Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và xử trí quá kích buồng trứng ởcác bệnh nhân IVF tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Kích thích buồng trứng qui trình thụ tinh ống nghiệm với mục đích đạt số lượng nang noãn số phôi phù hợp nhằm tăng tỷ lệ thành công Một hai biến chứng thụ tinh ống nghiệm kích buồng trứng (QKBT) Đây tình trạng đáp ứng mức buồng trứng thuốc kích thích buồng trứng Hội chứng thường xảy vài ngày sau phóng noãn chu kỳ kích thích buồng trứng clomiphen citrat GnRHagonist antagonist có dùng hCG làm trưởng thành nang noãn Một số trường hợp báo cáo kích buồng trứng tự nhiên, gặp lặp lại bệnh nhân có tính chất gia đình [1] chủ yếu QKBT xảy sau hậu bùng nổ GnRh agonist [2], [3], [4] thường dùng thụ tinh ống nghiệm Tỷ lệ QKBT nhẹ chiếm 23%, trung bình chiếm 1-7%, nặng chiếm 1-10% Hội chứng QKBT bao gồm nhiều triệu chứng, đặc điểm chung tình trạng đa hoàng thể hóa thoát dịch từ lòng mạch vào khoang gian bào Quá kích buồng trứng nặng bao gồm triệu chứng nặng nề tràn dịch màng phổi, màng tim, màng bụng, rối loạn đông máu, tắc mạch, cá biệt dẫn đến tử vong mẹ (1/45000500000) Cơ chế bệnh sinh QKBT chưa biết rõ số yếu tố nguy nghiên cứu tuổi trẻ, cân nặng thấp, buồng trứng đa nang, nồng độ estrdiol ngày hCG số nang noãn ngày hCG lớn Gần số yếu tố nguy tác giả giới nghiên cứu đếm số nang thứ cấp nồng độ Anti mullerian hormone Các xét nghiệm áp dụng vào Việt nam Cho đến nghiên cứu kích buồng trứng Việt Nam chưa thực nhiều Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương kỹ thuật IVF thực từ năm 2000 có đề tài nghiên cứu kích buồng trứng, đặc biệt yếu tố nguy chưa nghiên cứu hội chứng QKBT Nhằm góp phần làm rõ thêm QKBT yếu tố nguy cách xử trí QKBT, thực đề tài: "Nghiên cứu yếu tố nguy xử trí kích buồng trứng bệnh nhân IVF Bệnh viện Phụ sản Trung ương ", với mục tiêu: Phân tích yếu tố nguy kích buồng trứng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm BVPSTƯ Mô tả cách xử trí điều trị kích buồng trứng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm BVPSTƯ Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VÔ SINH 1.1.1 Khái niệm vô sinh Theo tổ chức Y tế giới, vô sinh tình trạng thai sau năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai với tần suất giao hợp lần tuần [5] Đối với phụ nữ 35 tuổi thời gian chung sống tính tháng, trường hợp nguyên nhân gây vô sinh rõ ràng việc tính thời gian không đặt Vô sinh nguyên phát trường hợp chưa có thai lần nào, vô sinh thứ phát tiền sử có thai Vô sinh nữ nguyên nhân vô sinh người vợ, vô sinh nam nguyên nhân vô sinh chồng Vô sinh không rõ nguyên nhân trường hợp khám xét nghiệm thăm dò không phát nguyên nhân [5] 1.1.2 Tình hình nguyên nhân vô sinh - Trên giới: Tùy nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10-18%, cá biệt có nước lên đến 40% Tỷ lệ vô sinh Mỹ theo thống kê từ 2006-2010 6% [6], [7], [8] Tỷ lệ vô sinh Châu Âu tăng lên dẫn đến tỷ lệ thụ tinh ống nghiệm tăng lên hàng năm, từ 2006 có 458000 chu kỳ IVF đến 2009 537000 chu kỳ IVF báo cáo [9].Về nguyên nhân vô sinh, theo tổ chức Y tế giới năm 1985, khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân vô sinh nữ 40%, vô sinh nam 40% vô sinh hai chiếm 20% [5], [10] - Tại Việt nam: Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm 13% Nghiên cứu tỉnh nước năm 2010 tỷ lệ vô sinh chung 7,7%, vô sinh nguyên phát 3,8% vô sinh thứ phát 3,9% [11] Nghiên cứu Nguyễn Khắc Liêu cộng [12] năm 1993-1997 Bệnh viện Phụ sản Trung ương 1000 trường hợp vô sinh cho thấy vô sinh nữ chiếm 55,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% không rõ nguyên nhân 10% Trong nguyên nhân gây vô sinh nữ, tỷ lệ vô sinh không phóng noãn chiếm 20% Các nguyên nhân vô sinh phóng noãn thiếu gonadotropin (rối loạn chức vùng đồi tuyến yên), tăng gonadotropin (suy sớm buồng trứng, buồng trứng đáp ứng với gonadotropin), gonadotropin bình thường (buồng trứng đa nang, tăng tiết androgen, tăng prolactin, thiểu hoàng thể) Điều trị vô sinh không phóng noãn phức tạp điều trị thuốc kích thích buồng trứng đóng vai trò quan trọng [13],[14],[15] 1.2 SINH LÝ PHÓNG NOÃN Sự phát triển nang noãn nang noãn nguyên thủy, qua giai đoạn nang sơ cấp, nang noãn thứ cấp nang noãn trước phóng noãn Một chu kỳ phát triển nang noãn kéo dài 85 ngày, thông thường có nang chiếm ưu chọn để trưởng thành, chín phóng noãn chu kỳ kinh [5], [12] Phóng noãn trình noãn giải phóng từ nang vượt trội chín có khả thụ tinh Thời gian phóng noãn thay đổi nhiều chu kỳ kinh, người phụ nữ Ước tính thời gian trung bình phóng noãn 34-38 sau xuất đỉnh LH Tuy nhiên nồng độ đỉnh LH phải trì 14-24 để đảm bảo cho trưởng thành hoàn toàn nang noãn, thông thường, đỉnh LH kéo dài 48-50 Phóng noãn kiện đột ngột mà đỉnh LH khởi phát chuỗi tượng cuối dẫn đến phóng thích noãn [5], [14] Các tượng xảy phóng noãn: - Đỉnh LH kích thích tiếp tục phân chia giảm phân noãn, hoàng thể hóa tế bào hạt, tổng hợp progesteron prostaglandin bên nang - Progesteron làm gia tăng hoạt động men ly giải, với prostaglandin, tiêu hóa làm vỡ thành nang Đỉnh FSH chu kỳ góp phần làm chuyển plasminogen thành plasmin, men ly giải đảm bảo đầy đủ thụ thể LH tế bào hạt để tạo giai đoạn hoàng thể bình thường 1.3 KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG Kích thích buồng trứng (KTBT) hỗ trợ sinh sản đóng vai trò quan trọng [16] Mục đích KTBT kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm (IVF) tăng số nang noãn trưởng thành Ưu diểm KTBT tạo nhiều noãn để từ có nhiều phôi Nếu chuyển nhiều phôi có phôi làm tổ phát triển buồng tử cung tỷ lệ thành công IVF tăng Một ưu điểm khác KTBT thầy thuốc kiểm soát chu kỳ chọn thời điểm chọc hút noãn [6] Tuy nhiên KTBT có số nhược điểm noãn không hoàn toàn trưởng thành, noãn chất lượng noãn chu kỳ tự nhiên Các noãn trường hợp KTBT không mức độ phát triển xuất tình trạng noãn "chín" đồng mức độ tương đối Điều giải thích tỷ lệ thụ tinh noãn tạo thành chu kỳ KTBT thấp so với noãn chín cách sinh lý chu kỳ tự nhiên [5], [12], [17], [18] 1.3.1 Các định KTBT Kích thích buồng trứng định cho trường hợp sau [10],[16],[19] - Không phóng noãn - Ít phóng noãn: Trong trường hợp mà giai đoạn nang noãn kéo dài, đỉnh E2 LH thích hợp, giai đoạn hoàng thể ngắn - KTBT để thực kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 1.3.2 Nguyên lý KTBT Cơ sở phương pháp KTBT làm cho thể có nồng độ FSH LH cao dù phương pháp nội sinh- kích thích hoạt động vùng đồi - tuyến yên , hay phương pháp ngoại sinh, dùng FSH hCG thay Khi có nồng độ FSH mong muốn làm cho nang nang noãn buồng trứng phát triển sau có nồng độ LH hCG đạt yêu cầu kích thích phóng noãn Như kích thích phóng noãn diễn biến theo hai bước: bước đầu kích thích cho nang noãn phát triển chín, bước sau kích thích nang chín phóng noãn [6],[16],[16] Sau kích thích phóng noãn: - Gia tăng số lượng nang noãn nhỏ phát triển đến giai đoạn trưởng thành - Vượt qua giai đoạn chọn lọc vượt trội nang noãn - Giảm thoái hóa nang noãn làm nhiều nang noãn phát triển đến giai đoạn trưởng thành - Nội mạc tử cung chuẩn bị tốt estradiol tiết từ nang noãn thuận lợi cho trình làm tổ 1.3.3 Các thuốc phác đồ kích thích buồng trứng Muốn KTBT tốt cần phải chọn lựa phác đồ sử dụng liều thuốc thích hợp cho bệnh nhân, đảm bảo được: - Có đủ số lượng nang noãn cần thiết - Lượng thuốc sử dụng mức tối thiểu - Không bị kích buồng trứng [16] 1.3.3.1 Các thuốc sử dụng kích thích buồng trứng IVF Hiện thường dùng thuốc sau để KTBT IVF [16],[19] - GnRH agonist: Là chất tổng hợp có cấu trúc chuỗi polypeptid gồm 10 acid amin tương tự GnRH thể người thay acid amin vị trí số số 10 Các GnRH agonist có tác dụng sinh học thời gian tác dụng cao nhiều lần so với GnRH thể Tiêm GnRH theo nhịp sinh lý bình thường giúp tuyến yên tiết nhiều FSH LH, kích thích nang noãn trưởng thành gây phóng noãn Một số biệt dược GnRH agonist là: Dipherelin , Decapeptyl, Suprefact - GnRH antagonist: GnRH antagonist có cấu trúc tương tự GnRH thay đổi nhiều vị trí acid amin GnRH antagonist không làm tăng tiết FSH LH, ngược lại ức chế tức thời hoạt động tuyến yên, giảm tiết FSH, LH vòng - 8h sau tiêm Một số GnRH antagonist Cetrorelix (Cerotide Serono), Ganirenix (Orgalutran Organon) - FSH: có tác dụng kích thích trình phát triển nang noãn Có hai loại FSH: + u FSH: Là FSH có nguồn gốc nước tiểu HMG (75UI FSH 75 UI LH) Gần đây, FSH có nguồn gốc nước tiểu dạng tinh chế cao dùng IVF sản xuất Menopur (Ferring) + rFSH (FSH tái tổ hợp) Là thuốc thuốc lự chọn hàng đầu để KTBT Sử dụng rFSH có tác dụng kích thích nang noãn phát triển, tránh LH ngoại sinh, tránh tượng hoàng thể hoá sớm Một số biệt dược r FSH Puregon (Organon), Gonal- F (Serono) - hCG: Là gonadotropin rau thai tiết có tác dụng tương tự LH mạnh kéo dài hơn, làm chín nang noãn trưởng thành gây phóng noãn Một số biệt dược hCG là: Pregnyl, Ovitrell 1.3.3.2 Các phác đồ kích thích buồng trứng IVF • Phác đồ gonadtropin đơn thuần: Phác đồ dùng không kiểm soát xuất đỉnh LH sớm, ảnh hưởng xấu đến kết kích thích tỷ lệ thành công [16], [20] • Phác đồ GnRH agonist kết hợp với gonadotropin - Phác đồ dài: Tiêm GnRH agonist (Diphereline) 0,1 mg tiêm 14 ngày từ ngày 21 từ ngày đầu chu kỳ kinh Định lượng LH, E2 sau sử dụng GnRH agonist Khi nồng độ LH < IU/l E2 < 50 pg/ml bắt đầu KTBT với FSH, liều FSH tuỳ theo bệnh nhân Diphereline giảm nửa 0,05mg/ngày, trì đến ngày tiêm hCG Tiêm hCG có ≥ nang lớn 18mm - Phác đồ ngắn: GnRH agonist (Diphereline) dùng 0,1 mg vào ngày chu kỳ kinh.Từ ngày chu kỳ giảm liều Diphereline xuống 0,05 mg kết hợp với FSH đến ngày tiêm hCG, liều FSH tuỳ theo bệnh nhân Tiêm hCG có ≥ nang lớn 18mm • Phác đồ GnRH antagonist kết hợp với gonadotropin Bắt đầu tiêm FSH từ ngày vòng kinh (Puregon Gonal-F, Follitrop, Menopur) liều FSH tuỳ theo bệnh nhân Theo dõi siêu âm có nang 14 mm bắt đầu tiêm Cetrotide 0,25 mg/ ngày kết hợp với FSH đến ngày tiêm hCG Tiêm hCG có ≥ nang lớn 18mm Việc lựa chọn phác đồ khác tùy thuộc vào bệnh nhân cụ thể vào trung tâm HTSS Nhiều trung tâm sử dụng phác đồ dài cách hệ thống trung tâm thụ tinh ống nghiệm Monash (Melbourne Australia) lại sử dụng phác đồ ngắn thông lệ chấp nhận, thuận tiện có giá thành thấp, hiệu cao [21] 1.4 HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG 1.4.1 Khái niệm QKBT Quá kích buồng trứng tình trạng đáp ứng mức thể với thuốc kích thích buồng Hội chứng thường xảy sau kích thích buồng trứng IVF Hội chứng QKBT bắt đầu biết đến từ năm 1943 gonadotropine (gonadotropic chiết xuất từ huyết ngựa từ nước tiểu phụ nữ mang thai) lần sử dụng kích thích buồng trứng [22] Năm 1951 Gotzsche năm 1958 Figueroa-Casas mô tả trường hợp tử vong [23] Năm 1957 Le Dall [24] báo cáo ca mổ cấp cứu phải cắt bên hai bên buồng trứng, chọc nang trứng khâu bảo tồn buồng trứng vỡ Biến chứng dẫn đến tử vong giai đoạn thiểu niệu suy thận Sau QKBT coi biến chứng kích thích buồng trứng gặp nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản Thụ tinh ống nghiệm ngày phát triển với phát triển phác đồ kích thích buồng trứng kỹ thuật đông phôi làm tăng tỷ lệ mức độ nặng QKBT - Tỷ lệ mắc hội chứng QKBT: Phân loại QKBT theo Golan cộng [25] QKBT chia độ QKBT nhẹ chiếm tỷ lệ đến 23%, loại trung bình chiếm 1-7% loại nặng đến 10% Tại Việt nam, theo nghiên cứu Nguyễn Thị Xiêm BVPSTƯ năm 2002, tỷ lệ QKBT loại nhẹ 14,4%, trung bình 4,5% loại nặng 3% [15] 10 1.4.2 Phân loại Trải qua nhiều năm hội chứng QKBT phân loại theo nhiều cách khác nhau, phân loại đưa Rabau (1967) Một số cách phân loại phổ biến dùng là: 1.4.2.1 Phân loại theo Golan: 1989 [25] Độ Nhẹ Chướng bụng khó chịu Giống độ 1+buồn nôn, Trung bình Nặng nôn và/ ỉa chảy Kích thước buồng trứng 5-12 cm Giống QKBT nhẹ + siêu âm có cổ chướng Giống QKBT thể trung bình+ lâm sàng có cổ chướng và/ tràn dịch màng phổi khó thở Tất triệu chứng + thay đổi thể tích máu, độ nhớt, cô đặc máu, tăng đông giảm độ lọc chức thận Đe dọa tính mạng Kích thích buồng trứng (KTBT) hỗ trợ sinh sản đóng vai trò quan trọng [16] Mục đích KTBT kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm (IVF) tăng số nang noãn trưởng thành Ưu diểm KTBT tạo nhiều noãn để từ có nhiều phôi Nếu chuyển nhiều phôi có phôi làm tổ phát triển buồng tử cung tỷ lệ thành công IVF tăng Một ưu điểm khác KTBT thầy thuốc kiểm soát chu kỳ chọn thời điểm chọc hút noãn [6] .5 Tuy nhiên KTBT có số nhược điểm noãn không hoàn toàn trưởng thành, noãn chất lượng noãn chu kỳ tự nhiên Các noãn trường hợp KTBT không mức độ phát triển xuất tình trạng noãn "chín" đồng mức độ tương đối Điều giải thích tỷ lệ thụ tinh noãn tạo thành chu kỳ KTBT thấp so với noãn chín cách sinh lý chu kỳ tự nhiên [5], [12], [17], [18] .5 1.3.1 Các định KTBT Kích thích buồng trứng định cho trường hợp sau [10],[16], [19] .6 - Không phóng noãn - Ít phóng noãn: Trong trường hợp mà giai đoạn nang noãn kéo dài, đỉnh E2 LH thích hợp, giai đoạn hoàng thể ngắn - KTBT để thực kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 1.3.2 Nguyên lý KTBT .6 Cơ sở phương pháp KTBT làm cho thể có nồng độ FSH LH cao dù phương pháp nội sinh- kích thích hoạt động vùng đồi - tuyến yên , hay phương pháp ngoại sinh, dùng FSH hCG thay Khi có nồng độ FSH mong muốn làm cho nang nang noãn buồng trứng phát triển sau có nồng độ LH hCG đạt yêu cầu kích thích phóng noãn Như kích thích phóng noãn diễn biến theo hai bước: bước đầu kích thích cho nang noãn phát triển chín, bước sau kích thích nang chín phóng noãn [6],[16],[16] Sau kích thích phóng noãn: .6 - Gia tăng số lượng nang noãn nhỏ phát triển đến giai đoạn trưởng thành - Vượt qua giai đoạn chọn lọc vượt trội nang noãn - Giảm thoái hóa nang noãn làm nhiều nang noãn phát triển đến giai đoạn trưởng thành .6 - Nội mạc tử cung chuẩn bị tốt estradiol tiết từ nang noãn thuận lợi cho trình làm tổ 1.3.3 Các thuốc phác đồ kích thích buồng trứng Muốn KTBT tốt cần phải chọn lựa phác đồ sử dụng liều thuốc thích hợp cho bệnh nhân, đảm bảo được: - Có đủ số lượng nang noãn cần thiết .7 - Lượng thuốc sử dụng mức tối thiểu - Không bị kích buồng trứng [16] Hiện thường dùng thuốc sau để KTBT IVF [16],[19] - GnRH agonist: Là chất tổng hợp có cấu trúc chuỗi polypeptid gồm 10 acid amin tương tự GnRH thể người thay acid amin vị trí số số 10 Các GnRH agonist có tác dụng sinh học thời gian tác dụng cao nhiều lần so với GnRH thể Tiêm GnRH theo nhịp sinh lý bình thường giúp tuyến yên tiết nhiều FSH LH, kích thích nang noãn trưởng thành gây phóng noãn Một số biệt dược GnRH agonist là: Dipherelin , Decapeptyl, Suprefact - GnRH antagonist: GnRH antagonist có cấu trúc tương tự GnRH thay đổi nhiều vị trí acid amin GnRH antagonist không làm tăng tiết FSH LH, ngược lại ức chế tức thời hoạt động tuyến yên, giảm tiết FSH, LH vòng - 8h sau tiêm Một số GnRH antagonist Cetrorelix (Cerotide Serono), Ganirenix (Orgalutran Organon) - FSH: có tác dụng kích thích trình phát triển nang noãn Có hai loại FSH: + u FSH: Là FSH có nguồn gốc nước tiểu HMG (75UI FSH 75 UI LH) Gần đây, FSH có nguồn gốc nước tiểu dạng tinh chế cao dùng IVF sản xuất Menopur (Ferring) + rFSH (FSH tái tổ hợp) Là thuốc thuốc lự chọn hàng đầu để KTBT Sử dụng rFSH có tác dụng kích thích nang noãn phát triển, tránh LH ngoại sinh, tránh tượng hoàng thể hoá sớm Một số biệt dược r FSH Puregon (Organon), Gonal- F (Serono) .7 - hCG: Là gonadotropin rau thai tiết có tác dụng tương tự LH mạnh kéo dài hơn, làm chín nang noãn trưởng thành gây phóng noãn Một số biệt dược hCG là: Pregnyl, Ovitrell 1.4 HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG .9 1.4.1 Khái niệm QKBT 1.4.2 Phân loại 10 Trải qua nhiều năm hội chứng QKBT phân loại theo nhiều cách khác nhau, phân loại đưa Rabau (1967) Một số cách phân loại phổ biến dùng là: 10 1.4.3 Các yếu tố liên quan đến xuất hội chứng QKBT 11 1.5 SINH BỆNH HỌC CỦA QKBT 17 1.5.1 Các chất trung gian hóa học tiềm tàng 18 1.5.2 Hoạt động hệ prorenin- renin- angiotensin (RAS) 18 1.5.3 Cytokine .18 1.5.4 Cytokine dị ứng histamin 19 1.5.5 Yếu tố tăng trưởng nội mạch .19 1.6 TRIỆU CHỨNG .20 1.6.1 Lâm sàng 20 1.6.2 Cận lâm sàng 21 1.6.3 Các biến chứng thêm vào .21 1.7 ĐIỀU TRỊ 22 Theo hướng dẫn Jan Geris [71] điều trị QKBT thực sau 22 1.7.1 Tiêu chuẩn nằm viện: 22 1.7.2 Theo dõi bệnh nhân ngoaị trú 22 1.7.3 Theo dõi bệnh viện 23 1.7.4 Chiến lược điều trị .23 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 25 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 25 Là nghiên cứu mô tả có so sánh 25 2.2.2 Cỡ mẫu 25 2.2.3 Chọn mẫu: 26 2.2.4 Các biến số nghiên cứu phương pháp thu thập số liệu 26 2.3 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU: 30 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 31 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 32 Đặc điểm 32 Số lượng .32 Tỷ lệ (%) .32 Tuổi .32 < 35 32 101 32 84,17 32 ≥ 35 .32 19 32 15,83 32 BMI .32 < 18,5 32 16 32 13,3 .32 18,5-22,9 32 90 32 75 32 ≥ 23 .32 14 32 11,7 .32 Thời gian vô sinh 32 < năm 32 71 32 59,2 .32 ≥ năm .32 49 32 40,8 .32 Loại vô sinh 32 Vô sinh I .32 54 32 45 32 Vô sinh II 32 66 32 55 32 Tiền sử KTBT .32 Có .32 72 32 60 32 Không 32 48 32 40 32 Hội chứng BTĐN 32 Có .32 36 32 30 32 Không 32 84 32 70 32 Nhận xét: 33 Có 56 bệnh nhân QKBT nặng (46,7%), 61 bệnh nhân QKBT thể trung bình (50,8%) bệnh nhân QKBT thể nhẹ (2,5%) 33 Nhận xét: 34 Trong nghiên cứu có bệnh nhân xuất QKBT trước tiêm hCG gây trưởng thành noãn Bệnh nhân QKBT muộn có 26 trường hợp (21,7 %), QKBT sớm 94 bệnh nhân, chiếm 78,3% 34 34 3.2 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ QKBT 35 3.2.1 Tuổi .35 3.2.2 Chỉ số khối thể 35 3.2.3 Buồng trứng đa nang 35 3.2.4 Tiền sử KTBT 37 38 Yếu tố tiên lượng 38 Giá trị .38 AUC .38 Độ nhậy (%) 38 Độ đặc hiệu (%) .38 AFC 38 12 38 0,813 38 83 38 67 38 AMH 38 4,55 38 0,91 38 87 38 82 38 Nồng độ E2 ngày FSH 38 1614 .38 0,85 38 82 38 71 38 Số nang ≥ 10 mm ngày FSH .38 11 38 0,78 38 70 38 70 38 Nồng độ E2 ngày hCG 38 5465 .38 0,84 38 81 38 77 38 Số nang ≥ 14mm ngày hCG 38 11 38 0,89 38 81 38 81 38 Số noãn chọc hút 38 14 38 0,91 38 82 38 84 38 3.2.5 Số nang thứ cấp 38 3.2.6 Nồng độ AMH .39 3.2.7 Nồng độ E2 ngày 39 3.2.8 Số nang ≥ 10 mm ngày FSH .40 3.2.9 Nồng độ E2 ngày hCG 41 3.2.10 Số nang noãn ngày hCG 41 3.2.11 Số noãn chọc hút 41 3.2.12 Kết hợp nồng độ E2 số nang ngày hCG 42 3.2.13 Có thai 43 3.2.14 Phân tích đa biến số yếu tố nguy 44 3.3 ĐIỀU TRỊ 46 3.3.1 Kết điều trị 46 46 3.3.2 Sử dụng loại dịch truyền 46 Loại dịch (Chai/bn) 46 Số bệnh nhân sử dụng 46 Số chai dùng nhiều 46 Số chai dùng 46 Số lượng chai trung bình 46 Albumin 46 85 46 64 46 46 10,83 .46 HES 46 104 46 31 46 46 3,01 46 Điện giải 46 117 46 28 46 46 7,72 46 Nhận xét: 46 - Có 85 bệnh nhân phải truyền Albumin, nhiều 64 chai, trung bình 10,83 chai Bệnh nhân truyền HES nhiều 31 chai, trung bình 3,01 chai 97,5 % bệnh nhân phải truyền điện giải, nhiều 28 chai 46 3.3.3 Kết hợp loại dịch truyền 46 Nhóm 1: Albumin+ HES + Điện giải 47 Nhóm 2: HES + Điện giải 47 Nhóm 3: Điện giải 47 Nhóm 4: Uống Oresol .47 Nhận xét: Đa số bệnh nhân phải truyền loại dịch, gồm 85 bệnh nhân( 70,83%) Còn lại cần truyền dung dịch keo và/hoặc điện giải Có bệnh nhân QKBT nhẹ cần uống Oresol .47 3.3.4 Phương pháp điều trị 48 .48 Nhận xét: 48 - Có 43 bệnh nhân chọc dịch màng bụng (30%) tổng số 117 bệnh nhân có dịch cổ chướng, người 0,4 lít; nhiều 20,4 lít Trong 53 bệnh nhân có dịch màng phổi, có bệnh nhân cần chọc dịch với lượng chọc lít 48 - Điều trị ngoại khoa có bệnh nhân: Một trường hợp mổ xoắn buồng trứng trường hợp chảy máu buồng trứng .48 - Có 75 trường hợp cần điều trị nội khoa đơn bù dịch, chống huyết khối, có bệnh nhân bù dịch qua đường uống 48 3.3.5 Thời gian nằm viện: .49 49 Nhận xét: 49 Thời gian nằm viện tuần 45,83%; từ 1-2 tuần 33,33%; tuần 20,84% 49 3.3.6 Kết có thai .49 49 Nhận xét: 49 BÀN LUẬN 50 4.1 BÀN LUẬN VỀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 50 Trong thời gian từ 1/ 2013 đến 3/ 2014, bệnh nhân làm IVF có 120 bệnh nhân bị QKBT đủ tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu 50 Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 29,92 ± 4,56, bệnh nhân tuổi 21 nhiều tuổi 41 tuổi Kết tương đương kết số tác giả khác: .50 Tác giả 50 Tuổi trung bình 50 Bùi Văn Ấm (2006) [32] 50 30,5 ± 3,2 50 Papanikolaou EG (2005) [28] 50 30,9 ± 1,4 50 Danninger B (1996) [34] 50 29,1± 4,2 50 Lê Thị Thu Hương (2008) [75] 50 31± 3,9 50 Phạm Thị Phương Lan (2014) 50 29,9± 4,6 50 4.2 PHÂN TÍCH GIÁ TRỊ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA QKBT 51 4.2.1 Tuổi 51 4.2.2 Chỉ số khối thể 52 4.2.3 Buồng trứng đa nang 53 4.2.4 Tiền sử KTBT 54 4.2.5 Phác đồ kích thích buồng trứng liều lượng FSH dùng để KTBT 55 4.2.6 Số nang thứ cấp (AFC) 56 4.2.7 AMH 58 4.2.8 Nồng độ E2 59 4.2.9 Số nang noãn 61 4.2.10 Số noãn chọc hút 62 4.2.11 Có thai QKBT .62 4.3 ĐIỀU TRỊ 64 4.3.1 Thời gian nằm viện 64 4.3.2 Phương pháp điều trị 66 KẾT LUẬN 72 - Có 43 bệnh nhân chọc dịch màng bụng (30%) tổng số 117 bệnh nhân có dịch cổ chướng, người 0,4 lít; nhiều 20,4 lít Trong 53 bệnh nhân có dịch màng phổi, có bệnh nhân cần chọc dịch với lượng chọc lít 73 - Điều trị ngoại khoa có bệnh nhân: Một trường hợp mổ xoắn buồng trứng trường hợp chảy máu buồng trứng .73 - Có 75 trường hợp cần điều trị nội khoa đơn bù dịch, chống huyết khối 73 KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO 75 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 32 34 Bảng 3.2 Mối liên quan tuổi QKBT 35 Bảng 3.3 Mối liên quan số khối thể QKBT 35 Bảng 3.4 Mối liên quan hội chứng BTĐN QKBT 36 Bảng 3.5 Mối liên quan tỷ lệ LH/ FSH ngày QKBT 36 Bảng 3.6 Mối liên quan tiền sử KTBT QKBT 37 Bảng 3.7 Liên quan phác đồ kích thích buồng trứng QKBT 37 Bảng 3.8 Một số yếu tố tiên lượng .38 Bảng 3.9 Mối liên quan số nang thứ cấp QKBT .38 Bảng 3.10 Mối liên quan nồng độ AMH QKBT .39 Bảng 3.11 Mối liên quan nồng độ E2 ngày QKBT 39 Bảng 3.12 Mối liên quan số nang ≥ 10 mm ngày FSH QKBT 40 Bảng 3.13 Mối liên quan nồng độ E2 ngày hCG QKBT 41 Bảng 3.14 Mối liên quan số nang noãn ngày hCG QKBT 41 Bảng 3.15 Mối liên quan số noãn chọc hút QKBT 42 Bảng 3.16 Mối liên quan nồng độ E2 số nang ngày hCG với QKBT .42 Bảng 3.17 Mối liên quan có thai/ chuyển phôi QKBT 43 Bảng 3.18 Phân tích đa biến số yếu tố nguy 44 Bảng 3.19 Sử dụng loại dịch truyền .46 Bảng 3.20 Kết hợp loại dịch truyền .47 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân loại QKBT (theo Golan) 33 Biểu đồ 3.2 Phân loại QKBT theo thời gian xuất bệnh 34 Biểu đồ 3.3 Tình trạng chuyển phôi 34 Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC số yếu tố nguy .38 Biểu đồ 3.5 Mối liên quan có thai thời gian xuất QKBT 44 Biểu đồ 3.6 Kết điều trị 46 Biểu đồ 3.7 Phương pháp điều trị 48 Biểu đồ 3.8 Thời gian nằm viện .49 Biểu đồ 3.9 Kết có thai/ chuyển phôi .49 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tràn dịch màng phổi Hình 1.2 Buồng trứng to nhiều nang 20 Hình 1.3 Xoắn buồng trứng .22 Hình 1.4 Sơ đồ phác đồ ngắn 28 Hình 1.5 Phác đồ dài 28 Hình 1.6 Sơ đồ phác đồ GnRHant 28 [...]... tươi tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản- Bệnh viện Phụ sản Trung ương bị QKBT nằm điều trị nội trú tại bệnh viện - Nhóm đối chứng: Là các bệnh nhân được KTBT, chọc hút noãn và làm IVF chuyển phôi tươi tại trung tâm hỗ trợ sinh sản- Bệnh viện Phụ sản Trung ương nhưng không bị QKBT  Tiêu chuẩn loại trừ: Các phụ nữ được làm IVF chuyển phôi đông lạnh, những bệnh nhân chỉ KTBT để hiến tặng noãn, các bệnh nhân. .. bị QKBT α: Hệ số chặn β: Hệ số hồi qui tương ứng với từng yếu tố nguy cơ gây xuất hiện QKBT ở bệnh nhân IVF 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu này là nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án của bệnh nhân đã được điều trị tại viện nên không ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân Các thông tin về bệnh nhân sẽ được giữ bí mật chỉ phục vụ cho nghiên cứu Danh sách bệnh nhân sẽ không được công bố tên đầy đủ, đảm... hơn trung bình Điều này chủ yếu do bệnh nhân trẻ tuổi, trong chu kỳ kích thích phóng noãn đầu tiên, bệnh nhân có nhiều noãn và phôi tốt Một số tác giả báo cáo tăng tỷ lệ sảy thai sớm ở bệnh nhân QKBT [73],[74] 25 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:  Tiêu chuẩn chọn mẫu: - Nhóm nghiên cứu: Là các bệnh nhân được KTBT, chọc hút noãn và làm IVF. .. trung bình nhóm quá QKBT µa = 7 (theo nghiên cứu của Trần Thùy Anh) [48] Thay vào ta có n = 117 2.2.3 Chọn mẫu: - Nhóm QKBT: Lấy các bệnh nhân IVF bị QKBT vào điều trị nội trú tại BVPSTƯ đáp ứng đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu, được điều trị từ 1/1/2013 đến khi đủ cỡ mẫu 120 bệnh nhân - Nhóm không có QKBT: Lấy các bệnh nhân IVF cùng thời điểm nghiên cứu không có QKBT đến khi đủ 120 bệnh nhân Chẩn đoán và. .. máu và giảm Albumine máu (< 30 mg/l) 1.6.3 Các biến chứng thêm vào - Xoắn buồng trứng: Xảy ra đột ngột, đau bụng dữ dội, nôn Tỷ lệ 1/ 5000 chu kỳ kích thích buồng trứng, nhưng tăng hơn ở bệnh nhân có QKBT kèm có thai [68] Mashiach và cộng sự ghi nhận trên bệnh nhân có thai là 16% so với 2,3% bệnh nhân không có thai - Chảy máu buồng trứng: Nguy n nhân do nứt buồng trứng hoặc chảy máu trong buồng trứng. .. không phải là yếu tố nguy cơ đặc hiệu 1.4.3.3 Buồng trứng đa nang Nghiên cứu của Delvigne và cộng sự [31], 37% trường hợp QKBT phát triển từ buồng trứng đa nang so với 15% trong nhóm chứng Buồng trứng đa nang với siêu âm trên 10 nang là nguy cơ dẫn đến QKBT trong IVF [35] Devigne và đồng nghiệp [36] cũng như Bodis và đồng nghiệp [37] cho thấy tăng nguy cơ hội chứng QKBT ở những bệnh nhân có tỷ lệ LH/... 1,08 0,46-2,58 - Bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể trung bình chiếm đa số 75% trong nhóm QKBT và 69,17% trong nhóm không QKBT - So sánh 2 nhóm bệnh nhân có BMI < 18,5 và BMI từ 18,5–22,9 không không khác biệt về nguy cơ QKBT - So sánh 2 nhóm bệnh nhân có BMI ≥ 23 và BMI từ 18,5–22,9 không khác biệt về nguy cơ QKBT - Nhóm bệnh nhân có chỉ số BMI > 23 nguy cơ QKBT cao hơn nhóm có trọng lượng trung bình nhưng... Hb ≥ 150 g/l), tăng đông, và giảm độ lọc và chức năng thận 2.2.4 Các biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu - Tuổi: Tính bằng hiệu số giữa năm thực hiện kích thích buồng trứng và năm sinh theo dương lịch - Cân nặng (tính bằng kg): Đo vào ngày bắt đầu chu kỳ IVF - Chiều cao (cm): Đo vào ngày bắt đầu chu kỳ IVF - Chỉ số khối cơ thể (BMI): Đo vào ngày bắt đầu chu kỳ IVF 27 BMI = Cân nặng (kg)... kích thích buồng trứng và liều FSH Phác đồ KTBT và liều lượng FSH sử dụng khác nhau tùy từng bệnh nhân dựa trên tiền sử bệnh nhân, tuổi, có hay không có BTĐN, đáp ứng KTBT lần trước [16] Nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới nhận thấy phác đồ dài GnRH agonist có nguy cơ QKBT cao hơn Ngược lại, không có sự khác biệt về nguy cơ QKBT giữa phác đồ Antagonist và phác đồ Agonist trong 5 nghiên cứu. .. nang noãn được đếm vào ngày 3 chu kỳ kinh ở cả hai buồng trứng Các nang này có đường kính từ 2- 8 mm Dựa vào siêu âm người ta có thể đếm được tổng số nang này ở 2 buồng trứng Gần đây các trung tâm HTSS thường dùng chỉ số AFC và để tiên lượng khả năng đáp ứng của buồng trứng Theo Nguy n Xuân Hợi số nang thứ cấp yếu tố tiên lượng sự đáp ứng của buồng trứng cao hơn so với FSH cơ bản, E 2 và BMI [45] Himabindu ... chứng cho thấy tuổi trung bình nhóm QKBT 30,2 ± 3,5 tuổi, nhóm chứng 32,0 ± 4,5 Ở Việt nam, Bùi Văn Ấm [32] nghiên cứu 113 trường hợp QKBT gặp 103 trường hợp ≤ 35 tuổi (91,2%), có 10 trường hợp... < 18,5 16 13,3 18,5-22,9 90 75 ≥ 23 14 11,7 < năm 71 59,2 ≥ năm 49 40,8 Vô sinh I 54 45 Vô sinh II 66 55 Có 72 60 Không 48 40 Có 36 30 Không 84 70 Nhận xét: - Tuổi trung bình nhóm QKBT 29,9± 4,6... nhân tuổi 21 nhiều tuổi 41 tuổi Kết tương đương kết số tác giả khác: Tác giả Tuổi trung bình Bùi Văn Ấm (2006) [32] 30,5 ± 3,2 Papanikolaou EG (2005) [28] 30,9 ± 1,4 Danninger B (1996) [34] 29,1±