Đây là nghiên cứu hàng loạt trường hợp. Từ 6-2016 đến 10-2017 chúng tôi đã phẫu thuật 3 trường hợp Mini PCNL trên thận móng ngựa. Tất cả trường hợp đều cho bệnh nhân nằm sấp và sử dụng C-arm để định vị, trong đó có 2 trường hợp tiếp cận sỏi từ đài trên và 1 trường hợp từ đài giữa, sử dụng đường hầm vào thận nhỏ với kích thước là 16-20 Fr.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 KINH NGHIỆM BƯỚC ĐẦU TRONG PHẪU THUẬT LẤY SỎI QUA DA TRÊN THẬN MĨNG NGỰA Nguyễn Phúc Cẩm Hồng*, Nguyễn Tuấn Vinh*, Lê Trọng Khôi*, Nguyễn Xuân Chiến*, Trương Phạm Ngọc Đăng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Trình bày số kinh nghiêm bước đầu phẫu thuật lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ (Mini PCNL) thận móng ngựa Phương pháp nghiên cứu: Đây nghiên cứu hàng loạt trường hợp Từ 6-2016 đến 10-2017 phẫu thuật trường hợp Mini PCNL thận móng ngựa Tất trường hợp cho bệnh nhân nằm sấp sử dụng C-arm để định vị, có trường hợp tiếp cận sỏi từ đài trường hợp từ đài giữa, sử dụng đường hầm vào thận nhỏ với kích thước 16-20 Fr Kích thước sỏi trung bình 30mm, có trường hợp sỏi đơn độc bên, trường hợp lai sỏi thận, tất tán sỏi LASER Khơng có biến chứng nặng theo phân độ Clavien Dido Hẹn tái khám sau tháng, định nghĩa sỏi sỏi vụn không lớn 3mm KUB Kết quả: Cả trường hợp sỏi sau tháng tái khám, trường hợp lại tán thể (ESWL) bổ sung Thời gian phẫu thuật trung bình trường hợp 97 phút Thời gian nằm viện trung bình ngày sau phẫu thuật, rút thông tiểu thông thận sau ngày Khơng có trường hợp có biến chứng phẫu thuật giai đoạn hậu phẫu Một trường hợp có nhiễm khuẩn tiết niệu tái khám, điều trị nội khoa ổn định Kết luận: Kết cho thấy mức độ khả thi thực lấy sỏi qua da (mini PCNL) thận móng ngựa PTV có kinh nghiệm Từ khóa: Lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ, thận móng ngựa ABSTRACT PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY IN HORSESHOE KIDNEY: OUR FIRST EXPERIENCE Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Tuan Vinh, Le Trong Khoi, Nguyen Xuan Chien, Truong Pham Ngoc Dang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 400 - 404 Background: To review our experience of Mini PCNL in horse shoe kidneys Methods: Between August 2016 and October 2017 we performed PCNL in horse shoe kidneys with calculi Percutaneous puncture was made with patient in prone position PCNL access tract was made in upper pole of the kidney in (66%) while (33%) had midpole access with 20Fr diameter Our mean stone diameter was 30 mm, patients had bilateral calculi Success and complication rates (according to the classification of Clavien Dido) were also determined SFR >3mm with C arm Results: Stone clearance after primary PCNL was achieved in kidneys patient underwent single session ESWL for residual stones and became stone free improving our complete stone clearance rate after auxiliary procedure to 100% Mean hospital stay for these patients was days None of our patients developed post PCNL bleeding or wound infection Conclusion: Percutaneous nephrolithotomy can be used in patients with horseshoe kidney if the patient * Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM Tác giả liên lạc: PGS Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng 400 ĐT: 0913719346 Email: npchoang@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học selection is appropriate and the surgeon is experienced enough Key words: Mini PCNL, shoe kidneys ĐẶT VẤN ĐỀ Thận móng ngựa bệnh lý bất thường thận với tỉ lệ mắc bệnh khoảng 1/400-500 tỉ lệ giới tính nữ: nam khoảng 2:1(3) Dị tật bẩm sinh hệ tiết niệu gặp lứa tuổi người ta thường nhận thấy có tỷ lệ cao kết sinh thiết thận tử thi nhỏ tuổi Bệnh lý bất thường hình thành thận giai đoạn bào thai Hình Thận móng ngựa Do bất thường giải phẫu học hệ thống tiết nước tiểu bệnh nhân dễ nhiễm trùng tiết niệu, dễ ứ đọng bế tắc dòng tiểu gây biến chứng thường gặp thận móng ngựa sỏi thận (tỷ lệ khoảng 20-60%)(2) Tuy nhiên số nghiên cứu gần cho thấy có rối loạn chuyển hóa gây tượng tạo sỏi hầu hết bệnh nhân này(6) Chỉ định tán sỏi thể lựa chọn bệnh nhân với trường hợp sỏi kích thước nhỏ tỷ lệ sỏi vụn tống xuất thấp Với kích thước sỏi 2cm, phẫu thuật lấy sỏi qua da (PCNL) lựa chọn hợp lý có bất thường giải phẫu gây khó khăn cho q trình phẫu thuật chí có trường hợp biến chứng nặng nề ghi nhận y văn(7,11) Vì nghiên cứu chúng tơi muốn trình bày khó khăn gặp phải trường hợp ban đầu thuật Mini PCNL Triệu chứng nhóm bệnh nhân đau vùng hơng lưng, có tiểu máu đại thể Các bệnh nhân nhập viện làm đủ xét nghiệm tiền phẫu, có cấy nước tiểu tổng phân tích nước tiểu gợi ý có nhiễm trùng tiết niệu Nếu có nhiễm trùng tiết niệu có hay khơng có bế tắc điều trị theo phác đồ hướng dẫn điều trị Bệnh viện Bình Dân Hội Tiết Niệu – Thận học Việt Nam (VUNA), đến tổng phân tích nước tiểu bình thường bắt đầu tiến hành phẫu thuật Tất bệnh nhân phẫu thuật PCNL dùng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật Kích thước (đo theo đường kính lớn nhất) số lượng sỏi xác định phim chụp hệ niệu có sửa soạn (KUB) Tất bệnh nhân chụp cắt lớp điện tốn đa lát cắt dựng hình mạch máu (MSCTA) hệ niệu để chuẩn bị cho phẫu thuật Tất bệnh nhân thân nhân giải thích rõ ràng khả biến chứng sau phẫu thuật xảy PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 6-2016 đến tháng 10-2017, bệnh viện Bình Dân có bệnh nhân sỏi thận bệnh lý thận móng ngựa có định phẫu Hình Kết MSCT sỏi thận thận móng ngựa Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 401 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 trục đài thận) mạch máu nên ưu tiên chọn đường vào thường đài đài giữa(9,10) Loạt sử dụng C-arm làm phương tiện định vị đường chọc dò vào đài thận có bơm thuốc cản quang theo thơng niệu quản đặt ngược dòng, trường hợp đài thận ứ nước nhiều sử dụng siêu âm hỗ trợ Về kích thước đường hầm, sử dụng phẫu thuật mini PCNL nong đường hầm đến số 20 Fr, dùng LASER tán vụn sỏi gắp rọ Ngày đầu sau phẫu thuật, bệnh nhân chụp KUB kiểm tra, sau rút thơng niệu quản Ngày thứ hai, bệnh nhân rút thông tiểu, kẹp thông Hình Hình định vị trí chọc vào đài thận móng ngựa thận kiểm tra rút sau Sau tháng bệnh Theo y văn kinh nghiệm trường hợp thận móng ngựa, để tránh thương tổn bất thường cấu trúc thận (lệch KUB Định nghĩa sỏi vụn sỏi lại nhân tái khám kiểm tra TPTNT, siêu âm, nhỏ 4mm KUB Hình Đặt thơng niệu quản chọc đường hầm đài bệnh nhân lại sỏi thận Kích thước sỏi KẾTQUẢ trung bình 30mm, nằm bể thận đài Cả Tất có bệnh nhân nữ, từ 28-46 trường hợp chưa tán sỏi thể tuổi Trong bệnh nhân sỏi đơn độc thận P, 402 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 chưa có tiền ngoại khoa Trong bệnh nhân có trường hợp bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu điều trị theo phác đồ sử dụng kháng sinh phân tầng nhóm I bệnh viện Bình dân (kiểm tra lai xét nghiệm) sau ổn định cho nhập viện để phẫu thuật Tất trường hợp tiếp cận sỏi, hai trường hợp tiếp cận sỏi đường hầm vào thận đài trên, trường hợp lại vào đài sử dụng phương pháp “mắt bò” Hình Kết tháng sau phẫu thuật Chúng sử dụng thuốc cản quang bơm qua thông niệu quản định vị đài thận cần can thiệp C-arm qua mặt phẳng để chọc dò Các trường hợp tán vụn sỏi laser, trường hợp kiểm tra sau tháng Carm sỏi với tỷ lệ sỏi 66,7% trường hợp mảnh sỏi khoảng 6-7mm di chuyển khơng tìm mổ, nên định tán sỏi ngồi thể bổ sung sau Trường hợp tháng sau, bệnh nhân tán sỏi thể kiểm tra lại thấy sỏi nát vụn Khơng có trường hợp cần truyền máu, có biến chứng nhiễm khuẩn lúc hậu phẫu Tất Nghiên cứu Y học trường hợp dặt thông thận, kẹp kiểm tra rút ngày hậu phẫu thứ BÀN LUẬN Có nhiều yếu tố ảnh hưởng lên mức độ thành công phẫu thuật PCNL trường hợp thận móng ngựa Vị trí thận trường hợp thận móng ngựa nằm thấp xoay trước so với giải phẫu bình thường(5,8) Do làm cho việc tiếp cận vào đài thận khó khăn, đường hầm vào thận dài gây khó khăn tìm sỏi cần máy soi dài phải dùng ống soi mềm Mặt khác vị trí bất thường làm cho quan lân cận đặc biệt đại tràng có khả nằm sau thận với tỷ lệ theo y văn 1%(9,11) Năm 1985, liên quan thận móng ngựa đại tràng báo cáo lần để tránh trường hợp tổn thương đại tràng, bệnh nhân loạt chụp MSCT bụng chậu trước phẫu thuật(1,2) Và việc chọn lựa đường hầm vào thận móng ngựa ưu tiên vị trí cạnh cột sống, đường vào đài thuận tiện cho hướng tiếp cận sỏi vị trí đài thận lại(13) Đồng thời định vị C-arm đài thận nằm chồng ảnh lên cột sống, nghiêng Carm để định vị cho mặt phẳng thứ hai vị trí đài thận thường sau vị trí thông niệu quản, nên PTV lấy thông niệu quản làm đường biên an tồn trường hợp bình thường(2,4) Trường hợp thận bình thường tiếp cận đài vị trí cao, thường vào sườn 1112 nên có khả tổn thương màng phổi, tràn dịch màng phổi Trong trường hợp thận móng ngựa, thận thường nằm thấp nên việc tiếp cận dễ dàng hơn, trường hợp có bệnh nhân thận nằm cao sỏi nằm bể thận nên định chọn đường vào đài Trường hợp chọn đường vào đài định chọn phương pháp “bull eye” chiếu mặt phẳng Carm, hình ảnh đài xoay trước nên khó chọc vào đài thận Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 403 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Niệu quản trường hợp đa số xuất phát từ phần bể thận thường có kèm theo bệnh lý hẹp khúc nối nhiều trường hợp tạo sỏi bể thận việc đặt thơng niệu quản khơng thành cơng(8,14), PTV sử dụng siêu âm để định vị kim Trên y văn số trường hợp sỏi phức tạp phải dùng ống soi mềm để tiếp cận sỏi đài, bệnh nhân tiếp cận sỏi đơn giản với kích thước tương đối lớn nên khơng phải dùng đến ống mềm Mạch máu nuôi bất thường thận móng ngựa xuất phát từ nhiều nhánh lên tỷ lệ bất thường lên đến 70%, máu nuôi cực hay eo thận từ động mạch thận, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chậu chậu chung(3) Do dựng hình mạch máu thận cần thiết cho an toàn chọn lựa đường vào, đường vào đài khơng thích hợp không dãn hay thận nằm cao…(4,5,6) 10 11 KẾT LUẬN Phẫu thuật lấy sỏi qua da thận móng ngựa khơng thực khó thận bình thường Trên y văn chưa có thống kê số lượng lớn để có nhận định thực có ý nghĩa Nhóm nghiên cứu tin PCNL lựa chọn tốt cho thận móng ngựa ESWL có điểm khơng thuận lợi TÀI LIỆU THAM KHẢO 404 Al-Otaibi K, Hosking DH(1999) Percutaneous stone removal in horseshoe kidneys J Urol;162 pp:674-7 Esuvaranathan K, Tan EC, Tung KH, Foo KT (1991) Stones in horseshoe kidneys: results of treatment by extracorporeal shock wave lithotripsy and endourology J Urol;146 pp:1213-5 Evans RM(1997) Percutaneous access in difficult kidney Textbook of endourology 1st ed Philadelphia: WB Saunders p 11428 12 13 14 Jones DJ, Wickham JE, Kellett MJ(1991) Percutaneous nephrolithotomy for calculi in horseshoe kidneys J Urol;145 pp:481-3 Lampel A, Hohenfellner M, Schultz-Lampel D, Lazica M, Bohnen K, Thürof JW (1996) Urolithiasis in horseshoe kidneys: therapeutic management Urology;47 pp:182-6 Mullins RJ, Borofsky MS, York N, Patel AA, Lingeman JE (2015) Transgluteal CT-guided percutaneous renal access for percutaneous nephrolithotomy in a pelvic horseshoe kidney J Endourol Case Reports 1(1)p: 27-29 Munver R, Delvecchio FC, Newman GE, Preminger GM(2001) Critical analysis of supracostal access for percutaneous renal surgery J Urol.;166 p:1242-6 Osther PJ, Razvi H, Liatsikos E, Averch T, Crisci A, Garcia JL, Mandal A, de la Rosette J; The CROES PCNL Study Group (2011) Percutaneous nephrolithotomy among patients with renal anomalies: patient characteristics and outcomes; a subgroup analysis of the clinical research office of the endourological society global percutaneous nephrolithotomy study J Endourol 25(10) p:1627-1632 Ozden E, Bilen CY, Mercimek MN, Tan B, Sarikaya S, Sahin A (2010) Horseshoe kidney: does it really have any negative impact on surgical outcomes of percutaneous nephrolithotomy? Urology 75(5) p:1049-1052 Prakash G et al (2017) Outcome of percutaneous nephrolithotomy in anomalous kidney: Is it different? Urol Ann 9(1):23-26 Raj GV, Auge BK, Weizer AZ et al (2003) Percutaneous management of calculi within horseshoe kidneys J Urol 2003;170:48-51 Shokeir AA, El-Nahas AR, Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy M, Mokhtar A, El-Kappany H (2004) Percutaneous nephrolithotomy in treatment of large stones within horseshoe kidneys Urology 64(3):426-429 Trần Lê Linh Phương, Phó Minh Tín, Lê Mạnh Hùng (2013) Nhân trường hợp lấy sỏi qua da sỏi thận tái phát hình móng ngựa Tạp chí Y hoc TPHCM, tập 17 số trang 367370 Yohannes P, Smith AD (2002) The endourological management of complications associated with horseshoe kidney J Urol ;168 p:5-8 Ngày nhận báo: 03/01/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 09/01/2018 Ngày báo đăng: 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 ... sau phẫu thuật xảy PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 6-2016 đến tháng 10-2017, bệnh viện Bình Dân có bệnh nhân sỏi thận bệnh lý thận móng ngựa có định phẫu Hình Kết MSCT sỏi thận thận móng ngựa. .. trường hợp sỏi kích thước nhỏ tỷ lệ sỏi vụn tống xuất thấp Với kích thước sỏi 2cm, phẫu thuật lấy sỏi qua da (PCNL) lựa chọn hợp lý có bất thường giải phẫu gây khó khăn cho q trình phẫu thuật chí... đường vào đài khơng thích hợp khơng dãn hay thận nằm cao…(4,5,6) 10 11 KẾT LUẬN Phẫu thuật lấy sỏi qua da thận móng ngựa khơng thực khó thận bình thường Trên y văn chưa có thống kê số lượng lớn