Xác định tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết (3,9-10 mmol/l), tỉ lệ bệnh nhân bị hạ đường huyết (< 3,9 mmol/l) và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 phẫu thuật chương trình.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT CHU PHẪU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Cao Thúy Hằng*, Trần Quang Nam** TÓM TẮT Mở đầu: Tăng đường huyết thường gặp người bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) phẫu thuật Kiểm soát đường huyết chu phẫu tích cực làm giảm biến cố tử vong sau phẫu thuật Hướng dẫn điều trị bệnh viện Bình Dân khuyến cáo mục tiêu đường huyết chu phẫu 6-10 mmol/l Mục tiêu: Xác định tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết (3,9-10 mmol/l), tỉ lệ bệnh nhân bị hạ đường huyết (< 3,9 mmol/l) số yếu tố ảnh hưởng đến kết kiểm soát đường huyết bệnh nhân ĐTĐ type phẫu thuật chương trình Phương pháp: Nghiên cứu báo cáo loạt ca bệnh 74 bệnh nhân ĐTĐ type phẫu thuật chương trình Nghiên cứu tiến cứu ghi nhận đặc điểm lâm sàng, đường huyết mao mạch, chế độ điều trị đái tháo đường chu phẫu yếu tố ảnh hưởng đến kết kiểm soát đường huyết Kiểm soát đường huyết tốt bệnh nhân có 60% số mẫu đường huyết theo dõi liên tiếp đạt mục tiêu (3,9 – 10 mmol/l) Kết quả: Có 74 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu với tuổi trung bình 61,2 ± 10,9 năm, thời gian mắc ĐTĐ trung bình 6,6 ± 4,6 năm, HbA1c trung bình 8,5 ± 2,7 % Thời gian phẫu thuật trung bình 112,6 ± 87,3 phút Phẫu thuật nhỏ 64,9%, phẫu thuật lớn 35,1% Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết tốt 85,1%, tỉ lệ bệnh nhân lần hạ đường huyết 5,2% Tất trường hợp hạ đường huyết có đường huyết khoảng 2,2 - 3,9 mmol/l So với bệnh nhân có mức kiểm sốt đường huyết tốt, nhóm bệnh nhân kiểm sốt đường huyết có HbA1c cao (p < 0,05), thời gian mắc ĐTĐ type năm (p < 0,05) Kết luận: phần lớn người bệnh đái tháo đường phẫu thuật có tỉ lệ kiểm sốt đường huyết chu phẫu đạt mục tiêu Các yếu tố HbA1c, thời gian mắc đái tháo đường có liên quan đến kết kiểm sốt đường huyết chu phẫu Từ khóa: kiểm sốt đường huyết chu phẫu, đái tháo đường típ ABSTRACT PERIOPERATIVE GLYCEMIC CONTROL IN TYPE DIABETES UNDERWENT SURGERY IN BINH DAN HOSPITAL Nguyen Cao Thuy Hang, Tran Quang Nam * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 187-192 Background: Hyperglycemia is common in surgical diabetes mellitus patients Perioperative glycemic control in diabetes mellitus underwent surgery is associated with adverse outcomes Current treatment guideline in Binh Dan hospital recommends that glycemic targets from -10mmol/l for surgical diabetes mellitus patients Objective: To determine the proportion of patients achieving treatment goals of blood glucose (3.9 - 10 mmol/l), proportion of patients with hypoglycemia ( giờ, ĐTĐ típ phẫu thuật lớn >2 giờ, ĐTĐ típ 1, ĐTĐ típ phẫu thuật nhỏ có ĐH ≥ 180 mg/dl Kiểm soát ĐH insulin truyền tĩnh mạch với bơm tiêm tự động Theo dõi kiểm soát đường huyết phẫu thuật hậu phẫu: T0 (ngay trước lúc khởi Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 mê), 1giờ, giờ, giờ, giờ, thời gian phẫu thuật Hậu phẫu theo dõi thời điểm giờ, giờ, sau phẫu thuật Nghiên cứu Y học mẫu đạt mục tiêu 60% số mẫu Xử lý số liệu Xử lý số liệu sử dụng chương trình phần mềm SPSS phiên 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng Đặc điểm chung Đặc điểm Tuổi (năm) Giới : Nam (%) Nữ (%) BMI (kg/m ) Thời gian mắc ĐTĐ (năm) HbA1c (%) Thời gian phẫu thuật (phút) Loại phẫu thuật : Lớn (%) Nhỏ (%) Kết TB ± ĐLC 61,2 ± 10,9 54,1 45,9 22,9 ± 3,9 6,6 ± 4,6 8,5 ± 2,7 112,6 ± 87,3 35,1 64,9 Tuổi trung bình 61,2 ± 10,9 (tuổi) chủ yếu nam giới Thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình 6,6 ± 4,6 năm Tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật nhỏ 64,9%, phẫu thuật lớn 35,1% Biểu đồ Diễn tiến đường huyết trung bình phẫu thuật (n=74) T0: Đường huyết trước khởi mê T2: Đường huyết sau phẫu thuật T4: Đường huyết sau phẫu thuật T6: Đường huyết sau phẫu thuật Đường huyết trung bình phẫu thuật tăng dần so với trước phẫu thuật, tăng cao vào thời điểm đến sau phẫu thuật nhóm Bảng Đặc điểm sử dụng insulin phẫu thuật Kết n % 12,5 ± 6,6 Kiểm soát đường huyết phẫu thuật Tổng liều Insulin phẫu thuật(UI) Thay đổi liều Insulin Có Khơng 28 46 37,8 62,2 Có 61/74 bệnh nhân kiểm soát đường huyết phẫu thuật insulin tiêm da truyền tĩnh mạch với liều trung bình 12,5 ± 6,6 UI Có 37,8% bệnh cần thay đổi liều Insulin phẫu thuật Bảng Kết kiểm soát đường huyết phẫu thuật Tỉ lệ số mẫu đạt mục tiêu bệnh nhân Khơng có Dưới 20% 20 - 39% 40 - 59% ≥ 60% Tổng n % 3 63 74 0,0 4,1 4,1 6,8 85,1 100,0 Mẫu đạt mục tiêu số đường huyết từ 3,9-10 mmol/l Có 85,1% bệnh nhân có tỉ lệ số Chuyên Đề Nội Khoa Biểu đồ Kết kiểm soát đường huyết thời điểm T0: Đường huyết trước khởi mê T2: Đường huyết sau phẫu thuật T4: Đường huyết sau phẫu thuật T6: Đường huyết sau phẫu thuật Phần lớn bệnh nhân có kết xét nghiệm đường huyết thời điểm đạt mục tiêu 189 100 Tỉ lệ (%)80 60 40 20 92,3 7,7 83,3 83,9 85,1 16,7 16,1 14,9 Nhóm KSĐH Không đạt Đạt mục tiêu Biểu đồ Kết kiểm sốt đường huyết theo nhóm Bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết phẫu thuật có ≥ 60% số mẫu xét nghiệm đạt tiêu chuẩn (3,910 mmol/l) Tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu chung 85,1%, nhóm theo dõi 92,3%, nhóm Insulin tiêm da 83,3% nhóm Insulin truyền tĩnh mạch 83,9% BÀN LUẬN Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Tuổi trung bình nghiên cứu 61,2 ± 10,9 (tuổi) Nghiên cứu Nguyễn Thy Khuê 13 trung tâm toàn quốc cho 2201 bệnh nhân ĐTĐ típ cho thấy tuổi trung bình 59,6 ± 11,6 tuổi(5) So sánh với nghiên cứu tác giả nước cho thấy thấp kết Ong KY năm 2015 với tuổi trung bình 67,5 ± 12,3 tuổi(6) Tỉ lệ bệnh nhân nam 54,1%, nhiều bệnh nhân nữ (45,9%) Theo Marisa J cộng sự, Nhật Bản, Ấn Độ tỉ lệ mắc ĐTĐ nam cao nữ, Mỹ tỉ lệ mắc ĐTĐ nữ cao gấp - lần so với nam Tại Việt Nam, Nguyễn Thy Khuê cs năm 2013 cung cho thấy tỉ lệ mắc ĐTĐ nữ giới cao nam giới (62,7%)(5) Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận HbA1c trung bình 8,5 ± 2,7% Kết tương đương với nghiên cứu cứu Perez A cs 190 năm 2014, nồng độ HbA1c trung bình 8,7 ± 2,1%(7) Nghiên cứu Ong KY cs năm 2015 bệnh viện Khoo Teck Puat Singapore 288 bệnh nhân chủng tộc khác gồm Trung Quốc, Malaysia, Ấn độ, ghi nhận nồng độ HbA1c 8,1 ± 2,5%(6) Các kết phản ánh phần tình hình kiểm sốt đường huyết nước nói chung Tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật nhỏ 64,9% phẫu thuật lớn 35,1% Theo Nguyễn Thị Mây Hồng năm phẫu thuật lớn chiếm 41,2%, phẫu thuật nhỏ 58,8%(4) Sự khác có lẽ ngẫu nhiên mơ hình bệnh bệnh viện Trong nghiên cứu chúng tơi thời gian phẫu thuật trung bình 112,6 ± 87,3 phút Theo Nguyễn Thị Mây Hồng năm 1999 thời gian phẫu thuật trung bình 32,3 phút Đinh Thị Thảo Mai năm 2009 cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình 50,42 ± 27,63 phút(1) Kiểm sốt đường huyết phẫu thuật Tỉ lệ bệnh nhân kiểm soát đường huyết phẫu thuật Insulin tiêm da Insulin truyền tĩnh mạch 40,5% 41,9%, có 13 bệnh nhân kiểm sốt theo dõi tình trạng đường huyết Theo nghiên Nguyễn Thị Mây Hồng năm 1999 cho thấy có 16 bệnh nhân kiểm soát đường huyết insulin tiêm da truyền glucose, 18 bệnh nhân kiểm soát insulin truyền tĩnh mạch dung dịch GIK (Glucose – insulin – potassium) insulin truyền tĩnh mạch giúp mức đường huyết ổn định tốt nhiên cần kiểm soát tốt đường huyết trước phẫu thuật yếu tố định(4) Liều Insulin trung bình phẫu thuật 12,5 ± 6,6 UI Trong liều insulin trung bình phẫu thuật nhóm tiêm da 13,1 ± 8,3 UI, cao nhóm truyền tĩnh mạch (11,9 ± 4,4 UI) Theo nghiên Nguyễn Thị Mây Hồng năm 1999 tổng liều insulin ngày phẫu thuật nhóm truyền tĩnh mạch dung dịch GIK 9,1 ± 1,2 UI, thấp nhóm tiêm da (15,6 ± 1,1 UI), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05(4) Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Theo dõi diễn tiến đường huyết phẫu thuật nhân thấy nồng độ đường huyết trung bình hai nhóm sau phẫu thuật tăng so với thời điểm trước phẫu thuật khởi mê, nồng độ hai nhóm tăng cao thời điểm đến sau phẫu thuật Đinh Thị Thảo Mai năm 2009 nghiên cứu 118 bệnh nhân cho thấy đường huyết trung bình trước phẫu thuật 141,54 ± 44,21 mmg/dl, thấp sau phẫu thuật 164,6 ± 64,37, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001(1) Nghiên cứu Furnary, đường huyết chu phẫu nhóm truyền insulin tĩnh mạch 199 ± 1,42 mmg/dl thấp nhóm tiêm da (241 ± 1,9 mmg/dl), kết đường huyết hậu phẫu ngày nhóm 176 ± 0,8 206 ± 1,2(2) Chúng xem số đường huyết mao mạch theo dõi dấu hiệu sinh tồn phải theo dõi suốt trình phẫu thuật Theo nghiên cứu định nghĩa kiểm sốt đường huyết có khác tác giả, theo nghiên cứu Furnary, Ouattara Ambiru đường huyết 200 mg/dl Tỉ lệ kiểm soát đường huyết nghiên cứu Ouattara 18%, theo tác giả Ramos 2124%, Furnary 55% 15% nhóm tiêm insulin da nhóm truyền insulin tĩnh mạch hậu phẫu ngày Trong nghiên cứu ngẫu nhiên RABBIT 2, khảo sát bệnh nhân phẫu thuật ngoại tổng quát, so sánh kiểm soát đường huyết sliding-scale với chế độ basalbolus 28,1% bệnh nhân có mức đường huyết >10 mml/l(9) Với lựa chọn cách đánh giá kết kiểm soát đạt mục tiêu mẫu xét nghiệm có số đường huyết từ 6-10 mmol/l đánh giá kết đạt mục tiêu đường huyết phẫu thuật bệnh nhân có 60% số mẫu thử đạt mục tiêu Chúng thu kết 85,1% người bệnh ĐTĐ có mức đường huyết phẫu thuật đạt mục tiêu điều trị Hầu hết thời điểm xét nghiệm, nhóm kiểm sốt Chun Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học đường huyết có tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết cao (từ 61,3 đến 100%) Tại thời điểm trước phẫu thuật hai nhóm nhóm insulin tiêm da nhóm insulin truyền tĩnh mạch tỉ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu cao (83,3% 93,5% theo thứ tự) Sau phẫu 2-4 đầu tỉ lệ đạt mục tiêu thấp Đánh giá chung trình theo dõi cho thấy tỉ lệ bệnh nhân kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu nhóm insulin tiêm da nhóm insulin truyền tĩnh mạch tương đương (83,3% 83,9%) Trong 74 trường hợp nghiên cứu chúng tơi có trường hợp khác bị hạ đường huyết chiếm tỉ lệ chung 5,2% nhiên mức hạ đường huyết xét nghiệm không nặng, không biểu lâm sàng Khơng ghi nhận trường hợp có mức đường huyết hạ nặng < 2,2 mmol/L, kiểm soát đường huyết nghiên cứu tương đối an toàn KẾT LUẬN Tỉ lệ đạt mục tiêu đường huyết: Tỉ lệ bệnh nhân có 60% số mẫu đường huyết đạt mục tiêu: 85,1% TÀI LIỆU THAM KHẢO Đinh Thị Thảo Mai (2009) “Khảo sát đường huyết chu phẫu” Luận án chuyên khoa II, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, Furnary AP, hyperglycemia Wu Y, Bookin SO (2004) "Effect and continuous intravenous of insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures: the Portland Diabetic Project" Endocr Pract, 10, 2: 21-33 Galloway JA, Shuman CR (1963) "Diabetes and surgery A study of 667 cases" Am J Med, 34: 177-191 Nguyễn Thị Mây Hồng (1999) "Kiểm soát đường huyết phẫu thuật bệnh nhân đái tháo đường", Luận án tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú, Đại hoc Y dược TP Hồ Chí Minh, Nguyễn Thy Kh (2013) “Khảo sát tình trạng Kiểm sốt đường huyết bệnh nhân đái tháo đường típ 2: Nghiên cứu đa trung tâm” Ong KY, Kwan YH, Tay HC et al (2015) "Prevalence of dysglycaemic events among inpatients with diabetes mellitus: a Singaporean perspective" Singapore Med J, 56, 7: 393-400 Perez A, Reales P, Barahona MJ et al (2014) "Efficacy and feasibility of basal-bolus insulin regimens and a discharge- 191 strategy in hospitalised patients with type diabetes the HOSMIDIA study" Int J Clin Pract, 68, 10: 1264-71 general surgery (RABBIT surgery)" Diabetes Care, 34, 2: 256-61 Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N et al (2002) 10 Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F (2001) "Intensive "Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital insulin therapy in critically ill patients" N Engl J Med, 345, mortality in patients with undiagnosed diabetes" J Clin 19: 1359-67 Endocrinol Metab, 87, 3: 978-82 study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: 08/11/2018 10/12/2018 management of patients with type diabetes undergoing Ngày báo đăng: 10/03/2019 Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S et al (2011) "Randomized 192 Chuyên Đề Nội Khoa ... soát đường huyết bệnh nhân ĐTĐ phẫu thuật thực đề tài nhằm mục tiêu đ ánh giá kiểm soát đường huyết yếu tố liên quan phẫu thuật bệnh nhân đái tháo đường típ phẫu thuật chương trình 188 74 bệnh nhân. .. Đường huyết sau phẫu thuật T4: Đường huyết sau phẫu thuật T6: Đường huyết sau phẫu thuật Đường huyết trung bình phẫu thuật tăng dần so với trước phẫu thuật, tăng cao vào thời điểm đến sau phẫu thuật. .. insulin phẫu thuật Kết n % 12,5 ± 6,6 Kiểm soát đường huyết phẫu thuật Tổng liều Insulin phẫu thuật( UI) Thay đổi liều Insulin Có Khơng 28 46 37,8 62,2 Có 61/74 bệnh nhân kiểm soát đường huyết phẫu thuật