 65,25phút so với Jeryong 89,93 phút, Eckhard Barlehner 132 phút, Jun-Ho Choe 165,3 phút(2,6,7) Thời gian phẫu thuật ngắn hơn, nhiên tiêu chuẩn chọn bệnh tác giả khác số lượng bệnh nhân khác Nhưng điều gợi ý phương pháp 252 tiếp cận phù hợp cho phẫu thuật Tác giả Trần Ngọc Lương thực phương pháp cắt tuyến giáp nội soi với tiếp cận giống với số lượng 1354 trường hợp có thời gian mổ trung bình 56,5 phút(8) Điều khẳng định phương pháp phù hợp, với thời gian mổ ngắn phương pháp khác Tai biến biến chứng sau mổ thấp-1 trường hợp (3,9%) bệnh nhân bị khàn tiếng tạm thời Trường hợp chúng tơi phẫu tích rõ dây thần kinh quặt ngược,tuy nhiên thực cắt dây chằng Berry không cẩn thận để cành sau dao sieu âm chạm vào dây thần kinh dẫn đến bệnh nhân bị khàn tiếng thời gian dài (6 tuần), điều ảnh hưởng nhiều đến cơng việc bệnh nhân (bệnh nhân thông dịch viên) Cho nên, sau thực trường hợp cắt dây chằng Berry, quan sát cận thận cành sau dao siêu âm trước cắt khơng gặp lại trường hợp tương tự Chúng tơi nghĩ biến chứng hồn tồn tránh cẩn thận phẫu thuật cắt dây chằng Berry Chúng không gặp trường hợp chảy máu phải mổ lại hay phải chuyển mổ mở số tác giả, số liệu chúng tơi Chúng tơi phải thực mổ lại lần hai cho trường hợp (11,7%) để cắt tiếp thùy tuyến giáp lại kết giải phẫu bệnh lý sau mổ ung thư tuyến giáp Điều kết FNA trước mổ không phát được, lấy làm tiếc cho trường hợp bệnh nhân phải chịu phẫu thuật thời gian ngắn, chúng tơi thực an tồn nhanh chóng qua phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân Tuy nhiên, bệnh nhân phải tốn nhiều vật chất tin thần Hiện bệnh nhân khỏe mạnh điều trị với I-131 Thời gian nằm viện 2.05 (2-3) ngày so với Jun-Ho Choe ngày, Eckhard Barlehmer 2,7 ngày Jeryong 5,37 ngày(2,5,7) Thời Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 gian nằm viện nghiên cứu ngắn tác giả khác Tuy nhiên cần có số liệu lớn để đánh giá xác vấn đề Với kết có chúng tơi cho thời gian nằm viện trung bình từ 2-3 ngày thích hợp Tất bệnh nhân trở lại tái khám hài lòng với vết mổ, họ tự tin mặc trang phục theo ý thích Sự hài lòng cao cuả bệnh nhân nguồn động viên lớn để thực tiếp đề tài KẾT LUẬN Qua 26 trường hợp thực cắt tuyến giáp qua ngã nội soi với tiếp cận đường nách quầng vú, nhận thấy phương pháp an toàn, hiệu thẩm mỹ cao, đáp ứng kỳ vọng thẩm mỹ bệnh nhân áp dụng cho nhiều loại bệnh lý tuyến giáp khác Nghiên cứu Y học Evidence-based Review of Published Techniques, World J Surg, 32, 1349-1357 Eckhard Barlehner, Tahar Benhidjeb (2008), Cervical scarless endoscopic thyroidectomy:Axillo-bilateral-breast approach (ABBA), Surg Endosc, 20, 339-342 E.Th.Slotema, F Sebag, J.F Henry (2008), What is the Evidence for Endoscopic Thyroidectomy in the Management of Benign Thyroid Disease?,World J Surg 32, 1325-1332 F.F.Palazzo, F.Sebag, J.F.Henry (2006), Endoscopic surgical technique: endoscopic thyroidectomy via lateral approach, Surg Endosc, 20, 339-342 F.Sebag, F.F.Palazzo, J.Harding et al (2006), Endoscopic Lateral Approach Thyroid Lobectomy:Safe Evolution from Endoscopic Parathyroidectomy, World J Surg, 30, 802-805 Jun-Ho-Choe, Seok Won Kim, Ki-Wook Chung et al (2007), Endoscopic Thyroidectomy Using a New Bilateral AxilloBreast Approach, World J Surg, 31, 601-606 K.Jeryong, L.Jinsun, K Hyegyong, C Eilsung et al (2008), Total Endoscopic Thyroidectomy with Bilateral Breast Areola and Ipsilateral Axillary(BBIA) Approach.World J Surg, 32, 2488-2493 Tran Ngoc Luong, Nguyen Giang Son, Pham Tan Duc et al (2010),The Results of years (May 2003-June 2010) 0f Endoscopic Thyroidectomy, 10th meeting of endoscopic and laparoscopic surgeons of ASIA, 256-257 Y.Ikeda, H.Takami, M.Niimi et al (2001), Endoscopic Thyroidectomy by the axillary approach, Surg Endosc, 15, 1362-1364 TÀI LIỆU THAM KHẢO Charles T.K.Tan, W.K.Cheak, Leigh Delbridge (2008), “Scarless” (in the Neck) Endoscopic Thyroidectomy (SET):An Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 253 ... cách tiếp cận tuyến giáp cho việc phẫu thuật nội soi tuyến giáp nhiều tác giả giới tiếp cận từ đường cổ trước Gagner, tiếp cận từ đường cổ bên Henry, Inabnet; tiếp cận đường vú Park hay tiếp cận. .. tiếp cận từ đường nách Ikeda(2)….Tất đường tiếp cận có ưu nhược điểm khác Trong nghiên cứu chọn phương pháp tiếp cận đường nách đường quầng vú tác giả Trần Ngọc Lương(7) Đây đường tiếp cận kết hợp... ngược tiện lợi Chúng chọn đường tiếp cận đến thời điểm chưa gặp khó khăn việc tiếp cận tuyến giáp( 8) Chúng chọn trocar 5mm cho đường tiếp cận đường nách trước phía quầng vú Điều không ảnh hưởng