Bài viết đánh giá sự an toàn, hiệu quả, những thuận lợi và khó khăn của tán sỏi qua da tư thế nằm ngửa trong điều trị bệnh nhân bị sỏi thận.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẤY SỎI QUA DA TƯ THẾ NẰM NGỬA: 12 TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Lê Q Đơng*, Vũ Lê Chuyên, Phạm Phú Phát, Nguyễn Văn Ân*, Ngô Đại Hải* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá an tồn, hiệu quả, thuận lợi khó khăn tán sỏi qua da tư nằm ngửa điều trị bệnh nhân bị sỏi thận Phương pháp đối tượng nghiên cứu: Đây nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp, bệnh viện Bình Dân khoảng thời gian từtháng 10 năm 2017 đến tháng năm 2018, việc áp dụng phương pháp tán sỏi thận qua da tư nằm ngửa, để hở vùng hông Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân bị sỏi thận, loại trừ bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu chưa điều trị hay bất thường đông máu Các biến số ghi nhận bao gồm đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sỏi, diễn tiến trình mổ hậu phẫu ghi nhận Dữ liệu trình bày số trung bình kèm độ lệch chuẩn Kết quả: Có 12 bệnh nhân (8 nam, nữ) thực hiệntán sỏi qua da tư nằm ngửa, để hở vùng hơng Tuổi trung bình 47,55 ± 14,85 năm Sỏi có kích thước trung bình 26,25± 7,25 mm Thời gian trung bình tiến hành phẫu thuật 96,75 ± 26,35 phút Tỉ lệ sỏi 58,34% Chuyển mổ hở (16,67%) trường hợp Có (25%) trường hợp ghi nhận có biến chứng Thời gian nằm viện trung bình ngày Kết luận: Tán sỏi qua da tư nằm ngửa, để hở vùng hông, thực bệnh viên Bình Dân nên hiệu an tồn tương đối có thuận tiện rõ ràng cho bác sĩ, điều dưỡng gây mê hồi sức ABSTRACT EVALUATION THE OUTCOMES SUPINE PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY: THE FIRST 12 CASES IN BÌNH DÂN HOSPITAL Nguyen Le Quy Đong, Vu Le Chuyen, Pham Phu Phat, Nguyen Van An, Ngo Đại Hai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 258 – 263 Objective: To evaluate the safety, efficacy, advantages and disadvantages of supine percutaneous nephrolithotomy (sPCNL) in treatment the patient with kidney stone Methods and patients: A prospective case series study about sPCNL, flank - free position, from October 2017 to March 2018 was conducted at Binh Dan hospital All the patients with stone disease without untreated urinary infections and coagulopathy were enrolled to this study We collected data about patient characteristics, stone features, outcomes of operations and complications All data were expressed as mean with standard deviation Results: There were 12 patients (8 male, female) with stone were treated in sPCNL, flank - free position The mean age was 47.55 ± 14.85 years Mean stone size was 26.25± 7.25mm Mean operative time was 96.75 ± 26.35 The stone free rate is 58.43% We change to open lithotomy (8.3%) cases Complications occurred in (25%) cases On average, the hospitalization was days Conclusions: Supine percutaneous nephrolithotomy with flank - free position has moderate safety, efficacy with no doubt about the advantages for doctors, nurses and the anesthesists * Khoa niệu A – BV Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Lê Qúy Đông ĐT:0938 671 066 258 Email: dongurology@gmail.com Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ loạn đông máu Ngày nay, với phát triển kĩ thuật dụng cụ, phương pháp lấy sỏi qua da (PCNL) có tiến triển đáng kể Sự phát triển PCNL làm giảm thiểu biến chứng, giảm thời gian nằm viện so với mổ hở khiến cho PCNL lựa chọn hàng đầu cho điều trị sỏi thận kích thước lớn(8,9) Đánh giá trước mổ Lấy sỏi qua da ban đầu thực qua tư nằm sấp Fernstorm Johanson vào năm 1976(5) Ban đầu, tư nằm sấp cho dễ dàng việc tiếp cận vào thận hơn, tránh tổn thương quan lân cận Tuy nhiên, tư mang nhiều bất lợi cho bệnh nhân làm giảm hơ hấp tuần hồn, cho bác sĩ phẫu thuật phải tốn thời gian thay đổi tư tay chân bác sĩ dễ bị ảnh hưởng tia xạ(11), cho bác sĩ gây mê việc theo dõi bệnh nhân lúc mổ(2) Kích thước sỏi xác định theo chiều dài sỏi CT- scan, trường hợp có nhiều sỏi, kích thước sỏi tính theo tổng chiều dài viên sỏi Số lượng vị trí sỏi phân loại theo bảng phân loại Guy sỏi thận Những điểm bất lợi tư nằm sấp khắc phục phần qua việc thực tư nằm ngửa, tư ban đầu phát minh tác giả Valdivia vào năm 1987(11) Từ đó, có nhiều báo cáo an toàn hiệu tư nằm ngửa cải tiến mặt kĩ thuật(1,3) Tất trường hợp lấy sỏi qua da tư nằm ngửa thực phẫu thuật viên có kinh nghiệm Tại bệnh viện Bình Dân, qua loạt ca lấy sỏi qua da tư nằm ngửa vào năm 2017, tiếp tục thực kèm theo cải tiến mặt kĩ thuật Chính thế, chúng tơi tiến hành thực báo cáo để đánh giá an toàn, hiệu quả, thuận lợi khó khăn tán sỏi qua da tư nằm ngửa điều trị bệnh nhân bị sỏi thậntại Việt Nam ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Tại bệnh viện Bình Dân, từ tháng 10 năm 2017 đến tháng năm 2018, tiến hành nghiên cứu tiến cứu mơ tả hàng loạt ca bệnh nhân có sỏi thận, loại trừ trường hợp có nhiễm trùng tiểu chưa điều trị hay bệnh nhân có bất thường rối Chuyên Đề Thận – Niệu Bệnh nhân đánh giá trước mổ bao gồm bệnh sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tiền phẫu bản, chụp CT- scan hệ niệu có cản quang để đánh gía sỏi, mức độ ứ nước thận cấu trúc giải phẫu hệ thống đài bể thận Tất bệnh nhân nhập viện ngày trước mổ sử dụng kháng sinh dự phòng liều trước mổ với Cephalosporin hệ thứ Kĩ thuật tiến hành Tư bệnh nhân mốc giải phẫu Bệnh nhân đặt tư nằm ngửa, dùng hai gối độn vùng lưng vùng mông thiết lập tư bệnh nhân nghiêng 20 đến 30 độ so với mặt phẳng ngang, nghiêng qua đối bên với bên có sỏi để hở vùng hơng lưng Tay bệnh nhân bên có sỏi bắt chéo qua ngực, chân bệnh nhân bên với sỏi duỗi thẳng chân đối bên sỏi dạng ngồi (hình 1), cố định tư bệnh nhân dây ràng Xác định mốc giải phẫu, đường nách sau, xường sườn số 12 mào chậu Vùng chọc dò vùng đường nách sau từ khoảng bờ xương sườn số 12 đến mào chậu Kĩ thuật đâm kim vào hệ thống đài bể thận Sau dùng máy soi bàng quang đặt thông niệu quản Fr, bơm thuốc cản quang vào hệ thống đài bể thận Chúng khơng thay đổi tư mà tiến hành chọc dò hướng dẫn 259 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 C arm vào đỉnh đài thận với vị trí chọc dò đường nách sau khoảng từ đến cm Chọc dò đài thận kĩ thuật mặt phẳng, mặt phẳng đứng để chỉnh phương qua trái hay qua phải mặt phẳng nghiêng 30 độ chỉnh chiều trước sau Chúng tơi thường chọc dò cho kim chọc dò hướng lên để tạo điều kiện tán sỏi sỏi vụn trơi ngồi theo trọng lực (hình 2) Hình Tư bệnh nhân lấy sỏi qua da nằm ngửa để hở vùng hơng a) Hướng nhìn ngang: số vị trí gối độn lưng mông, cố định dây ràng b) Hướng nhìn chếch: tư bệnh nhân nghiêng khoảng 20 -30 độ so mặt phẳng ngang Hình 2.a) Vị trí chọc kim xác định đường nách sau cho mũi kim hướng lên vào đài thận b) hình ảnh hình huỳnh quang tia C arm thơng oxy (Hình 3) Tiến hành nong thận tán sỏi gắp sỏi vụn Khi thấy nước tiểu chảy ra, luồn guidewire vào hệ thống đài bể thận, tuỳ theo chiều rộng hệ thống đài bể thận nong thận nong Alken đến số thích hợp, đặt Amplatz dùng máy soi thận tiếp cận sỏi Dùng lương siêu âm hay laser tán vụn sỏi, gắp sỏi vụn basket hay kềm Sau tán sỏi mở thận da thơng Foley hay 260 Hình Vị trí thơng thận da Foley 20 Fr sau hoàn tất PCN tư ngửa, để hở vùng hông Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Mở thận da Chúng tiến hành mở thận da hầu hết trường hợp thông Foley hay oxy Thông thận rút nước tiểu qua thông thận Theo dõi hậu phẫu Nghiên cứu Y học Bằng cách chụp KUB siêu âm thời gian hậu phẫu, sỏi xác định 7/12 trường hợp với tỉ lệ 58,34% Trong (41,6%) trường hợp xác định sót sỏi, (25%) trường hợp theo dõi, (16,67%) trường hợp tán sỏi thể bổ sung Chúng theo dõi bệnh nhân hậu phẫu Các diễn tiến bất thường biến chứng trình hậu phẫu ghi nhận phân loại theo tiêu chuẩn Clavien - Dindo Tất ca mở thận thông Foley, thời gian rút thơng Foley trung bình ngày thời gian nằm viện ngày Tỉ lệ sỏi đánh gía q trình hậu phẫu KUB siêu âm bụng tổng quát Bênh nhân đánh giá sỏi KUB siêu âm sỏi vụn 5mm Trong loạt trường hợp nghiên cứu, chuyển mổ hở (16,67%) trường hợp Một trường hợp, bị tụt Alken guidewire trình nong vào thận Một trường hợp chúng đặt Amplatz vào đài thận không đủ chiều dài KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhânvà sỏi Trong nghiên cứu, có 12 bệnh nhân (12 nam:4 nữ) có sỏi thận tiến hành lấy sỏi qua da tư nằm ngửa Tuổi trung bình bệnh nhân 47,55 ± 14,85 năm với tỉ số khối thể 22,26 ± 2,36 kg/m2 Trong nhóm bệnh nhân, có (16,67%) bệnh nhân có tiền mổ sỏi thận trước Về tính chất sỏi, kích thước sỏi trung bình 26,25 ± 7,25 mm Chúng tơi phân loại số lượng vị trí sỏi theo phân loại Guy sỏi thận, phân loại I có (8,3%) trường hợp, phân loại II có (66,7%) trường hợp, phân loại III có (25%) trường hợp Sỏi gây thận ứ nước, độ có (8,3%) trường hợp, độ I có (16,7%) trường hợp, độ II có (58,3%) trường hợp, độ III có (16,7%) trường hợp Những thất bại biến chứng Chúng ghi nhận (25%) trường hợp biến chứng, biến chứng liệt kê phân độ Clavien - Dindo kèm theo kinh nghiệm xử lý thể bảng Chúng không ghi nhận trường hợp tổn thương quan lân cận Mọi bệnh nhân gặp biến chứng sau xử trí khơng ảnh hưởng đến sức khoẻ Bảng Các biến chứng gặp phải kinh nghiệm xử trí Số Phân loại theo Kinh nghiệm lượng Clavien - Dindo xử lý Dò nước tiểu I Theo dõi Chuyển mổ cấp Chảy máu không IIIb cứu khâu cầm cầm máu Hạ hemoglobin I Truyền máu Biến chứng Kết phẫu thuật BÀN LUẬN Thời gian mổ, tính từ lúc đặt nội khí quản đến lúc kết thúc mở thận da, trung bình 96,75 ± 26,35 phút, ngắn 55 phút dài 150 phút Về chọc dò đài thận, chúng tơi chọc dò vào đài (66,7%) trường hợp, đài (25%) trường hợp đài (8,3%) trường hợp Chúng nong thận Alken đến số 30 Fr (50%) trường hợp, đến số 26 Fr trường hợp (41,6%) đến số 18 Fr (8,3%) trường hợp Ngày nay, PCNL coi lựa chọn cho bệnh bệnh nhân có sỏi thận gây triệu chứng, thủ thuật xâm lấn với độ hiệu biến chứng chấp nhận được(4) Trải qua nhiều năm thực lấy sỏi qua da với tư nằm sấp trở nên quen thuộc với kĩ thuật Trong q trình làm nằm sấp, chúng tơi nhận thấy hạn chế kĩ thuật Đầu tiên, thực PCNL nằm sấp tốn sức để thay đổi tư thế, việc chuyển tư sản khoa sang Chuyên Đề Thận – Niệu 261 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 tư nằm sấp việc tốn thời gian tốn nhân lực cần người Thứ hai, tư nằm sấp làm rối loạn cung lượng tim làm hạn chế hô hấp vùng ngực vùng bụng bị ép xuống mặt bàn mổ Cuối cùng, sau sỏi tán vụn, sỏi nhỏ khó tự trơi theo trọng lực tư nằm sấp Sau chuyển thực PCNL từ tư nằm sấp sang tư nằm ngửa, cảm thấy vui chúng tơi khơng tốn cơng thay đổi thư bệnh nhân, trình thực PCNL nằm ngửa thoải mái chúng tơi ngồi tồn q trình Trong thời gian thực PCNL nằm ngửa, nhận việc đâm kim vào đỉnh nhú đài thận dễ dàng so với nằm sấp đài thận nằm trước song song với đường đâm kim Sau tán, sỏi vụn trơi theo tự nhiên dễ dàng lúc rút ống soi thận ngồi Khơng thế, bác sĩ gây mê theo dõi sinh hiệu bệnh nhân trình thực PCNL nằm ngửa dễ dàng tốt so với nằm sấp Tuy nhiên, chúng tơi gặp phải khó khăn tư nằm ngửa, thận di động gây khó khăn q trình nong dễ tụt nong, đặc biệt nong Alken Ngoài ra, tư nằm ngửa, không gian vùng chọc kim giới hạn nên việc tiếp cận đài mang nhiều biến chứng lượng nước tưới rửa tư nằm ngửa thường nhiều gây hạn chế tầm nhìn làm khó khăn q trình thao tác thận Trong nghiên cứu tiến cứu chúng tơi PCNL nằm ngửa có tỉ lệ sỏi thấp thời gian mổ kéo dài so với kinh nghiệm làm nằm PCNL nằm sấp Tuy nhiên, tin qua thời gian làm tăng tỉ lệ sỏi rút ngắn thời gian mổ PCNL nằm ngửa Hiện nay, có nhiều nghiên cứu phân tích tổng hợp so sánh tư nằm sấp nằm ngửa Hai nghiên cứu đầu tiên(12,7), kết luận tỉ lệ sỏi biến chứng hai tư nằm ngửa nằm sấp tương đương, nhiên thời gian phẫu thuật 262 tư nằm ngửa dài so với tư nằm sấp Nghiên cứu phân tích tổng hợp nhất(4), mặt thời gian phẫu thuật, tỉ lệ sỏi thời gian nằm viện tư nằm ngửa nằm sấp nhau, tư nằm ngửa có tỉ lệ truyền máu thấp tỉ lệ sốt sau mổ so với tư nằm sấp Hầu hết nghiên cứu cho thấy kết phẫu thuật tư nằm ngửa nằm sấp phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu thuật viên Tỉ lệ biến chứng nghiên cứu 25%, so sánh với nghiên cứu đa trung tâm toàn giới CREOS kết PCNL với tỉ lệ biến chứng thống kê 20,5%(10), tỉ lệ biến chứng ghi nhận nghiên cứu chấp nhận Trong nghiên cứu khơng xảy biến chứng mức độ nặng tổn thương quan lân cận hay nguy hiểm đến sức khoẻ hay tính mạng Hạn chế đề tài thời số lượng mẫu chưa đủ lớn chưa có so sánh đối chiếu PCNL tư nằm ngửa nằm sấp Trong tương lai, tiếp tục tiến hành thêm phát triển đề tài KẾT LUẬN Lấy sỏi qua da tư nằm ngửa để hở vùng lưng mang nhiều ưu điểm so với tư nằm sấp Kĩ thuật có tính an tồn hiệu chấp nhận Việc thực lấy sỏi qua da tư nằm ngửa giúp chuyên sâu hoá lĩnh vực nội soi điều trị sỏi thận cung cấp thêm lựa chọn hợp lý cho bác sĩ bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Ahmad AA, Alhunaidi O et al (2017) Current trends in percutaneous nephrolithotomy: an internet-based survey Ther Adv Urol, 9(9-10): 219-226 Edgcombe H, Carter K et al (2008) Anaesthesia in the prone position Br J Anaesth vol (100): pp 165-183 Falahatkar S, Farzan A, Allahkhah A (2011) Is complete supine percutaneous nephrolithotripsy feasible in all patients? Urol Res; 39:99–104 Falahatkar S, Mokhtari G, Teimoori M (2016) An update on supine versus prone percutaneous nephrolithotomy: a metaanalysis Urol J 13: 2814 - 2822 Ferstrom I, Johansson B (1976) Percutaneous pyelolithotomy: a new extraction technique Scand J Urol Nephrol; 10:257–9 Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Hoznek A, Rode J, Ouzaid I, Faraj B, Kimuli M, de la Taille A et al (2012) Modified supine percutaneous nephrolithotomy for large kidney and ureteral stones Technique and results Eur Urol; 61:164–70 Liu L, Zheng S, Xu Y, Wei Q (2010) Systemic review and metaanalysis of percutaneous nephrolithotomy for patient in the supine versus prone position J Endourology 24: 1941 - 1946 Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ (2007) Complications in percuta- neous nephrolithotomy Eur Urol, 51:899–906 Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle JS, Wolf Jr JS, et al (2005) AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations J Urol; 173:1991 10 Seitz C, Desai Incidence, Prevention, and Management of Complications Following Percutaneous Nephrolitholapaxy Eur Urol, Volume 61, 146–15 Chuyên Đề Thận – Niệu Nghiên cứu Y học 11 Valdivia JG, Lachares Santamarıa E, Villarroya Rodrıguez J, Taberner Llop J, Abril Baquero G, Aranda Lassa JM, et al (1987) Percutaneous nephrolithectomy: simplified technique (preliminary report) Arch Esp Urol; 40:177–80 12 Wu P, Wang L, Wang K (2011) Supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for kidney calculi: a metaanalysis Int Urol Nephrol, 43: 67 -77 Ngày nhận báo: 10/05/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/06/2018 Ngày báo đăng: 20/07/2018 263 ... nằm ngửa cải tiến mặt kĩ thuật( 1,3) Tất trường hợp lấy sỏi qua da tư nằm ngửa thực phẫu thuật viên có kinh nghiệm Tại bệnh viện Bình Dân, qua loạt ca lấy sỏi qua da tư nằm ngửa vào năm 2017, tiếp... tổng hợp so sánh tư nằm sấp nằm ngửa Hai nghiên cứu đầu tiên (12, 7), kết luận tỉ lệ sỏi biến chứng hai tư nằm ngửa nằm sấp tư ng đương, nhiên thời gian phẫu thuật 262 tư nằm ngửa dài so với tư nằm. .. phát triển đề tài KẾT LUẬN Lấy sỏi qua da tư nằm ngửa để hở vùng lưng mang nhiều ưu điểm so với tư nằm sấp Kĩ thuật có tính an toàn hiệu chấp nhận Việc thực lấy sỏi qua da tư nằm ngửa giúp chuyên