nhân có dịch cổ chướng, trong đó người ít nhất là 0,4 lít; nhiều nhất là 20,4 lít. Trong 53 bệnh nhân có dịch màng phổi, chỉ có 1 bệnh nhân cần chọc dịch với lượng chọc là 1 lít.
- Điều trị ngoại khoa có 2 bệnh nhân: Một trường hợp mổ do xoắnbuồng trứng và một trường hợp do chảy máu buồng trứng.buồng trứng và một trường hợp do chảy máu buồng trứng. buồng trứng và một trường hợp do chảy máu buồng trứng.
- Có 75 trường hợp chỉ cần điều trị nội khoa đơn thuần bằng bù dịch,chống huyết khối, trong đó có 3 bệnh nhân chỉ bù dịch qua đường uống.chống huyết khối, trong đó có 3 bệnh nhân chỉ bù dịch qua đường uống. chống huyết khối, trong đó có 3 bệnh nhân chỉ bù dịch qua đường uống.
3.3.5. Thời gian nằm viện:
Biểu đồ 3.8. Thời gian nằm viện Nhận xét:
Thời gian nằm viện dưới 1 tuần là 45,83%; từ 1-2 tuần là 33,33%; trên 2 tuần là 20,84%.
3.3.6. Kết quả có thai
Biểu đồ 3.9. Kết quả có thai/ chuyển phôi Nhận xét:
Có 50 bệnh nhân trong số 58 bệnh nhân chuyển phôi có thai ở nhóm QKBT (86,2%). Nhóm không QKBT số có thai là 60 bệnh nhân trong số 117 bệnh nhân chuyển phôi (51,28%).
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. BÀN LUẬN VỀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 1/ 2013 đến 3/ 2014, trong các bệnh nhân làm IVF có 120 bệnh nhân bị QKBT đủ tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu.
Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 29,92 ± 4,56, bệnh nhân ít tuổi nhất là 21 và nhiều tuổi nhất là 41 tuổi. Kết quả của chúng tôi tương đương kết quả của một số tác giả khác:
Tác giả Tuổi trung bình
Bùi Văn Ấm (2006) [32] 30,5 ± 3,2
Papanikolaou EG (2005) [28] 30,9 ± 1,4
Danninger B (1996) [34] 29,1± 4,2
Lê Thị Thu Hương (2008) [75] 31± 3,9
Phạm Thị Phương Lan (2014) 29,9± 4,6
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy QKBT chủ yếu xảy ra ở nhóm bệnh nhân trẻ dưới 35 tuổi (84,17%) so với nhóm trên 35 tuổi (15,83%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng giống kết quả của nhiều tác giả. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Hồng [76] có 82,9% bệnh nhân dưới 35 tuổi. Tỷ lệ QKBT xảy ra ở bệnh nhân dưới 35 tuổi nhiều hơn do ở những phụ nữ trẻ dự trữ buồng trứng còn nhiều hơn, buồng trứng đáp ứng tốt với các thuốc kích thích buồng trứng hơn các bệnh nhân lớn tuổi.
- Thời gian vô sinh trung bình của nhóm nghiên cứu là là 4,3± 2,5 năm, thấp hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Minh Hồng là 5,7± 3,5
Tác giả Thời gian vô sinh (năm)
Lê T Thu Hương (2008) [75] 5 ± 2,9
Phạm T Phương Lan (2014) 4,3 ± 2,5
Qua bảng trên cho thấy thời gian vô sinh trung bình giảm dần theo thời gian. Điều này cho thấy các cặp vợ chồng vô sinh tại Việt nam ngày càng đi khám và điều trị sớm hơn, từ đó có cơ hội có thai cao hơn.
- Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình của nhóm nghiên cứu là 20,30± 1,86, của nhóm không QKBT là 20,76± 2,20.
- Theo nhiều tác giả trên thế giới QKBT thường xảy ra sau khi tiêm hCG, tuy nhiên cũng có một số nghiên cứu cho thấy QKBT có thể xảy ra ngay khi tiêm FSH. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 98,3% bệnh nhân bị quá kích sau tiêm hCG và 2 trường hợp bị QKBT trước tiêm hCG. Trong đó có 1 bệnh nhân có các triệu chứng QKBT mức độ nhẹ ngày 8 FSH, bệnh nhân này vẫn được chuyển phôi và có 1 thai phát triển; 1 bệnh nhân bị QKBT mức độ nặng biểu hiện quá kích từ ngày 9 FSH và chọc hút đươc 30 nang nên đông phôi toàn bộ, được chọc hút 5,5 lít dịch màng bụng. Quá kích buồng trứng muộn gặp ở 26 trường hợp (21,7%), 100% có thai với 13 bệnh nhân thai đôi, 2 bệnh nhân 3thai, 9 đơn thai và 1 trường hợp thai lưu 8 tuần. Bệnh nhân xuất hiện QKBT muộn nhất là sau 19 ngày. Kết quả này giống kết quả của nhiều tác giả [73], [74].
4.2. PHÂN TÍCH GIÁ TRỊ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA QKBT4.2.1. Tuổi 4.2.1. Tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình trong nhóm QKBT là 29,9± 4,56, ít tuổi nhất là 21, nhiều tuổi nhất là 41 tuổi.Tuổi dưới 35 là 77,5%, trong đó nhóm nghiên cứu chiếm 54,3%, trong nhóm chứng chiếm 45,7 %. Điều này phù hợp với bệnh nhân IVF đa phần là lứa tuổi trẻ. Tuổi dưới 35 nguy cơ QKBT cao hơn trên 35 với OR= 2,19 (95% CI: 1,12- 4,31).
Nhiều nghiên cứu cũng xác định tuổi trẻ là yếu tố nguy cơ cao của QKBT[33], [45]. Bệnh nhân trẻ tuổi thường có dự trữ buồng trứng tốt hơn, dẫn đến đáp ứng với FSH ngoại sinh mạnh hơn, do đó nguy cơ QKBT cũng cao hơn.
4.2.2. Chỉ số khối cơ thể
Trong nghiên cứu của các tác giả Nichols [77] tỷ lệ QKBT tăng lên ở nhóm bệnh nhân có BMI > 24, những bệnh nhân này có liều thuốc KTBT, thời gian kích trứng, nồng độ E2 ngày hCG cao hơn nhưng số lượng nang noãn và chất lượng phôi giảm hơn nhóm có BMI trung bình. Nghiên cứu của Lê Thị Thu Hương [75] thấy nhóm có BMI > 24 có nguy cơ QKBT tăng gấp 5,5 lần bệnh nhân trọng lượng cơ thể bình thường (18≤ BMI≤ 24). Các tác giả giải thích những bệnh nhân béo có khối lượng mỡ nhiều hơn nên khả năng hấp thu thuốc KTBT nhiều hơn, thời gian đào thải thuốc dài hơn. Mặt khác bệnh nhân vô sinh có thể trạng béo cũng hay gặp ở bệnh nhân BTĐN nên nguy cơ QKBT nhiều hơn. Tuy nhiên một số tác giả khác lại thấy nguy cơ QKBT tăng lên ở nhóm bệnh nhân có trọng lượng cơ thể thấp. Danninger [34] thấy nhóm bệnh nhân có trọng lượng thấp có nguy cơ QKBT cao hơn (p= 0,011).Trong khi đó Lê Thị Thu Hương không thấy sự khác biệt về nguy cơ QKBT ở nhóm bệnh nhân có BMI< 18 so với nhóm có trọng lượng trung bình. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi dựa vào chuẩn của tổ chức Y tế thế giới và dành riêng cho người Châu Á (IDI & WPRO) để phân loại BMI, không thấy mối liên quan giữa BMI và QKBT. So sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân có BMI < 18,5 và 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9 thấy không có sự khác biệt về nguy cơ QKBT với OR=0,64 (95% CI: 0,3-1,37). So sánh giữa 2 nhóm bệnh nhân có 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9 và BMI> 23 thấy cũng không thấy có liên quan với QKBT với OR= 1,08( 95% CI=0,46- 2,58). Kết quả này cũng giống kết
quả của tác giả Denigne [31]. Tác giả cho rằng cân nặng thấp không phải là yếu tố nguy cơ đặc hiệu.
4.2.3. Buồng trứng đa nang
Hội chứng buồng trứng đa nang là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của vô sinh do rối loạn phóng noãn (75%) [78]. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng BTĐN theo hội nghị đồng thuận Rotterdam 2004 là khi bệnh nhân có 2 trong 3 tiêu chuẩn: rối loạn phóng noãn hay không phóng noãn; cường Androgen chẩn đoán bằng các dấu hiệu lâm sàng và/ hay cận lâm sàng; hình ảnh BTĐN trên siêu âm. Cơ chế bệnh sinh của BTĐN còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Theo nhiều tác giả BTĐN là một yếu tố nguy cơ cao gây nên QKBT[31],[37]. Siêu âm trên 10 nang trên một buồng trứng đã được dự báo đáp ứng quá mức của buồng trứng và là yếu tố nguy cơ của hội chứng QKBT [35].
Khi KTPN ở bệnh nhân BTĐN, nhiều nang trứng cùng trưởng thành dẫn đến tăng nguy cơ QKBT. Hội chứng BTĐN còn có sự tăng tỷ lệ LH/ FSH và cường Androgen là nguy cơ dẫn đến QKBT [37].
Trong hội chứng BTĐN có sự giảm nồng độ estrogen trong dịch nang do giảm nồng độ FSH hoạt hóa trong nang, hoặc có hiện tượng tăng ngưỡng đáp ứng với kích thích FSH của thụ thể FSH. Khi sử dụng FSH ngoại sinh để KTBT, có sự tăng đáp ứng với FSH ngoại sinh và tăng hoạt động thơm hóa để tổng hợp estrogen. Do vậy khi sử dụng các thuốc KTPN dễ gặp QKBT.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 30% bệnh nhân BTĐN trong nhóm QKBT, trong khi chỉ có 5,8% BTĐN ở nhóm không QKBT. Hội chứng BTĐN làm tăng nguy cơ QKBT lên 6,92 lần, có ý nghĩa thống kê với 95% CI: 2,94-16,31. Kết quả này cao hơn của Lê Thị Thu Hương với 16,4% BTĐN trong nhóm QKBT và nguy cơ QKBT tăng 2,64 lần so với nhóm
không bị QKBT. Nghiên cứu của Delvigne và cộng sự [31], 37% trường hợp QKBT phát triển từ buồng trứng đa nang so với 15% trong nhóm chứng.
Hội chứng BTĐN còn thể hiện ở rối loạn nội tiết buồng trứng, với sự tăng Androgen, đặc biệt là tăng tỷ lệ LH/ FSH. So sánh các bệnh nhân có tỷ lệ LH/ FSH ≥ 2 với các bệnh nhân có tỷ lệ này dưới 2, chúng tôi thấy bệnh nhân có tỷ lệ LH/ FSH ≥ 2 có nguy cơ QKBT tăng lên 9,7 lần. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả khác [35],[36].
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, việc khai thác tiền sử và thăm khám trước IVF nhằm phát hiện các yếu tố nguy cơ trong đó có BTĐN được làm thường qui. Liều lượng thuốc FSH dùng KTPN cũng được điều chỉnh thấp hơn các trường hợp không bị BTĐN nhằm hạn chế nguy cơ QKBT. Trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân nhóm BTĐN dùng liều FSH ban đầu là 159,30 ± 48,50 UI; thấp hơn liều ban đầu của nhóm không có BTĐN là 209,14 ± 64,58 và thấp hơn cả nhóm là 178,5 ± 50,03 UI. Tổng liều trung bình của nhóm BTĐN là 1501,74 ± 473,13 UI; thấp hơn tổng liều trung bình của không có BTĐN là 2013,83 ± 622,36 UI và thấp hơn cả nhóm là 1720 ± 525,41 UI.
4.2.4. Tiền sử KTBT
Những bệnh nhân IVF đa phần đã trải qua một vài chu kỳ KTBT. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 60% bệnh nhân đã từng KTBT để làm IUI hoặc IVF. So sánh giữa 2 hai nhóm bệnh nhân có QKBT và không bị QKBT chúng tôi thấy tỷ lệ QKBT tăng lên 1,66 lần ở nhóm bệnh nhân đã từng KTBT, tuy nhiên không có sự lên quan chặt chẽ với 95% CI: 0,99-2,77. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự của Lê thị Thu Hương[75].
Theo các tác giả Luk J [79], Serna [80] và Jain A [81] nhắc lại KTBT không làm giảm dự trữ buồng trứng, do vậy không làm giảm đáp ứng của
buồng trứng trong lần kích thích sau. Đối với các bệnh nhân KTBT không kết quả, những lần KTBT sau thường được điều chỉnh tăng liều và tăng thời gian KTBT nhằm thu được số nang noãn nhiều hơn, tuy nhiên nguy cơ QKBT lại càng tăng cao hơn.
4.2.5. Phác đồ kích thích buồng trứng và liều lượng FSH dùng để KTBT
- Phác đồ KTBT: Trên thế giới cũng như tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản BVPSTƯ phác đồ dài là phác đồ được dùng nhiều nhất. Những năm gần đây phác đồ Antagonist mới được đưa vào sử dụng, phác đồ ngắn agonist được dùng chủ yếu cho nhóm bệnh nhân nhiều tuổi hoặc đáp ứng kém. Điều đó cũng được phản ánh trong kết quả của chúng tôi. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm QKBT có 55% bệnh nhân dùng phác đồ dài, 40,83% bệnh nhân dùng phác đồ Antagonist và 4,17% bệnh nhân dùng phác đồ ngắn. Trong nhóm không bị QKBT có 58,33% bệnh nhân dùng phác đồ dài; 9,17% bệnh nhân dùng phác đồ Antagonist và 32,5% bệnh nhân dùng phác đồ ngắn. Chúng tôi thấy bệnh nhân tỷ lệ QKBT cao hơn ở phác đồ Antagonist, điều này khác với một số tác giả khác. Ludwig M[44] thấy phác đồ dài có nguy cơ QKBT cao hơn. Một số tác giả khác thấy không có khác biệt về tỷ lệ QKBT giữa phác đồ Agonist và Antagonist [38],[39],40[41],[42],[43]. Theo chúng tôi sở dĩ nhóm Antagonist trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ QKBT cao hơn là do tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản đã chủ động lựa chọn phác đồ Antagonist cho những bệnh nhân đã sẵn có các yếu tố nguy cơ QKBT cao nhằm hạn chế nguy cơ QKBT, tuy nhiên vẫn dễ xảy ra QKBT.
- Liều FSH: Tác giả Cao Ngọc Thành [19] nhận xét có sự khác nhau về liều HMG giữa bệnh nhân QKBT và không QKBT, tuy nhiên sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nghiên cứu của Nguyễn Minh Hồng [76] thấy rằng bệnh nhân KTBT với liều > 2000UI thì có nguy cơ
QKBT gấp 2 lần. Lê Thị Thu Hương thấy rằng không có sự khác nhau về tổng liều giữa hai nhóm QKBT và không QKBT. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng liều ban đầu trong nhóm QKBT là 178,54 ± 50,03 UI, thấp hơn nhóm không QKBT là 221,88 ± 70,60 UI, có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tổng liều FSH của nhóm QKBT là 1720 ± 525,41 UI, thấp hơn nhóm không QKBT là 2124,17 ± 660,55 UI, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tuy nhiên chúng tôi không thấy sự liên quan giữa liều FSH và QKBT. Điều này cũng phản ánh sự lựa chọn phác đồ và liều lượng FSH phù hợp với từng bệnh nhân của Trung tâm hỗ trợ sinh sản- BVPSTƯ.
4.2.6. Số nang thứ cấp (AFC)
Dự trữ buồng trứng có thể được đo lường thông qua đếm số nang thứ cấp. Trên siêu âm 2D các bác sĩ có thể đếm được tổng số nang này ở 2 buồng trứng. Tuy nhiên độ chính xác của kết quả còn phụ thuộc vào kinh nghiệm và sự cẩn thận của người làm. Kỹ thuật áp dụng siêu âm 3D vào đếm nang thứ cấp được áp dụng nhằm giảm thiểu sai số trong phép đo này. Hình ảnh siêu âm 3D cho phép dựng hình toàn bộ các nang buồng trứng, do đó người làm có thể đếm chính xác số nang và kích thước nang. Tại Bệnh biện Phụ sản Trung ương hiện nay chúng tôi áp dụng kỹ thuật đếm nang thứ cấp trên siêu âm 2D nhưng do một nhóm các bác sĩ chuyên khoa sâu về hỗ trợ sinh sản thực hiện, do đó hạn chế thấp nhất được sai số. Kết quả của chúng tôi cho thấy số nang thứ cấp trung bình của nhóm QKBT là 17,09 ± 7,15 nang, cao hơn nhóm không QKBT là 10,10 ± 4,97 nang, có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Điểm cut-off trên đường cong ROC của AFC là 12 nang với độ nhậy là 83% và độ đặc hiệu là 67%, diện tích dưới đường cong AUC là 0,81. Bệnh nhân có trên 12 nang thứ cấp có nguy cơ QKBT tăng gấp 9,15 lần. Trong nghiên cứu của Trần Thùy Anh điểm cut-off là 9,5, độ nhậy 79%, độ đặc hiệu 69%. Sở dĩ điểm cắt của cúng tôi cao hơn theo chúng tôi là do cách chọn mẫu. Trong
nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu là các bệnh nhân đã bị QKBT nằm điều trị nội trú tại bệnh viện, hầu hết trong số đó ở mức độ bệnh trung bình và nặng (117/ 120 bệnh nhân), còn trong nghiên cứu của Trần Thùy Anh các bệnh nhân nhóm nghiên cứu là các bệnh nhân có nguy cơ cao QKBT với số nang chọc hút trên 19 nang. Tác giả Ocal P [47] nghiên cứu trên 41 bệnh nhân QKBT trong IVF sử dụng phác đồ dài cho giá trị tiên lượng của AFC > 8 có độ nhậy 78% và độ đặc hiệu 65%. Trong nghiên cứu này giá trị AFC trung bình của nhóm QKBT là 12,9 ± 6,8, cao hơn với 8,2 ± 6,0 trong nhóm không có QKBTvới p < 0,0001. Theo chúng tôi điểm cut-off của Ocal P thấp hơn của chúng tôi do tỷ lệ bệnh nhân BTĐN của tác giả thấp hơn của chúng tôi, chỉ có 20% so với 30%. Diện tích dưới đường cong AFC-AUC của chúng tôi là 0,81; của Ocal P là 0,74. Theo các định nghĩa tiêu chuẩn của AUC thì AFC có độ chính xác tương đối cao để dự báo hội chứng QKBT. Nghiên cứu của Himabindu Y trên 56 bệnh nhân IVF sử dụng phác đồ dài cho thấy bệnh nhân có đáp ứng trung bình có số nang thứ cấp trung bình là 10,42 ± 5,56. Tác giả cũng thấy rằng dự báo đáp ứng buồng trứng của AFC tốt hơn FSH, thậm chí hơn AMH [46].
Trong chu kỳ tự nhiên, mỗi tháng thông thường sẽ có một nang thứ cấp vượt trội thành nang noãn trưởng thành để rụng trứng. Tuy nhiên trong IVF, bệnh nhân nhận được FSH ngoại sinh sẽ kích thích nhiều nang thứ cấp cùng