NHẬN xét THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE và LIPID máu ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN bưu điện

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính khá phô biến thế giới cũng ở Việt Nam, là một những vấn đề lớn về sức khỏe toàn cầu Bệnh ngày một gia tăng nhanh chóng toàn thế giới, đặc biệt là các nước phát triển đó có Việt Nam Trong số các BN ĐTĐ thi ĐTĐ type chiếm tỷ lệ 90% [1],[2],[3] Tính đến tháng 11 năm 2013 thế giới có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ, và dự tính tăng lên 592 triệu người vào năm 2035[4] Hàng năm việc chăm sóc và điều trị cho BN ĐTĐ tiêu tốn một lượng ngân sách rất lớn tại nhiều quốc gia thế giới.Vi vậy, bệnh ĐTĐ hiện là mối quan tâm của y học Bệnh ĐTĐ type tiến triển âm thầm, từ từ gây nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm để lại nhiều di chứng nặng nề thậm chí tử vong, bệnh thường được phát hiện muộn Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 50% BN ĐTĐ type được phát hiện đã có biến chứng[3],[5] Các nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ biến chứng mạn tính về mạch máu, mắt , thận, thần kinh ngày càng gia tăng Trên thế giới có nhiều công trinh nghiên cứu mối liên quan chặt chẽ giữa kiểm soát glucose máu và giảm tần suất biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ Kết quả nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứng ĐTĐ ( DCCT - Diabetes Control and Complication Trial, 1993) cho thấy điều trị tích cực giảm được tần suất các biến chứng ở BN ĐTĐ xuống lần [6] Nghiên cứu tiền cứu về ĐTĐ (UKPDS - United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) đã kết luận kiểm soát glucose máu chặt chẽ BN ĐTĐ type bằng kết hợp nhiều phương pháp làm giảm tỷ lệ tử vong và mức độ tàn phế tới 60% - 70% [7],[8] Trong các nghiên cứu này các tác giả cũng nhấn mạnh vai trò kiểm soát chặt chẽ glucose máu và các yếu tố nguy như: THA, rối loạn Lipid máu có tác dụng ngăn ngừa biến chứng vi mạch, biến chứng mạch máu lớn ở BN ĐTĐ [7] Qua nghiên cứu Diabcare 1998 - 2003 tại Việt Nam cho thấy thực trạng quản lý ĐTĐ ở nước ta còn kém, mức glucose máu và HbA1c còn cao đó xảy nhiều biến chứng nặng nề cho bệnh nhân [9] Vấn đề được đặt ở là làm thế nào để giảm thiểu tỷ lệ biến chứng và tử vong cho BN ĐTĐ.Việc quản lý, điều trị BN ĐTĐ ngoại trú tốt có thể giúp ngăn chặn, giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong cho BN ĐTĐ Quản lý bệnh nhân ĐTĐ có kiểm soát bao gồm: kiểm soát chặt glucose máu, HbA1c; kiểm soát chặt các yếu tố nguy đặc biệt là THA và rối loạn lipid máu Bệnh viện Bưu Điện Hà Nội là bệnh viện của ngành Bưu chính viễn thông đóng tại địa bàn Hà Nội, quản lý khoảng 700 BN ĐTĐ type Thông qua số bệnh nhân nhập viện hàng tháng với những lý do: glucose máu cao, HA cao, và một số biến chứng; chứng tỏ kết quả kiểm soát glucose máu còn chưa đạt mục tiêu Để tăng cường hiệu quả công tác điều trị ĐTĐ và hạn chế các biến chứng của bệnh, chúng tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: Nhận xét tình hình kiểm soát glucose lipid máu ở BN ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bưu điện Khảo sát một số yếu tố liên quan bước đầu đánh giá hiệu can thiệp tư vấn điều trị đến kiểm soát glucose lipid máu ở nhóm bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 Đái tháo đường type 1.1.1 Định nghĩa ĐTĐ: ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính, bệnh có chế bệnh sinh phức tạp Đã có nhiều tô chức đưa các định nghĩa bệnh ĐTĐ khác nhau, song chưa thỏa mãn đầy đủ đặc tính của bệnh Năm 2003 các chuyên gia thuộc ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ Hoa Kỳ đã đưa định nghĩa bệnh ĐTĐ sau: “ĐTĐ là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết hoạt động của insulin; hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với hủy hoại, rối loạn chức và suy yếu chức của nhiều quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu”[10],[11] 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2013[12]: + Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl ( 7,0 mmol/L) + Hoặc đường huyết 2h sau nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 200 mg/dl ( 11,1 mmol/L) + Hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl ( 11,1 mmol/L) kèm các triệu chứng của tăng đường huyết + Hoặc HbA1c ≥ 6,5% (Định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp) 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 2: Có hai chế bản bệnh sinh của ĐTĐ type đó là đề kháng insulin và rối loạn tiết insulin Ngoài còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường [13],[14] - Rối loạn tiết insulin: Ở người binh thường, glucose máu tăng xuất hiện tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu Đối với người bị ĐTĐ, tinh trạng thiếu hụt insulin điển hinh xảy sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tinh trạng kháng insulin Bài tiết insulin với kích thích tăng glucose máu chậm (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn) Ngộ độc glucose, tăng acid béo tự mạn tính… có vai trò tham gia vào quá trinh gây suy giảm chức tế bào β - Kháng insulin: Ở BN ĐTĐ type 2, insulin không có khả thực hiện những tác động của minh người binh thường Khi tế bào β không còn khả tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, glucose máu lúc đói tăng và xuất hiện ĐTĐ Kháng insulin chủ yếu là ở gan, cơ, mô mỡ Hậu quả của đề kháng insulin: + Tăng sản xuất glucose ở gan + Giảm thu nạp glucose ở ngoại vi + Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi 1.1.4 Dịch tễ học ĐTĐ Số người mắc bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng, đặc biệt là ĐTĐ type ngày trở thành đại dịch Thế giới: Theo hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF), năm 2011 toàn thế giới đã có 366 triệu người mắc ĐTĐ [15], vượt xa dự báo của IDF (2003) là 333 triệu người vào năm 2025 Dự tính tới năm 2030, số tương đương là 552 triệu người ĐTĐ Theo ADA tính đến tháng 11 năm 2013 thế giới có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ, và dự tính tăng lên 592 triệu người vào năm 2035[4] Tại Việt Nam: Theo thống kê về tinh hinh chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ tại Việt Nam và 11 quốc gia châu Á khác năm 1998, thi tại Việt Nam tỷ lệ ĐTĐ type là 91,8% chỉ có 7,3% là ĐTĐ type và 0,9% là các ĐTĐ khác [2] Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ khác theo vùng, Hà Nội: 1,1% (theo Phan Sỹ Quốc, Lê Huy Liệu và cs năm 1991); Huế: 0,96% (Trần Hữu Dàng, Lê Văn Chỉ và cs năm 1992); Hồ Chí Minh: 2,52% (Mai Thế Trạch và cs năm 1993) Năm 2002 - 2003 điều tra quốc gia về tinh hinh bệnh ĐTĐ và yếu tố nguy được tiến hành cả nước thi tỷ lệ bệnh ĐTĐ khu vực nội thành của Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và thành phố Hồ Chí Minh là 4,0%[10] Theo thống kê năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở Việt Nam là 5% dân số (khoảng 4,5 triệu người) và 7,2% tại các thành phố lớn Mới nhất, năm 2012 bệnh viện Nội tiết trung ương đã tiến hành cuộc điều tra tại vùng sinh thái cả nước Kết quả cho thấy: tỷ lệ người mắc ĐTĐ ở nước ta chiếm 5,42% dân số Trong đó Tây Nam Bộ có tỷ lệ cao nhất với 7,2% dân số và khu vực Tây Nguyên với 3,8% dân số 1.1.5 Một số biến chứng mạn tính ĐTĐ type 2: Biến chứng của ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhân ĐTĐ Theo thống kê của tô chức y tế thế giới tháng 10 năm 2005 thi nguyên nhân gây tử vong ĐTĐ đứng hàng thứ số các bệnh không lây nhiễm và đứng hàng thứ tông số các nguyên nhân gây tử vong toàn thế giới [5].Thời gian tăng glucose máu càng dài thi nguy của các biến chứng mạn tính càng tăng Bệnh nhân ĐTĐ typ thường có một thời gian dài tăng glucose máu mà không được phát hiện vậy nhiều bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ đã xuất hiện biến chứng ở một số quan đích[3],[10] Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ type được chia thành nhóm chính: Biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ[11],[16] 1.1.5.1 Biến chứng mạch máu nhỏ: Biến chứng này tác động tới tất cả các quan tôn thương các mạch máu có đường kính < 30µm (tiểu đợng mạch, mao mạch, tiểu tĩnh mạch) * Bệnh võng mạc ĐTĐ [11],[16],[17]: Bệnh võng mạc ĐTĐ là biến chứng đặc trưng của bệnh ĐTĐ, là nguyên nhân thường gặp gây mù lòa Tỷ lệ mắc bệnh võng mạc ĐTĐ tăng theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ Theo DRS ( Diabetic Retinopathy Study) và ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), bệnh võng mạc ĐTĐ được chia làm giai đoạn: - Bệnh võng mạc không tăng sinh - Bệnh võng mạc tiền tăng sinh - Bệnh võng mạc tăng sinh * Bệnh thận ĐTĐ[1],[11],[16],[18]: - Bệnh thận ĐTĐ là bệnh lý vi mạch đặc trưng của bệnh ĐTĐ Tôn thương dày màng đáy của cầu thận, lắng đọng các glycoprotein ở trung mạc, là biến chứng nguy hiểm của bệnh ĐTĐ, là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn giai đoạn cuối ở Châu Âu và Mỹ Ở các nước phát triển, 30% 40% bệnh nhân hiện điều trị thay thế thận có bệnh ĐTĐ (chủ yếu là ĐTĐ type 2)[19] - Các giai đoạn bệnh thận ĐTĐ: theo Mogensen CE.(1989) đã mô tả bệnh thận ĐTĐ tiến triển qua giai đoạn: + Giai đoạn 1: là giai đoạn tăng MLCT (>120 ml/phút), thận to Nếu điều chỉnh tốt tinh trạng tăng glucose máu những triệu chứng này có thể hồi phục sau vài tuần, vài tháng + Giai đoạn 2: Albumin niệu còn binh thường, MLCT phục hồi trở lại binh thường Những bệnh nhân có tinh trạng tăng MLCT kéo dài đe dọa phát triển bệnh thận ĐTĐ + Giai đoạn 3: Là giai đoạn bắt đầu có bệnh thận ĐTĐ, với các triệu chứng có microalbumin niệu từ 20 - 200 µg/phút tờn tại kéo dài, có thể tăng HA vừa phải + Giai đoạn 4: Biểu hiện bằng protein niệu thường xuyên (>500mg/24 giờ), có thể có hội chứng thận hư MLCT giảm, tăng HA Nếu bệnh nhân không được kiểm soát đường huyết tốt, MLCT giảm với tốc độ - 1,2 ml/phút + Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối, MLCT còn 10 ml/phút Nhiều nghiên cứu chỉ rằng: tăng glucose máu kéo dài, THA, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá là các yếu tố nguy gây bệnh thận ĐTĐ Tiến triển của bệnh thận ĐTĐ có thể được cải thiện bằng các biện pháp như: kiểm soát tốt đường máu, HA, bỏ thuốc lá, ăn giảm muối và protein Tránh dùng những thuốc gây độc cho thận như: thuốc cản quang, kháng sinh nhóm aminoglycosid…Thuốc ức chế men chuyển có tác dụng bảo vệ và phải được dùng có protein niệu [13],[18],[20],[21],[22] * Bệnh thần kinh ĐTĐ: Bệnh thần kinh ĐTĐ là biến chứng hay gặp và là biến chứng xuất hiện sớm nhất của ĐTĐ Bệnh lý thần kinh ĐTĐ tác động đến thần kinh cảm giác, thần kinh vận động và thần kinh tự động - Bệnh thần kinh ngoại biên: thường xảy ở chi dưới tôn thương các sợi thần kinh lớn và nhỏ, có myelin và không có myelin Biểu hiện lâm sàng: tê bi kiến bò, kim châm, rát bỏng… tăng lên về đêm và kèm theo giảm cảm giác Khám lâm sàng phát hiện tôn thương thần kinh bằng Monofilaman, rung thoa, mất phản xạ gân gối, gân gót Sự kết hợp của giảm nhạy cảm với cảm giác đau và giảm cảm nhận bản thể, các áp lực lớn đi, đứng và trọng lượng thể dồn hết vào đầu xương bàn chân, làm cho các vị trí này dễ bị loét[23] - Bệnh thần kinh tự động ĐTĐ: + Bệnh thần kinh tự động tim: bệnh lý thần kinh tự chủ tim mạch là một biểu hiện tôn thương nguy hại đến tính mạng của BN ĐTĐ, có thể gây thiếu máu hoặc nhồi máu tim im lặng, thường gây tử vong đột ngột hoặc hạ HA tư thế Biểu hiện: nhịp tim nghỉ nhanh > 100 lần/phút + Bệnh lý thần kinh tự động ống tiêu hóa: gây giảm biên độ co thắt thực quản, dạ dày Biểu hiện: nuốt nghẹn, đầy bụng, ăn chậm tiêu, đau thượng vị, buồn nôn, ỉa chảy hoặc táo bón xen kẽ từng đợt + Bệnh lý thần kinh tự động tiết niệu - sinh dục: Bệnh lý thần kinh bàng quang: biểu hiện đái không hết bãi, đái khó, bí đái Bệnh lý thần kinh hệ sinh dục: Ở nam giới biểu hiện: rối loạn cương dương, trào ngược tinh dịch, xuất tinh quá sớm Ở nữ giới biểu hiện: rối loạn kinh nguyệt, khô âm đạo, giảm cảm giác vùng bẹn, mất cảm giác kích thích tinh dục + Bệnh lý thần kinh vận mạch: Tăng tiết mồ hôi vùng mặt và thân; Giảm tiết mồ hôi ở phần xa gốc chi dưới: da khô, ngứa, rụng lông, rạn nứt, gia tăng chai chân, loạn dưỡng móng, tăng nguy loét chân - Biến chứng thần kinh sọ não: ít gặp Thường gặp nhất là dây thần kinh số III, IV, V, VI, VII - Bệnh lý bàn chân ĐTĐ: Tôn thương bàn chân ĐTĐ là hậu quả của biến chứng thần kinh (vận động, cảm giác,tự động), biến chứng mạch máu làm giảm tưới máu, nhiễm trùng Ở Việt Nam BN ĐTĐ thường vào viện ở những giai đoạn muộn Điều này dẫn đến hậu quả nặng nề như: tăng tỷ lệ cắt cụt chi, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị cao Do đó việc phát hiện sớm và điều trị tích cực các tôn thương bàn chân ở BN ĐTĐ là rất quan trọng Để hạn chế biến chứng thần kinh ĐTĐ điều quan trọng và bản là cần kiểm soát tốt glucose máu, chăm sóc bàn chân đúng cách, khám phát hiện sớm biến chứng thần kinh, điều trị phối hợp các thuốc có thể giảm được các triệu chứng [6] 1.1.5.2 Biến chứng mạch máu lớn: Các biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ (bệnh động mạch vành, tai biến mạch máu não và bệnh mạch máu ngoại biên) không phải là biến chứng đặc hiệu của bệnh ĐTĐ Song ĐTĐ chính là nguyên nhân làm tăng nguy bị bệnh tim mạch lên - lần[1],[5],[13],[24], nó góp phần làm bệnh tim mạch xuất hiện ở lứa tuôi trẻ hơn, thúc đẩy bệnh nặng hơn, tôn thương lan toả và tiên lượng kém * Bệnh lý động mạch vành: bệnh lý động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ Bệnh ĐTĐ làm tăng nguy bị bệnh động mạch vành cao gấp - lần so với người không bị ĐTĐ Hơn nữa mức độ tôn thương động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ nặng hơn, lan rộng và đa dạng nhiều so với người không bị ĐTĐ là đặc điểm tôn thương động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ type là gây hẹp vừa phải lan toả và phức tạp, với hệ thống tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn Tôn thương động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ có thể gặp ở người trẻ tuôi và triệu chứng lâm sàng không điển hinh, thậm chí bệnh nhân không đau ngực bệnh nhân có cả biến chứng thần kinh[6],[14] * Tai biến mạch máu não: ĐTĐ làm gia tăng xơ vữa động mạch não và làm tăng nguy đột quỵ ở người trẻ, người dưới 55 tuôi gấp 10 lần ĐTĐ làm tăng tái đột quỵ, tăng sa sút trí tuệ đột quỵ, tăng tử vong hàng năm, thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch máu não Ở bệnh nhân ĐTĐ, nhồi máu não đặc biệt là nhồi máu ô khuyết gặp nhiều xuất huyết não[6] * Tăng huyết áp (THA): chẩn đoán THA huyết áp tâm thu≥ 140 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg THA là biến chứng thường gặp của ĐTĐ type Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ type có THA Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, THA có thể xảy trước, lúc hoặc sau bị ĐTĐ bệnh cảnh bệnh chứng chuyển hoá[17],[18] 10 * Bệnh mạch máu ngoại vi: bệnh mạch máu ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ thể hiện chủ yếu bằng viêm tắc động mạch chi dưới Hậu quả của bệnh mạch máu ngoại vi là loét, hoại thư chân Triệu chứng lâm sàng của bệnh mạch máu ngoại vi ở giai đoạn sớm là đau cách hồi, đau nghỉ, nặng có thể dẫn đến tắc mạch chi gây hoại tử thậm chí phải cắt cụt chi Một số bệnh nhân không có triệu chứng rõ rệt có biến chứng thần kinh Thăm khám: mạch ngoại vi yếu, thậm chí không bắt được, rụng lông, thiểu dưỡng móng, da khô lạnh Siêu âm hoặc chụp mạch giúp chẩn đoán bệnh lý mạch máu ngoại vi * Xơ vữa động mạch rối loạn Lipid máu: ở người bị bệnh ĐTĐ, bệnh xơ vữa động mạch và rối loạn chuyển hoá lipid thường gặp Bệnh nhân ĐTĐ type kháng Insulin, kiểu rối loạn lipid thường gặp là HDL-C thấp và Triglycerid cao - Khi insulin giảm, hoạt độ lipase tăng, làm tăng thủy phân lipid ở tô chức, dẫn tới tăng acid béo tự máu Các acid béo này tông hợp thành triglyceride và được vận chuyển dưới dạng lipoprotein tỷ trọng rất thấp - Khi có kháng insulin acid béo tự tăng cường đến gan làm tăng tông hợp triglycerid Sự giảm HDL là giảm của nhân lipoprotein cholesteryl ester làm thay đôi chuyển hóa và tông hợp HDL-C 1.1.5.3 Các biến chứng khác của bệnh ĐTĐ: * Đục thuỷ tinh thể ĐTĐ * Tăng nhãn áp (Glaucoma) ĐTĐ * Nhiễm trùng các loại: viêm phôi, lao phôi, nhiễm khuẩn tiết niệu - HA tư thế nằm: ………….mmHg; HA tư thế đứng:……….mmHg - Khám mắt:……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Các triệu chứng biến chứng: - Các triệu chứng năng: - Gày nhiều: Có □ Không □ - Uống nhiều: Có □ Không □ - Đái nhiều: Có □ Không □ - Mệt mỏi: Có □ Không □ - Biến chứng mạch máu: Mạch vành - đau ngực; Có □ Không □ Mạch não - TBMMN Có □ Không □ Mạch ngoại biên Có □ Không □ ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… - Biến chứng thần kinh: Tê bi tay, chân: Có □ Không □ Tiết niệu: Có □ Không □ Tiêu hóa: Có □ Không □ ………………………………………………………………………………… - Bệnh lý bàn chân: Có □ Không □ - Nhiễm trùng khác:……………………………………………………… - Bệnh lý khác:…………………………………………………………… II CẬN LÂM SÀNG: Chỉ số HC Hb Hct BC TC Đường máu (lúc đói) HbA1c Creatinin GOT GPT Cholesterol Triglycerid HDL-C LDL-C Giá trị Protein niệu KHÁM SAU THÁNG: Ngày… tháng… năm 2015 Mã bệnh nhân: I KHÁM LÂM SÀNG: Khám toàn thân: - Chiều cao:……….cm - Chỉ số BMI……… - Cân nặng:………kg - Vòng eo:…………cm - Chỉ số eo/hông:…… - Vòng hông:……cm Khám phận: - Nhịp tim:………ck/phút - HA tư thế nằm: ………….mmHg; HA tư thế đứng:………….mmHg - Khám mắt:……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Các triệu chứng biến chứng: - Các triệu chứng năng: - Gày nhiều: Có □ Không □ - Uống nhiều: Có □ Không □ - Đái nhiều: Có □ Không □ - Mệt mỏi: Có □ Không □ - Biến chứng mạch máu: Mạch vành - đau ngực; Có □ Không □ Mạch não - TBMMN Có □ Không □ Mạch ngoại biên Có □ Không □ ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… - Biến chứng thần kinh: Tê bi tay, chân: Có □ Không □ Tiết niệu: Có □ Không □ Tiêu hóa: Có □ Không □ - Bệnh lý bàn chân: Có □ Không □ - Nhiễm trùng khác:……………………………………………………… - Bệnh lý khác:…………………………………………………………… II CẬN LÂM SÀNG: Chỉ số HC Hb Hct BC TC Đường máu (lúc đói) HbA1c Creatinin GOT GPT Cholesterol Triglycerid HDL-C LDL-C Protein niệu Giá trị LỜI CẢM ƠN Luận văn này được hoàn thành bằng nỗ lực của và giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể Nhân dịp hoàn thành luận văn này với lòng kính trọng và biết ơn, xin được bày tỏ lòng cảm ơn tới: Ban giám hiệu trường đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Ban giám đốc Bệnh viện Bưu Điện, Bộ môn Nội, Phòng đào tạo Sau đại học đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho suốt quá trinh nghiên cứu và hoàn thành luận văn này Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân, giảng viên trường đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Nội tiết và Đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai Là người thầy không chỉ đã trực tiếp hướng dẫn quá trinh làm luận văn mà còn chỉ bảo, dạy dỗ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho quá trinh học tập Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng, các bạn học viên khoa: Nội Tiết - Đái tháo đường, bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ, động viên góp ý cho quá trinh học tập và nghiên cứu Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng khoa Nội, khoa Xét nghiệm và các bác sỹ phòng khám Nội của bệnh viện Bưu Điện đã giúp đỡ quá trinh hoàn thành luận văn này Cuối với lòng biết ơn sâu sắc nhất xin gửi lời cảm ơn tới gia đinh, chồng và các của tôi, họ là chỗ dựa vững chắc và là nguồn động lực to lớn để giúp bước lên đường nghiệp của minh Một lần xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 29 tháng 12 năm 2015 Nguyễn Thị Thu Hằng LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Thu Hằng, học viên CKII khóa 27, chuyên ngành Nội - Nội tiết, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây là luận văn bản thân trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của cô PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân Công trinh này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này Hà Nội, ngày 29 tháng 12 năm 2015 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Thu Hằng CHỮ VIẾT TẮT ADA : American Diabetes Association (Hội ĐTĐ Hoa Kỳ) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BN : Bệnh nhân CT : Cholesterol toàn phần DCCT : Diabetes Control and Complication Trial (Thử nghiệm về kiểm soát bệnh ĐTĐ và biến chứng) DPP-4 : Dipeptidyl Peptidase DRS : Diabetic Retinopathy Study (Nghiên cứu bệnh võng mạc ĐTĐ) ĐTĐ : Đái tháo đường EAS : European Atherosclerosis Society (Hội xơ vữa mạch máu Châu Âu) ESC : European Society of Cardiology (Hội tim mạch Châu Âu) ETDRS : Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (Nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc ĐTĐ) GM : Glucose máu GLP-1 : Glucagon Like Peptid HA : Huyết áp HDL-C : Hight Density Lipoprotein – Cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng phân tử cao – Cholesterol) IDF : International Diabetes Federation (Liên đoàn ĐTĐ quốc tế) KSGM : Kiểm soát glucose máu LDL-C : Low Density Lipoprotein – Cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp – Cholesterol) KS : Kiểm soát MLCT : Mức lọc cầu thận NC : Nghiên cứu RLLP : Rối loạn lipid TBMMN : Tai biến mạch máu não TCYTTG : Tô chức y tế thế giới THA : Tăng huyết áp TG : Triglycerid TM : Tĩnh mạch ƯCMC : Ức chế men chuyển UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study (Nghiên cứu tiến cứu ĐTĐ tại Anh) VLDL : Very low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng rất thấp) WHO : World Health Organization (Tô chức y tế thế giới) WHR : Waist Hips Ratio (Tỷ số eo/hông) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ Chương TỔNG QUAN 1.1 Đái tháo đường type 1.1.1 Định nghĩa ĐTĐ: 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: 1.1.4 Dịch tễ học ĐTĐ 1.1.5 Một số biến chứng mạn tính của ĐTĐ type 2: .5 1.1.6 Điều trị ĐTĐ type [11],[13],[14],[17],[25]: 11 1.2 Kiêm soát glucose máu bênh nhân ĐTĐ type 2: 19 1.2.1 Tầm quan trọng của việc kiểm soát glucose máu ở BN ĐTĐ type 2: 19 1.2.2 Mục tiêu kiểm soát glucose máu: 20 1.2.3 Theo dõi kiểm soát glucose máu: .21 1.3 Kiêm soát Lipid máu: 21 1.3.1 Các biện pháp kiểm soát lipid máu [12]: 22 1.3.2 Mục tiêu kiểm soát lipid máu: 23 1.4 Các yếu tố liên quan đến kiêm soát glucose lipid máu 23 1.4.1 Tuôi và giới 24 Tuổi cao tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ type nhiều[32].Trong các nghiên cứu gần cho thấy bệnh ĐTĐ type gặp nhiều nhóm tuổi từ 51 - 70 tuổi [6],[33],[34], các nghiên cứu thấy tỷ lệ ĐTĐ type nữ cao nam [9],[35],[34], số nghiên cứu khác thấy tỷ lệ ĐTĐ type nam cao nữ bệnh viện chợ rẫy tỷ lệ nam/nữ 2/1 Sự khác biệt giới ĐTĐ type các quốc gia vùng khác phụ thuộc vào thói quen ăn uống, vận động, điều kiện sống, chủng tộc… 24 1.4.2 Thời gian mắc bệnh 24 Đối với bệnh nhân ĐTĐ type bệnh tiến triên từ từ khơng có triệu chứng, bệnh phát thường muộn, nhiều bệnh nhân phát bệnh có biến chứng 24 Thời gian mắc ĐTĐ dài xuất nhiều biến chứng, khó kiêm soát, chi phí điều trị tốn 24 1.4.3 BMI và vòng eo 24 Béo phì kháng Insulin có liên quan chặt chẽ với Người có BMI cao khả kháng Insulin cao, tình trạng rối loạn lipid máu tăng [36] Béo trung tâm liên quan đến tăng nồng độ acid béo tự máu làm kích thích gan tăng sản xuất tiết VLDL dẫn đến tăng triglyceride máu[37] 24 1.4.4 Huyết áp .25 Tình trạng đề kháng Insulin quá trình bệnh lý xuyên suốt quá trình mắc bệnh bệnh nhân ĐTĐ type Chính đề kháng Insulin gây rối loạn lipid máu, bên cạnh đề kháng Insulin gây tăng hấp thụ muối thận gây THA [40] Như THA phối hợp với rối loạn lipid máu làm tăng nguy gây xơ vữa động mạch bệnh nhân ĐTĐ 25 1.4.5 Chế độ ăn và tập luyện .25 Chế độ ăn tập luyện có vai trò quan trọng phòng mắc bệnh ĐTĐ người có rối loạn dung nạp glucose máu điều trị ĐTĐ 25 Chế độ ăn tảng điều trị bệnh ĐTĐ Không thê điều trị bệnh ĐTĐ type có hiệu không thực tốt chế độ ăn hợp lý, cung cấp đầy đủ các thành phần thức ăn lượng calori đảm bảo cho cân nặng ổn định, phù hợp Dựa chứng các nghiên cứu lớn: DCCT UKPDS, hai nghiên cứu áp dụng chế độ dinh dưỡng chặt chẽ cho nhóm điều trị theo phương pháp tích cực, sau năm theo dõi kết giảm HbA1c xuống 7,1% so với 8,9% nhóm điều trị thường qui 25 Tập luyện hoạt động thê lực làm tăng độ nhạy cảm insulin, nhờ cải thiện kiêm soát mức glucose 26 1.4.6 Điều trị thuốc thường xuyên 26 1.4.7 Khám định kỳ và theo dõi glucose máu tại nhà 26 Theo dõi glucose máu nhà cho thấy bệnh nhân có thói quen tâm đến số glucose máu mình, đê từ có thái độ tích cực việc tuân thủ chế độ ăn, chế độ điều trị thay đổi hành vi, thói quen sống cho phù hợp Việc tự theo dõi glucose máu nhà cần thiết đê nâng cao chất lượng an toàn điều trị, đặc biệt với người dùng Insulin, tránh hạ glucose máu, giúp cho việc nâng cao hiệu kiêm soát glucose máu Do thực hành điều trị, người thầy thuốc cần tư vấn cho bệnh nhân theo dõi glucose máu các thời điêm: trước ăn, sau ăn giờ trước ngủ 26 1.5 Tình hình nghiên cứu kiêm soát glucose lipid máu BN ĐTĐ type 2: 26 1.5.1 Trên thế giới: 26 1.5.2 Tại Việt Nam: .28 Chương 31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .31 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 31 2.1.1 Nguồn bệnh nhân: 31 2.1.2 Thời gian nghiên cứu: 31 2.1.3 Cỡ mẫu: 306 bệnh nhân .31 2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 31 2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ: 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 32 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu: 32 2.2.3 Các bước tiến hành: 33 2.2.4 Phác đồ điều trị: 33 2.2.5 Thông số nghiên cứu: 36 2.2.6 Tiêu chí đánh giá: .37 2.2.7 Thu thập và xử lý số liệu: 41 2.3 Đạo đức nghiên cứu .41 Chương 42 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điêm đối tượng nghiên cứu 42 3.1.1 Đặc điểm chung 42 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu 44 3.2 Kết kiêm soát glucose lipid máu BN ĐTĐ type 44 3.2.1 Kiểm soát glucose máu 44 3.2.2 Kết quả kiểm soát lipid máu 44 3.2.3 Mối liên quan giữa kiểm soát glucose máu và rối loạn lipid .46 3.2.4 Mức độ kiểm soát glucose và lipid máu 47 3.3 Các yếu tố liên quan đến kiêm soát glucose lipid máu 48 3.3.1 Liên quan với tuôi và giới 48 3.3.2 Thời gian mắc bệnh 49 3.3.3 BMI và vòng eo 50 Liên quan với BMI và vòng eo 52 3.3.4 Huyết áp .54 * Huyết áp liên quan với kiểm soát glucose và lipid máu 54 3.3.5 Chế độ ăn và tập luyện .55 * Chế độ ăn và tập luyện 55 3.3.6 Điều trị thuốc thường xuyên 57 * Điều trị thuốc theo nhóm 57 3.3.7 Khám định kỳ .59 3.4 Hiệu can thiệp tư vấn điều trị đến kiêm soát glucose lipid máu 61 3.4.1 So sánh kiểm soát glucose máu tại hai thời điểm 61 3.4.2 So sánh tỷ lệ rối loạn lipid máu tại hai thời điểm 62 3.4.3 So sánh kiểm soát lipid máu tại hai thời điểm 65 Chương 66 BÀN LUẬN 66 4.1 Đặc điêm đối tượng nghiên cứu 66 4.1.1 Đặc điểm chung 66 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 68 4.2 Kết kiêm soát glucose lipid máu .69 4.2.1 Kết quả kiểm soát glucose 69 4.2.2 Kiểm soát lipid máu 70 Trong nghiên cứu của chúng kiểm soát HDL-C đạt mục tiêu chiếm tỷ lệ là 35,0% (bảng 3.5), tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Hằng là 36,0% [33]; Đào Bích Hường có tỷ lệ HDL-C đạt mục tiêu là 38,9% [34] Tỷ lệ kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu nghiên cứu của chúng là 52,6% (bảng 3.5), tương tự kết quả nghiên cứu của Trần Thanh Hòa là 50,0% [49]; Đào Bích Hường là 44,9% [34] Tỷ lệ kiểm soát TG đạt mục tiêu nghiên cứu của chúng là 41,5% (bảng 3.5), tương tự kết quả nghiên cứu của Đào Bích Hường là 39,8% [34] .70 4.2.3 Liên quan giữa kiểm soát glucose máu và lipid máu 70 4.2.4 Mức độ kiểm soát glucose và lipid máu 70 4.3 Các yếu tố liên quan đến kiêm soát glucose lipid máu 71 4.3.1 Tuôi và giới 71 4.3.2 Thời gian mắc bệnh 72 4.3.3 BMI và vòng eo 72 4.3.4 Huyết áp .74 4.3.5 Chế độ ăn và tập luyện .75 4.3.6 Điều trị thuốc thường xuyên 77 4.3.7 Khám định kỳ và theo dõi glucose máu tại nhà 78 4.4 Hiệu can thiệp tư vấn điều trị đến kiêm soát glucose lipid máu .80 4.4.1 Kiểm soát glucose máu tại hai thời điểm 80 4.4.2 Tỷ lệ rối loạn lipid máu tại hai thời điểm 82 4.4.3 Kiểm soát lipid máu tại hai thời điểm 82 KẾT LUẬN 84 KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO 86 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng chế độ ăn BN ĐTĐ theo khuyến cáo ADA 2006 [27] 12 Bảng 1.2 Các loại insulin 16 Bảng 1.3 Mục tiêu kiêm soát các số BN ĐTĐ type Hội Nội Tiết Đái tháo đường Việt Nam 2013[30] 20 Bảng 1.4 Mục tiêu kiêm soát lipid máu BN ĐTĐ type theo ADA 2013[12].23 Bảng 2.1 Đánh giá BMI WHO đề nghị cho khu vực châu Á-TBD 37 Bảng 2.2 Chỉ tiêu đánh giá RLLP máu theo tiêu chuẩn hội tim mạch Việt Nam (2008) 39 Bảng 2.3 Mục tiêu kiêm soát các số BN ĐTĐ typ theo ADA 2013 [12] 40 Bảng 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi .42 Bảng 3.2 Phân bố BN theo thời gian mắc bệnh: .43 Bảng 3.3 Đặc điêm lâm sàng nhóm BN nghiên cứu (n=306) 44 Bảng 3.4: Kết kiêm soát Glucose máu .44 Bảng 3.5: Mức độ liêm soát lipid máu (N = 306) 45 Bảng 3.6: Liên quan kiêm soát glucose máu lúc đói lipid (N=306) .46 Bảng 3.7: Liên quan HbA1c lipid máu (N=306) 46 Bảng 3.8 Mối liên quan tuổi với kiêm soát glucose lipid máu(N=306) 48 Bảng 3.9 Liên quan giới với kiêm soát glucose lipid máu (N=306) 49 Bảng 3.10 Liên quan thời gian mắc bệnh với kiêm soát glucose lipid máu (n=306) 49 Bảng 3.11 Phân loại BMI nhóm BN nghiên cứu (N=306) 50 Bảng 3.12 Mối liên quan BMI với kiêm soát glucose lipid máu (N=306) 52 Bảng 3.13 Mối liên quan vòng eo với kiêm soát glucose lipid máu (n=306) .53 * Kiêm soát huyết áp 54 Bảng 3.14 Kiêm soát HA nhóm BN nghiên cứu 54 Bảng 3.15: Mối liên quan kiêm soát HA với kiêm soát glucose lipid máu (N=306) 54 Bảng 3.16: Tỷ lệ bệnh nhân thực chế độ ăn tập luyện 55 Bảng 3.17 Mối liên quan tập luyện với kiêm soát glucose máu(N=306) .56 Bảng 3.18 Mối liên quan chế độ ăn với kiêm soát glucose lipid máu (N=306) 56 Bảng 3.19 Tỷ lệ các nhóm thuốc sử dụng (N=306) 57 Bảng 3.20 Tỷ lệ các phác đồ dùng thuốc 57 Bảng 3.21 Mối liên quan điều trị thuốc thường xuyên với kiêm soát glucose lipid máu (n=306) 58 Bảng 3.22 Theo dõi glucose máu nhà 60 Bảng 3.23 Liên quan khám định kỳ kiêm soát glucose lipid máu (N=306) 61 Bảng 3.24 So sánh mức độ kiêm soát glucose máu thời điêm(N=306) 61 Bảng 3.25: Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo số các số bị rối loạn .62 Bảng 3.26: So sánh trung bình lipid máu thời điêm (N=306) 65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biêu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 42 Biêu đồ 3.2 Phân bố BN theo trình độ học vấn (n=306) .43 Biêu đồ 3.3: Tỷ lệ bênh nhân đạt mục tiêu kiêm soát glucose lipid máu theo ADA 2013(N=306) 47 Biêu đồ 3.4: Tỷ lệ béo trung tâm (N=306) .52 Biêu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân khám kiêm tra định kỳ (n=306) .60 Biêu đồ 3.6: Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo các thành phần thời điêm (n=306) 64 33,39,40,44,49,57,61 1-32,34-38,41-43,45-48,50-56,58-60,61- ... ở BN thừa cân, béo phi 1 .2 Kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2: 1 .2. 1 Tầm quan trọng việc kiểm soát glucose máu ở BN ĐTĐ type 2: - Bệnh ĐTĐ type có chế bệnh sinh phức... Nguồn bệnh nhân: Là những BN ĐTĐ type điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bưu điện 2. 1 .2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 3 /20 15 đến tháng 8 /20 15 2. 1.3 Cỡ mẫu: 306 bệnh nhân 2. 1.4 Tiêu... tự; giai đoạn 1999 - 20 02, 36% có LDL cholesterol < 100 mg/dl tăng lên 46% giai đoạn 20 03 - 20 06 Chỉ có 7% BN ĐTĐ giai đoạn 1999 - 20 02 và 12% giai đoạn 20 03 - 20 06 kiểm soát được