- hCG: Là một gonadotropin do rau thai tiết ra có tác dụng tương tự như
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Là nghiên cứu mô tả có so sánh.
2.2.2. Cỡ mẫuCông thức tính cỡ mẫu: 2 Công thức tính cỡ mẫu: 2 a 0 2 β 1 α/2 1 2 ) μ (μ ) Z (Z σ n − + = − −
σ2: Độ lệch chuẩn. Lấy σ2 = 15 theo nghiên cứu của Trần Thùy Anh [48]. α/2 1 Z− : Hệ số tin cậy β 1 Z− : Lực mẫu 1- β = 90
µa: Nồng độ AMH trung bình nhóm quá QKBT µa = 7 (theo nghiên cứu của Trần Thùy Anh) [48].
Thay vào ta có n = 117
2.2.3. Chọn mẫu:
- Nhóm QKBT: Lấy các bệnh nhân IVF bị QKBT vào điều trị nội trú tại BVPSTƯ đáp ứng đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu, được điều trị từ 1/1/2013 đến khi đủ cỡ mẫu 120 bệnh nhân.
- Nhóm không có QKBT: Lấy các bệnh nhân IVF cùng thời điểm nghiên cứu không có QKBT đến khi đủ 120 bệnh nhân.
Chẩn đoán và phân loại QKBT dựa vào tiêu chuẩn của Golan [25] + Thể nhẹ: Bệnh nhân có chướng bụng, buồn nôn, nôn hoặc ỉa chảy. Siêu âm kích thước buồng trứng 5-12 cm.
+ Thể trung bình: Bệnh nhân có triệu chứng giống thể nhẹ + siêu âm có dịch cổ chướng.
+ Thể nặng: Bệnh nhân có triệu chứng giống thể trung bình + lâm sàng có dịch cổ chướng và/ hoặc có tràn dịch màng phổi và khó thở. Bệnh nhân có thể bị thay đổi thể tích máu, cô đặc máu (Ht ≥ 0,45, HC ≥ 5 T/l, Hb ≥ 150 g/l), tăng đông, và giảm độ lọc và chức năng thận.
2.2.4. Các biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu.
- Tuổi: Tính bằng hiệu số giữa năm thực hiện kích thích buồng trứng và năm sinh theo dương lịch.
- Cân nặng (tính bằng kg): Đo vào ngày bắt đầu chu kỳ IVF - Chiều cao (cm): Đo vào ngày bắt đầu chu kỳ IVF
BMI = Cân nặng (kg) Chiều cao2 (m)
Phân loại BMI theo tổ chức Y tế thế giới dành cho người Châu Á (BMI < 18: gầy; 18-22,9: Bình thường; ≥ 23: Thừa cân và béo phì).
- Thời gian vô sinh (năm)
- Tiền sử quá kích buồng trứng: được ghi nhận trong hồ sơ vô sinh. - Số nang thứ cấp (AFC): Đếm vào ngày 3 chu kỳ kinh.
- Xét nghiệm nội tiết ngày 2 vòng kinh: E2, FSH, LH, Prolactin, AMH. - Tỷ lệ LH/ FSH.
- BTĐN: Chẩn đoán BTĐN (dựa vào tiêu chuẩn Rotterdam Consensus 2004). Chẩn đoán BTĐN khi bệnh nhân có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Rối loạn phóng noãn hay không phóng noãn
+ Cường androgen được chẩn đoán bằng các dấu hiệu lâm sàng và/hay cận lâm sàng.
+ Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm. - Nồng độ E2 ngày 7 tiêm FSH.
- Số nang > 10 mm ngày 8 tiêm FSH. - Nồng độ E2 ngày tiêm hCG.
- Số nang noãn > 14 mm ngày hCG.
* Phác đồ ngắn Hình 1.4. Sơ đồ phác đồ ngắn * Phác đồ dài. Hình 1.5. Phác đồ dài * Phác đồ GnRHantagonist Hình 1.6. Sơ đồ phác đồ GnRHant
- Liều FSH sử dụng để KTBT + Liều khởi đầu + Tổng liều
- Loại FSH : + uFSH (HMG): Menopur
+ rFSH : Puregon, Gonal-F, Follitrop. - Tiêm hCG làm trưởng thành noãn: Pregnyl , Ovitrell - Số lượng noãn chọc hút được.
- Chuyển phôi: Có chuyển phôi hay không, số lượng phôi chuyển. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Thời điểm xuất hiện QKBT so với mốc ngày tiêm hCG: trước tiêm, sau tiêm, sau chọc hút noãn, sau chuyển phôi.
- Dấu hiệu tràn dịch các màng: màng bụng, màng phổi, màng tim: Chẩn đoán qua siêu âm.
- Loại QKBT: Nhẹ, vừa, nặng (Theo chẩn đoán và phân loại của Golan) - QKBT sớm: QKBT xảy ra trước chuyển phôi hoặc sau chuyển phôi dưới 10 ngày
- QKBT muộn: QKBT xảy ra sau chuyển phôi ≥ 10 ngày.
- Phương pháp điều trị QKBT: Nội khoa, chọc dò dịch, ngoại khoa. - Tình trạng bệnh nhân sau điều trị:
+ Khỏi bệnh: Khi hết các triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm trở về bình thường
+ Bệnh thuyên giảm: Bệnh nhân chưa hết hẳn các triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm trở về giới hạn cho phép, bệnh nhân ổn định được ra viện.
+ Có biến chứng: Xoắn buồng trứng, xuất huyết trong nang, vỡ buồng trứng, có biến chứng gan thận, tắc mạch
+ Tử vong.
- Tình trạng thai sau điều trị QKBT: Theo dõi đến thai 12 tuần.
+ Không chuyển phôi: Phải hoãn chuyển phôi vào chu kỳ sau hoặc chất lượng phôi kém.
+ Không có thai.
+ Thai phát triển: Thai sống ≥ 12 tuần
+ Sảy thai, thai chết lưu, chửa ngoài tử cung - Số ngày nằm viện: ngày
- Lượng Albumin truyền: chai - Lượng HES truyền: chai
- Lượng dung dịch điện giải truyền: chai
2.3. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU:
Sử dụng phần mềm EPI- INFO 6.04 và SPSS để tính. Vẽ đường cong ROC- AUC xác định điểm cut-off của một số yếu tố nguy cơ. Từ đó đánh giá mức độ liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với hội chứng QKBT bằng phương pháp kiểm định test χ2, tỷ xuất chênh OR, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Để xác định mối liên quan giữa nhiều yếu tố nguy cơ và hội chứng QKBT chúng tôi sử dụng phương trình hồi quy logistic:
Trong đó:
P: Khả năng bị QKBT α: Hệ số chặn
β: Hệ số hồi qui tương ứng với từng yếu tố nguy cơ gây xuất hiện QKBT ở bệnh nhân IVF.
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này là nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án của bệnh nhân đã được điều trị tại viện nên không ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân. Các thông tin về bệnh nhân sẽ được giữ bí mật chỉ phục vụ cho nghiên cứu. Danh sách bệnh nhân sẽ không được công bố tên đầy đủ, đảm bảo bí mật theo đúng qui định của pháp luật hiện hành.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 1/ 2013 đến 3/2014 tại BVPSTƯ có 120 bệnh nhân QKBT điều trị nội trú đủ điều kiện tham gia nghiên cứu. Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu như sau:
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Tuổi < 35 101 84,17 ≥ 35 19 15,83 BMI < 18,5 16 13,3 18,5-22,9 90 75 ≥ 23 14 11,7 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thời gian vô sinh < 5 năm 71 59,2
≥ 5 năm 49 40,8
Loại vô sinh Vô sinh I 54 45
Vô sinh II 66 55 Tiền sử KTBT Có 72 60 Không 48 40 Hội chứng BTĐN Có 36 30 Không 84 70 Nhận xét:
- Tuổi trung bình của nhóm QKBT là 29,9± 4,6 tuổi. Bệnh nhân ít tuổi nhất là 21tuổi, nhiều tuổi nhất là 41 tuổi.
- Thời gian vô sinh trung bình của nhóm QKBT là 4,3± 2,5 năm, ít nhất là 1 năm, dài nhất là 12 năm. Vô sinh < 5 năm chiếm là 71 trường hợp,
chiếm 59,16%.
- Vô sinh nguyên phát chiếm 54 trường hợp (45%), vô sinh thứ phát chiếm 66 trường hợp (55%).
- Trong nhóm nghiên cứu có 72 trường hợp có tiền sử KTBT, chiếm 60%. - Hội chứng buồng trứng đa nang gặp ở 36 trường hợp, chiếm 30%.
Biểu đồ 3.1. Phân loại QKBT (theo Golan) Nhận xét:
Có 56 bệnh nhân QKBT nặng (46,7%), 61 bệnh nhân QKBT thể trung bình (50,8%) và 3 bệnh nhân QKBT thể nhẹ (2,5%).
Biểu đồ 3.2. Phân loại QKBT theo thời gian xuất hiện bệnh Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 bệnh nhân xuất hiện QKBT trước khi tiêm hCG gây trưởng thành noãn. Bệnh nhân QKBT muộn có 26 trường hợp (21,7 %), QKBT sớm 94 bệnh nhân, chiếm 78,3%.
Biểu đồ 3.3. Tình trạng chuyển phôi Nhận xét:
Trong nhóm QKBT có 58 trường hợp chuyển phôi chiếm 48,33%, 62 trường hợp đông phôi toàn bộ.
3.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ QKBT3.2.1 Tuổi 3.2.1 Tuổi
Bảng 3.2. Mối liên quan giữa tuổi và QKBT
Tuổi Có QKBT Không QKBT OR 95%CI
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % < 35 101 84,17 85 70,83 2,19 1,17-4,01 ≥ 35 19 15,83 35 29,17 Tổng 120 120 Nhận xét:
- Bệnh nhân < 35 tuổi trong nhóm QKBTchiếm đa số 84,17%, cao hơn nhóm không QKBT là 70,83%. Tuổi dưới 35 có nguy cơ QKBT tăng 2,19 lần có ý nghĩa thống kê với 95% CI: 1,17-4,01.
3.2.2. Chỉ số khối cơ thể
Bảng 3.3. Mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể và QKBT
BMI Có QKBT Không QKBT OR 95%CI
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % < 18,5 16 13,33 23 19,17 0,64 0,30-1,37 18,5-22,9 90 75,00 83 69,17 1,08 0,46-2,58 ≥ 23 14 11,67 14 11,66 Tổng 120 120 Nhận xét:
- Bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể trung bình chiếm đa số 75% trong nhóm QKBT và 69,17% trong nhóm không QKBT.
- So sánh 2 nhóm bệnh nhân có BMI < 18,5 và BMI từ 18,5–22,9 không không khác biệt về nguy cơ QKBT.
- So sánh 2 nhóm bệnh nhân có BMI ≥ 23 và BMI từ 18,5–22,9 không khác biệt về nguy cơ QKBT.
- Nhóm bệnh nhân có chỉ số BMI > 23 nguy cơ QKBT cao hơn nhóm có trọng lượng trung bình nhưng không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa hội chứng BTĐN và QKBT Hội chứng BTĐN Có QKBT Không QKBT OR 95%CI Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Có 36 30 7 5,83 6,92 2,94-16,31 Không 84 70 113 93,17 Tổng 120 120 Nhận xét:
- Bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang trong nhóm QKBT là 30%, cao hơn nhóm không QKBT 5,83%, có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Nguy cơ QKBT của bệnh nhân có BTĐN cao gấp 6,92 lần so với bệnh nhân không có hội chứng BTĐN (95%CI: 2,94-16,31).
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa tỷ lệ LH/ FSH ngày 3 và QKBT
Tỷ lệ LH/FSH Có QKBT Không QKBT OR 95%CI Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % ≥ 2 24 20 3 2,5 9,7 2,85-33,36 < 2 96 80 117 97,5 Tổng 120 120 Nhận xét:
- Những trường hợp có tỷ lệ xét nghiệm nội tiết LH/ FSH ngày 3 chu kỳ trên 2 có nguy cơ QKBT gấp 9,7 lần nhóm có tỷ lệ LH/ FSH < 2, có ý nghĩa thống kê với 95% CI: 2,85-33,36.
3.2.4. Tiền sử KTBT
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa tiền sử KTBT và QKBT
Tiền sử KTBT Có QKBT Không QKBT OR 95%CI Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Có 72 60 57 47,5 1,66 0,99-2,77 Không 48 40 63 52,5 Tổng 120 120 Nhận xét:
Có 72 bệnh nhân (60%) có tiền sử KTBT so với 57 bệnh nhân (47,5%) không có tiền sử KTBT trong nhóm QKBT. Bệnh nhân có tiền sử KTBT có nguy cơ bị QKBT gấp 1,66 lần (95% CI: 0,99-2,77).
Phác đồ KTBT
Bảng 3.7. Liên quan giữa phác đồ kích thích buồng trứng và QKBT
Phác đồ KTBT Có QKBT Không QKBT Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Ngắn -Antagonist 49 81,7 11 18,3 Dài 66 48,5 70 51,5 Ngắn- Agonist 5 11,4 39 88,6 Tổng 120 120
Nhận xét: Có 60 bệnh nhân sử dụng phác đồ Antagonist, trong đó QKBT có 49 bệnh nhân (81,7%), có 136 bệnh nhân sử dụng phác đồ dài, QKBT có 66 bệnh nhân (48,5%) và 44 bệnh nhân sử dụng phác đồ Agonist, QKBT có 5 bệnh nhân ( 11,4%).
Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của một số yếu tố nguy cơ Bảng 3.8. Một số yếu tố tiên lượng
Yếu tố tiên lượng Giá trị AUC Độ nhậy (%) Độ đặc hiệu (%) AFC 12 0,813 83 67 AMH 4,55 0,91 87 82 Nồng độ E2 ngày 7 FSH 1614 0,85 82 71 Số nang ≥ 10 mm ngày 8 FSH 11 0,78 70 70 Nồng độ E2 ngày hCG 5465 0,84 81 77 Số nang ≥ 14mm ngày hCG 11 0,89 81 81 Số noãn chọc hút 14 0,91 82 84 3.2.5. Số nang thứ cấp
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa số nang thứ cấp và QKBT
AFC Có QKBT Không QKBT OR 95%CI
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % ≥ 12 94 78,33 34 28,33 9,15 5,08-16,47 <12 26 21,67 86 71,67 Tổng 120 120 Nhận xét:
- Số nang thứ cấp trung bình của nhóm QKBT là 17,09 ± 7,15 nang, cao hơn nhóm không QKBT là 10,10 ± 4,97 nang có ý nghĩa với p< 0,05.
- Trên đường cong ROC của AFC, điểm cut- off là 12 nang.
- Bệnh nhân có trên 12 nang thứ cấp có nguy cơ QKBT cao gấp 9,15 lần so với nhóm bệnh nhân có dưới 12 nang thứ cấp (95 % CI: 5,08- 16,47).
3.2.6. Nồng độ AMH
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa nồng độ AMH và QKBT
AMH Có QKBT Không QKBT OR 95%CI
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % ≥ 4,55 105 87,5 22 18,33 31,18 15,31-63,53 < 4,55 15 12,5 98 81,67 Tổng 120 120 Nhận xét:
- Nồng độ AMH trung bình ở nhóm QKBT là 9,728 ± 5,23 ng/l, cao hơn trong nhóm không QKBT là 3,40 ± 3,15 ng/ml với p< 0,05.
- Trên đường cong ROC của AMH, điểm cut- off là 4,55 ng/l.
- Những bệnh nhân có nồng độ AMH ≥ 4,55 ng/l có nguy cơ QKBT gấp 31,18 lần so với nhóm có nồng độ AMH < 4,55 ng/l, có ý nghĩa thống kê với 95% CI: 15,31- 63,53.
3.2.7. Nồng độ E2 ngày 7
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa nồng độ E2 ngày 7 và QKBT
Nồng độ E2 ngày 7 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Có QKBT Không QKBT OR 95%CI
≥1614 87 72,5 36 30
6,15 3,39-11,22
<1614 33 27,5 84 70
Tổng 120 120
Nhận xét:
- Trên đường cong ROC, nồng độ E2 ngày 7 FSH có điểm cut-off là 1614 pg/ ml.
- Nhóm bệnh nhân có nồng độ E2 ngày 7 FSH ≥1614 pg/ml có nguy cơ QKBT tăng gấp 6,65 lần nhóm có nồng độ E2 ngày 7 FSH <1614 pg/ ml.
3.2.8. Số nang ≥ 10 mm ngày 8 FSH
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa số nang ≥ 10 mm ngày 8 FSH và QKBT
Số nang ngày 8 Có QKBT Không QKBT OR 95%CI Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % ≥ 11 88 73,33 26 21,67 9,94 5,49-18,00 < 11 32 26,67 94 78,33 Tổng 120 120 Nhận xét:
- Số nang ngày 8 FSH có điểm cut-off là 11 nang trên đường cong ROC. - Bệnh nhân có 11 nang ≥ 10 mm ngày 8 FSH có nguy cơ QKBT cao hơn nhóm có ít hơn 11 nang 9,94 lần, có ý nghĩa thống kê với 95%CI: 5,49-18,00.
3.2.9. Nồng độ E2 ngày hCG
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa nồng độ E2 ngày hCG và QKBT
Nồng độ E2 ngày hCG Có QKBT Không QKBT OR 95%CI Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % ≥ 5465 97 80,83 32 26,67 11,60 6,31-21,31 < 5465 23 19,17 88 73,33 Tổng 120 120 Nhận xét: - Nồng độ E2 trung bình ngày hCG ở nhóm QKBT là 9039,91± 5089,35 pg/ml và nhóm không bị QKBT là 4119,88 ± 2329,05.
- Nồng độ E2 trung bình có điểm cut-off là 5465 pg/ ml trên đường cong ROC. Những bệnh nhân có nồng độ E2 ngày hCG ≥ 5465 pg/ ml có nguy cơ QKBT cao hơn nhóm có nồng độ E2 ngày hCG < 5465 pg/ ml 11,6 lần có ý nghĩa thống kê với 95%CI: 6,31-21,31.
3.2.10. Số nang noãn ngày hCG
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa số nang noãn ngày hCG và QKBT
Số nang noãn ngày hCG Có QKBT Không QKBT OR 95%CI Số lượng Tỷ lệ% Số lượng Tỷ lệ% ≥ 11 106 88,33 31 25,83 21,74 10,89-43,39 < 11 14 11,67 89 74,17 Tổng 120 120 Nhận xét:
- Số nang noãn ≥ 14 mm ngày hCG trung bình trong nhóm QKBT là 16,62± 5,69 nang, ít nhất là 6 nang, nhiều nhất là 32 nang. Trong nhóm không QKBT là 8,43± 3,97 nang, ít nhất là 1 nang, nhiều nhất là 23 nang.
- Điểm cut-off của số nang noãn ngày hCG là 11 nang. Bệnh nhân có số nang ngày hCG nhiều hơn 11 nang có nguy cơ QKBT cao hơn 21,74 lần, có ý nghĩa thống kê với 95%CI: 10,89-43,39.