Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá các bước mổ và kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân lành tính 1 thùy. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BƢỚU GIÁP NHÂN LÀNH TÍNH THÙY TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG Trần Ngọc Lương*; Phan Hồng Hiệp* CS TĨM TẮT 30 bệnh nhân (BN) bướu giáp nhân lành tính thùy phẫu thuật Bệnh viện Nội tiết TW từ 2012 đến - 2012, tuổi trung bình 27,7 (16 - 52 tuổi), BN nam (10%), 27 BN nữ (90%) Sử dụng kỹ thuật theo đường ngực nách với tạo khoang bơm khí CO2 từ đưêng bên tới tuyến giáp Sử dụng cắt đốt tổ chức, mạch máu dao điện dao cắt đốt siêu âm (Harmonic scalpel) Kết quả: thời gian mổ trung bình 35 phút (25 - 65 phút) Khơng có trường hợp chuyển sang mổ mở, chảy máu sau mổ BN (10%) khàn tiếng BN (3,3%) hạ canxi máu tạm thời Khơng có khàn tiếng hạ canxi vĩnh viễn Tất BN hài lòng với phẫu thuật, thẫm mỹ * Từ khoá: Bướu giáp nhân lành tính thùy; Phẫu thuật nội soi tuyÕn gi¸p Results of endoscopic thyroidectomy for treatment of begnin thyroid nodules at lobe in National Hospital of Endocrinology summary 30 patients with begnin thyroid nodules at lobe underwwent surgery for benign nodular goiter at National Hospital of Endocrinology from April to August 2012 with mean age of 27.7 (16 - 52 years) There were 27 females (90%), male patient (10%) The authors used the breast-axillary approach by to access thyroid gland from lateral approach, make of working space by using CO insufflation and coagulate, cut the tissues, vessels by electrosurgery and harmonic scalpel Results: Endoscopic lobectomy was performed successfully in all 30 cases with mean operation time was 35 mins (25 - 65) There was not any case of conversion to open surgery or bleeding The temporary hoarse voice and hypoparathyroidism were in cases and case, respectively There wasn’t any case of permanent hypoparathyroidism and hoarse voice All patients were satisfied with the cosmetic effects of the operative scar * Key words: Begnin thyroid nodules at lobe; Endoscopic thyroidectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi (PTNS) tuyến giáp kỹ thuật xâm lấn, cho phép cắt bỏ tồn tổn thương, không để lại sẹo cổ phẫu thuật mở thông thường Kỹ thuật thực rộng rãi giới Tuy nhiên, tác giả lại thực theo nhiều cách vào tuyến giáp khác nhau; có tác giả sử dụng nội soi hỗ trợ (video - assisted) * Bệnh viện Nội tiết Trung ương Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS TS Ngơ Văn Hồng Linh 85 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 để cắt bướu giáp [2], có tác giả sử dụng PTNS hoàn toàn theo đường nách [6], đường trước ngực [4], đường ngực nách [7]… Tuy có nhiều cách để vào tuyến giáp khác nhau, tất tác giả thực thành công cắt bướu giáp qua nội soi ghi nhận loại phẫu thuật an toàn hiệu Tại Việt Nam, nay, kỹ thuật nội soi có bơm khí CO2 tạo khoang làm việc vào tuyến giáp đường bên thực số bệnh viện trung tâm nội soi với ưu điểm bật tính thẩm mỹ Nghiên cứu nhằm: Đánh giá bước mổ kết sớm PTNS điều trị bướu giáp nhân lành tính thùy ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Từ - 2012 đến - 2012, Bệnh viện Nội tiết TW, 30 BN bướu nhân thùy tuyến giáp lành tính định PTNS * Tiêu chuẩn lựa chọn: bướu giáp nhân thùy độ I, II; chọc tế bào bướu nhân lành tính * Tiêu chuẩn loại trừ: bướu đa nhân thùy tuyến giáp; bướu độ III; ung thư tuyến giáp; cường giáp, Basedow; mổ tuyến giáp cũ; bệnh lý tồn thân khơng thể gây mê Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả lâm sàng không đối chứng * Mô tả kỹ thuật: - Gây mê: gây mê toàn thân có đặt nội khí quản - Tư BN: + Nằm ngửa, cổ ưỡn, mặt quay phía đối diện với phía tuyến giáp có nhân + Tay dạng tối đa để lộ rõ vùng hõm nách + Kê gối vai - Vị trí phẫu thuật viên phụ: Phẫu thuật viên đứng cạnh nách Phụ cầm camera đứng phía phẫu thuật viên Phụ đứng đối diện Dụng cụ đứng đối diện bên phụ * Các bước mổ: - Thì 1: đặt trocar: + Rạch da hõm nách, cho trocar 10 mm nòng đầu tù đường nách ngang gặp đường bờ tuyến vú vòng xuống + Rút nòng đầu tù ra, bơm CO2 với lưu lượng lít phút áp lực 12 mmHg + ặt trocar mm quan sát camera: Vị trí: trocar rãnh delta-ngực bên bướu, trocar quầng vú bên bướu điểm (khi mổ bên phải) hay 10 (khi mổ bên trái) ặt trocar mm quan sát camera cho vào đường tạo nòng đầu tù bóc tách khí CO2, vị trí ngồi da cách trocar 10 mm - Thì 2: tạo khoang phẫu thuật: dùng móc đốt để bóc tách da vào hõm ức, từ hõm ức xác định đường ức đòn chũm bên, sau đó, bóc tách da lên tới ngang sụn giáp, sang hai bên tới bờ ức-đòn-chũm - Thì 3: tách vào tuyến giáp (đường bên): tách bờ trước ức-đòn-chũm ngồi, vai-móng ngoài, lên trên, tách dọc ức-giáp để vào thùy tuyến giáp - Thì 4: đánh giá tổn thương, cắt thùy tuyến giáp: + ánh giá tổn thương (xác định vị trí, số lượng, tính chất, ranh giới nhân…) + Sử dụng dao cắt đốt siêu âm từ + Cắt thùy tuyến giáp theo thứ tự: cắt giải phóng cực trước, tách khoảng vơ mạch, cắt cực tuyến giáp, tìm bộc lộ dây thần kinh quặt ngược, cắt dây chằng Berry, cắt eo tuyến giáp - Thì 5: kiểm tra, lấy bệnh phẩm đóng chân trocar: 87 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 + Kiểm tra thần kinh quặt ngược, tuyến cận giáp, rửa cầm máu kỹ + ặt dẫn lưu + bệnh phẩm túi nylon qua trocar 10 mm + óng lỗ trocar KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ - 2012 đến - 2012, Bệnh viện Nội tiết TW, 30 BN bướu nhân thùy tuyến giáp lành tính PTNS qua đường ngực nách, gồm 27 nữ (90%) nam (10%) Tuổi trung bình BN 27,7; nhỏ 16 tuổi; lớn 52 tuổi * Kích thước nhân siêu âm: Nhỏ nhất: 1,3 cm; trung bình: 3,4 ± 1,2 cm; lớn nhất: 5,8 cm * Thời gian phẫu thuật (phút): 25 - 35: BN (23,3%); 35 - 40: 13 BN (43,3%); 40 - 50: BN (16,7%); 50 - 60: BN (13,4%); > 60: BN (3,33%); trung bình: 35 ± 10,8 * Lượng máu (ml): nhất: ml; trung bình: ± 1,3 ml; nhiều nhất: 20 ml * Các biến chứng sau mổ: Chảy máu sau mổ: BN; thủng khí quản: BN; nhiễm trùng vết mổ: BN; hạ canxi tạm thời: BN (0,3%); hạ canxi vĩnh viễn: BN; khàn tiếng tạm thời: BN (10%); khàn tiếng vĩnh viễn: BN BÀN LUẬN Một số đặc điểm lâm sàng lựa chọn BN Bệnh lý tuyến giáp chủ yếu gặp nữ giới, theo thông báo tỷ lệ nữ/nam = 7/1 Trong nghiên cứu chúng tơi, có BN nam, điều yếu tố dịch tễ, mà BN nam, nhu cầu làm đẹp nữ Về độ tuổi: chủ yếu lứa tuổi trẻ (< 40 tuổi), số tuổi 50 Chúng mổ theo yêu cầu BN ây người công tác xã hội, giao tiếp rộng, khơng muốn mang sẹo quan hệ với người đối tác Tuy không hạn chế tuổi, thực muốn thực phương pháp người trẻ < 40 tuổi Về độ lớn bướu: tất BN độ Ib độ II, khơng có BN độ III Tất BN học sinh, sinh viên cán công chức nhà nước, cho thấy họ thường khám thời kỳ bướu chưa lớn Còn BN sèng nơng thơn, nhu cầu đẹp khơng phải hàng đầu, họ thường đến muộn bướu to Bệnh viện Nội tiết TW tiến hành PTNS tuyến giáp từ năm 2003 Trong 02 năm đầu, kỹ thuật chưa hoàn thiện, việc ứng dụng phương pháp dừng lại bướu nhân kích thước nhỏ thùy Trong trình phẫu thuật, chúng tơi thay đổi vị trí trocar từ đường ngực hoàn toàn sang đường nách ngực, với đường này, toàn sẹo lỗ chân trocar để lại nằm chỗ khuất, nên tính thẩm mỹ cao Kỹ thuật thực tháo tác thuận lợi so với đường ngực, quan sát rõ cực thùy tuyến giáp Trong nghiên cứu này, đề cập tới định cho bướu nhân thùy tuyến giáp lành tính để xây dựng quy trình kỹ thuật thống Đƣờng vào phƣơng pháp tạo khoang phẫu thuật ường vào đường nách, thực tế đường nách-ngực có trocar nằm núm vú, diện bóc tách nằm phần ngực trước Với trocar vùng nách trocar núm vú, sau mổ BN gần hồn tồn khơng có sẹo, sẹo nằm nơi gây sẹo lồi, khơng nhìn thấy BN tư bình thường Với vị trí trocar trên, trình thực hiện, thao tác không gây đụng chạm khoảng không chật hẹp ây hạn chế PTNS đặt trocar khơng vị trí Với vị trí này, PTNS tuyến giáp để cắt thùy thuận lợi cho thực kỹ 88 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 thuật Tạo khoang phẫu thuật bơm khí CO2 nhiều tác giả Nhật Bản, Hàn Quốc sử dụng, số tác giả lo sợ BN bị thán khí nhiễm, tràn khí da hay trung thất sau mổ, thực tạo khoang sử dụng hệ thống khung treo sau tách da vùng trước cổ Chúng tơi sử dụng khí CO2 để tạo khoang làm việc Việc tạo khoang khí khơng nâng da bóc tách, mà lợi dụng tác dụng tách tổ chức khí CO2 Khi bơm CO2, khí len lỏi vào vùng tổ chức liên kết làm bung phần này, việc quan sát tổ chức rõ ràng cắt đốt tổ chức thuận lợi nhiều Chúng chưa thấy BN bị ngộ độc khí CO2 hay tràn khí trung thất Một ưu điểm khí CO2 để tạo khoang làm việc dễ dàng thực mổ, trang bị dụng cụ, không cần thao tác thời gian mổ không để lại vết sẹo vùng cổ, sẹo nhỏ Ngoài ra, mổ cắt đốt tổ chức tạo nhiều khói, việc bơm khí vào có tác dụng đuổi khí ngồi để làm rõ phẫu trường, mổ 01 van trocar phải mở để xả khí Kỹ thuật cầm máu kết phẫu thuật Trong phẫu thuật ổ bụng hay lồng ngực, việc bóc tách hay đốt cầm máu thực dễ dàng nhờ khoang làm việc rộng rãi Các dụng cụ xoay trở dễ dàng linh hoạt khoang làm việc rộng ối với vùng cổ, khoang làm việc tạo nhỏ nhiều Vì vậy, việc khâu buộc bên khó khăn, đó, dùng clip để cặp mạch máu, BN sờ thấy clip da cổ sau mổ iều gây cảm giác khó chịu, không thoải mái cho BN Trước đây, sử dụng dao điện để cắt tổ chức cầm máu Trong trình sử dụng, dao điện tạo nhiều nhiệt làm cho vùng mổ nóng, dễ gây tổn thương cho cấu trúc lân cận dây quản tuyến cận giáp trạng Trong nghiên cứu này, sử dụng dao cắt đốt siêu âm (Harmonic scalpel) để cắt cầm máu Ưu điểm lớn dao sinh nhiệt q trình sử dụng, độ nóng ít, vậy, an toàn cho cấu trúc quan lân cận Tại chỗ dây chằng Berry, cắt sát hơn, đảm bảo lấy gần trọn vẹn thùy tuyến giáp Chúng tơi kh«ng gặp BN chuyển mổ mở Miccoli tiến hành cắt thùy tuyến giáp theo đường cổ nội soi trợ gióp cho 82 BN với tỷ lệ chuyển mổ mở 1,5%; hạ canxi tạm thời 1,67%; vĩnh viễn 0,2 %; nói khàn tạm thời 1,1% vĩnh viễn 0,1% Shizuo Nakano rạch - cm xương đòn, dùng khung treo cắt thùy tuyến giáp cho 38/42 BN cắt tuyến giáp nội soi, thời gian mổ 145 phút (65 - 240 phút) M Gagner phẫu thuật cho 18 BN theo đường cổ, dùng bơm khí CO2, BN phải chuyển mổ mở nang lớn cm nhân cm, thời gian mổ trung bình 220 phút (120 - 330 phút) Kinh nghiệm cho thấy, để cắt đốt đảm bảo cầm máu tốt động mạch lớn động mạch giáp trên, để cành lưỡi dao lăn lăn lại đoạn mạch đơng vón nhiều, việc cầm máu đảm bảo Chính vậy, tỷ lệ biến chứng sau mổ nghiên cứu thấp so với tác giả khác Chúng gặp BN nói khàn tạm thời BN (0,3%) tê tay chân tạm thời số BN ượng máu Yamamoto mổ cắt thùy tuyến giáp 32 ml, Hiroshi Takami 25 ml [4] Chúng tơi trung bình ml Nhiều BN vài giọt máu thấm đầu ống hút đo được, coi không máu Nếu q trình bóc tách khơng làm tổn thương mạch máu, cặp đốt cắt cẩn thận, không chảy máu iều cho thấy, mổ nội soi tuyến giáp, cần phải thành thạo mổ mở mà phải thành thạo kỹ thuật mổ nội soi sử dụng dao siêu âm Chúng không gặp BN bị chảy máu sau mổ phải cầm máu lại, 89 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 biến chứng hạ canxi huyết hay nói khàn vĩnh viễn KẾT LUẬN Qua 30 trường hợp phẫu thuật điều trị bướu nhân thùy tuyến giáp lành tính nội soi, rút số kết luận: - Phẫu thuật tiến hành thuận lợi với đường vào tuyến giáp từ đường nách ngực bên với bướu - Khoang phẫu thuật tạo khí CO2 đủ rộng để tiến hành thao tác cắt toàn thùy tuyến giáp - Cắt đốt tổ chức dao siêu âm giúp giảm thời gian phẫu thuật, giảm biến chứng an tồn - Khơng có BN phải chuyển mổ mở, chảy máu hay hạ canxi huyết nói khàn vĩnh viễn - Thời gian mổ trung bình 35 phút - Tỷ lệ hạ canxi huyết nói khàn tạm thời PTNS cắt tồn thùy tuyến giáp thấp Tran Ngoc Luong 515 cases of endoscopic thyroidectomy: Breast and auxillary approaches Endoscopic & Laparoscopic Surgeons of Asia 2007 August 2007, Hyderabad-India Shizuo Nakano, et at Anterior chest wall for video-assisted thyroidectomy using a modified neck skin liting method Biomed Phamcother 2007, 56, 96s-99s Shizuo Nakano, et at Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach Surg Laparasc Endosc Tech 2003, Vol 13 (3), pp.1960-2001 W.B.Inabnet, et at Minimally in vasive endoscopic thyroidectomy by a cervical approach Surg Endosc 2003, 17, pp.1808-1811 Yong Lai Park, et at 100 cases of endoscopic thyroidectomy-breast approach Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques 2008, Vol 13, No 1, pp.120-125 Miccoli P, et at Minimally invasive videoasisted thyroidectomy multiinstitutional experience World J Surg 2007, 26, pp.972-975 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tran Ngoc Luong Personal experiences of 750 cases of endoscopic thyroidectomy 11th World Congress of Endoscopic Surgery anh 2008 Endoscopic and Laparoscopic Surgeons of Asia September 2008 Yokohama Japan Ngày nhận bài: 30/10/2012 Ngày giao phản biện: 15/11/2012 Ngày giao thảo in: 6/12/2012 90 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 91 ... Nội tiết TW, 30 BN bướu nhân thùy tuyến giáp lành tính định PTNS * Tiêu chuẩn lựa chọn: bướu giáp nhân thùy độ I, II; chọc tế bào bướu nhân lành tính * Tiêu chuẩn loại trừ: bướu đa nhân thùy tuyến. .. CHUYÊN ĐỀ KC .10 NĂM 2 012 biến chứng hạ canxi huyết hay nói khàn vĩnh viễn KẾT LUẬN Qua 30 trường hợp phẫu thuật điều trị bướu nhân thùy tuyến giáp lành tính nội soi, rút số kết luận: - Phẫu thuật tiến... kỹ + ặt dẫn lưu + bệnh phẩm túi nylon qua trocar 10 mm + óng lỗ trocar KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ - 2 012 đến - 2 012 , Bệnh viện Nội tiết TW, 30 BN bướu nhân thùy tuyến giáp lành tính PTNS qua đường