THAY đổi KHí máu và điện GIảI đồ TRONG PHẫU THUậT tán sỏi QUA DA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - KHNG HI YN THAY ĐổI KHí MáU Và ĐIệN GIảI §å TRONG PHÉU THUËT T¸N SáI QUA DA ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - KHNG HI YN THAY ĐổI KHí MáU Và ĐIệN GIảI §å TRONG PHÉU THUËT T¸N SáI QUA DA Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 60720121 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Hoàng Phương HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA BMI BN ĐGĐ EtCO2 American Society of Anesthesiologist Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ Body Mass Index Chỉ số khối thể Bệnh nhân Nội khí quản Điện giải đồ End-tidal carbon dioxide FiO2 CO2 cuối thở KMĐM MAC Fraction of inspired oxygen NKQ PaCO2 PaO2 TSQD Phần trăm oxy khí thở vào Khí máu động mạch Minimum alveolar concentration Nồng độ phế nang tối thiểu Nội khí quản Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch Partial pressure of oxygen in arterial blood Áp lực riêng phần oxy máu động mạch Tán sỏi qua da MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh thường gặp giới nước ta, tỉ lệ sỏi thận chiếm 70-75%, sỏi bể thận chiếm khoảng 33% [1] Sỏi đài, bể thận niệu quản gây nhiều biến chứng tổn thương nghiêm trọng cho đường tiết niệu tắc nghẽn đường xuất gây nhiễm khuẩn Có nhiều phương pháp lựa chọn để điều trị sỏi thận phẫu thuật tán sỏi qua da (Percutaneous Nephrolithotomy) biện pháp hiệu để loại bỏ sỏi lớn đài bể thận niệu quản đoạn cao TSQD kỹ thuật áp dụng phổ biến để điều trị sỏi thận với ưu điểm giảm tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ, giảm đau sau phẫu thuật với phục hồi sau phẫu thuật nhanh hình thành mơ sẹo tối thiểu [2].Tuy nhiên phương pháp có số nhược điểm nguy chảy máu trình chọc nong tạo đường hầm Ngoài việc bơm rửa bể thận nước muối sinh lý qua ống nội soi qua ống thông niệu quản bể thận giúp cầm máu, cải thiện trường quan sát, tránh hình thành máu cục bít vào ống soi làm tăng nguy rối loạn điện giải cho bệnh nhân Phương pháp TSQD ngày sử dụng rộng rãi để điều trị sỏi thận thay cho phương pháp mổ mở truyền thống nhiên nghiên cứu thay đổi bệnh nhân trình gây mê để phẫu thuật tán sỏi qua da số lượng hạn chế Xuất phát từ thực tế chúng tơi tiến hành đề tài “Thay đổi khí máu điện giải đồ bệnh phẫu thuật tán sỏi qua da” tiến hành với mục tiêu: Nghiên cứu thay đổi kết khí máu động mạch điện giải đồ trước sau mổ bệnh nhân tán sỏi qua da Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết xét nghiệm khí máu động mạch điện giải đồ bệnh nhân phẫu thuật tán sỏi qua da CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Phẫu thuật tán sỏi qua da [3] Năm 1976, Fernstrom Johansson thực phẫu thuật tán sỏi qua da giới Năm 1981, Wickham Kollett đặt tên cho kỹ thuật “tán sỏi thận qua da” (percutaneous nephrolithotomy – PCNL) Những năm gần đây, với cải tiến hồn thiện khơng ngừng thiết bị tán sỏi qua da, tích lũy kinh nghiệm tiến kỹ thuật, phẫu thuật tán sỏi qua da mở rộng phổ cập bệnh viện Việt Nam 1.1.1 Chỉ định TSQD – Tất loại sỏi thận có định mổ mở bao gồm: Sỏi san hơ phần tồn bộ; sỏi thận ≥2cm; sỏi đài thận thận dị dạng; sỏi thận tán ngồi thể khó vỡ; sỏi thận 2cm giải phẫu thận bị dị dạng vị trí đài khơng thích hợp với tán sỏi thể nội soi niệu quản ống mềm – Sỏi niệu quản đoạn L4 gây tắc nghẽn nghiêm trọng sỏi lớn ＞ 5cm; sỏi niệu quản đoạn bị bọc polype niệu quản gấp khúc; sỏi tán sỏi thể khơng vỡ nội soi niệu quản ngược dòng thất bại – Chỉ định cân nhắc trường hợp sỏi thận đặc biệt như: Sỏi thận tắc nghẽn bệnh nhi; sỏi thận người bệnh béo; sỏi thận kết hợp hẹp khúc nối bể thận – niệu quản niệu quản hẹp; sỏi người bệnh thận tắc nghẽn; sỏi thận móng ngựa tắc nghẽn; sỏi thận ghép sỏi thận không ứ nước 1.1.2 Chống định TSQD – Người bệnh có bệnh lý nội khoa nặng: Rối loạn đơng, chảy máu; xuất huyết tồn thân; bệnh mạch vành; suy tim nặng; chức phổi không tốt chống định gây mê nội khí quản; bị tiểu đường huyết áp cao chịu đựng phẫu thuật – Người bệnh sử dụng thuốc Aspirin, thuốc chống đông đường uống phải ngừng dùng thuốc từ 1-2 tuần, chuyển sang đường tiêm da kiểm tra lại chức đông máu không rối loạn định phẫu thuật – Người bệnh bị nhiễm khuẩn chỗ thành bụng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa điều trị bị lao thận – Thận tích lớn, nhu mơ giãn mỏng, sỏi san hơ mà tiên lượng tán sỏi qua da nhiều lần lấy hết sỏi – Người bệnh có sỏi san hơ mà thận bị dị dạng, dị vị không tạo đường hầm qua da an toàn dùng tán sỏi qua da không lấy hết sỏi – Người bệnh có sỏi thận lạc chỗ thận sa xuống tiểu khung – Người bệnh ung thư thận, có khối u thận – Người bệnh có thai – Người bệnh bị gù cong vẹo cột sống, bị béo phì có bệnh lý hơ hấp khơng thể chịu đựng nằm sấp mổ chọn lựa tư nằm nghiêng nằm ngửa để phẫu thuật 1.1.3 Quy trình TSQD Bước 1: Đặt ống thơng (catheter) niệu quản: – Người bệnh đặt tư sản khoa nằm ngửa, hai chân dạng – Soi bàng quang ống soi niệu quản 10 – Luồn dây dẫn đường qua lỗ niệu quản bên có sỏi, đưa ống soi niệu quản nong rộng kiểm tra niệu quản đến bể thận, đánh giá tình trạng niệu quản: Kích thước, có sỏi kết hợp, mức độ chít hẹp, gấp khúc, có u polype niệu quản – Nếu niệu quản chít hẹp, gấp khúc khơng đặt guide wire qua có u niệu quản khơng thực tiếp phẫu thuật mini-PCNL, chuyển phương pháp khác – Đưa dây dẫn lách qua phần sỏi bể thận vào đài thận, rút ống soi niệu quản, đặt ống thông niệu quản lên đến đài bể thận theo dây dẫn, đặt ống thông niệu đạo cố định tạm thời ống thông với – Nếu nước tiểu thận xuống đục, biểu tình trạng nhiễm khuẩn định đặt ống thơng JJ lên bể thận dẫn lưu tạm thời nước tiểu xuống bàng quang Sẽ thực tiếp tán sỏi qua da sau điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ổn định Bước Chọc dò đài bể thận qua da: – Chuyển người bệnh sang tư nằm sấp có kê độn bụng – Dùng siêu âm định vị C-Arm kiểm tra vị trí, hình thể đài bể thận có sỏi, xác định đài thận chọc dò – Rạch da, cân vị trí chọc dò Bước Tán sỏi thận qua da: Tán sỏi thận Holmium Laser 80W thành mảnh nhỏ kết hợp bơm nước máy với áp lực 25 – 30 Kpa Bơm rửa lấy mảnh sỏi dùng pince gắp sỏi Bước Đặt ống thông JJ niệu quản dẫn lưu đài bể thận qua da: 18 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ‒ Tuổi 18- 70, ASA I - II ‒ Phẫu thuật mổ phiên tán sỏi thận qua da ‒ Kết xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, siêu âm tim giới hạn bình thường ‒ Bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ‒ Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu ‒ Bệnh nhân có kết xét nghiệm điện giải đồ, khí máu trước mổ khơng giới hạn bình thường ‒ Bệnh nhân có bệnh lý đường hô hấp như: COPD, hen, tâm phế mạn, viêm phổi chưa điều trị ổn định ‒ Bệnh nhân bị đái tháo đường, nhồi máu tim, suy thận ‒ Bệnh nhân sử dụng thuốc gây ảnh hưởng đến xét nghiệm điện giải đồ khí máu động mạch ‒ Bệnh nhân có dị ứng với opioid , thuốc giãn cơ, thuốc gây mê 2.1.3 Những bệnh nhân đưa khỏi nghiên cứu ‒ Bệnh nhân dị ứng thuốc, sốc phản vệ tiêm thuốc gây mê ‒ Bệnh nhân tai biến phẫu thuật ‒ Có diễn biến nặng sau mổ buộc phải chuyển phòng hồi sức tích cực thở máy > 24 h 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu 19 Cỡ mẫu tính theo cơng thức ước lượng giá trị trung bình với biến số phụ thuộc giá trị pH máu biến định lượng n: cỡ mẫu nghiên cứu cần có ɑ: mức ý nghĩa thống kê, lấy ɑ = 0,05 tương ứng với độ tin cậy 95 : giá trị Z thu từ bảng Z ứng với giá tị ɑ chọn, với ɑ = 0,05 =1,96 : khoảng sai lệch giá trị Natri đo từ mẫu nghiên cứu tham số quần thể, chọn 1,5 S: độ lệch chuẩn dựa theo nghiên cứu Mohta cộng (2008) [7] 1,9 Cỡ mẫu tính n = 131 20 2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu Lựa chọn bệnh nhân Ghi thông số trước mổ Ghi thông số mổ Ghi thơng số sau mổ Xét nghiệm khí máu, điện giải đồ trước mổ (To) Phương pháp gây mê, phẫu thuật Lấy khí máu lần (T1) Lấy khí máu lần (T2) Xét nghiệm điện giải đồ lần (T1) Mơ tả thay đổi khí máu điện giải đồ xét nghiệm 21 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.4.1 Tại bệnh phòng, trước mổ: Bệnh nhân khám tiền mê làm đầy đủ xét nghiệm trước mổ ‒ Hỏi tiền sử bệnh tật, dị ứng ‒ Khám lâm sàng phân độ theo ASA 1, 2, 3, 4, ( Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) ‒ Làm xét nghiệm: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu (glucose, GPT, GOT, ure, creatinin), điện giải đồ ( Natri, kali, clo), khí máu động mạch trước mổ Chuẩn bị trước mổ thường quy: Thụt tháo, nhịn ăn uống từ 21 tối trước mổ, đo huyết áp, mạch, cân, đo chiều cao, sửa chữa thiếu hụt nước, điện giải (nếu có) Giải thích kỹ cho bệnh nhân quy trình làm để bệnh nhân hợp tác thực 2.2.4.2 Phương tiện thuốc sử dụng ‒ Dịch truyền: dung dịch NaCl 0,9% 500mL (Fresenius Kabi Bidipar), dung dịch Ringer lactat 500mL (Fresenius Kabi Bidipar), dung dịch Ringerfundin 500mL (B Braun) ‒ Thuốc gây mê: profofol, fentanyl, esmeron, sevofluran, ephedrin, atropin, adrenalin ‒ Các phương tiện gây mê theo dõi phẫu thuật: monitoring (theo dõi: mạch, huyết áp động mạch không xâm lấn, SpO2, nhiệt độ, nồng độ khí mê), máy mê, máy thán đồ (capnography), máy làm ấm dịch ‒ Máy xét nghiệm sinh hóa máu: Profile ® PRIMETM CCS Analyzer (Nova Biomedical) Xét nghiệm sinh hóa máu thực khoa Xét nghiệm bệnh viện Đại học Y Hà Nội ‒ Máy xét nghiệm khí máu động mạch: Xét nghiệm khí máu thực khoa Xét nghiệm bệnh viện Đại học Y Hà Nội ‒ Bình hút, chai dẫn lưu (có vạch ml): đánh giá lượng máu trong, sau mổ 22 2.2.4.3 Tại phòng mổ Cho bệnh nhân nằm bàn mổ, đặt tư đầu Lắp mornitor theo dõi nhịp tim, huyết áp, ECG, SpO2, EtCO2 Bệnh nhân nhóm thở oxy 100% với lưu lượng L/phút phút Đặt đường truyền cẳng tay kim luồn số 20G Truyền dịch Ringer fundin trước khởi mê 2.2.4.4 Quy trình gây mê cho bệnh nhân  Khởi mê trì mê ‒ Fentanyl 0,2 µg/kg tiêm tĩnh mạch ‒ Propofol 1,5- mg/kg ‒ Rocuronium 0,6 mg/kg bệnh nhân bị tri giác (mất phản xạ mi mắt) ‒ Sau đặt NKQ, điều chỉnh với lưu lượng khí L/phút, cài đặt chế độ kiểm sốt thể tích, trì EtCO2 từ 35-40 mmHg ‒ Duy trì mê Sevoflurane 1% tăng dần phút 1% khí đạt nồng độ Sevoflurane khí thở 2% Có thể nhắc lại giảm đau cần ‒ Bệnh nhân đặt tư sản khoa: PTV tiến hành soi bàng quang đánh giá tình trạng bàng quang, niệu quản, đặt sonde niệu quản bên thận có sỏi, sonde foley niệu đạo ‒ Giai đoạn nằm sấp: chuyển bệnh nhân từ tư nằm ngửa sang tư nằm sấp, kê gối mặt đảm bảo ống NKQ không bị tuột, gập, kê độn vai, bụng ‒ Chọc dò đài bể thận qua da hướng dẫn siêu âm, nong đường hầm, tiến hành tán sỏi Dung dịch NaCl 0,9% sử dụng làm dịch rửa liên tục, cột treo phải cao bàn mổ 80cm 23  Thoát mê: ‒ Bệnh nhân chuyển phòng hồi tỉnh, tiếp tục an thần propofol liều 100-200 mcg/kg/ph, điều chỉnh thơng khí dựa kết xét nghiệm KMĐM vừa làm, sau rút ống nội khí quản dựa tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng 2.2.5 Các thông số nghiên cứu 2.2.5.1 Các thông số chung  Tuổi, giới, phân loại tình trạng sức khỏe ASA, BMI (kg/m2)  Thời gian phẫu thuật (phút): từ rạch da đến đóng lỗ đường hầm  Thời gian gây mê (phút): từ lúc bắt đầu khởi mê đến rút ống nội khí quản  Thời gian dùng dung dịch rửa NaCl 0,9%  Thể tích máu phẫu thuật (mL)  Thể tích dịch truyền gồm (mL): thể tích dịch truyền trước phẫu thuật  Các thông số huyết động: tần số tim (chu kỳ/phút), huyết áp tâm thu (mmHg), huyết áp tâm trương (mmHg), huyết áp trung bình (mmHg) ghi lại 10 phút kể tử đặt ống, theo dõi nhiệt độ thể liên tục trình phẫu thuật  Các số xét nghiệm: ure (mmol/L), creatinin (μmol/L), công thức máu (phần trăm thể tích hồng cầu, huyết sắc tố, số lượng hồng cầu, số lượng tiểu cầu) lấy trước mổ sau mổ 24  Đặc điểm sỏi thận: kích thước, vị trí, dạng sỏi, số lượng  Số lượng thuốc mê, giãn cơ, opioid sử dụng  Số lượng dịch rửa mổ, số lượng dịch thải, lượng dịch hấp thu vào thể Dịch thải đựng túi có chia vạch Lượng dịch hấp thu số lượng chênh lệch dịch rửa dịch thải, trừ lượng thấm qua toan, sàn nhà ước tính khoảng 300ml  Số lần chọc dò đài thận 2.2.5.2 Các thơng số giá trị khí máu điện giải đồ mốc thời gian 24  Các biến số điện giải máu: natri, kali, clorid  Các số thăng kiềm toan máu: pH, PaCO2, HCO3- , BE, PaO2/FiO2, khoảng trống anion, lactat máu  Các thời điểm lấy khí máu động mạch  Lần (T0): trước thời điểm khám tiền mê, vòng ngày tính đến thời điểm phẫu thuật  Lần hai (T1): thời điểm phẫu thuật viên khâu mũi đóng da cuối cùng, bệnh nhân tư nằm sấp  Lần ba (T2): sau mổ bệnh nhân chuyển phòng hổi tỉnh an thần thở máy qua ống NKQ  Các thời điểm lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm điện giải đồ  Lần (T0): trước thời điểm khám tiền mê, vòng ngày tính đến thời điểm phẫu thuật  Lần hai (T1): sau bệnh nhân chuyển phòng hổi tỉnh , an thần thở máy qua ống NKQ  Cách thức lấy mẫu máu xét nghiệm Lấy máu tĩnh mạch: mẫu xét nghiệm vận chuyển xuống phòng xét nghiệm để phân tích xét nghiệm điện giải máu: natri, kali, clorid Lấy máu động mạch: mẫu máu động mạch đưa phân tích khoa Xét nghiệm sau lấy Để hạn chế tối đa biến chứng xảy đảm bảo tính xác kết khí máu động mạch, tiến hành lấy máu động mạch quay theo bước sau:  Đánh giá toàn trạng bệnh nhân, đánh giá tuần hoàn phụ (test Allen)  Bộc lộ vùng da vị trí động mạch, ngữa bàn tay, sờ động mạch Cố định tay bệnh nhân băng dính mặt sau cổ tay  Sát khuẩn vị trí lấy máu bơng có thấm cồn 700  Tiêm 0,5 – ml lidocain 1% da tạo nốt sần nhỏ kim G25 vị trí chọc kim lấy máu Tráng kim bơm tiêm ml dung 25 dịch muối heparin (5000UI/ml)  Chọc kim vào động mạch tạo góc 30 so với mặt da dọc theo đường mạch máu để tránh chọc vào màng xương nằm động mạch  Khi đầu kim vào lòng động mạch, tiến hành lấy máu vào bơm tiêm, lấy tối thiểu ml máu  Ngay lấy mẫu máu, loại bỏ bọt khí nhỏ để chắn mẫu máu khơng có bọt khí đảm bảo độ xác cho kết quả, đóng nắp bơm tiêm  Ép lên vị trí chọc kim khoảng phút  Chuyển mẫu máu tới phòng xét nghiệm để phân tích Đảm bảo mẫu máu dán nhãn có ghi thời gian lấy máu điều kiện thơng khí (FiO2) nhiệt độ bệnh nhân 2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu Số liệu sau thu thập phân tích, xử lý phần mềm SPSS 23.0 Kết trình bày dạng trung bình, độ lệch chuẩn ( X ±SD), tỷ lệ % So sánh giá trị trung bình biến định lượng test T-student Mối tương quan hai đại lượng đo lường thuật tốn Pearson correlation Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 2.2.7 Thời gian, địa điểm nghiên cứu ‒ Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu thực khoa Gây mê hồi sức chống đau bệnh viện Đại học Y Hà Nội ‒ Thời gian nghiên cứu: từ tháng 4/2010 đến tháng 8/2020 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu - Đây nghiên cứu mô tả, khơng thực can thiệp bệnh nhân - Nghiên cứu nhằm mục tiêu tìm biến đổi xét nghiệm khí máu động mạch điện giải đồ bệnh nhân phẫu thuật tán ỏi qua da 26 từ đưa khuyến cáo phù hợp góp phần nâng cao chất lượng gây mê hồi sức bệnh nhân tán sỏi qua da Nghiên cứu tuân thủ yêu cầu thực hành tốt lâm sàng Bộ y tế ban hành: Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu Cung cấp thông tin nghiên cứu để bệnh nhân định tham gia Đảm bảo quyền người tham gia Đảm bảo tính cơng q trình nghiên cứu Đảm bảo tính an tồn cho người bệnh 27 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Các số liệu bảng biểu đồ giả định 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính, BMI  Giới Bảng 3.1 Tỷ lệ nam nữ nhóm bệnh nhân nghiên cứu Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ% Nam Nữ Tổng Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới Nhận xét  Tuổi Bảng 3.2 Tuổi Nhóm tuổi Nhận xét:  BMI Số bệnh nhân Tỷ lệ 28 Bảng 3.3 Phân loại BMI theo nhóm Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhẹ cân (BMI