Hiệu quả giảm đau của kỹ thuật tê qua các lớp cân bụng bằng ropiv acaine sau mổ lấy thai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - HÀNG BÁ DANH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA KỸ THUẬT TÊ QUA CÁC LỚP CÂN BỤNG BẰNG ROPIVACAINE SAU MỔ LẤY THAI LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - HÀNG BÁ DANH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA KỸ THUẬT TÊ QUA CÁC LỚP CÂN BỤNG BẰNG ROPIVACAINE SAU MỔ LẤY THAI CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC MÃ SỐ: NT 62 72 33 01 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN VĂN CHINH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 09 tháng 11 năm 2020 Hàng Bá Danh MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT ii DANH MỤC BẢNG iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ iv DANH MỤC HÌNH v ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đau sau mổ lấy thai 1.2 Giảm đau sau mổ lấy thai gây tê tủy sống 1.2.1 Thuốc phiện trục thần kinh trung ương 1.2.2 Thuốc phiện qua đường toàn thân 1.2.3 Gây tê kết hợp tủy sống - màng cứng (CSE) 1.2.4 Giảm đau đa mô thức thuốc khác thuốc phiện 1.2.5 Gây tê vùng giảm đau sau mổ lấy thai 1.3 Tê qua lớp cân bụng (TAP block) 10 1.3.1 Giải phẫu hệ thần kinh chi phối thành bụng trước bên 10 1.3.2 Kỹ thuật 13 1.3.3 Ứng dụng 16 1.3.4 Mức độ lan thuốc tê 17 1.3.5 Biến chứng 17 1.3.6 Thuốc tê ropivacaine kỹ thuật TAP block 18 1.4 Tình hình nghiên cứu TAP block mổ lấy thai 19 1.4.1 Trên giới 19 1.4.2 Tại Việt Nam 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2 Đối tượng nghiên cứu 24 2.2.1 Dân số nghiên cứu 24 2.2.2 Dân số chọn mẫu 24 2.3 Phương pháp chọn mẫu 24 2.3.1 Tiêu chí nhận vào 24 2.3.2 Tiêu chí loại trừ 24 2.3.3 Phân nhóm ngẫu nhiên 25 2.3.4 Cỡ mẫu 25 2.3.5 Tiến hành nghiên cứu 26 2.4 Biến số nghiên cứu 31 2.4.1 Biến số độc lập 31 2.4.2 Biến số phụ thuộc 31 2.4.3 Định nghĩa biến số 32 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 34 2.6 Phương pháp xử lí số liệu 34 2.7 Y đức 35 2.8 Lưu đồ nghiên cứu 36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 37 3.2 So sánh hiệu giảm đau sau mổ hai nhóm 38 3.2.1 Hiệu giảm đau dựa vào tổng lượng tramadol sau phẫu thuật 38 3.2.2 Hiệu giảm đau dựa vào thời điểm yêu cầu liều tramadol 40 3.2.3 Hiệu giảm đau dựa vào đánh giá điểm đau theo thời gian 41 3.2.4 Tác dụng phụ ngứa, buồn nôn, nôn, suy hô hấp biến chứng TAP block 43 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 45 4.1 Đặc điểm chung 45 4.2 Tổng lượng tramadol 24 đầu sau mổ 46 4.3 Thời điểm yêu cầu giảm đau 51 4.4 Mức độ đau nghỉ ngơi vận động 53 4.5 Các tác dụng phụ nghiên cứu 54 4.6 Tỷ lệ tai biến – biến chứng nghiên cứu 56 4.7 Ưu điểm nghiên cứu 59 4.8 Nhược điểm nghiên cứu 59 KẾT LUẬN 60 KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT cs Cộng KTC Khoảng tin cậy PPVC Phương pháp vô cảm TTS Tê tủy sống ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT ASA American Society of Hội gây mê Hoa Kỳ Anesthesiologists BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể MRI Magnetic resonance Ảnh chụp cộng hưởng từ imaging NSAIDs Nonsteroidal anti- Thuốc kháng viêm không inflamatory drugs steroid Patient Controlled Giảm đau bệnh nhân tự Analgesia kiểm soát RR Risk ratio Tỷ số nguy TAP block Transverses Abdominis Tê qua lớp cân bụng PCA Plane Block VAS Visual Analogue Scale Thang điểm đau trực quan iii DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 37 Bảng 3.2 Tổng lượng tramadol thời điểm sau mổ 38 Bảng 3.3 Lượng tramadol khoảng thời gian sau mổ 39 Bảng 3.4 So sánh tác dụng phụ buồn nôn, nôn, an thần nhóm 43 Bảng 4.1 So sánh tổng lượng thuốc phiện nghiên cứu 46 44 Loane H., Preston R., Douglas M J., et al (2012), "A randomized controlled trial comparing intrathecal morphine with transversus abdominis plane block for post-cesarean delivery analgesia", Int J Obstet Anesth, 21 (2), pp.112-8 45 Ma N., Duncan J K., Scarfe A J., et al (2017), "Clinical safety and effectiveness of transversus abdominis plane (TAP) block in postoperative analgesia: a systematic review and meta-analysis", J Anesth, 31 (3), pp.432-452 46 Manatakis D K., Stamos N., Agalianos C., et al (2013), "Transient femoral nerve palsy complicating "blind" transversus abdominis plane block", Case Rep Anesthesiol, 2013, pp.874215 47 Mankikar Maitreyi Gajanan, Sardesai Shalini Pravin, Ghodki Poonam Sachin (2016), "Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for post-operative analgesia in patients undergoing caesarean section", Indian journal of anaesthesia, 60 (4), pp.253-257 48 McDonnell J G., Curley G., Carney J., et al (2008), "The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial", Anesth Analg, 106 (1), pp.186-91, table of contents 49 McDonnell J G., Laffey J G (2007), "Transversus abdominis plane block", Anesth Analg, 105 (3), pp.883 50 McDonnell J G., O'Donnell B., Curley G., et al (2007), "The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery: a prospective randomized controlled trial", Anesth Analg, 104 (1), pp.1937 51 McDonnell J G., O'Donnell B D., Farrell T., et al (2007), "Transversus abdominis plane block: a cadaveric and radiological evaluation", Reg Anesth Pain Med, 32 (5), pp.399-404 52 McKeen D M., George R B., Boyd J C., et al (2014), "Transversus abdominis plane block does not improve early or late pain outcomes after Cesarean delivery: a randomized controlled trial", Can J Anaesth, 61 (7), pp.631-40 53 McMorrow R C., Ni Mhuircheartaigh R J., Ahmed K A., et al (2011), "Comparison of transversus abdominis plane block vs spinal morphine for pain relief after Caesarean section", Br J Anaesth, 106 (5), pp.706-12 54 Momeni M., Crucitti M., De Kock M (2006), "Patient-controlled analgesia in the management of postoperative pain", Drugs, 66 (18), pp.2321-37 55 Mukhtar K., Singh S (2009), "Transversus abdominis plane block for laparoscopic surgery", Br J Anaesth, 102 (1), pp.143-4 56 Mukhtar K., Singh S (2009), "Ultrasound-guided transversus abdominis plane block", Br J Anaesth, 103 (6), pp.900; author reply 900-1 57 Munishankar B., Fettes P., Moore C., et al (2008), "A double-blind randomised controlled trial of paracetamol, diclofenac or the combination for pain relief after caesarean section", Int J Obstet Anesth, 17 (1), pp.9-14 58 Neal J M., Woodward C M., Harrison T K (2018), "The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Checklist for Managing Local Anesthetic Systemic Toxicity: 2017 Version", Reg Anesth Pain Med, 43 (2), pp.150-153 59 Ng S C., Habib A S., Sodha S., et al (2018), "High-dose versus low-dose local anaesthetic for transversus abdominis plane block post-Caesarean delivery analgesia: a meta-analysis", Br J Anaesth, 120 (2), pp.252-263 60 O'Donnell B D., McDonnell J G., McShane A J (2006), "The transversus abdominis plane (TAP) block in open retropubic prostatectomy", Reg Anesth Pain Med, 31 (1), pp.91 61 Onishi Y, Kato R, Okutomi T, et al (2014), "Transversus abdominis plane block provides postoperative analgesic effects after cesarean section: additional analgesia to epidural morphine alone", J Obstet Gynaecol Res, 39 (9), pp.1397-405 62 Ozmete O., Bali C., Cok O Y., et al (2016), "Preoperative paracetamol improves post-cesarean delivery pain management: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial", J Clin Anesth, 33, pp.51-7 63 Pan P H (2006), "Post cesarean delivery pain management: multimodal approach", Int J Obstet Anesth, 15 (3), pp.185-8 64 Rafi A N (2001), "Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle", Anaesthesia, 56 (10), pp.1024-6 65 Rosero E B., Joshi G P (2014), "Preemptive, preventive, multimodal analgesia: what they really mean?", Plast Reconstr Surg, 134 (4 Suppl 2), pp.85s-93s 66 Salaria O N., Kannan M., Kerner B., et al (2017), "A Rare Complication of a TAP Block Performed after Caesarean Delivery", Case Rep Anesthesiol, 2017, pp.1072576 67 Salman A E., Yetisir F., Yurekli B., et al (2013), "The efficacy of the semi-blind approach of transversus abdominis plane block on postoperative analgesia in patients undergoing inguinal hernia repair: a prospective randomized double-blind study", Local Reg Anesth, 6, pp.17 68 Scharine J D (2009), "Bilateral transversus abdominis plane nerve blocks for analgesia following cesarean delivery: report of cases", AANA J, 77 (2), pp.98-102 69 Serifsoy T E., Tulgar S., Selvi O., et al (2019), "Evaluation of ultrasound-guided transversalis fascia plane block for postoperative analgesia in cesarean section: A prospective, randomized, controlled clinical trial", J Clin Anesth, 59, pp.56-60 70 Siddik-Sayyid S M., Aouad M T., Jalbout M I., et al (2002), "Intrathecal versus intravenous fentanyl for supplementation of subarachnoid block during cesarean delivery", Anesth Analg, 95 (1), pp.209-13, table of contents 71 Singh S1, Dhir S, Marmai K, et al (2013), "Efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane blocks for post-cesarean deliveryanalgesia: a double-blind, dose-comparison, placebo-controlled randomized trial", Int J Obstet Anesth, 22 (3), pp.188-93 72 Sivapurapu V., Vasudevan A., Gupta S., et al (2013), "Comparison of analgesic efficacy of transversus abdominis plane block with direct infiltration of local anesthetic into surgical incision in lower abdominal gynecological surgeries", J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 29 (1), pp.715 73 Sultan P., Gutierrez M C., Carvalho B (2011), "Neuraxial morphine and respiratory depression: finding the right balance", Drugs, 71 (14), pp.1807-19 74 Tan T T., Teoh W H., Woo D C., et al (2012), "A randomised trial of the analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block after caesarean delivery under general anaesthesia", Eur J Anaesthesiol, 29 (2), pp.88-94 75 Tawfik M M., Mohamed Y M., Elbadrawi R E., et al (2017), "Transversus Abdominis Plane Block Versus Wound Infiltration for Analgesia After Cesarean Delivery: A Randomized Controlled Trial", Anesth Analg, 124 (4), pp.1291-1297 76 Tsai H C., Yoshida T., Chuang T Y., et al (2017), "Transversus Abdominis Plane Block: An Updated Review of Anatomy and Techniques", Biomed Res Int, 2017, pp.8284363 77 Valentine A R., Carvalho B., Lazo T A., et al (2015), "Scheduled acetaminophen with as-needed opioids compared to as-needed acetaminophen plus opioids for post-cesarean pain management", Int J Obstet Anesth, 24 (3), pp.210-6 78 Ventham N T., Brady R R (2013), "Transversus abdominis plane block: establishing the role of surgically administered TAP blocks", Surgeon, 11 (2), pp.113 79 Walker G (2012), "Transversus abdominis plane block: a note of caution!", British Journal of Anaesthesia, 104 (2), pp.265-2010 80 Young M J., Gorlin A W., Modest V E., et al (2012), "Clinical implications of the transversus abdominis plane block in adults", Anesthesiol Res Pract, 2012, pp.731645 82 2016), "Practice Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Respiratory Depression Associated with Neuraxial Opioid Administration: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuraxial Opioids and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine*", Anesthesiology, 124 (3), pp.535-552 TIẾNG PHÁP 81 Club Anesthésie-Réanimation en Obstétrique (CARO) (2018) "TAP bloc et césarienne" Elsevier Masson France PHỤ LỤC PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: “HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA KỸ THUẬT TÊ QUA CÁC LỚP CÂN BỤNG BẰNG ROPIVACAINE SAU MỔ LẤY THAI” Nghiên cứu viên chính: BS HÀNG BÁ DANH Số điện thoại: 0347455815 Địa liên lạc: 670/87/6 Đoàn Văn Bơ – F.16 – Q.4 – TP.HCM Đơn vị chủ trì: Bộ mơn Gây Mê Hồi Sức – Đại học Y Dược TP.HCM Chúng muốn đề nghị Bà tham gia vào nghiên cứu Việc tham gia vào nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện Bà rút khỏi nghiên cứu thời điểm qua trình nghiên cứu mà khơng bị ảnh hưởng đến việc chăm sóc y tế tương lai Bà định sau nghe hiểu rõ thơng tin nghiên cứu THƠNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu đánh giá hiệu kỹ thuật TAP block giảm đau sau mổ lấy thai Vì phải thực nghiên cứu này? Đau sau mổ lấy thai xếp vào nhóm đau nhiều, 24 đầu sau mổ Điều trị đau sau mổ tốt giúp sản phụ nhanh chóng phục hồi, tăng khả vận động sớm để chăm sóc cho thân trẻ sơ sinh, giảm nguy thuyên tắc huyết khối Phương pháp điều trị đau sau mổ lấy thai thường dùng giảm đau đa mơ thức Ngồi thuốc giảm đau toàn thân, kỹ thuật giảm đau khác nên áp dụng Hiện nay, kỹ thuật sử dụng morphine trục thần kinh trung ương cho hiệu giảm đau tốt Tuy nhiên, kỹ thuật nhiều tác dụng phụ ngứa, an thần, buồn nơn, nơn có nguy suy hơ hấp muộn sau mổ, địi hỏi theo dõi sản phụ lâu hồi tỉnh Kỹ thuật tê qua lớp cân bụng (TAP block) phương pháp giảm đau thuốc tê chứng minh có hiệu giảm đau, tác dụng phụ số nghiên cứu giới Tuy nhiên, hiệu giảm đau cịn thay đổi Tơi tham gia nghiên cứu nào? Nếu chấp thuận tham gia nghiên cứu, sản phụ ký phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu Sản phụ phân chia vào hai nhóm nghiên cứu hồn tồn ngẫu nhiên Tại phòng mổ, tất sản phụ nghiên cứu gây tê tủy sống mổ lấy thai theo quy trình bệnh viện Nếu sản phụ vào nhóm thực TAP block: sản phụ thực kỹ thuật hướng dẫn siêu âm theo quy trình sau phẫu thuật viên đóng da Tại hồi tỉnh, tất sản phụ nghiên cứu giảm đau paracetamol truyền tĩnh mạch, thuốc kháng viêm khơng steroid đường tọa dược Nếu sản phụ cịn đau nhiều, sản phụ giảm đau thêm với tramadol truyền tĩnh mạch Giảm đau đa mô thức phương pháp giảm đau chứng minh có hiệu Việc kết hợp gây tê vùng nhằm mục đích tăng hiệu giảm liều thuốc toàn thân để giảm tác dụng phụ Các thuốc giảm đau sử dụng nghiên cứu phép sử dụng cho phụ nữ mang thai cho bú FDA Hoa Kỳ Cục quản lý dược Việt Nam Tơi lợi tham gia nghiên cứu này? Sản phụ hưởng lợi từ hiệu giảm đau kỹ thuật TAP block Tuy nhiên, số trường hợp khơng có hiệu hiệu giảm đau hạn chế Nhưng tất sản phụ dù không thực TAP block TAP block chưa đủ hiệu đảm bảo điều trị đau giảm đau paracetamol, kháng viêm khơng steroid tramadol cần Tơi có nguy khơng tham gia nghiên cứu này? Một tỉ lệ người bệnh gặp tác dụng không mong muốn thuốc tê kỹ thuật gây tê chảy máu vị trí gây tê, tổn thương ruột, ngộ độc thuốc tê Bác sĩ điều dưỡng theo dõi sát tình trạng sức khỏe người bệnh để ngăn ngừa biến cố không mong muốn xảy Tơi có phải trả chi phí để tham gia nghiên cứu khơng? Ngồi chi phí liên quan phẫu thuật thực kỹ thuật, sản phụ khơng phải trả chi phí khác liên quan nghiên cứu Tơi ngưng tham gia nghiên cứu khơng? Sản phụ có tồn quyền tự khơng đồng ý gây tê rút khỏi nghiên cứu vào thời điểm mà không gặp trở ngại Điều hoàn toàn chấp nhận Bác sĩ điều trị tôn trọng định bạn tiếp tục điều trị chăm sóc người bệnh theo điều trị thường quy khoa bệnh viện Bảo mật Tất thông tin việc tham gia vào nghiên cứu người bệnh bảo mật không tiết lộ với khơng có trách nhiệm chăm sóc sức khỏe cho bạn Tên sản phụ không dùng hình thức báo cáo kết nghiên cứu không xuất tất công bố khoa học báo cáo liên quan đến nghiên cứu PHIẾU CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc nghe đọc Phiếu thông tin nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tơi có hội hỏi thắc mắc nghiên cứu giải đáp cách thỏa đáng cho câu hỏi Tơi có đủ thời gian để cân nhắc kỹ định Tơi đồng ý tình nguyện tham gia vào nghiên cứu này, tơi hiểu tơi rút khỏi nghiên cứu lúc mà không bị ảnh hưởng đến việc chăm sóc y tế tơi tương lai Ngày tháng năm Người tham gia nghiên cứu Ký tên ghi rõ họ tên Chữ ký Nghiên cứu viên/ người lấy chấp thuận Tôi, người ký tên đây, xác nhận bệnh nhân/người tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc tồn thơng tin đây, thơng tin giải thích cặn kẽ cho bệnh nhân bệnh nhân hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu Ngày tháng năm Người tham gia nghiên cứu Ký tên ghi rõ họ tên PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Số phiếu: Họ tên (viết tắt): Mã y tế: Chiều cao: cm ASA: II  Năm sinh: Số nhập viện: Cân nặng: kg Malampati: 1 BMI: kg/m2 2 3 4 Các bệnh lý kèm theo: Con lần thứ: Tuổi thai: tuần Chỉ định phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật: phút Giờ kết thúc phẫu thuật: Thời gian thực TAP block: (Từ sát trùng da đến kết thúc tê) phút Tai biến thủ thuật: Chạm mạch  Ngộ độc thuốc tê  Thủng phúc mạc  Tụ máu  Khác: 10 Chỉ số APGA : 1phút phút Cân nặng mg Ghi chú: - Tê tủy sống với bupivacaine mg + fentanyl 20 mcg Qui trình giảm đau sau mổ -Tại hồi sức: paracetamol g x TTM C giọt/ phút giờ, voltaren 100 mg x đặt trực tràng 12 - Trong khoảng thời gian lần cho thuốc paracetamol voltaren, sản phụ đau VAS > 3, sản phụ sử dụng tramadol đường truyền tĩnh mạch Cách sử dụng tramadol đường truyền tĩnh mạch: Tramadol 100 mg/ mL pha loãng 100 mL nước muối sinh lý sodium chloride 0,9%, truyền tĩnh mạch 30 giọt/ phút Khoảng cách tối thiểu hai lần cho thuốc BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Biến số Mạch (lần/ phút) Huyết áp (mmHg) SpO2 (%) Tần số thở (lần/ phút) VAS- nghỉ VAS- vận động Buồn nơn (Y: có; N:khơng) Nơn (Y: có; N: khơng) Ngứa (Y: có; N: khơng) Tramadol An thần Cuối mổ Số phiếu: giờ 12 24 Thời gian sử dụng liều tramadol đầu tiên: Thang điểm VAS Thang điểm an thần POSS điểm: không đau Mức 1: Thức tỉnh táo Từ đến điểm : đau Mức 2: Buồn ngủ nhẹ, dễ đánh Từ đến điểm : đau vừa Từ đến điểm : đau nhiều Từ đến 10 điểm:đau nhiều, không chịu thức Mức 3: Thường xuyên buồn ngủ, đánh thức, xu hướng ngủ suốt trò chuyện Mức 4: Ngủ gà, đáp ứng nhẹ khơng với kích thích