Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được thực hiện nhằm so sánh hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn giữa morphine và pethidine khi áp dụng hai chế độ sử dụng thuốc của thiết bị giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển tại Trung tâm tim mạch bệnh viện E.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN VỚI MORPHINE VÀ PETHIDINE SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ Nguyễn Thị Dung1,*, Nguyễn Hữu Tú2 Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Trường Đại Học Y Hà Nội Nghiên cứu thực nhằm so sánh hiệu giảm đau tác dụng không mong muốn morphine pethidine áp dụng hai chế độ sử dụng thuốc thiết bị giảm đau bệnh nhân tự điều khiển Trung tâm tim mạch bệnh viện E 50 bệnh nhân sau phẫu thuật tim hở chia làm nhóm, nhóm M dùng morphin PCA ( liều bolus 1mg, thời gian khố phút, giới hạn liều 20 mg/4h), nhóm P nhận pethidine PCA (liều bolus 25mg, thời gian khoá phút, giới hạn liều 150mg/4h) theo dõi điểm đau VAS, điểm an thần tác dụng phụ ngày đầu sau phẫu thuật Điểm VAS lúc nghỉ nhóm P thấp nhóm M tương ứng (0,36 ± 0,57) (1,16 ± 0,9) p < 0,01 thời điểm ngày sau mổ, điểm VAS lúc vận động tác dụng phụ nơn, buồn nơn, bí tiểu hai nhóm Tuy nhiên nhóm P có điểm an thần thấp so với nhóm M 0,32 (95% CI = -0,51; -0,12, p < 0,01) Từ khóa: Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển, opioid, giảm đau sau phẫu thuật tim hở I ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau phẫu thuật thách thức lớn hệ thống y tế nhiều quốc gia, đặc biệt nước có thu nhập trung bình thu nhập thấp.1 Việc điều trị đau sau phẫu thuật hiệu ảnh hưởng tới khả phục hồi, tăng biến chứng, kéo dài thời gian nằm viện giảm chất lượng sống Theo báo cáo thường niên chương trình cải tiến chất lượng phẫu thuật Anh 20182019 (The Perioperative Quality Improvement Programme - PQIP) 48% 19% bệnh nhân đau vừa đau nặng tương ứng vị trí phẫu thuật 24h đầu.2 Số liệu không giới hạn Anh, nghiên cứu tập, tiến cứu Đức 50523 bệnh nhân báo cáo có đến 47,2% bệnh nhân đau dội (NRS thấp Tác giả liên hệ: Nguyễn Thị Dung Bệnh Viện Trung ương Thái Nguyên Email: dunggmhsthainguyen@gmail.com Ngày nhận: 02/12/2021 Ngày chấp nhận: 14/12/2021 14 8) 24h sau phẫu thuật.3 Cường độ thời gian đau kéo dài yếu tố phát triển đau mãn tính Tỷ lệ đau mãn tính khác tuỳ loại phẫu thuật, phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật cắt vú, phẫu thuật bắc cầu chủ vành dao động từ 30 - 50% 4,5 Những tiến gần bao gồm hiểu biết rõ ràng chế đau, sinh lý học, dược lý học, thuốc, trang thiết bị với nhiều guideline điều trị đau xuất bản, quan điểm “coi đau dấu hiệu sinh tồn thứ 5” thực tế nhiều năm qua khơng có thêm thay đổi đáng kể hiệu điều trị.4,6 Đặc biệt phẫu thuật tim hở, phương pháp giảm đau màng cứng khơng cịn xem “tiêu chuẩn vàng” liên quan tới biến chứng nguy hiểm ngừng tim, tụ máu màng cứng, áp xe màng cứng.7 Kỹ thuật giảm đau mới, gây tê mặt phẳng dựng sống( ESPB) áp dụng cho giảm đau sau phẫu thuật tim hở, nhiên TCNCYH 150 (2) - 2022 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nghiên cứu cho thấy hiệu chế tác dụng ESPB chưa thực rõ ràng Cho đến opioids tảng cho liệu pháp giảm đau sau phẫu thuật tim hở Xu hướng sử dụng opioid giảm đau đa mô thức giúp kiểm sốt đau mức độ nặng Khơng mophine mà opioids bao gồm nhiều loại thuốc khác, chúng trần tác dụng, dễ sử dụng Tuy nhiên opioids có số tác dụng khơng mong muốn nơn, buồn nơn, suy hơ hấp, bí tiểu, tỷ lệ tác dụng không mong muốn khác tuỳ thuộc loại opioid liều lượng sử dụng Để hạn chế tác dụng khơng có lợi opioids, thiết bị giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát ( patient controlled analgesia -PCA) hiệp hội gây mê điều trị đau giới khuyến cáo sử dụng dựa vào mức độ chứng cao.8,9 Với mong muốn nâng cao hiểu biết có quan điểm đắn lựa chọn opioid phù hợp điều trị đau sau mổ, tiến hành đề tài với hai mục tiêu: (1) Nghiên cứu hiệu giảm đau morphine pethidine; (2) Nghiên cứu tác dụng không mong muốn morphin pethidine sử dụng thiết bị giảm đau bệnh nhân tự điều khiển - PCA đường tĩnh mạch bệnh nhân phẫu thuật tim hở II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tất bệnh nhân ASA II, III từ 18 đến 70 tuổi định phẫu thuật tim với tuần hoàn thể, từ tháng năm 2017 đến tháng năm 2018 Trung tâm tim mạch Bệnh viện E Trung ương Tiêu chuẩn lựa chọn NYHA I-III, rút nội khí quản 12h đầu sau mổ, không dị ứng với opioid, không rối loạn thần kinh, tâm thần trước mổ, đồng ý tham gia nghiên cứu TCNCYH 150 (2) - 2022 Tiêu chuẩn loại trừ Tai biến gây mê phẫu thuật, thở máy 12h sau mổ, bệnh nhân mổ lại, suy thận GFR < 30ml/phút, suy gan Child Pugh 7-15, bệnh lý hô hấp nặng, suy tim EF < 40%, dùng thuốc opioid, thuốc chống trầm cảm tuần trước phẫu thuật, bỏ tham gia nghiên cứu Phương pháp Thử nghiệm lâm sàng mù đơn, ngẫu nhiên có đối chứng Tổng số 50 bệnh nhân phẫu thuật tim với tuần hoàn ngồi thể theo chương trình từ tháng năm 2017 đến tháng năm 2018 Bệnh nhân phân ngẫu nhiên thành nhóm: nhóm M dùng PCA IV morphine với chế độ cài đặt liều bolus 1mg, lockout phút, limit 20 mg/4h nhóm P dùng PCA IV pethidine với chế độ cài đặt liều bolus 25mg, lockout phút, giới hạn 150mg/4h Tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân gây mê nội khí quản với midazolam 0,04 mg/kg, fentanyl 3mcg/kg, propofol 1,5mg/kg, rocuronium 0,6mg/kg Duy trì mê với sevoflurane (MAC 1-1,2) phối hợp với fentanyl truyền tĩnh mạch liên tục - mcg/kg/h, bolus fentanyl trước rạch trước cưa xương ức 50mcg, rocuronium 0,25 mg/kg/h, thở máy chế độ thơng khí bảo vệ phổi Vt - 8ml/ kg, PEEP 5cmH2O 30 phút trước kết thúc phẫu thuật truyền tĩnh mach paracetamol 15mg/ kg Kết thúc phẫu thuật bệnh nhân chuyển ICU, trì thở máy với midazolam 0,05mg/ kg/h fentanyl 1mcg/kg/h 4h, paracetmol 15mg/kg 6h ngày đầu sau mổ Bệnh nhân cai thở máy rút ống nội khí quản đủ tiêu chuẩn Bệnh nhân ngẫu nhiên phân nhóm sử dụng PCA dựa phần mềm máy tính Sau bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, tiêm tĩnh mach odansetrone 4mg, tiến hành chuẩn độ opioid ( morphine pethidine) kết nối với hệ thống PCA điểm VAS < Bệnh nhân 15 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC giải cứu đau morphine pethidine tương ứng theo nhóm Odansetrone pha với nồng độ 0,2 mg/ml vào thiết bị PCA với morphine pethidine Theo dõi đánh giá số tác dụng không mong muốn nơn, buồn nơn (POVN), bí tiểu, ngứa Số liệu nghiên cứu thu thập thời điểm 1h, 3h, 6h, 12h, 24h, 36h, 48h, 60h 72h sau chuẩn độ Xử lý số liệu Bệnh nhân hướng dẫn sử dụng thước đo độ đau (VAS) để đánh giá mức độ đau điểm tương ứng với “không đau”, 10 điểm tương ứng với “đau dội” cách sử dụng PCA pump ngày trước phẫu thuật Điểm VAS đánh giá lúc nghỉ lúc vận động( điểm đau hít thở sâu, ho, vuốt dẫn lưu bệnh nhân di chuyển).5 Đồng thời đánh giá điểm an thần (Ramsay scale) chia làm độ, độ I: lo lắng, bồn chồn, độ II: hợp tác, có định hướng yên lặng, độ III: đáp ứng với yêu cầu lời nói, độ IV: ngủ, đáp ứng với lay nhẹ gọi to, độ V: ngủ, không đáp ứng với lay nhẹ gọi to đáp ứng với kích thích gây đau, độ VI: khơng thể đánh thức, khơng đáp ứng với kích thích gây đau An thần sâu an thần từ độ IV trở lên.10 Theo dõi tần số thở, SPO2 (độ bão hoà oxy) Các số liệu thu thập xử lý theo phương pháp thống kê y học SPSS 22.0 Các biến mô tả dạng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn dạng tỷ lệ phần trăm, so sánh khác biệt giá trị trung bình test T, so sánh tỷ lệ test Chisquere, khác biệt coi có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Mơ hình generalized estimate equation đánh giá điểm an thần Đạo đức nghiên cứu Bệnh nhân giải thích rõ mục tiêu, lợi ích nguy xảy thực nghiên cứu có quyền từ chối ngừng tham gia nghiên cứu thời điểm Đề cương nghiên cứu chấp thuận hội đồng đạo đức trường Đại học Y Hà Nội mã số: IRB – VN01001 Đủ tiêu chuẩn nghiên cứu n = 60 Loại khỏi nc (n = 10) - thở máy > 12h (n = 6) - mổ lại (n = 2) - loạn thần (n = 2) Phân nhóm ngẫu nhiên n = 50 Nhóm PCA IV morphine mg/ml Nhóm PCA IV pethidine 25 mg/ml Bolus 1mg, lockout phút Limit 20mg/4h Bolus 25mg, lockout phút, limit 150mg/4h Theo dõi, đánh giá, thu thập xử lý số liệu Theo dõi, đánh giá, thu thập xử lý số liệu Hình Sơ đồ nghiên cứu 16 TCNCYH 150 (2) - 2022 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC III KẾT QUẢ Các số đặc điểm bệnh nhân, yếu tố liên quan đến phẫu thuật, thời gian phẫu thuận, tổng lượng fentanyl sử dụng nhóm khơng có khác biệt (Bảng1) Tổng số 50 bệnh nhân chia làm nhóm, nhóm M dùng PCA morphine nhóm P dùng PCA pethidine Bảng Các đặc điểm liên quan đến bệnh nhân phẫu thuật Đặc điểm Nhóm M (n = 25) Nhóm P (n = 25) 48 % 52 52% 48 0,77 45,7 ± 12,2 50,6 ± 12,0 0,16 0,56 p-value Giới tính Nam Nữ Tuổi a Phân độ suy tim theo chức hiệp hội tim mạch New York a NYHA II 68% 60% b BMI( kg/m2) NYHA III 32% 40% 21,0 ± 2,8 20,5 ± 2,6 c Tính từ thời điểm gây mê b kết thúc phẫu BMI d.thuật tính từ thời điểm kết thúc cThời gian phẫu thuật 311,2 ± 52,0 phẫu thuật đến rút NKQ 0,53 309,8 ± 60,1 0,93 d Tính từ thời điểm kết thúc Thời gian THNCT 39,5 ± 52,0 158,24 c Thời gian phẫu thuật136,4 ±311,2 309,8± ±47,0 60,1 8,12 ± 2,65 8,13 ± 2,72 phẫu thuật đến rút NKQdThời gian rút NKQ Lượng fentanyl mổ Thời gian THNCT 0,93 ± 0,33 0,08 0,93 1,40± 202 136,4 ± 39,5 158,24 ± 47,0 0,99 0,25 0,08 gianMrút NKQ 2,65 2,72 (1,16 0,99± 0,90) p Điểm VAS lúc nghỉ nhóm P thấp sodThời với nhóm thời điểm ngày 8,12 sau ±mổ, ứng 8,13 (0,36 ± 0,57)