Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) là tình trạng giãn lớn của các tĩnh mạch dây leo thuộc các tĩnh mạch trong thừng tinh, có thể xảy ra ở trẻ dậy thì. Vì vậy, nghiên cứu tiến hành với mục tiêu đánh giá hiệu quả của vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn bìu ở trẻ em.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học VI PHẪU THUẬT CỘT TĨNH MẠCH TINH GIÃN HAI BÊN NGẢ BẸN BÌU Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TỪ 2005-2009 Mai Bá Tiến Dũng*, Nguyễn Thành Như* TÓM TẮT Mở đầu: Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) tình trạng giãn lớn tĩnh mạch dây leo thuộc tĩnh mạch thừng tinh, xảy trẻ dậy Mục tiêu: đánh giá hiệu vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn bìu trẻ em Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả lâm sàng Đối tượng bệnh nhân nhi (dưới 15 tuổi) khoa Nam học, bệnh viện Bình Dân điều trị giãn tĩnh mạch tinh vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn bìu từ tháng 2/2005 đến 12/2009 Bệnh nhân theo dõi tình trạng đau bìu, thể tích tinh hồn sau mổ tháng Kết quả: 21 bệnh nhi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn vi phẫu thuật Tuổi trung bình bệnh nhân 14,13 ±1,72 Lý vào viện: 82,5% đau bìu, 12,5% nóng bìu, 5% bìu to bên trái Thể tích tinh hồn phải 8,86 ± 1,96cc, thể tích tinh hoàn trái 8,24 ± 1,79cc Khám lâm sàng ghi nhận GTMT trái 59,2% trường hợp, GTMT phải 12,5% trường hợp GTMT độ GTMT độ 87,5% Siêu âm Doppler bìu: GTMT trái 79,2%, GTMT hai bên 20,8% Quan sát phẫu thuật ghi nhận có tượng giãn tĩnh mạch tinh hai bên tất trường hợp Không ghi nhận biến chứng nhiễm trùng vết mổ hay tụ máu bìu thời gian hậu phẫu Theo dõi sau tháng không ghi nhận biến chứng teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc hay giãn tĩnh mạch tinh tái phát tất bệnh nhân hết cảm giác đau bìu Kết luận: Vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn bìu điều trị GTMT trẻ em mang lại hiệu tốt, khơng có biến chứng Từ khóa: Giãn tĩnh mạch tinh, vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn – bìu ABSTRACT BILATERAL SCROTO-INGUINAL MICROSCOPIC VARICOCELECTOMY IN CHILDREN AT BINH DAN HOSPITAL FROM 2005 TO 2009 Mai Ba Tien Dung, Nguyen Thanh Nhu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 166 – 170 Introduction: Varicocele is a mass of enlarged and dilated veins developing in the spermatic cord, can be found in children Objective: Evaluating efficacy of bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy in children Material and methods: Clinical prospective study Pediatric patients (under 15 years old) were admitted at Department of Andrology, Binh Dan hospital underwent bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy from February 2005 to December 2009 Follow-ups were focused on scrotal pain, hydrocele and testicular volume 3, months after surgery Results: 21 children were treated by microscopic varicocelectomy Average age of patients was: 14.13 ± 1.72 The chief complaints were: scrotal pain 82.5%, hot scrotum 12.5%, enlarged left scrotum 5% Right testicular volume was of 8.86 ± 1.96 cc, left testicular volume was of 8.24 ± 1.79 cc Physical * Bệnh viện Bình dân Tác giả liên lạc: BS Mai Bá Tiến Dũng, ĐT: 0913809110, Email: maibatiendung@yahoo.com Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học examination found 59.2% of cases with left varicocele and 12.5% right varicocele 87.5% patients had varicocele with 2nd or 3rd degree On scrotal Doppler ultrasound noted left varicocele in 79.2% of cases and 20.8% varicocele on both sides Varicocele on both sides were observed in all cases No wound infection, or scrotal hematoma were recorded in postoperative period Testicular atrophy, hydrocele or recurrence were not found at 3-month check-up Scrotal pain was subsided in all patients Conclusion: Bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy in children had good efficacy and without complication ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) tình trạng bệnh lý biểu giãn xoắn thành đám rối tĩnh mạch tinh thừng tinh(10) GTMT đề cập lâm sàng từ kỷ XVI Ambroise Paré (1500-1590)(10), nhà phẫu thuật tiếng mô tả bất thường mạch máu kết ứ đọng mạch máu Barfield, nhà phẫu thuật người Anh, người gợi ý mối liên quan vô sinh GTMT kỷ XIX(10) Năm 1977, Lipshultz Corrier(5) gợi ý GTMT thường kết hợp teo tinh hoàn từ từ theo thời gian Năm 1987, Kass Belman(9) lần chứng tỏ gia tăng có ý nghĩa thể tích tinh hồn sau điều trị GTMT niên Cơng trình nghiên cứu Tổ Chức Y tế Thế Giới 9.000 đàn ông ghi nhận tình trạng giãn tĩnh mạch tinh thường kèm với giảm thể tích tinh hồn, giảm chất lượng tinh trùng giảm chức tế bào Leydig(20) Bệnh gặp sau 10 tuổi Ngày có nhiều tác giả bệnh lý hai bên thừng tinh Theo tác giả Trussell (2003)(19) tỷ lệ giãn tĩnh mạch tinh hai bên ghi nhận 77,5%, Gat cs (2004)(6) ghi nhận tình trạng giãn tĩnh mạch tinh hai bên 80,8% Nguyễn Thành Như(14,15) hai nghiên cứu liên tục bệnh lý giãn tĩnh mạch thực Bệnh viện Bình Dân cho thấy bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh bệnh hai bên thừng tinh Tại Việt Nam, việc điều trị GTMT thực bệnh viện Tuy nhiên, chưa ghi nhận việc áp dụng vi phẫu điều trị GTMT bệnh nhi Do vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá hiệu vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn trẻ em ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất trường hợp điều trị giãn tĩnh mạch tinh trẻ em có áp dụng kỹ thuật vi phẫu tiến hành phẫu Khoa Nam học – Bệnh viện Bình Dân từ tháng 02 năm 2005 đến tháng 12 năm 2009 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mô tả lâm sàng Dịch tễ học lâm sàng ghi nhận tuổi, nơi cư trú, tiền sử bệnh, thời gian khởi phát triệu chứng, lý khám bệnh Khám lâm sàng ghi nhận mức độ GTMT, bên bị GTMT, thể tích tinh hoàn Xét nghiêm nội tiết bao gồm FSH,LH, testosterone Siêu âm Doppler bẹn bìu Phẫu thuật thực bác sĩ khoa Nam Học bệnh viện Bình Dân Ghi nhận phương pháp phẫu thuật: Số đường mổ, biến chứng Bệnh nhân tái khám sau tháng, tháng, tháng tình trạng đau bìu, đau vết mổ, thể tích tinh hồn, giãn tĩnh mạch tinh tái phát hay không Kỹ thuật mổ Sử dụng kính lúp có độ phóng đại lần Phương pháp phẫu thuật Nguyễn Thành Như đề xuất: Cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn bìu vi phẫu Bệnh nhi gây mê nội khí quản Đường mổ bên ngả bẹn đường bìu Sau cân chéo mở, thần kinh chậu bẹn nhánh sinh dục thần kinh sinh dục đùi xác định rõ thừng tinh bộc lộ Tất tĩnh mạch tinh, động mạch, ống dẫn tinh, bạch mạch bộc lộ rõ 2Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Tiến hành cột tĩnh mạch tinh (trừ tĩnh mạch ống dẫn tinh), bảo tồn động mạch, ống dẫn tinh bạch mạch KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, tiến hành phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh với kỹ thuật vi phẫu cho 24 bệnh nhi Tuổi trung bình: 14,13 ±1,72 (bảng 1) Bảng 1: Phân bố bệnh nhi theo tuổi Tuổi 10 12 13 14 15 Số bệnh nhân (n) 10 % 4,2 16,7 12,5 25 41,6 Lý nhập viện: 82,5% đau bìu, 12,5% nặng bìu, 5% bìu to Bảng 2: Thể tích tinh hồn Thể tích Nhỏ Lớn Trung bình TH phải (cc) 12 8,86 ± 1,96 TH trái (cc) 10 8,24 ± 1,79 * TH, tinh hồn Với phép kiểm đơi cho giá trị p= 0,75, khác biệt thể tích tinh hồn phải trái khơng có ý nghĩa thống kê Kết khám lâm sàng GTMT: Bảng 3: Mức độ GTMT khám lâm sàng GTMT Không Độ Độ Độ n 5 Bìu phải % 33,33 20,83 20,83 25% n 10 10 Bìu trái % 16,66 41,67 41,67 Có trường hợp GTMT nặng hai bên Siêu âm Doppler bìu tất bệnh GTMT, cho kết sau: Bảng 4: Kết siêu âm Doppler bìu GTMT trái GTMT phải GTMT bên Số bệnh nhân (n) 19 5 % 79,2 20,8 20,8 Khi tiến hành phẫu thuật chúng tơi khảo sát tình trạng giãn tĩnh mạch tinh hai bên, kết sau: Nghiên cứu Y học Bảng 5: Phẫu thuật ghi nhận GTMT Tinh hoàn thừng Tinh hoàn thừng tinh phải tinh trái Số bệnh % Số bệnh % nhân (n) nhân (n) Khơng GTMT 0 0 GTMT độ 16,67 0 GTMT ñộ 13 54,17 29,17 GTMT ñộ 29,17 17 70,83 Chúng tiến hành so sánh GTMT khám lâm sàng – siêu âm Doppler – thực tế quan sát phẫu thuật: Bảng 6: So sánh lâm sàng – cận lâm sàng quan sát phẫu thuật Tinh hoàn thừng tinh phải Lâm Siêu Quan sàng âm sát 33,33 79,2% 0% Tinh hoàn thừng tinh trái Lâm Siêu Quan sàng âm sát 20,8% 0% Không ghi nhận Có GTMT 66,67% 20,8% 100% 100% 79,2% 100% Theo dõi hậu phẫu không ghi nhận biến chứng tụ máu bìu, nhiễm trùng vết mổ, giãn tĩnh mạch tinh tái phát, đau bìu kéo dài, teo tinh hồn BÀN LUẬN Tuổi bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tôi, tuổi bệnh nhi nhỏ 10 tuổi lớn 15 tuổi Theo Riedmiller(17), GTMT thường không xảy trẻ 10 tuổi trẻ dậy tần suất GTMT khoảng 15 – 20%, tương đương người nam trưởng thành Ở trẻ GTMT nặng, ghi nhận 20% trường hợp liên quan đến vô sinh trưởng thành, tinh hoàn giảm sinh tinh Lý nhập viện GTMT thường khơng có triệu chứng, triệu chứng thường gặp đau bìu(16) Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng đau chiếm 82,5% trường hợp Triệu chứng nóng bìu chiếm 12,5%, có lẽ liên quan đến tăng nhiệt độ bìu ứ đọng máu tĩnh mạch Bìu to GTMT độ gặp 5% bệnh nhân nghiên cứu Bìu to thường cha mẹ bệnh nhi phát hiện, nhầm tưởng với thoát vị bẹn Các Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 tác giả Dublin(5), Cayan(2) ghi nhận tỷ lệ tương tự nghiên cứu đưa hình ảnh búi giun bìu trường hợp GTMT nặng Biện pháp chẩn đoán xác định GTMT Khám lâm sàng chúng tơi ghi nhận tình trạng giãn tĩnh mạch tinh 100% trường hợp bìu bên trái GTMT hai bên ghi nhận 66,67% trường hợp, đặc biệt có trường hợp GTMT nặng hai bên tinh hoàn Qua nghiên cứu đánh giá độ xác khám lâm sàng Theo tác giả Riedmiller(17), Cayan(2) khám lâm sàng phương pháp để khám phát GTMT Siêu âm Doppler bìu phương pháp khảo sát hệ tĩnh mạch tinh không xâm lấn Ngồi ra, siêu âm giúp khảo sát bất thường khác vùng bìu, bẹn Trong nghiên cứu này, siêu âm Doppler bìu phát 79,2% GTMT bên trái không ghi nhận GTMT bên phải Tuy nhiên tiến hành phẫu thuật, khảo sát hai bên ghi nhận tất có GTMT hai bên Trong nghiên cứu Mai Bá Tiến Dũng(13), khảo sát độ nhạy siêu âm 81,5% độ đặc hiệu 59,6% Do vậy, siêu âm Doppler bìu mang tính tham khảo chẩn đốn GTMT Bảng 7: So sánh tỷ lệ phát GTMT siêu âm Doppler bìu Chúng tơi 18 Sakamoto Chiou Cayan Tỷ lệ % 79,2 57,4 53 67,6 Không thấy khác biệt kết siêu âm Doppler bìu nghiên cứu Như siêu âm Doppler có vai trò hạn chế phát bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh, tầm soát GTMT hai bên đặc biệt bên thừng tinh phải Theo Pierik(16), việc áp dụng siêu âm Doppler bìu chẩn đốn giãn tĩnh mạch tinh cho kết không khả quan, áp dụng siêu âm Doppler bìu thường quy khảo sát bìu bệnh nhân này, ngồi chẩn đốn giãn tĩnh Nghiên cứu Y học mạch tinh giúp phát số bệnh khác tràn dịch tinh mạc, bướu tinh hoàn, nang mào tinh ….Theo Dhabuwata(5), 40% bệnh nhân vơ sinh nam khơng có dấu hiệu giãn tĩnh mạch siêu âm lâm sàng cho thấy có giãn tĩnh mạch tinh độ độ Việc phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh nên thực bên phải bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh khám lâm sàng Phẫu thuật lúc hai bên cho kết khả quan phẫu thuật kết hợp với bên trái(9,10,12) Lựa chọn phương pháp phẫu thuật Mục tiêu điều trị GTMT hết triệu chứng đau dự phòng muộn sau cho bệnh nhi X quang can thiệp làm tắc mạch có tỉ lệ biến chứng chung 6% thủng mạch máu, thuyên tắc mạch(12) Phẫu thuật ngả bìu khơng áp dụng có nhiều biến chứng Phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh ngả sau phúc mạc (phẫu thuật Palomo) có tỉ lệ tái phát cao khơng bảo tồn động mạch tinh Phẫu thuật nội soi ổ bụng có tỉ lệ thành công tương tự phẫu thuật ngả sau phúc mạc; nhiên nội soi ổ bụng lại tốn nhiều biến phẫu thuật điều trị GTMT từ phúc mạc thành phẫu thuật qua phúc mạc với nguy tổn thương ruột tạng ổ bụng(7) Phẫu thuật ngả bẹn với dụng cụ vi phẫu có tỉ lệ tái phát thấp bảo tồn động mạch tinh, bạch mạch; bất lợi đau vùng bẹn sau mổ Phẫu thuật ngả bẹn có thuận lợi tương tự phẫu thuật ngả bẹn đau khơng cắt cơ, nhiên khó cột hết tĩnh mạch tĩnh mạch phân nhiều nhánh nhỏ, dó dễ tổn thương cac động mạch Thuận lợi bất lợi phương pháp điều trị GTMT theo Goldstein (bảng 8) Chúng chọn phương pháp vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn Kính lúp x 3.0 có hiệu tương đương kính hiển vi phẫu thuật cần bóc tách mạch máu thừng tinh khơng cần khâu nối Cũng Goldstein, không ghi nhận biến chứng sớm hậu phẫu, 4Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 biến chứng trễ teo tinh hoàn, giãn tĩnh mạch tinh tái phát, tràn dịch tinh mạc Bảng 8: Ưu nhược điểm biện pháp điều trị GTMT KỸ THUẬT Bảo tồn Tràn dịch Tái phát Khả (%) biến chứng ñộng tinh mạc nặng mạch (%) Không 15-25 Không Mổ mở ngả sau phúc mạc Mổ mở ngả Không bẹn Nội soi ổ bụng Có Thuyên tắc Có tĩnh mạch Vi phẫu Có 3-30 5-15 12 5-15 15-25 Có Có Khơng TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 13 14 15 Cũng người lớn, GTMT trẻ em bệnh hai bên thừng tinh – tinh hồn khơng phải bên trái Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn ngả bẹn–bìu hai bên đáp ứng u cầu: khơng để GTMT tồn hay tái phát, không làm hư hại động mạch tinh, bạch mạch thần kinh 12 Không KẾT LUẬN 11 Braedel HU, Steffens J, Ziegler M, (1994): A possible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele J Urol 151:62 Cayan S, (2002): Diagnosis of pediatric varicoceles by physical examination and ultrasonography and measurement of the testicular volume: using the Prader orchidometer versus ultrasonography Urol Int 69(4): 293-6 Chiou RK, Matamoros A Jr, Chen WS, Taylor RJ, (1989): Color Doppler ultrasound criteria to diagnose varicoceles: correlation of a new scoring system with physical examination Int J Androl Dec;12(6): 430-8 Dhabuwala CB, Kumar AB, Kerkar PD, Bhutawala A, (1989): Pierce J Patterns of Doppler recordings and its relationship to varicocele in infertile men Int J Androl; 12(6): 430-8 Dubin L, Amelar RD, (1977) Varicocelectomy: 986 cases in a twelve-year study Urology; X(5): 446-449 Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z, Belenky A, Gornish M, (2004): Varicocele: a bilateral disease Fert Steril, 81, 424 Goldstein M., Gilbert BR, Dicker AP, (1992): Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: An artery and lymphatic sparing technique J Urol 1992; 148: 1808 Howards SS, (1992): Subclinical varicocele Fertil Steril 1992, 57:725 Jarow JP, Ogle SR, Eskew LA, (1996): Seminal improvement following repair of ultrasound detected subclinical varicoceles J Urol, 155:1287 Jayi Sandlow, Howardn, Winfield, Marc Goldstein, (2007) Chapter 34 – Surgery Of The Scrotum And Seminal Vesicles In Campbell-Walsh Urology 9th ed Philadelphia, Saunders Elsevier 16 17 18 19 20 Nghiên cứu Y học Johnson DE, Pohl DR, Rivera-Correa H, (1970): Varicocele: An innocuous condition? South Med J; 63:34 Kondoh N, Meguro N, Matsumiya K, (1993): Significance of subclinical varicocele detected by scrotal sonography in male infertility: A preliminary report J Urol; 150:1158 Mai Bá Tiến Dũng, Nguyễn Thành Như, (2008): Vai trò siêu âm Doppler chẩn đốn giãn tĩnh mạch tinh Y học thực hành, số 631+632, 110-113 Nguyễn Thành Như, Mai Bá Tiến Dũng, Phạm Hữu Đương, (2007): Giãn tĩnh mạch tinh: Bệnh lý hai bên thừng tinh Hội nghị Hội tiết niệu – thận học TP Hồ Chí Minh 2007, Kiên Giang Nguyễn Thành Như, Trần Chung Thủy, Mai Bá Tiến Dũng, (2010): Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹnbìu: Hiệu điều trị muộn nam Y học TP Hồ Chí Minh, 2010, tập 14, phụ số 2, 43-47 Pierik FH, Dohle GR, van Muiswinkel JM, Vreeburg JT, Weber RF, (1999) Is routine scrotal ultrasound advantageous in infertile men? J Urol; 162(5): 1618-20 Riedmiller H, Gerharz E, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman R, Radmayr C, Stein R, (2009) Guidelines on paediatric urology Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology, European Society for Paediatric Urology; 23-5 Sakamoto H, Saito K, Shichizyo T, Ishikawa K, Igarashi A, (2006) Color Doppler ultrasonography as a routine clinical eaxmination in male infertility Int J Urol 13(8):1073-8 Trussell, (2003): High prevalence of bilateral varicoceles confirmed with ultrasonography, Int Urol Nephrol 35(1): 1158 World Health Organization, (1992): The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics Fertil Steril 1992, 57: 1289 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 6Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Nghiên cứu Y học ... giãn tĩnh mạch tinh hai bên 80,8% Nguyễn Thành Như(14,15) hai nghiên cứu liên tục bệnh lý giãn tĩnh mạch thực Bệnh vi n Bình Dân cho thấy bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh bệnh hai bên thừng tinh Tại Vi t... hiệu giãn tĩnh mạch siêu âm lâm sàng cho thấy có giãn tĩnh mạch tinh độ độ Vi c phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh nên thực bên phải bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh khám lâm sàng Phẫu thuật lúc hai bên. .. GTMT trẻ em bệnh hai bên thừng tinh – tinh hồn khơng phải bên trái Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn ngả bẹn bìu hai bên đáp ứng u cầu: khơng để GTMT tồn hay tái phát, không làm hư hại động mạch