Nghiên cứu hiệu quả điều trị của gynoflor trong viêm âm đạo không đặc hiệu tại bệnh viện phụ sản trung ương

Viêm âm đạo do vi khuẩn không đặc hiệu, donấm hay trichomonas là ba bệnh của âm đạo phổ biến nhất trên toàn thế giới.Mặc dù điều trị chống viêm thường đạt kết quả cao trong việc loại trừ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm âm đạo là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất khiếnphụ nữ phải đi khám phụ khoa Viêm âm đạo do vi khuẩn không đặc hiệu, donấm hay trichomonas là ba bệnh của âm đạo phổ biến nhất trên toàn thế giới.Mặc dù điều trị chống viêm thường đạt kết quả cao trong việc loại trừ cănnguyên vi sinh vật gây bệnh nhưng về lâu dài lại hay tái phát và có một sốbiến chứng như: viêm âm đạo do vi khuẩn không đặc hiệu (BV) tái phát, viêm

do nấm tái phát hay BV trung gian gần đây được một số tác giả gọi là “Viêm

âm đạo hiếu khí” (aerobic) ở phụ nữ có thai, viêm âm đạo có thể gây ra cáchậu quả nặng nề như sẩy thai, đẻ non, thai lưu, vỡ ối non, nhiễm khuẩn ối, nhiễmkhuẩn hậu sản, nhiễm khuẩn sơ sinh, dị tật bẩm sinh

Để hiểu nguyên nhân dẫn đến việc điều trị thất bại trong viêm âm đạothì việc tìm hiểu hệ sinh thái âm đạo khi bình thường và khi mắc bệnh là rấtquan trọng Môi trường vi khuẩn bình thường của âm đạo chủ yếu làlactobacilli, vi khuẩn có khả năng sản xuất ra các chất kìm khuẩn Ngoài ralactobacilli còn cạnh tranh với các vi sinh vật gây bệnh khác bám dính trên tếbào biểu mô âm đạo

Yếu tố quan trọng khác ảnh hưởng đến hệ sinh thái phức tạp của âm đạo

là hàm lượng estrogen tại chỗ Tình trạng cân bằng hormon tốt sẽ tạo ra nồng

độ estrogen phù hợp để đảm bảo cho sự tăng trưởng và nuôi dưỡng tế bàobiểu mô âm đạo và cung cấp đủ glycogen- nguồn dinh dưỡng của lactobacilli;Viêm âm đạo thường kèm theo giảm số lượng lactobacilli, sự phát triển quámức các tác nhân gây bệnh và ít nhiều hủy hoại tế bào biểu mô âm đạo

Các điều trị chống viêm cũng làm giảm số lượng vi khuẩn lactobacilliphụ thuộc vào loại thuốc và thời gian điều trị Bacterial vaginosis là một trongcác dạng thường gặp của viêm âm đạo (còn được gọi là viêm âm đạo không đặc

hiệu), nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể gây ra những hậuquả như viêm tiểu khung, vô sinh, chửa ngoài tử cung, ung thư cổ tử cung v v.

Hiện nay trên thị trường đã có một số những kháng sinh đặc hiệu điềutrị hầu hết những nhiễm khuẩn âm đạo thông thường Tuy nhiên, khả năng táiphát trong điều trị thường thấy Vì vậy, việc có thêm các loại thuốc có hiệuquả trong hỗ trợ điều trị nhằm làm giảm tỷ lệ tái nhiễm, ít tác dụng phụ và rẻtiền phù hợp dành cho người bệnh vẫn là rất cần thiết, đặc biệt là cho những

cơ sở y tế chưa có đủ khả năng và điều kiện làm các xét nghiệm chẩn đoánchuyên sâu Viên đặt âm đạo Gynoflor bao gồm các vi khuẩn sinh lactic sống

và 0.03mg estriol - là một phần của vi hệ bình thường trong âm đạo Nó có tácdụng chuyển lactose và glycogen thành acid lactic, sản xuất nhiều H2O2,cạnh tranh kết dính vào tế bào biểu mô âm đạo, do vậy làm giảm nồng độ pHcủa môi trường âm đạo (pH< 5) và ngăn ngừa sự tăng trưởng của các vikhuẩn gây bệnh, phân huỷ các vi sinh vật gây bệnh nhằm tái tạo vi hệ bìnhthường trong âm đạo

Ở Việt nam, hiện chưa có nghiên cứu nào về Gynoflor trong điều trịnhiễm khuẩn âm đạo nhằm cân bằng hệ khuẩn chí làm giảm nguy cơ tái viêm

vì vậy, chúng tôi tiến hành: ''Nghiên cứu hiệu quả điều trị của Gynoflor trong viêm âm đạo không đặc hiệu tại Bệnh viện phụ sản trung ương" , với mục tiêu là: Đánh giá kết quả điều trị viêm âm đạo không đặc hiệu bằng Gynoflor.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Tiết dịch sinh lý âm đạo

Trong trạng thái bình thường, tiết dịch sinh lý lệ thuộc nội tiết, có hainguồn gốc;

* Bong biểu mô âm đạo

Bình thường môi trường âm đạo là toan (pH từ 3,8 đến 4,6) có tác dụngbảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn trừ nấm Độ toan âm đạo là do glycogen tích lũytrong tế bào biểu mô chuyển đổi thành acid lactic khi có trực khuẩnDoderlein Trữ lượng glycogen ở biểu mô phụ thuộc vào estrogen Biểu môtrụ của ống cổ tử cung chế tiết ra chất nhầy trong, tương tự lòng trắng trứng,kết tinh thành hình lá dương xỉ Lượng chất nhầy tăng lên từ ngày thứ 8 đến

15 ở người có vòng kinh đều ở thời điểm phóng noãn, chất nhầy cổ tử cungrất nhiều, làm ẩm ướt quần lót

1.2 Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục:

Nhiễm khuẩn sinh dục không chỉ là vấn đề vi khuẩn (VK), đó là tươngquan, kết hợp của 3 yếu tố:

- Vật chủ: cơ quan sinh dục nữ với các phương tiện bảo vệ

bẻ gẫy glycogen thành các monosaccharid rồi sau đó được chuyển đổi thành

acid lactic bởi bản thân tế bào và lactobaccilli , (trực khuẩn Doderlein) duy

trì pH âm đạo dưới 5,5 không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Mặt khác ởniêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có đặc điểmkháng vi khuẩn

1.2.2 Vi khuẩn:

Hệ vi sinh vật ở đường sinh dục của phụ nữ rất phức tạp ở phụ nữ khỏemạnh, có khoảng 109 tế bào VK/1gam dịch tiết âm đạo ở đường sinh dục dướiphân lập tìm thấy sự đa dạng của các vi khuẩn ưa khí và kỵ khí, nấm, virus và

ký sinh trùng Những yếu tố tác động lên những vi sinh vật này bao gồm cácgiai đoạn của vòng kinh, hoạt động tình dục, sinh đẻ, phẫu thuật, điều trịkháng sinh và dị vật Đường sinh dục trên thì thường là vô khuẩn, nhưng VK

ở đường sinh dục dưới thường đi lên buồng tử cung, hai vòi trứng hoặc tiểukhung do kinh nguyệt, dụng cụ, phẫu thuật, dị vật…

1.2.3 Những sự thay đổi trong hệ vi khuẩn âm đạo:

Một âm đạo bình thường có rất nhiều vi sinh vật, các vi sinh vật tham gia vào BV là rất đa dạng, sự thay đổi trong hệ vi khuẩn bình thường bao gồmviệc giảm lactobacillus mà có thể do việc sử dụng kháng sinh hay mất cân bằng pH âm đạo giữa các nhóm phụ nữ khác nhau hoặc trên cùng một phụ nữ

ở những thời gian khác nhau

- Ở phụ nữ bình thường trong độ tuổi sinh đẻ, lactobacilli là nhữngVSV chiếm ưu thế ở âm đạo

- Tuổi: ở em gái trước thời kỳ dậy thì, lactobacilli ít hơn so với ở phụ

nữ thời kỳ sinh đẻ

- Ở những phụ nữ thời kỳ mãn kinh, lactobacillis cũng giảm nhưng điều

trị bằng estrogen làm tăng tỷ lệ hồi phục lactobacilli âm đạo và cả diphtheroid.

- Hoạt động tình dục: Hoạt động tình dục có thể dẫn đến những thay

đổi như làm tăng mycoplasma và các tác nhân lây truyền qua đường tình dục như: lậu, chlamydia trachomatis, herpes virus.

- Phẫu thuật: Những thủ thuật lớn như cắt tử cung dẫn đến sự thay đổi

lớn ở hệ vi khuẩn âm đạo, bao gồm giảm lactobacilli và tăng những trực khuẩn Gram âm ưa khí và kỵ khí (E.coli và các loài Bacteroides chiếm ưu

thế) Thêm vào đó, việc dùng kháng sinh làm giảm các vi khuẩn nhạy cảm vàtăng các vi khuẩn đề kháng

1.2.4 Yếu tố lan truyền

 Quan hệ tình dục: là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu

 Thầy thuốc có thể gây ra nhiễm khuẩn với nhiều mầm bệnh không đặchiệu khi làm các thủ thuật sản phụ khoa

 Các yếu tố trong cơ thể người bệnh

- Bị dị dạng sinh dục, mang dụng cụ tử cung

- Bị ung thư hay u lành tính

- Đái đường, thiểu estrogen, suy giảm miễn dịch

1.3 Khí hư

1.3.1 Khí hư sinh lý.

Khí hư là dịch không có máu chảy ra từ cơ quan sinh dục: Trong cổ tửcung, mặt ngoài tử cung, âm đạo, tiền đình Khí hư lý do buộc phụ nữ đi khám bệnh nhiều nhất và hay bị coi thường

Khí hư có thể xẩy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào: bé gái, tuổi hoạt động sinh dục, mãn kinh Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đoán được khí hư và tìm ra được nguyên nhân

1.3.2 Khí hư trong một số hình thái viêm âm đạo.

Viêm âm đạo do trichomonas.

Viêm âm đạo do nấm

Viêm âm đạo, cổ tử cung do vi khuẩn cơ hội

Viêm âm đạo không đặc hiệu

1.4 Đặc điểm vi sinh vật và yếu tố chẩn đoán Bacterial vaginosis

1.4.1 Bacterial vaginosis

1.4.1.1 Dịch tễ

* Trên thế giới:

Bệnh phổ biến nhất trong VÂĐ ở Mỹ là bacterial vaginosis Tỷ lệ mắc

BV ở các phòng khám STD dao động từ 33% đến 64% theo các tác giả khácnhau Tỷ lệ này ở phòng khám phụ khoa là 15% đến 23%; ở các phòng khámsản khoa từ 10% đến 26%; ở quần thể phụ nữ trong các trường đại học không

có triệu chứng là 4% và có triệu chứng là từ 15% đến 24% Nói chung, bệnhtác động đến những phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, điều đó chỉ ra vai trò của nộitiết tố sinh dục trong cơ chế sinh bệnh học Bệnh này được phát hiện ở phụ nữ

có thai và phụ nữ không có thai với tỷ lệ như nhau ,

Ở Thụy Điển, trong một chương trình sàng lọc ung thư, Larson đã làm

8000 Pap smear cho những phụ nữ từ 30 tuổi trở lên Tỷ lệ bacterial vaginosis là 15%

Một số nghiên cứu cho thấy, BV thì thường hay gặp (gấp hai –ba lần) ởnhững phụ nữ dọa đẻ non hoặc đẻ non , BV dường như có thể là dấu hiệu

khá vô hại trong giai đoạn đầu của thai nghén, nó có thể làm khởi phát cáccơn co tử cung gây chuyển dạ đẻ non ở một số phụ nữ Cơ chế của hiện tượngnày có thể là liên quan đến prostaglandins mà có khả năng là có nguồn gốc từmàng ối hoặc màng rụng hoặc có thể do sự giải phóng photpholipase và một

số chất khác bởi các vi khuẩn vốn có trong BV BV cũng liên quan đến vỡ ốinon

* Ở Việt Nam

Theo cuộc điều tra năm 2004 trên 8880 phụ nữ độ tuổi từ 15 đến 55,

dùng phương pháp Pap smear, tỷ lệ viêm âm đạo do G vaginalis là 4%.

Trong đó phân bố theo các vùng sinh thái khác nhau là: Sơn La 3,8%; TháiNguyên 3,1%; Hà Nội 8,1%; Hà Tĩnh 4,0%; Khánh Hòa 1,4%; Đắc Lắc 6,5%;Vũng Tàu 2,9% và Kiên Giang 2,2% Theo Phan Thị Kim Anh, tỷ lệ mắc

bệnh G.vaginalis trên các phụ nữ đến khám phụ khoa tại Viện bảo vệ bà mẹ

trẻ sơ sinh là 3,8%

Tỷ lệ mắc bacterial vaginosis ở phụ nữ có thai ở Hà Nội là 7,8% ở phụ

nữ có thai tại thành phố Huế, nhiễm G vaginalis đơn thuần là 3,28%, kết hợp với Candida spp là 9,5% và kết hợp với trichomonas là 3,57%

1.4.1.2 Đặc điểm vi sinh vật

Viêm âm đạo do vi khuẩn (BV - Bacterial vaginosis) không phải là

một nhiễm trùng theo nghĩa thông thường mà là sự mất cân đối hệ vi khuẩn,trong đó có sự phát triển quá mức hoặc sự suy giảm của các loài VK bìnhthường vẫn cư trú ở âm đạo người Sự thay đổi vi khuẩn chí bình thường của

âm đạo gây ra tình trạng thiếu vi khuẩn lactobacilli là loại vi khuẩn sản xuất

ra hydrogen peroxide (oxy già - H2O2), dẫn đến tình trạng phát triển quá mức

của những vi khuẩn yếm khí, bao gồm Gardnerella vaginalis (G.vaginalis),

Mobiluncus (là những trực khuẩn Gram âm nhỏ và gấp khúc) và một số loài Bacteroides , Vi khuẩn yếm khí có thể tìm thấy với tỷ lệ ít hơn 1% của vi

khuẩn chí âm đạo ở phụ nữ bình thường ở phụ nữ bị BV, những vi khuẩn yếm

khí gấp 100 đến 1000 lần ở phụ nữ bình thường Lactobacilli thường không có

mặt

Những vi khuẩn kỵ khí này sản xuất ra các enzym phân hủy proteinthành các acid amin như putrescine, cadaverine và trimethylamine Trong môitrường kiềm, các acid amin này sẽ biến đổi thành dạng hơi và tạo nên mùi cáươn

1.4.1.3 Chẩn đoán.

* Triệu chứng lâm sàng

Đa số bệnh nhân phàn nàn ra khí hư nhiều mà có thể kèm theo hoặckhông kèm theo mùi khó chịu Khi khí hư có mùi khó chịu thường là sau giaohợp

Khám âm đạo: khí hư thường không đặc hiệu như khí hư được mô tả

trong bệnh gây ra bởi lậu, trichomonas hay nấm C albicans mà nó thường

loãng, màu xám và không có đặc tính của nhiễm trùng

* Các yếu tố lâm sàng chẩn đoán của Amsel

Có ít nhất 3 trong 4 yếu tố sau:

 Khí hư loãng, đồng nhất dính vào thành âm đạo nhưng có thể lau

đi dễ dàng

 pH âm đạo > 4,7

 Có Clue cells trong dịch âm đạo

 Test amin, test wiff, hay test sniff dương tính

Gần đây, người ta đã chứng minh rằng 2 trong 4 yếu tố là clue cells và

test amin rất nhậy trong chẩn đoán bacterial vaginosis Khí hư âm đạo đồng

nhất là không nhậy và độ pH thì không đặc hiệu Vì vậy, clue cells và test

amin được đề nghị dùng làm các yếu tố chẩn đoán bacterial vaginosis

* Tiêu chuẩn chẩn đoán theo tổ chức y tế thế giới (WHO)

Để chẩn đoán bacterial vaginosis cần có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:

- Khí hư loãng trắng đồng nhất, dính vào thành âm đạo

- pH dịch âm đạo > 4,5

- Tế bào Clue-cells > 20% tế bào biểu mô âm đạo

- Test sniff (test amin) dương tính

Clue cells:

+ Gardner và Duke năm 1955 lần đầu tiên mô tả clue cells là những tế

bào biểu mô âm đạo với đường viền bị mờ đi bởi vì một số lượng lớn vi khuẩn

G vaginalis dính trên bề mặt Sau này họ tìm ra một số vi khuẩn khác

+ Nhỏ 1-2 giọt nước muối sinh lý vào dịch âm đạo, hòa tan rồi phết lên

1 lam kính và đậy lamen Hoặc dịch âm đạo được cho vào tube có 2ml dungdịch nước muối sinh lý sau đó nhỏ lên lam kính Xem dưới kính hiển vi vậtkính 10 và 40 Soi tươi phát hiện clue cells, là những tế bào biểu mô âm đạo

mà bị bao phủ bởi những cầu trực khuẩn (coccobacilli) Với người có kinh

nghiệm, soi tươi tìm clue cells có độ nhạy 60% và độ đặc hiệu 98% khi chẩn

đoán bacterial vaginosis ,

1.5 Gynoflor trong điều trị viêm âm đạo

Đa số các tác giả trên thế giới thống nhất quan điểm điều trị viêm âmđạo theo kết quả chẩn đoán vi sinh vật , , Điều trị viêm âm đạo chủ yếu dựavào nguyên nhân sau khi soi khí hư

Việc điều trị bằng một loại thuốc có phổ kháng khuẩn rộng, có thể điềutrị được nhiều nguyên nhân gây viêm âm đạo cùng một lúc có giá trị thực tiễntrong hoàn cảnh hiện nay

Tuy nhiên, khi điều trị bằng phương pháp này, nếu dùng kéo dài có thểtiêu diệt hết các vi khuẩn có lợi trong âm đạo, dẫn đến mất cân bằng về hệ vikhuẩn chí âm đạo, gây loạn khuẩn, hiện tượng tái viêm xuất hiện Tại hội nghịsản phụ khoa Việt – Pháp năm 2012, GS Gilbert GG Donders có đưa ranghiên cứu và kết luận rằng Gynoflor làm cải thiện đáng kể hệ số trưởngthành và số lượng lactobacilli trong âm đạo

1.5.1 Thành phần và đặc tính dược học của Gynoflor

Viên Gynoflor có chứa ít nhất 107 CFU vi khuẩn lactobacilli acidophilas,0.03 mg oestriol và 600mg lactose Hộp 1 vỉ 6 viên đặt âm đạo Gynoflor đã đượcphép lưu hành ở Việt nam theo giấy phép số VN - 10109-05, cấp ngày 14/9/2011.Nhà sản xuất thuốc là Amareg GmbH, Đức

Nhà phân phối thuốc Diethelm & co, Ltd - Thụy Sỹ

1.5.1.1 Thành phần hóa học của Estriol.

Công thức hóa học:

Hình 1.1 Estriol.

1.5.1.2 Các đặc tính dược động học và tương tác thuốc.

Estriol là chất chuyển hóa cuối cùng của estradiol, có hoạt tính sinh họcthấp hơn estradiol và có nồng độ cao trong thai kỳ Estriol không làm tăngsinh nội mạc tử cung khi sử dụng viên đặt âm đạo, hấp thu kém qua âm đạokhông để lại hiện tượng tích lũy sau nhiều lần đặt

Estrogen: cải thiện sự xâm lấn của Lactobacilli do tăng sản xuấtglucose từ glucogen của tế bào biểu mô âm đạo - nguyên liệu cần cho sự pháttriển của vi khuẩn

Estriol 0,03mg đủ để cung cấp chất dinh dưỡng glycogen giúp lactobacillisinh sống, kích thích sự tăng sinh và trưởng thành của biểu mô âm đạo

Lactobacilus acidophilus là chỉ số cho một hệ sinh vật khỏe mạnh, lênmen glycogen từ biểu mô âm đạo để tạo acid lactic Kết quả là môi trường âmđạo có tính axit (pH 3,8 - 4,5) ức chế phát triển mầm bệnh sinh vật

Lactose chứa trong viên thuốc gynoflor giúp cho quá trình lên men mộtcách nhanh chóng

Tạo hệ thực vật âm đạo sinh lý

Tương tác thuốc: Các chất gây cảm ứng của enzim gan như; barbiturates,hydantoins, carbamazepine, rifampicin có thể ảnh hưởng tới hoạt động củaestrogen nếu được sử dụng đồng thời

và vi khuẩn không đặc hiệu tuổi từ 17 đến 65 Tiêu chuẩn loại trừ: dị ứng vớithuốc chống viêm, ra máu âm đạo, khối u sinh dục hoặc u vú, suy giảm miễn

dịch và có triệu chứng của các bệnh lây truyền qua đường tình dục (lậu,chlamydia, Herpes, nhiễm HPV) Sau khi kết thúc điều trị thuốc đặc hiệuđược 2-3 ngày, bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc hoặc viên placebo 1 cáchngẫu nhiên (240 BN nhóm nghiên cứu dùng thuốc và 120 BN nhóm chứngdùng viên placebo) Chỉ số lactobacili giữa 2 nhóm là như nhau sau điều trịchống viêm Tuy nhiên khi kết thúc điều trị phục hồi lần khám C1: Sự khácbiệt về chỉ số này giữa 2 nhóm là có ý nghĩa thống kê Nhóm nghiên cứu cóchỉ số lactobacili trung bình cao hơn nhóm chứng Đánh giá về hiệu quả điềutrị của nghiên cứu viên và bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu tốt hơn nhómchứng: tỷ lệ tốt và rất tốt chiếm > 90% trường hợp Về tác dụng phụ của điềutrị: 240 BN dùng thuốc chỉ có 1 BN bị tiêu chảy 120 BN dùng viên placebo

có 1 BN buồn nôn và 1 BN tiêu chảy

Một nghiên cứu của Dr Jan Chlebeek Cesk Gynekol 1993 trong điềutrị viêm âm đạo và ngăn ngừa viêm âm đạo với 209 bệnh nhân Được chiangẫu nhiên thành 2 nhóm A và B.( Nhóm A được điều trị bởi thuốc có chứa vikhuẩn đông khô (L Rhamnosus R0011, Yogurt culture R0094) và tá dược,nhóm B được điều trị theo phương pháp truyền thống Việc đánh giá cácnhóm được thực hiện sau 14 ngày kể từ khi bắt đàu điều trị Kết quả cho thấy

có sự thành công khi quan sát so sánh hiệu quả điều trị viêm âm đạo củanhóm A với phương pháp điều trị truyền thống

Thời điểm từ tháng 5/1997- 9/1998, Hatala M et al Gynekolog thựchiện nghiên cứu tổng số 40 phụ nữ (nhóm A và nhóm B) được chẩn đoán xácđịnh là BV Nhóm A được điều trị bởi Klion-D 1viên/ngày đặt âm đạo vàobuổi tối, kết hợp với uống 2 viên / ngày trong vòng 10 ngày Nhóm B sử dụngthuốc tương tự nhóm A sau đó gối bằng Lactobacillus rhamnosus 1 viên/ngàytrước khi đi ngủ trong vòng 10 ngày Sau điều trị đánh giá qua các thời điểm:Ngay sau kết thúc 10 ngày điều trị (sau 3-4 ngày) Từ 5 - 6 tuần sau khi kếtthúc điều trị Thời điểm 2- 4 tháng sau khi kết thúc điều trị đối với nhóm bệnhnhân điều trị gối kết hợp Kết quả là đối với các bệnh nhân có ghi nhận điều trị

thành công ở cả 2 nhóm Tất cả các chỉ tiêu BV đều quay trở về giá trị bìnhthường (Test sniff âm tính, pH < 4,5, có hiện diện của lactobacilli, có sụt giảm

số lượng vi khuẩn, vắng mặt tế bào cụm và phần lớn các bệnh nhân điều trịthành công cũng đều có giảm hoặc hết khí hư Sau khi kết thúc điều trị có 3 bệnhnhân ở nhóm A phàn nàn có cảm giác ngứa ở âm đạo và đã xét nghiệm dươngtính nấm, vì vậy những bệnh nhân này tiếp tục được điều trị Còn nhóm B khôngthấy có ghi nhận bất cứ tác dụng không mong muốn nào

Năm 1991, Kanne B, Jenny J Thực hiện nghiên cứu viêm teo âm đạo vớiviên đặt âm đạo Gynoflor trong hai thử nghiệm có đối chứng với hoạt chất Tổng

số có 306 bệnh nhân sau mãn kinh được chia ngẫu nhiên ở hai thử nghiệm Kếtquả cho thấy 6 ngày điều trị với chế phẩm có chứa estriol dẫn đến cải thiện có ýnghĩa thống kê về mức độ tăng sinh niêm mạc âm đạo (p < 0,05) giúp hìnhthành hệ vi khuẩn bình thường ở âm đạo

Trong một nghiên cứu của Ozkinay E và cs (2005); mù đôi, ngẫu nhiên,

có đối chứng với giả dược (giai đoạn phục hồi), hiệu quả của Gynoflor trongviệc phục hồi hệ sinh thái âm đạo và ngăn ngừa tái phát ở bệnh nhân viêm âmđạo do nhiều nguyên nhân khác nhau Tổng có 236 bệnh nhân đủ tiêu chuẩnthu nhận, sau đó được nhận điều trị kháng viêm đã chuẩn hóa, kết thúc điềutrị kháng viêm, bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào điều trị với một viên đặt

âm đạo Gynoflor mỗi ngày hoặc với viên giả dược trong vòng 6 ngày Đánhgiá kết quả điều trị ở 3 thời điểm; 2- 3 ngày sau khi kết thúc điều trị chốngviêm đặc hiệu (C1), 3-7 ngày sau khi kết thúc điều trị với Gynoflor hay giảdược (C2), 4-6 tuần sau khi kết thúc điều trị với Gynoflor hay giả dược (C3)

Hệ vi sinh vật được cải thiện đáng kể hơn dưới điều trị của Gynoflor hơn làcủa giả dược, so sánh được đo bằng mức độ sạch và vi khuẩn lactobacillus

Thiết kế nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược tạiĐại học Chulalongkorn, Bangkok, Thái lan (2008) Nhằm khảo sát hiệu quảđiều trị ngắn hạn và dài hạn của viên đặt âm đạo Gynoflor cho phụ nữ tiền

mãn kinh có các triệu chứng lâm sàng của viêm teo âm đạo.Thuốc điều trịđược chia thành 2 pha: Pha I (viên Gynoflor đặt âm đạo 1 lần / ngày trong 12ngày, viên giả dược đặt âm đạo 1 lần /ngày trong 12 ngày) Pha II (1 viênGynoflor đặt âm đạo 2 ngày liên tiếp trong 1 tuần x 12 tuần) Kết quả điều trịcủa nghiên cứu viên cho thấy bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu tăng đáng kể hệ

số trưởng thành, triệu chứng lâm sàng, pH âm đạo, mức độ vi khuẩn và sốlượng lactobacilli cải thiện đáng kể

hộ viêm đỏ có tỷ lệ cao hơn và chiếm 24,3% Trước điều trị không có trườnghợp nào có khí hư như của nấm âm đạo (Như bột, vón cục, bám chặt thành

AĐ), sau điều trị có 7 trường hợp xuất hiện loại khí hư này chiếm 18,9% Sau

điều trị viêm âm đạo do BV bằng Lactobacilli kết quả soi tươi 100% test sniff

và clue cells âm tính, 67.6% hết trực khuẩn Gram âm, 27% giảm trực khuẩnGram âm xuống còn (+)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Khám, Bệnh viện Phụ Sản Trungương năm 2013 đến khi đủ mẫu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Những phụ nữ đến khám tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương vì nhữngtriệu chứng ra khí hư bất thường ở âm đạo

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân nữ từ 18 tuổi trở lên

- Đã có quan hệ tình dục

- Có các triệu chứng ra nhiều khí hư ở âm đạo

- Được chẩn đoán viêm âm đạo không đặc hiệu

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau được loại khỏi nghiên cứu;

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng hoặc bệnh nhân quá mẫn cảm với bất kỳthành phần nào của thuốc

- Có thai, cho con bú

- Đang viêm âm đạo cấp do Nấm, Trichomonas

- Ra máu âm đạo bất thường

- Khối u vú, u sinh dục

- Đã biết nhiễm HIV/AIDS

- Các bệnh rối loạn chuyển hóa và toàn thân: Đái tháo đường, lupus ban

đỏ, Basedow

- Có các tổn thương loét chợt âm đạo nghi ngờ các bệnh lây truyền quađường tình dục sau đây:

 Herpes

 Giang mai

 Sùi mào gà

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng

2.3.1 Quy trình thực hiện:

Những bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, soi tươi có đủ các tiêuchuẩn của nghiên cứu đề ra, được thu nhận ngẫu nhiên vào nhóm nghiên cứu

Phòng khám BN Khám lâm sàng

Soi tươi + Nh Gram Test sniff Clue cells

Sau khi khám lần 1 (C1), bệnh nhân đủ tiêu chuẩn (chẩn đoán BV) Được

kê đơn viên đặt âm đạo Gynoflor 6 ngày, sau 1 tuần tái khám lần 2 ( C2 ) các đốitượng ở nhóm nghiên cứu; Kiểm tra lại các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vàđánh giá kết quả điều trị ở các mức độ tốt, có đáp ứng, không đáp ứng

* Tiêu chuẩn chẩn đoán theo tổ chức y tế thế giới (WHO)

Để chẩn đoán bacterial vaginosis cần có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:

- Khí hư loãng trắng đồng nhất, dính vào thành âm đạo

- pH dịch âm đạo > 4,5

- Tế bào Clue-cells > 20% tế bào biểu mô âm đạo

- Test sniff (test amin) dương tính

Vì pH âm đạo chỉ đánh giá theo so sánh với màu chuẩn nên phụ thuộcvào chủ quan người làm nghiên cứu vì vậy trong nghiên cứu không đưa vào

để tránh sai số

 Đánh giá hiệu quả:

- Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị tốt: Sau 1 tuần khám lại, thấy các triệuchứng lâm sàng tốt lên, các xét nghiệm cho thấy không còn Clue cells, test

amin (-), trực khuẩn Lactobacilli tăng lên 3+.

- Bệnh nhân được đánh giá là có đáp ứng khi: bệnh nhân hết các triệuchứng lâm sàng, xét nghiệm giảm về mức độ giới hạn chấp nhận và

Lactobacilli 1+ hoặc 2+.

- Những bệnh nhân được coi là không đáp ứng: sau 1 tuần khám lại, các

triệu chứng lâm sàng không giảm, Clue cells, test amin (+),Lactobacilli (-).

Những bệnh nhân mà các triệu chứng lâm sàng không đỡ hoặc xétnghiệm chưa khỏi bệnh được làm thêm xét nghiệm tìm nguyên nhân tùy theotình trạng bệnh và được kê đơn tiếp tục điều trị

2.3.2 Cỡ mẫu

Chúng tôi ước tính cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu can thiệp lâm sàngnày bằng cách áp dụng công thức tính cỡ mẫu như sau

Trong đó:

p: hiệu quả điều trị giả định của Gynoflor

: là giá trị ước tính tương đối trong nghiên cứu

: mức ý nghĩa thống kê, chọn = 0,05.

Z (1-/2) : giá trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị vừa chọn =1.96

Theo nghiên cứu Paren et al 1996 Tỷ lệ điều trị khỏi BV 76,9%(p=0,769) Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn  = 0,14 Thay vào côngthức trên tính được n= 62 (Trong nghiên cứu này chung tôi lấy n= 65 vì ướctính khoảng 5% bệnh nhân bỏ tái khám)

2.3.3 Các biến số nghiên cứu (Bộ câu hỏi phần phụ lục).

2.3.3.1 Hỏi bệnh:

 Tuổi

 Nghề nghiệp đang làm

 Nơi ở: thành thị, nông thôn

 Tiền sử sản khoa, phụ khoa đặc biệt là tiền sử viêm nhiễm

 Tiền sử bệnh tật: đã điều trị VÂĐ mấy lần, do nguyên nhân gì

 Biện pháp tránh thai đang dùng

 Triệu chứng ngứa âm hộ, âm đạo; triệu chứng ra khí hư; bỏng rát âmđạo; khô âm đạo; giao hợp đau; đái buốt đái rắt;

2.3.3.2 Khám lâm sàng:

- Bất thường ở âm hộ: viêm đỏ, vết trắng

- Đặt mỏ vịt:

 Niêm mạc âm đạo: viêm đỏ, loét chợt, u sùi

 Khí hư: bột trắng; trắng vón cục và bám chặt vào thành âm đạo;trắng loãng hoặc xám đồng nhất; xanh vàng có bọt

 Bất thường ở cổ tử cung: lộ tuyến; viêm đỏ; chất nhầy trong;u sùi

 Soi tươi tìm nấm candida.

 Soi tươi tìm Trichomonas vaginalis

 Nhuộm Gram tìm nấm candida, Clue cells, vi khuẩn gây bệnh.

- Soi tươi: Dùng kính hiển vi quang học, sử dụng vật kính 10 hoặc 40

 Nhỏ nước muối sinh lý lên bệnh phẩm, soi tìm tế bào candida có chồi

 Nhỏ nước muối sinh lý vào khí hư, soi tươi tìm trichomonas di động.

- Nhuộm Gram khí hư âm đạo:

 Tìm nấm Candida: là những tế bào hình tròn hoặc bầu dục có chồibắt màu Gram dương

 Tìm Clue cells: là những tế bào biểu mô âm đạo bong ra, bị hấp thu bởicác trực khuẩn Gram âm nhỏ trên bề mặt hoặc xung quanh tế bào

 Tìm các loại vi khuẩn có trong âm đạo: trực khuẩn Gram (+), trựckhuẩn Gram (-), cầu khuẩn Gram (+)

2.3.3.4 Khám lại

Bệnh nhân đến khám lại sau khi đã ngừng thuốc điều trị

 Hỏi bệnh: tiến triển của các triệu chứng, các tác dụng phụ nếu có, sựhài lòng khi sử dụng thuốc

 Khám lâm sàng

 Làm lại các xét nghiệm

 Đánh giá các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo các mức độ.Các TC lâm sàng : khí hư, rát ngứa đỏ âm hộ - âm đạo, quan hệ tìnhdục đau, được đánh giá qua 4 mức độ: không có, nhẹ, trung bình và nặng.Tổng điểm triệu chứng từ 0 – 15 Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng thể hiệnqua sự giảm tổng điểm triệu chứng

Số lượng vi khuẩn lactobacili được đếm trên kính hiển vi độ phóng đại

1000 và số lượng vi khuẩn trên một vi trường chia thành các nhóm: <6 tươngđương là (-), 6-20 tương đương với (1+) , 21-50 tương đương với (2+) hoặc

>50 VK / vi trường tương đương với (3+)

Số lượng bạch cầu đếm trên kính hiển vi độ phóng đại 400

Số lượng vi khuẩn gây bệnh đếm dưới độ phóng đại 1000, dựa trênhình dáng và tính chất bắt màu nhuộm Gram Phân chia số lượng : không cótương đương là (-), ít tương đương là (1+), trung bình tương đương là (2+)hoặc nhiều tương đương là (3+)

Độ thuần khiết của hệ vi khuẩn còn được gọi là độ lactobacili đượcphân chia theo Schroeder:

Độ I: (-) Chỉ có vài vi khuẩn Lactobacili đơn thuần,

Độ II: (1+) Có vi khuẩn Lactobacili và các vi khuẩn khác

Độ III: (2+) Có vi khuẩn khác và không có hoặc có ít vi khuẩnlactobacili

Độ IV: (3+) Có cả vi khuẩn lactobacili và các vi khuẩn khác

Hiệu quả điều trị được đánh giá bởi nghiên cứu viên và bệnh nhân với 3mức độ : tốt, có đáp ứng và không đáp ứng

2.3.4 Thu thập, nhập, phân tích và xử lý số liệu

Bộ công cụ nghiên cứu được xây dựng với ý kiến đóng góp của các bác

sĩ lâm sàng tham gia nghiên cứu, sau đó thử nghiệm và sửa đổi bổ sung chothích hợp trước khi chính thức được sử dụng

Các phiếu sau khi thu thập được kiểm tra, mọi vấn đề không rõ đượcxác minh sau đó làm sạch, mã hóa Số liệu được nhập và sử lý sử dụngchương trình phần mềm Stata 10.0 SE và SPSS 16.0

Sử dụng T test để so sánh sự khác nhau của giá trị trung bình và khi

bình phương để so sánh sự khác nhau của các tỷ lệ phần trăm ; cũng như tínhtoán giá trị p tương ứng trong các so sánh Trong nghiên cứu này, p < 0,05được coi là có ý nghĩa thống kê

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này được tiến hành tại Bệnh viện phụ sản trung ương năm

2013 đến khi đủ mẫu Đối tượng nghiên cứu là những phụ nữ, đến khám tạiBệnh viện phụ sản trung ương vì các triệu chứng ra khí hư bất thường, đủ tiêu

chuẩn nghiên cứu

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.2 Nơi cư trú

83,1

13,8

3,1 0

Tiểu học Trung học

cơ sở

Trung học phổ thông

Trung cấp Cao

đẳng,đại học,SĐH

Tỷ lệ

%

Trình độ học vấn

Biểu đồ 3.3 Trình độ học vấn

Nhận xét:

Trong các đối tượng nghiên cứu, có 39 người trình độ học vấn từ trungcấp trở lên chiếm tỷ lệ cao 60% trong đó trung cấp dạy nghề có 9 người chiếm13,8%., cao đẳng, đại học, sau đại học có 30 người chiếm 46,2% Phổ thôngtrung học có 19 chiếm 29,2% Trung học cơ sở có 7 người chiếm 10,8%

3.1.4 Nghề nghiệp của ĐTNC

21,5 18,5

53,8

6,2 0

Phần lớn đối tượng trong nghiên cứu này có nghề nghiệp là cán bộ,viên chức (35 người) chiếm 53,8%, có 14 người là nông dân chiếm 21,5%,công nhân 12 người chiếm 18,5%, số còn lại có 4 người làm một số nghềkhác như nội trợ, cắt tóc chiếm 6,2%

3.2 Kết quả điều trị sau khi can thiệp thuốc.

3.2.1 So sánh triệu chứng ra khí hư trước và sau điều trị

Bảng 3.1 So sánh triệu chứng ra khí hư theo cảm nhận của bệnh nhân

trước và sau điều trị

Khí hư màu vàng xanh có bọt chiếm 58,5%, sau điều trị chỉ còn 13,8%

3.2.2 So sánh các triệu chứng cơ năng trước và sau điều trị.

Bảng 3.2 So sánh các triệu chứng cơ năng trước và sau điều trị (*)

Không có triệu chứng trên 32 49,2 32 49,2

(*) Ghi chú: tổng các triệu chứng riêng lẻ trong bảng này lớn hơn số người có triệu

chứng vì một ĐTNC có thể có một hoặc nhiều triệu chứng

Nhận xét:

Trước điều trị giao hợp đau chiếm 66,7%, nhưng sau điều trị chỉ còn2,4% Ngứa rát âm hộ có 6,1%, sau điều trị tăng lên 34,1% Đái buốt, đái rắttrước điều trị chiếm 39,4% nhưng sau điều trị là 7,3%

3.2.3 So sánh triệu chứng thăm khám âm hộ

Bảng 3.3 So sánh triệu chứng thăm khám âm hộ trước và sau điều trị

Trước điều trị có viêm đỏ âm hộ chiếm 35,4% sau điều trị còn 20%

3.2.4 So sánh triệu chứng thăm khám âm đạo.

Bảng 3.4 So sánh triệu chứng thăm khám ÂĐ trước và sau điều trị

3.2.5 So sánh triệu chứng thăm khám CTC trước và sau điều trị.

4,6 4,60

3.2.6 So sánh triệu chứng khí hư âm đạo trước và sau điều trị

Bảng 3.5 So sánh khí hư trước và sau điều trị