Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị sỏi gan tại Bệnh viện Trưng Vương (2015-2019)

Những phẫu thuật trong điều trị sỏi gan là khá phức tạp và việc ứng dụng phẫu thuật nội soi vẫn còn gặp nhiều khó khăn và hạn chế. Bài viết trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi trong gan (STG) trong 5 năm gần đây tại bệnh viện (BV) Trưng Vương.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ SỎI GAN TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG (2015-2019) Võ Đại Dũng1, Nguyễn Trung Hiếu2, Trịnh Du Dương1, Trần Văn Phơi3, Phan Minh Trí3 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Những phẫu thuật điều trị sỏi gan phức tạp việc ứng dụng phẫu thuật nội soi cịn gặp nhiều khó khăn hạn chế Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi gan (STG) năm gần bệnh viện (BV) Trưng Vương Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang tất bệnh nhân sỏi gan phẫu thuật nội soi nội soi đường mật sau có không kèm chuyển mổ mở BV Trương Vương (2015-2019) Kết quả: 141 trường hợp (TH) SG có khơng kèm sỏi ngồi gan (sỏi ống mật chủ: OMC) PTNS thám sát mở OMC kết hợp nội soi đường mật (NSĐM) kiểm tra lấy sỏi mổ có sử dụng ống nối da-mật Sau đó, chúng tơi thực 46 TH dẫn lưu Kehr, 35 TH nối mật da túi mật (MDTM), 19 TH nối mật da đoạn ruột biệt lập (ĐRBL), TH nối mật ruột da (MRD) 38 TH cắt gan gồm: 18 TH cắt gan đơn thuần, 15 TH cắt gan + nối MDTM, TH cắt gan + nối ĐRBL 51,1% (72/141) TH sỏi sau phẫu thuật, 87,9% (124/141) sỏi sau điều trị, 186 lần NSĐM sau mổ (1,32 lần/1 TH) 18,4% (26/141) TH chuyển mổ mở Tai biến, biến chứng: TH rò miệng nối ruột non PT nối ĐRBL, TH áp xe tồn lưu cần đặt ống dẫn lưu hướng dẫn siêu âm, TH tụt ống Kehr sau PT dẫn lưu Kehr, TH rò mật từ chỗ mở túi mật da kéo dài, TH chảy máu PTNS khó kiểm soát nên cần chuyển mổ mở can thiệp, TH chảy máu kèm tụ máu bao gan sau mổ cần phẫu thuật lại cầm máu,1 TH suy hô hấp viêm phổi sau mổ cần hồi sức tích cực Khơng có tử vong Kết luận: Hầu hết phương pháp phẫu thuật điều trị STG thực đươc qua PTNS với tỷ lệ tai biến biến chứng thấp NSĐM lấy sỏi với “ống nối da-mật” PTNS kỹ thuật an tồn hiệu Từ khóa: phẫu thuật nội soi, nội soi đường mật, sỏi gan ABSTRACT THE RESULT OF LAPAROSCOPIC TREATMENT FOR HEPATOLITHIASIS AT TRUNG VUONG HOSPITAL (2015-2019) Vo Dai Dung, Nguyen Trung Hieu, Trinh Du Duong, Tran Van Phoi, Phan Minh Tri * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 155 - 161 Background: The methods of surgery in treating hepatolithiasis are quite complex and the application of laparoscopy are still facing diffliculties and limitations Objective: To evaluate the effectiveness of laparoscopic treatment for hepatolithiasis over the last years at Trung Vuong hospital Methods: Cross sectional study all of hepatolithiasis patients were operated by laparoscopic surgery with cholangioscopy, then with or without converting to laparotomy at Trưng Vương hospital (2015-2019) Results: 141 hepatolithiasis patients with or without common bile duct stones were operated by laparoscopic surgery with choledochotomy and cholangioscopy via “cutaneous-bilio tube” to remove stones Then, we 2Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Trưng Vương TP Hồ Chí Minh Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Võ Đại Dũng ĐT: 0985 990 609 Email: vodaidung84@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 155 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 performed 46 T-tube drainage, 35 choledochostomy through the gallbladder, 19 choledochostomy through an isolated jejunum, Roux-en-y choledochojejunostomy And 38 hepatectomy include 18 hepatectomy, 15 hepatectomy + choledochostomy through the gallblader, hepatectomy + choledochostomy through an isolated jejunum 51.1% (72/141) of total cases, the stones were completely cleared, postoperatively 87.9% (124/141) of total cases, the stones were completely cleared, including post-operative cholangioscopy for potential residual stones retrieval 186 times of cholangioscopy after surgery (average 1.32 times per case) 18.4% (26/141) of total cases converted to laparotomy Complications: patient had jejunojejunal anastomosis leak after an isolated jejunum procedure, patient had been abcess after surgery and needed to be required ultrasound-guided drainage, case with T-tube dislodgement from the common bile duct, case with fistula of bile form the fundus of gallbladder after choledochostomy through the gallbladder, with uncontrolled bleeding during laparoscopic surgery that required laparotomy, with postoperative bleeding and subcapsular hematoma that required reoperation, patient developed respiratory failure due to pneumonia and was taken to the ICU No mortality Conclusion: Mostmethods of treatment for hepatolithiasis can be performed laparoscopically with low postoperarive complication rates With “cutaneous-biliotube”, cholangioscopic extraction of intrahepatic stones in laparoscopic surgeryis a safe and effective method Key words: laparoscopic surgery, cholangioscopy, intrahepatic stonesi tổn hẹp sỏi khó khăn khơng nhỏ ĐẶT VẤN ĐỀ PTNS(7) Sỏi gan bệnh lý phổ biến Việt Nam Để bệnh nhân vừa hưởng lợi ích điều trị cịn gặp nhiều khó khăn(1,2,3,4) Hiện có PTNS vừa xử lý sỏi mổ hiệu quả, nhiều biện pháp can thiệp không mổ(1,5,6) tạo ống nối da mật,từng bước phương pháp phẫu thuật xử lý sỏi giữ thực phẫu thuật nội soi kết hợp NSĐM vai trị chủ yếu tạo đường vào thám sát lấy sỏi mổ, nhằm đánh giá cho việc lấy sỏi sau mổ (cịn sỏi, sót sỏi sỏi xác đặc điểm bệnh lý sỏi gan tái phát sau)(2,7) trường hợp cụ thể nhằm đưa phương Nội soi đường mật (NSĐM) lấy sỏi pháp mổ phù hợp Chúng tiến hành phẫu thuật nội soi (PTNS) thường gặp phải nghiên cứu nhằm đánh giá PTNS kết hợp khó khăn khả điều khiển ống soi, NSĐM mổ điều trị sỏi gan năm gần rơi vãi sỏi thoát dịch vào ổ bụng(7) Vì vậy, (2015-2019) bệnh viện Trưng Vương qua lựa chọn mổ nội soi, phẫu thuật viên (PTV) tỷ lệ thành công PTNS khả lấy thường giới hạn việc lấy sỏi OMC hay sỏi mổ phương pháp sỏi gan đơn giản, để sót sỏi chủ động ĐỐITƯỢNG –PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU lấy sau mổ qua đường hầm Tuy nhiên, lấy sỏi sau mổ qua đường hầm Kehr, quai ruột Đối tượng nghiên cứu nối mật ruột da, đoạn ruột biệt lập túi mật Những bệnh nhân chẩn đốn có SG có dù mang lại hiệu cao có khơng kèm sỏi ống mật chủ (OMC) hạn chế số lượng sỏi lấy thời gian lấy PTNS mở OMC NSĐM mổ, có (1,7) sỏi lần thủ thuật Điều làm gia không kết hợp với: Cắt gan, cắt túi mật, dẫn lưu tăng số lần lấy sỏi Phẫu thuật cắt gan điều trị sỏi Kehr, nối mật da túi mật, nối mật da ngày định rộng rãi hiệu đoạn ruột, nối mật ruột da sỏi tối ưu kết lâu dài phương Phương pháp nghiên cứu pháp(8,9,10) Tuy nhiên gan xơ teo, cuống gan viêm Thiết kế nghiên cứu dày dính, đường mật dãn rộng kèm biến thể Nghiên cứu cắt ngang giải phẫu đường mật vị trí thương 156 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Kỹ thuật can thiệp Dàn máy PTNS dụng cụ cắt túi mật mở OMC thông thường Ống soi mềm đường mật CHF-P20Q Olympus Karl Storz, máy tán sỏi thủy điện lực Calcutript Dao Nghiên cứu Y học cắt đốt siêu âm (harmonic), Các dụng cụ lấy sỏi khác: Rọ, kềm gắp sỏi, ống bơm rửa đường mật Bộ ống nối da-mật nhựa, đường kính 8-12 mm, dài 8-15 cm, uốn cong từ thành bụng đến chỗ mở OMC Hình 1: Ống nối da mật(7) Vào bụng trocar phẫu thuật cắt túi mật, mở OMC thông thường, nhiên trocar thượng vị (10 mm) thay đổi để tiện cho việc đặt ống nối da mật, vị trí chọn bờ sườn phải 2-3cm đường trung đòn Vị trí vị trí đưa ống Kehr, đính đầu ruột hay đáy túi mật thành bụng Có thể bổ sung nhiều trocar để hỗ trợ gỡ dính hay cắt gan tùy trường hợp Đối với sỏi OMC, qua lỗ trocar 10 mm dùng randall ống soi đường mật trực tiếp lấy sỏi thám sát Oddi, sỏi OMC nhiều hay dính chặt, ống mật da mật sử dụng làm cầu nối sau tán lấy sỏi Sau hướng ống soi lên đường mật gan đánh giá tình trạng sỏi đường mật, định can thiệp SG rút ống soi, đặt ống nối da mật tiếp tục NSĐM lấy sỏi qua ống nối.Trong trình nội soi, lấy sỏi thám sát đường mật, nhóm nghiên cứu đưa định phương pháp phẫu thuật cụ thể cần chuyển mổ mở can thiệp + Sỏi nhiều lan tỏa ngoại vi, khả lấy sỏi gần Các phương pháp định phẫu thuật Trong nghiên cứu với 141 TH, chúng tơi có định sau: + Xơ teo phần gan có sỏi + Túi mật khơng sỏi khơng có khả tạo đường vào: Túi mật viêm mạn tính teo nhỏ, vị trí, cấu trúc phễu túi mật đáy túi mật không thuận lợi cho nối mật da hay không bảo tồn động mạch túi mật trình phẫu tích + Hẹp đường mật nặng TH nối mật ruột da (MRD) Chỉ định cắt gan + Sỏi tái phát + Nghi ngờ ung thư đường mật Chuyên Đề Ngoại Khoa Dẫn lưu Kehr + Hầu hết TH khơng có tiền phẫu thuật mở OMC, đường mật không hẹp hay hẹp nhẹ PTV đánh giá nong, lấy dễ dàng, khả tái phát khơng cao + Có phẫu thuật mở OMC trước thực lấy sỏi OMC bệnh lý SG lần đầu Nối mật da túi mật + Sỏi gan ± gan tái phát + Sỏi gan ± gan lần đầu sỏi phức tạp, ± hẹp đường mật, PTV đánh giá có khả tái phát Nối mật da đoạn ruột (hỗng tràng) biệt lập Tương tự nối mật da túi mật (có định tạo ngõ vào lấy sỏi lâu dài) Tuy nhiên khác biệt chỗ: + Đã cắt túi mật Sỏi tái phát BN trào ngược Oddi hẹp 157 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học tích nguyên cuống, TH cắt gan trái phẫu tích thành phần miệng nối hay hẹp Oddi KẾT QUẢ 141 trường hợp (TH) có tuổi từ 26 đến 87, trung bình 50,64± 13 thường gặp từ 41 đến 60 tuổi Có 98 bệnh nhân (BN) nữ (69,5%) 43 BN nam (30,5%) ASA độ I: 31,9%, độ II: 55,3%, độ III: 10,6% 19 TH nối ĐRBL, TH nối MRD, 35 TH nối MDTM 46 TH dẫn lưu Kehr 31 TH (22%) phải dẫn lưu đường mật trước mổ khơng đáp ứng hồn tồn với điều trị nội khoa 75 TH có tiền PT mở OMC (53,2%), 64 TH mổ lần 11 TH mồ nhiều lần 115 TH (81,6%) PT thực qua nội soi, có 20 TH có kết hợp đường mổ nhỏ 3-6 cm để làm ĐRBL hổ trợ lấy sỏi 26 TH cần chuyển mổ mở chủ động sau nội soi ổ bụng nội soi đường mật thám sát (hầu hết PT cắt gan), có TH đo tai biến chảy máu khó kiểm soát PTNS Bảng 1: Thời gian phẫu thuật - phương pháp phẫu thuật (N=141) Trong TH hẹp ống gan chung hay OMC có TH nối ĐRBL kèm tạo hình, TH nối MDTM, TH cắt gan + nối ĐRBL, TH dẫn lưu Kehr Phương pháp Thời gian phẫu thuật TB (phút) ĐRBL 405 Cắt gan (CG) 295 CG - ĐRBL 443 CG - MDTM 305 MRD 488 Kehr 183 MDTM 289 Tổng 282 38 TH cắt gan: 18 TH cắt gan đơn thuần, TH cắt gan + nối đoạn ruột biệt lập (ĐRBL), 15 TH cắt gan + nối mật da túi mật (MDTM) Trong dó 35 TH cắt gan theo phẫu Bảng 2: Lý chuyển mổ mở - phương pháp phẫu thuật (N=141) Phương pháp phẫu thuật ĐRBL Cắt gan CG - ĐRBL CG – MDTM MRD Kehr MDTM Tổng PTNS hoàn toàn 13 (72,2) (26,7) 44 (95,6) 34 (97,1) 95 (67.4) Lý chuyển mổ mở (tỷ lệ %) Đường mổ nhỏ Theo định 18 (94,7) (5,3) (27,8) (20%) (80) 10 (66,7) (100) (5,4) (2,9) 20 (14,2) 25 (17,7) Vị trí sỏi đường mật Vị trí sỏi gan: phải/hai bên/trái: 37/49/55 TH: 26,2%/34,8%/39% Sỏi gan đơn thuần: 36 TH (25,5%), sỏi gan + sỏi OMC: 83 TH (58,9%), sỏi gan + sỏi OMC + sỏi túi mật (TM): 17 TH (12,1%), sỏi gan + sỏi TM TH (3,5%) Có 23 TH sỏi thùy trái, 15 TH phân thùy sau TH phân thùy trước Đặc điểm hẹp đường mật 71/141 TH hẹp đường mật (50,4%), 54 TH hẹp vị trí 16 TH hẹp nhiều vị trí 158 Số TH (tỷ lệ %) 19 (13,5) 18 (12,8) (3,5) 15 (10,6) (2,1) 46 (32,6) 35 (24,8) 141 (100) Ngắn Dài nhất 60 720 108 480 300 540 180 640 300 595 60 405 120 480 60 720 Do tai biến 0 (6.6) 0 (0,7) Độ lệch 144 90 101 124 164 81 89 131 Tổng (%) 19 (13,5) 18 (12,8) (3,5) 15 (10,6) (2,1) 46 (32,6) 35 (24,8) 141 (100) TH hẹp ống gan chung hay OMC, 40 TH hẹp bên trái, 18 TH hẹp bên phải, TH hẹp hai bên 27 TH hẹp thùy trái, TH hẹp phân thùy trước, TH hẹp phân thùy sau, TH hẹp nhánh HPT Xử lý sỏi mổ 82 TH lấy sỏi quan sát mổ (58,2%), 55 TH lấy phần lớn sỏi (39%) TH không lấy hay lấy sỏi (2,8%) Sau mổ BN kiểm tra sót sỏi siêu âm, XQ đường mật qua Kehr, CT scan, kết hợp nội soi đường mật kiểm tra lấy sỏi Kết Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 quả: 72 TH sỏi sau mổ (51,1%) 69 TH sỏi (48,9%) Bảng 3: Sạch sỏi sau mổ - Phương pháp phẫu thuật vị trí sỏi (N=141) Phương pháp phẫu thuật ĐRBL Cắt gan CG – ĐRBL CG – MDTM HCJ Kehr MDTM Tổng Vị trí P PT T Tổng Sạch sỏi sau mổ Tổng (tỷ lệ Không (tỷ lệ Sạch (tỷ lệ %) %) %) 10 (52,6) (47,4) 19 (13,5) (5,6) 17 (94,4) 18 (12,8) (20) (80) (3,5) (26,7) 11 (73,3) 15 (10,6) (66,7) (33,3) (2,1) 30 (65,2) 16 (34,8) 46 (32,6) 21 (60) 14 (40) 35 (24,8) 69 (48,9) 72 (51,1) 141 (100) 23 (62,2) 32 (65,3) 14 (25,5) 69 (48,9) 14 (37,8) 17 (34,7) 41 (74,5) 72 (51,1) 37 (26,2) 49 (34,8) 55 (39) 141 (100) Số lần nội soi đường mật: 37 TH không cần NSĐM lại sau mổ, 53 TH soi lần, 24 TH soi lần, TH soi lần, TH soi lần, TH soi lần, TH soi lần, TH soi lần TH soi lần 221 lần NSĐM: 35 TH nội soi sau mổ kiểm tra (miệng nối, không sỏi), 186 lần nội soi lấy sỏi sau mổ cho 69 TH sỏi sau mổ: TB 2,7 lần/TH Tính nghiên cứu 186 lần/141 TH (1,32 lần/TH) Sạch sỏi sau điều trị 124/141 TH (87,9%), 17/141 TH sỏi (12,1%) Bảng 4: Sạch sỏi sau điều trị – Phương pháp phẫu thuật vị trí sỏi (N=141) Phương pháp phẫu thuật ĐRBL Cắt gan CG – ĐRBL CG – MDTM HCJ Kehr MDTM Tổng P PT T Tổng Sạch sỏi sau điều trị (tỷ lệ %) Tổng (%) Không Sạch (5,3) 18 (94,7) 19 (13,5) (5,6) 17 (94,4) 18 (12,8) (100) (3,5) (6,7) 14 (93.3) 15 (10,6) (33,3) (66,7) (2,1) (15,2) 39 (84,8) 46 (32,6) (17,1) 29 (82,9) 35 (24,8) 17 (12.1) 124 (87,9) 141 (100) Vị trí (5,4) 35 (94,6) 37 (26,2) 14 (28,6) 35 (71,4) 49 (34,8) (1,8) 54 (98,2) 55 (39) 17 (12,1) 124 (87,9) 141 (100) Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Ngày nằm viện 5-51 ngày, trung bình 18,8 ngày, Ngày hậu phẫu từ 4-36 ngày, trung bình 11,97 ngày Có TH cắt gan có GPB ung thư đường mật Tai biến biến chứng Một TH áp xe tồn lưu sau mổ cắt gan cần chọc dẫn lưu, TH chảy máu mổ khó kiểm sốt cần chuyển mổ mở, TH rị miệng nối ruột non sau mổ ĐRBL, TH suy hơ hấp sau mổ cần hồi sức tích cực, TH tụ máu bao gan + chảy máu sau mổ cần phẫu thuật lại cầm máu, TH tụt ống Kehr PT dẫn lưu Kehr cần đặt lại ống luồn gai hướng dẫn C-Arm, TH rò mật từ vị trí mở túi mật da kéo dài PT nối MDTM Khơng có trường hợp tử vong Kết theo dõi Theo dõi 90 TH 12 TH tái phát lần TH tái phát nhiều lần, TH xuất ung thư đường mật, TH phát sinh u nhầy đường mật trình điều trị tái phát nhiều lần Bảng 5: Tái phát – phương pháp phẫu thuật, hẹp đường mật vị trí sỏi (N=141) Phương pháp phẫu thuật ĐRBL Cắt gan CG – ĐRBL CG – MDTM HCJ Kehr MDTM Tổng Khơng Có Tổng Phải Hai bên Trái Tổng Tái phát (%) Khơng Có Mất dấu 16 (84,2) (10,5) (5,3) (38,9) 11 (61,1) (80) (20) (60) (6,7) (33,3) (66,7) (33,3) 19 (41,3) (6,5) 24 (52,2) 17 (48,6) (25,7) (25,7) 74 (52,5) 16 (11,3) 51 (36,2) Hẹp đường mật 39 (55,8) (7,1) 26 (37,1) 35 (49,3) 11 (15,5) 25 (35,2) 74 (52,5) 16 (11,3) 51 (36,2) Vị trí sỏi 23 (61,2) (2,7) 13 (35,1) 23 (47) 11 (22,4) 15 (30,6) 28 (50,9) (7,3) 23 (41,8) 74 (52,5) 16 (11,3) 51 (36,2) Tổng 19 (13,5) 18 (12,8) (3,5) 15 (10,6) (2,1) 46 (32,6) 35 (24,8) 141 (100) 70 (49,6) 71 (50,4) 141 (100) 37 (26,2) 49 (34,8) 55 (39) 141 (100) BÀN LUẬN Kết cho thấy: cách tiếp cận qua PTNS NSĐM mổ thực 159 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 thành công 115/141 TH (81,6%) mổ nội soi điều trị sỏi gan: bao gồm 90 trường hợp PTNS hồn tồn 25 TH có kết hợp đường mổ nhỏ (3-6 cm) để làm đoạn ruột hay hổ trợ thao tác cần OMC nhỏ (7-10 mm), chúng tơi chủ động tạo ống nối có đường kính nhỏ cho phù hợp Tuy nhiên, việc lấy sỏi có phần hạn chế so với lấy sỏi mổ mở đường tiếp cận ngắn dễ thao tác, bơm rửa Hầu hết TH chuyển mổ mở cần phẫu thuật cắt gan kèm theo 20/26 TH cần mổ mở Vậy 6/103 (5,8%) TH lại cần mổ mở dù phần lớn có kèm phẫu thuật tạo ngõ vào lâu dài (MDTM, ĐRBL, MRD) hoặc/và có tiền mở OMC Ngồi ra, TH có cắt gan thực thành công 18/38 TH (47%) Hiện tại, trung tâm áp dụng PTNS cắt gan trái hay thùy trái, HPT số trường hợp, kỹ thuật khó cần nhiều kinh nghiệm trang thiết bị hỗ trợ Phẫu thuật nội soi cắt gan sỏi ngày ứng dụng phổ biến trường hợp mổ lại(11), nhiên việc tạo ngõ vào lâu dài kèm theo báo cáo Trong số TH cụ thể sỏi nhiều, đường mật dãn rộng thành bụng mỏng, hay ống mật chủ tương đối nhỏ 8-10 mm thành OMC mỏng, lựa chọn lấy sỏi qua đường mổ bụng nhỏ #4-5 cm hiệu so với ống nối mật da PTNS, việc dẫn lưu Kehr hay nối túi mật qua đường mổ nhỏ thực đươc BN hưởng lợi ích phẫu thuật xâm hại(1,2,7) Vị trí sỏi gan tương đồng với nhiều nghiên cứu khác, nhiều trường hợp xuất thùy trái, phân thùy sau(1,7) Có 71 TH hẹp đường mật (50,4%) TH hẹp ống gan chung hay OMC, 18 TH hẹp bên phải, 40 TH hẹp bên trái TH nhiều tổn thương hẹp hai bên Tỷ lệ hẹp ĐM khác so với nhiều nghiên cứu tiêu chuẩn hẹp khác nhau, ngồi nghiên cứu lấy TH tiếp cận PTNS, không đưa hết tất TH sỏi gan trung tâm vào nghiên cứu phần lớn TH cắt gan định mổ mở từ đầu mà không cần PTNS NSĐM thám sát(8) Với ống nối mật da, thực lấy sỏi mổ nhiều có thể, tùy tình trạng bệnh nhân, phương pháp thời gian mổ ước lượng, mức độ hiệu lấy sỏi mổ so với sau mổ mà PTV đánh giá trường hợp cụ thể Ống nối mật da đường kính #10 mm giúp việc lấy sỏi to rọ bơm rửa hiệu phẫu thuật so với lấy qua đường hầm sau mổ Trong vài trường hợp 160 Với 37 TH không cần NSĐM sau mổ, 35 TH NSĐM kiểm tra sau mổ, 18 TH nội soi lấy sỏi lần, 24 TH lấy sỏi lần 27 TH lấy sỏi lần trở lên Có thể nói việc nội soi đường mật lấy sỏi mổ giúp nhiều BN can thiệp sỏi thêm sau phẫu thuật 72/141 TH (51%) mà hạn chế số lần lấy sỏi sau mổ TH cịn sỏi(12) Chúng tơi có 16 TH tái phát/90 TH liên hệ theo dõi khoảng 1-5 năm, TH tái phát nhiều lần 12 TH tái phát lần Những TH tái phát có xảy nhiều TH sỏi gan hai bên hay có hẹp đường mật Như đề cập, nghiên cứu không tính tới trường hợp cắt gan mổ mở từ đầu có nhiều TH cắt gan phải nối mật da phần lớn có hẹp đường mật, nên khó so sánh hiệu lâu dài phương pháp mổ với hay với nghiên cứu khác KẾT LUẬN Qua 141 bệnh nhân có sỏi gan thực phẫu thuật nội soi có nội soi đường mật mổ, chúng tơi rút kết luận: Phẫu thuật dẫn lưu Kehr đơn hay có nối mật da thực qua nội soi hầu hết trường hợp lấy sỏi mổ nên thực tốt có thể, PTNS cắt gan cần nghiên cứu hoàn thiện thêm, thể qua: Kết PTNS (phẫu thuật xâm hại): Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 thành công 115/141 TH (81,6%), cắt gan 18/38 TH (47%), 44/46 TH (95,7%) dẫn lưu Kehr, 35/35TH (100%) MDTM, 18/22 TH (81,8%) MRD + ĐRBL Với TH tai biến biến chứng khơng q nghiêm trọng khơng có tử vong Hiệu lấy sỏi PT - Tỷ lệ sỏi sau mổ: 72/141 TH (51,1%), với cắt gan 32/38 TH (84,2%) Sạch sỏi sau điều trị 124/141 TH (87,9%) - Phẫu thuật nội soi có nội soi đường mật làm giảm số lần nội soi lấy sỏi sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Nguyên Khôi (2010) Hiệu phẫu thuật xâm hại điều trị sỏi đường mật Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 14(2):117-124 Lê Nguyên Khôi (2008) Nhận xét kết sớm phẫu thuật nối mật da túi mật đoạn hỗng tràng biệt lập điều trị sỏi đường mật gan Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 12(4):109-113 Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2012) Ch 16 Sỏi đường mật Trong - Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh Sỏi đường mật, 337- 416 Nhà xuất Y học, TP Hồ Chí Minh Nguyễn Hồng Bắc (2007) Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Lee SK, Seo DW, Myung SJ, et al (2001) Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: An evaluation of long-term results and risk factors for recurrence Gastrointest Endosc, 53(3):318-23 Đặng Tâm (2004) Xác định vai trò phương pháp tán sỏi mật qua da điện-thủy lực Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Võ Đại Dũng (2014) Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật gan có nội soi đường mật mổ Luận văn Thạc Sĩ, Đại học Y Dược TP HCM Đoàn Văn Trân (2014) Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu theo thương tổn điều trị sỏi đường mật gan Luận văn Chuyên khoa cấp II, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch LAI EC, et al (2010) Laparoscopic approach of surgical treatment for primary hepatolithiasis: a cohort study Am J Surg, 199:716–721 10 Han HS, Yoon YS, et al (2009) Laparoscopic treatment for intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy: Laparoscopic intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy Ann sugr, 249(2):286-291 11 Tian J, Li JW, Chen J, et al (2013) The safety and feasibility of reoperation for the treatment of hepatolithiasis by laparoscopic approach Surg Endosc, 27(4):1315-20 12 Pan WD, Xu EJ, Fang H, et al (2011) Surgical treatment of complicated hepatolithiasis using the ultrasound-guided fiberoptic cholechoscope Surg Endosc, 25:497–502 Ngày nhận báo: 30/11/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 13/01/2021 Ngày báo đăng: 10/03/2021 161 ... giá PTNS kết hợp khó khăn khả điều khiển ống soi, NSĐM mổ điều trị sỏi gan năm gần rơi vãi sỏi dịch vào ổ bụng(7) Vì vậy, (2015-2019) bệnh viện Trưng Vương qua lựa chọn mổ nội soi, phẫu thuật viên... lấy sỏi PT - Tỷ lệ sỏi sau mổ: 72/141 TH (51,1%), với cắt gan 32/38 TH (84,2%) Sạch sỏi sau điều trị 124/141 TH (87,9%) - Phẫu thuật nội soi có nội soi đường mật làm giảm số lần nội soi lấy sỏi. .. pháp phẫu thuật xử lý sỏi giữ thực phẫu thuật nội soi kết hợp NSĐM vai trò chủ yếu tạo đường vào thám sát lấy sỏi mổ, nhằm đánh giá cho việc lấy sỏi sau mổ (cịn sỏi, sót sỏi sỏi xác đặc điểm bệnh