Bài viết thực hiện nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, mù đơn đánh giá hiệu quả giảm đau trong 48 giờ sau mổ của kỹ thuật này trên những bệnh nhân phẫu thuật lấy thai ở sản phụ có vết mổ cũ.
CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA KỸ THUẬT TAP’BLOCK CĨ KIỂM SỐT TRONG MỔ SAU PHẪU THUẬT LẤY THAI Ở SẢN PHỤ CÓ VẾT MỔ CŨ Bùi Cơng Đồn*, Nguyễn Thị Phương Thảo* Tóm tắt: Đặt vấn đề: TAP’Block kỹ thuật giảm đau sau phẫu thuật có hiệu bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng Chúng thực nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, mù đơn đánh giá hiệu giảm đau 48 sau mổ kỹ thuật bệnh nhân phẫu thuật lấy thai sản phụ có vết mổ cũ Phương pháp nghiên cứu: 85 sản phụ có vết mổ cũ định mổ lấy thai chọn vào nghiên cứu phân chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm đối chứng thực kỹ thuật TAP’Block: 44 bệnh nhân nhóm đối chứng: 41 bệnh nhân Cả hai nhóm mổ vơ cảm tê tủy sống, cuối mổ nhóm can thiệp thực kỹ thuật TAP’Block với 20ml bupivacain 0,5 % cho bên thành bụng Bệnh nhân hai nhóm dùng thêm thuốc giảm đau paracetamol diclofenac có nhu cầu Tất bệnh nhân theo dõi, đánh giá thời điểm: 3,6,9,12,18,24,36,48 sau mổ Kết quả: So với nhóm đối chứng, nhóm thực kỹ thuật TAP’Block có điểm đau VAS sau mổ thấp lúc nằm nghỉ vận động Tỷ lệ cần dùng thuốc giảm đau hơn, khơng ghi nhận tai biến, biến chứng liên quan tới kỹ thuật TAP’Block Kết luận: TAP’Block có hiệu giảm đau tốt so với nhóm đối chứng 48 sau mổ sản phụ có vết mổ cũ Từ khóa: TAP’Block, mổ lấy thai Bệnh viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Bùi Cơng Đồn (Email: khthbenhvienqd4@gmail.com) Ngày nhận bài: 11/3/2016 Ngày phản biện đánh giá báo: 20/4/2016 Ngày báo đăng: 30/6/2016 (*) 81 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SOÁ - 6/2016 THE ANALGESIC EFFICACY OF TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE (TAP) BLOCK AFTER CESAREAN DELIVERY FOR PREGNANCY WITH OLD-INCISION Background: The transversus abdominis plane block (TAP) is an effective method of providing postoperative analgesia in patients undergoing lower abdominal surgery We evaluated its analgesic efficacy over the first 48 postoperative hours after cesarean delivery incision for pregnancy with old-incision, in a randomized controlled, singleblind, clinical trial Methods: 85 pregnancy with old-incision elective cesarean delivery were randomized to undergo TAP’Block group (n=44) versus control group (n =41) All patients received a standard spinal anesthetic, and at the end of surgery, a bilateral TAP Block was performed using 20ml bupivacain 0.25% on each side for intervention group In addition to standard postoperative analgesia comprising regular paracetamol and diclofenac for both group Each patient was assessed postoperatively by a investigator: in the postanesthesia care unit and at 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, and 48 h postoperatively Results: The TAP Block group compared with control group reduced postoperative visual analog scale pain scores at rest and movement The incidence of analgesic drug was reduced in patients undergoing TAP Block There were no complications attributable to the TAP Block Conclusions: The TAP Block provided superior analgesia when compared with control group up to 48 postoperative hours after elective cesarean delivery for pregnancy with old-incision Key word: TAP Block, cesarean delivery ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau mổ vấn đề khó chịu lớn bệnh nhân sau mổ Đây yếu tố gây rối loạn hô hấp, tuần hoàn, ức chế miễn dịch, tăng đáp ứng viêm bệnh nhân Đối với phẫu thuật mổ lấy thai bệnh nhân có vết mổ cũ, đau trở nên nặng nề bệnh nhân có tượng tăng cảm đau trải nghiệm lần mổ trước Đau làm hạn chế vận động ảnh hưởng tới việc tiết sản dịch, làm sản phụ 82 tăng nguy nhiễm trùng hậu phẫu Cần sử dụng biện pháp giảm đau tốt để bớt cảm giác khó chịu cho bệnh nhân giảm biến chứng sau mổ Dùng thuốc giảm đau cho sản phụ bên cạnh tác dụng phụ mẹ ảnh hưởng tới thuốc tiết qua sữa Để khắc phục vấn đề nêu có nhiều kỹ thuật giảm đau sử dụng gây tê màng cứng truyền thuốc tê liên tục tê thấm vết mổ TAP’Block (Transversus CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC abdominis plane – TAP block) kỹ thuật giảm đau cho phẫu thuật vùng bụng phát triển từ năm 2001 sau Rafi[4] nghiên cứu đặc điểm giải phẫu phân bố thần kinh chi phối cảm giác thành bụng Bản chất kỹ thuật tiêm lượng thuốc tê vào mặt phẳng trước ngang bụng, nơi có nhánh thần kinh qua để phong bế cảm giác thành bụng trước nơi có vết mổ gây đau Trên giới có số tác giả áp dụng kỹ thuật này, song Việt Nam có tác giả sử dụng chưa công bố rộng rãi Giảm đau sau mổ TAP’Block cho mổ vùng bụng thực theo kỹ thuật chọc mù hướng dẫn siêu âm Chọc kim mù xảy tai biến mà nghiêm trọng chọc xuyên thành bụng làm thủng tạng ổ bụng gây chảy máu viêm phúc mạc Siêu âm công cụ hữu hiệu giúp hướng dẫn làm TAP’Block có hiệu song địi hỏi đầu tư trang bị tốn kém, bác sỹ phải đào tạo có kiến thức siêu âm Chúng tơi tìm cách khắc phục bất cập nêu việc thực kỹ thuật TAP’Block qua da với kiểm soát phúc mạc mổ thời điểm chuẩn bị kết thúc mổ mà không cần sử dụng siêu âm hướng dẫn Từ giải pháp kỹ thuật tiến hành nghiên cứu đề tài: Hiệu giảm đau kỹ thuật TAP’Block có kiểm sốt mổ sau phẫu thuật lấy thai sản phụ có vết mổ cũ Mục tiêu nghiên cứu: - Xác định hiệu giảm đau sau mổ lấy thai sản phụ có vết mổ cũ có khơng thực TAP’Block thơng qua: + Thang điểm đau hiển thị số bệnh nhân tự đánh giá VAS (visual analogue scale) thời điểm: giờ, giờ, giờ, 12 giờ, 18 giờ, 24 giờ, 36 giờ, 48 sau mổ lúc nằm nghỉ vận động + So sánh mức độ đau bệnh nhân lần mổ với lần mổ trước + So sánh số lượng thuốc giảm đau cần sử dụng - Xác định mức độ an tồn kỹ thuật TAP’Block qua thơng số: + Mạch, huyết áp trung bình, nhịp thở, SpO2 15 phút vòng kể từ lúc gây tê + Tai biến, biến chứng tiến hành kỹ thuật: chọc vào mạch máu, ngộ độc thuốc tê ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Sản phụ có vết mổ cũ nhập khoa Dịch vụ y tế- Sản khoa Bệnh viện Quân y để phẫu thuật lấy thai, phân độ gây mê ASA III, khơng bị rối loạn đơng máu, khơng có bệnh lý gan thận, khơng có chống định gây tê, đồng ý tham gia vào nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ - Dị ứng, mẫn cảm có chống 83 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 6/2016 định với thuốc sử dụng nghiên cứu hành kỹ thuật: chọc kim vào mạch máu, ngộ độc thuốc tê - Xảy tai biến, biến chứng không liên quan đến gây mê, gây tê 48 sau mổ Chuẩn bị bệnh nhân, thuốc, phương tiện Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm đối chứng, mù đơn Bệnh nhân nghiên cứu phân chia thành hai nhóm theo phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên từ phong bì kín: - Nhóm (can thiệp) thực kỹ thuật TAP’Block - Nhóm (đối chứng) khơng thực kỹ thuật TAP’Block Các tiêu nghiên cứu: - Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, chiều cao, cân nặng, phân độ gây mê theo ASA, thời gian phẫu thuật - Điểm đau VAS thời điểm sau mổ giờ, giờ, giờ, 12 giờ, 18 giờ, 24 giờ, 36 giờ, 48 lúc nằm nghỉ vận động hai nhóm bệnh nhân - Mức độ đau bệnh nhân so với lần mổ trước theo mức: nhiều hơn, nhau, hơn, hỏi bệnh nhân viện hai nhóm bệnh nhân - Số loại thuốc giảm đau sử dụng 48 sau mổ hai nhóm bệnh nhân - Mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 15 phút vòng từ lúc bắt đầu tiến hành kỹ thuật TAP’Block thời gian tương ứng nhóm đối chứng - Tỷ lệ tai biến, biến chứng tiến 84 - Giải thích kỹ thuật, tai biến, biến chứng, tác dụng phụ xảy kỹ thuật TAP’Block - Bệnh nhân sau giải thích, đồng thuận ký cam kết cần thiết - Phương tiện thuốc dùng gây mê hồi sức - Phương tiện theo dõi: điện tim (ECG), độ bão hòa oxy máu ngoại vi (SpO2), mạch, huyết áp động mạch không xâm lấn - Kim gây tê đầu tù 22G có nịng dài 100mm, bơm tiêm 20 ml - Thuốc tê: bupivacaine 0,5% (Marcain 0,5% 20 ml, Astra Zeneca), nước cất vô trùng - Tất bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu vơ cảm gây tê tủy sống với bupivacain tỷ trọng cao, liều thuốc vô cảm tính theo biểu đồ Harten Mơ tả kỹ thuật TAP’Block có kiểm sốt mổ: Kỹ thuật thực nhóm với trình tự sau: - Sản phụ sau lau ổ bụng, trước đóng phúc mạc bác sỹ gây mê phẫu thuật viên tiến hành kỹ thuật TAP’Block - Chọc kim gây tê 22 G qua da tương ứng với đường nách trước hướng kim từ trước sau, nghiêng 150 so với bình diện CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC thành bụng đường nách tới trung điểm đoạn nối điểm cao bờ cánh chậu điểm thấp bờ sườn Một tay bác sỹ gây mê phẫu thuật viên theo đầu kim tương ứng phía thành bụng để kiểm sốt kim không xuyên qua phúc mạc vào ổ bụng Đi kim chậm, thấy hai lần có cảm giác “sựt” kim qua chéo bụng chéo bụng Ngay sau có cảm giác “sựt” lần thứ hai, tức đầu kim mặt trước ngang bụng, dừng kim, lắp bơm tiêm chứa 20ml bupivacain 0,25% Hút thử khơng có máu, tiến hành tiêm hết thuốc tê theo quy trình, thấy nhẹ dễ dàng vị trí Làm thao tác tương tự với bên lại Các thuốc giảm đau sau mổ hai nhóm bệnh nhân cho theo trình tự: khơng đau khơng dùng thuốc, đau cho paracetamol 1g truyền TM giờ, truyền hết thuốc sau 10 phút đau cho thêm diclofenac 75mg TB, sau 30 phút bệnh nhân đau nhiều thêm morphin 0,04mg/ kg TM Thu thập xử lý số liệu: Các số nghiên cứu thu thập qua bệnh án mẫu Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học phần mềm thống kê SPSS 16.0 for Windows KẾT QUẢ Từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2016, khoa Dịch vụ y tế- Sản khoa, Bệnh viện Quân y thu nhận vào nghiên cứu 85 sản phụ mổ lấy thai lần 2-3 có vết mổ cũ, nhóm 1: 44 bệnh nhân, nhóm 2: 41 bệnh nhân So sánh bệnh nhân nhóm thực kỹ thuật giảm đau TAP’Block không thực kỹ thuật không ghi nhận khác biệt tuổi, chiều cao, cân nặng, ASA, số lần mổ lấy thai (kể lần tại), thời gian phẫu thuật (bảng 1) Bảng 1: Đặc điểm chung hai nhóm nghiên cứu Chỉ số Tuổi (năm)* Chiều cao (cm)* Cân nặng (kg)* ASA** Phẫu thuật lấy thai** I II Nhóm n=41 28,3 ± 7,9 153,8 ± 9,1 56,1 ± 5,2 39 Lần 39 38 Lần Thời gian phẫu thuật Nhóm n= 44 27,8 ± 8,2 153,2 ± 7,6 56,3 ± 4,9 41 47,3 ± 8,4 *: trung bình ± độ lệch chuẩn 46,8 ± 7,6 **: số trường hợp P 0,49 0,37 0,43 0,7 0,52 0,39 85 TAÏP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 6/2016 Điểm đau VAS sau mổ nhóm đến 2,6) nhóm khơng thực thấp đáng kể so với nhóm kỹ thuật bệnh nhân đau mức nằm nghỉ vận động, độ vừa (VAS từ 3,7 đến 4,2) Khi vận khác biệt có ý nghĩa thống kê tất động điểm đau VAS trung bình thời điểm theo dõi Trong vịng nhóm thực TAP’Block cao 24 sau mổ, bệnh nhân 4,1 trị số nhóm đối thực TAP’Block nằm nghỉ có chứng 5,6 mức đau nhẹ (VAS trung bình từ 1,8 Bảng 2: Điểm đau VAS (TB±ĐLC) hai nhóm bệnh nhân sau mổ Thời điểm sau mổ Nằm nghỉ Vận động Nằm nghỉ Vận động Nằm nghỉ Vận động Nằm nghỉ 12 Vận động Nằm nghỉ 18 Vận động Nằm nghỉ 24 Vận động Nằm nghỉ 36 Vận động Nằm nghỉ 48 Vận động Nhóm 2,5±1,6 4,1±1,9 2,6±1,5 3,3±2,2 2,5±1,4 3,6±1,9 2,2±1,3 3,3±1,7 1,9±1,3 3,1±1,5 1,8±1,1 2,9±1,7 1,9±1,2 2,5±1,6 1,4±1,1 2,2±1,4 Biểu đồ 1: điểm VAS nằm nghỉ 86 Nhóm 3,7±1,9 5,4±2,1 4,2±1,8 5,6±1,9 4,1±1,7 5,3±1,8 4,2±2,0 5,2±1,9 3,9±1,6 5,0±1,8 3,7±1,5 4,4±1,6 2,9±1,8 4,0±2,0 2,5±1,6 3,4±1,5 P