KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ sỏi ĐƯỜNG mật NGOÀI GAN có kết hợp nội SOI ĐƯỜNG mật TRONG mổ KHÔNG dẫn lưu ĐƯỜNG mật tại BỆNH VIỆN bưu điện

1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM TRƯỜNG GIANG KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT NGỒI GAN CĨ KẾT HỢP NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ KHÔNG DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI - 2018 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM TRƯỜNG GIANG KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT NGỒI GAN CĨ KẾT HỢP NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ KHÔNG DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN Chuyên ngành Mã số : Ngoại tiêu hóa : 62 72 07 01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Đức Huấn HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN LS NC OMC PTNS PTV SA VN XN : Bệnh nhân : Lâm sàng : Nghiên cứu : Ống mật chủ : Phẫu thuật nội soi : Phẫu thuật viên : Siêu âm : Việt nam : Xét nghiệm MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật bệnh lý ngoại khoa phổ biến Việt Nam, biến chứng bệnh nặng nề thường gặp đứng thứ hai cấp cứu tiêu hóa sau viêm ruột thừa cấp [1] Bệnh liên quan nhiều đến nhiễm trùng ký sinh trùng đường mật đặc biệt giun đũa, sỏi ống mật chủ thường hình thành chỗ di chuyển từ xuống từ đường mật gan Thành phần chủ yếu sỏi bilirubin với nhân xác giun tế bào biểu mô bong trình viêm nhiễm [2] Ở nước phương tây, sỏi ống mật chủ gặp thường di chuyển xuống từ túi mật với thành phần chủ yếu cholesterol liên quan chủ yếu tới bệnh lý rối loạn chuyển hóa Ở nước ta, năm gần đây, có thay đổi mơ hình bệnh tật phát triển kinh tế vệ sinh mơi trường, vệ sinh an tồn thực phẩm bệnh sỏi ống mật chủ tập trung chủ yếu khu vực nông thôn với người nơng dân có thu nhập trung bình thấp [2] Điều trị sỏi đường mật bao gồm nhiều phương pháp phẫu thuật phương pháp bản, thực từ lần đầu từ năm 1890 đến năm 1901 J.O Kehr đưa nguyên tắc đặt dẫn lưu chữ T sau mở ống mật chủ, đến phẫu thuật mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr xem phương pháp điều trị sỏi đường mật kinh điển sử dụng nhiều trung tâm Tuy vậy, phương pháp có nhiều hạn chế đau nhiều sau mổ, nằm viện kéo dài, gây viêm dính nhiều làm biến đổi giải phẫu vùng cuống gan [2], [3] Một câu hỏi đặt có cần thiết phải đặt ống Kehr cho trường hợp mở OMC lấy sỏi hay không?, số tác giả thực hiên số nghiên cứu cho thấy số trường hợp định việc khâu kín OMC đầu an tồn cho bệnh nhân có đặt Kehr lại rút ngắn thời gian nằm viện tránh biến chứng đặt Kehr [4], [5] Cũng từ hạn chế phẫu thuật mở kinh điển với phát triển khoa học công nghệ, nhiều phương pháp phẫu thuật, thủ thuật can thiệp đời ứng dụng điều trị sỏi đường mật như: lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng, lấy sỏi qua đường hầm Kehr, lấy sỏi xuyên gan qua da, phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi…, phương pháp có ưu nhược điểm riêng có định cụ thể Từ năm 1990, nhiều nước giới bắt đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ có dẫn lưu Kehr mang lại nhiều kết to lớn, nhiên, hạn chế việc đặt dẫn lưu Kerh chưa loại bỏ như: rối loạn nước điện giải dịch mật, rò mật kéo dài, viêm phúc mạc mật sau rút Kerh, hẹp đường mật muộn…[6], [7] Ở nước ta phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr áp dụng từ năm 2000 đạt kết đáng khích lệ [8], [9] Nhằm tránh phiền phức biến chứng ống Kerh gây ra, với trợ giúp phương tiện kỹ thuật cao như: nội soi đường mật ống mềm, siêu âm mổ, chụp đường mật mổ, tán sỏi điện thủy lực, tán sỏi Laser… nhiều tác giả giới chủ trương phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi khâu kín ống mật chủ sau lấy sỏi đường mật làm thay đổi đáng kể kết điều trị sỏi ống mật chủ như: đau sau mổ, thời gian phẫu thuật nằm viện ngắn, tránh biến chứng đặt Kehr [7],[10],[11], [12] Những năm gần đây, phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi không dẫn lưu đường mật nhiều bệnh viện nước áp dụng với quy trình kỹ thuật khác chưa có nhiều báo cáo kết điều trị phương pháp Tại bệnh viện Bưu Điện, phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ không dẫn lưu đường mật áp dụng thường quy cho bệnh nhân từ năm 2010, nhiên đến chưa có nghiên cứu để đánh giá kết phương pháp Nhằm đánh giá cách có hệ thống giá trị phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ không dẫn lưu đường mật tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật ngồi gan có kết hợp nội soi đường mật mổ không dẫn lưu đường mật bệnh viện Bưu Điện” nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân sỏi đường mật ngồi gan phẫu thuật nội soi lấy sỏi có nội soi đường mật mổ không dẫn lưu đường mật bệnh viện Bưu Điện Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật ngồi gan có nội soi đường mật mổ không dẫn lưu đường mật bệnh viện Bưu Điện Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu đường mật 1.1.1 Đường mật gan Đường mật gan vi quản mật, hệ thống ống vi thể khơng có thành riêng mà giới hạn khoảng tế bào gan Mật sản suất từ tế bào gan đổ vào vi quản mật tiếp tục dẫn tiểu quản mật ngoại vi tiểu thùy gan Tiểu quản mật đường mật nhỏ có thành riêng lớp biểu mô đường mật tiếp nối với tiểu quản mật ống gian tiểu thùy khoảng cửa tập trung tạo ống hạ phân thùy phân thùy cuối thành ống gan phải trái [13], [14], [15] 1.1.1.1 Đường mật gan phải • Ống phân thùy trước: tạo thành từ ống hạ phân thùy ống hạ phân thùy Ống hạ phân thùy thường có 2-3 nhánh chạy từ trước sau lên trên, ống hạ phân thùy thường có nhánh chạy xuống trước, nhánh • hợp tạo ống phân thùy trước Ống phân thùy sau: tạo thành từ ống hạ phân thùy 7, ống phân thùy sau thường chạy vòng lên trên, sau sang trái ống phân thùy trước • sau hợp với ống phân thùy trước tạo thành ống gan phải Ống gan phải: thường dài khoảng 1cm, tạo thành việc hợp ống gan phân thùy trước sau, số trường hợp khơng có ống gan phải ống phân thùy trước sau đổ trực tiếp vào ống gan chung 1.1.1.2 Đường mật gan trái • • Ống hạ phân thùy 2: từ sau trước, từ trái sang phải Ống hạ phân thùy 3: khởi phát từ bờ trước phân thùy bên từ trái sang phải, từ trước sau tới sau nghách Rex hợp với ống hạ phân thùy • tạo ống gan trái Ống hạ phân thùy 4: gọi ống phân thùy giữa, thường đổ vào ống gan trái sau hợp lưu ống hạ phân thùy 10 • Ống gan trái: Được tạo thành hợp ống hạ phân thùy 2, ống gan trái chạy ngang phía gan trái sát phía hạ phân thùy 4, trước tĩnh mạch trái, bắt chéo phía trước tĩnh mạch trái hợp với ống gan phải tạo nên ngã ba đường mật trước tĩnh mạch phải tạo nên ống gan chung 1.1.1.3 Đường mật phân thùy Thường có 2-3 nhánh ống mật phân thùy đuôi từ sau trước đổ vào đoạn cuối ống gan phải trái 1.1.2 Đường mật gan 1.1.2.1 Ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung Ống gan phải trái sau ngồi nhu mơ gan hợp với tạo nên ống gan chung, phần ngồi gan ống gan phải thường ngắn ống gan trái thường dài Ngã đường mật nằm bên phải rốn gan, phía trước ngã tĩnh mạch cửa phải trái đoạn đầu tĩnh mạch cửa phải Ngã ba đường mật thường nằm gan nhiên số trường hợp gặp ngã đường mật nằm nhu mô gan, Ống gan chung xuống cuống gan, dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ chếch sang trái thường dài 2-4 cm, đường kính khoảng 5mm, bắt chéo phía trước động mạch gan phải Khi tới gần bờ tá tràng ống gan chung hợp với ống túi mật tạo nên ống mật chủ Một số trường hợp ống túi mật đổ vào ống gan phải ngã đường mật coi khơng có ống gan chung [14], [15] 1.1.2.2 Túi mật Nằm hố túi mật, có hình lê, dài khoảng 8cm, chỗ rộng 3cm, có phần: - Đáy túi mật: nằm khuyết túi mật bờ gan - Thân túi mật: chạy chếch lên sang trái - Cổ túi mật: phình thành bể con, hai đầu cổ túi hẹp, đầu gấp vào thân đầu gấp vào ống túi mật 32 30 - < 45 45 - < 60 Trên 60 3.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới Biểu đồ 3.1 Đặc điển mắc bệnh theo giới 3.1.3 Tiền sử phẫu thuật bụng cũ Biểu đồ 3.2 Tiền sử có phẫu thuật ổ bụng 3.1.4 Kích thước sỏi Bảng 3.2: Kích thước sỏi Kích thước sỏi < 10 mm 1- 20 mm > 20 mm Bệnh nhân Tỷ lệ 3.1.5 Số lượng sỏi Bảng 3.3: Số lượng sỏi Số lượng sỏi - viên - viên > viên Bệnh nhân Tỷ lệ 33 3.1.6 Kích thước OMC theo kết CT Bảng 3.4: Kích thước OMC Kích thước OMC 8-10 mm 11-20 mm > 20 mm Bệnh nhân Tỷ lệ(%) 3.1.7 Đánh giá sức khỏe theo ASA Bảng 3.5 Điểm ASA Điểm ASA I II III IV V Số lượng Tỷ lệ (% ) 3.2 Kết phẫu thuật 3.2.1 Thời gian phẫu thuật Bảng 3.6 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật < 60 phút 61 - 90 phút 91 - 120 phút > 120 phút Tổng số BN Số lượng Thời gian trung bình Tỷ lệ % 3.2.2 Biến chứng phẫu thuật Bảng 3.7 Biến chứng phẫu thuật Loại biến chứng Chảy máu Tổn thương tạng Số lượng Tỷ lệ (% ) 34 Tai biến gây mê Tổng 3.2.3 Tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở Bảng 3.8 Tỉ lệ chuyển phẫu thuật mở Chuyển mổ mở Do tai biến Do khó khăn PT GM Mổ nội soi Tổng số Số lượng Tỷ lệ % 3.2.4 Thời gian có nhu động ruột trở lại Bảng 3.9 Thời gian có nhu động ruột trở lại TG có nhu động ruột trở lai 24h 48h ≥ 48h Tổng số Số lượng Tỷ lệ % TG trung bình 3.2.5 Thời gian rút dẫn lưu gan Bảng 10 Thời gian rút dẫn lưu Thời gian rút dẫn Số lượng lưu gan Tỷ lệ % > ngày Tổng số 3.2.6 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Bảng 3.11 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật TG trung bình 35 TG nằm viện sau PT (ngày ) 12 years experience”, Surg Endosc, (17), pp 1705-1715 11 Gilles Fourtanier, Bertrand Suc (2000), “L’évolution de la chirurgie biliaire laparoscopique dans la dernière décennie”, Gastroenterol Clin 12 Biol, 24(4), pp 397-399 J.CH.Berthou, F Drouard, B Dron, PH.CH Arbonneau, K Moussalier, L Pellisier(2005), “Résultats du traitment laparoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale A propos de 476 cas”, Mémoires de 13 14 l’Academie Nationale de Chirurgie, 4(4), pp 01-05 Đỗ Xuân Hợp (1980), “Giải phẫu gan”, Giải phẫu bụng, tr 149-176 Tôn Thất Bách, Trần Bình Giang, Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Thanh Long (2005), “Cơ sở giải phẫu áp dụng kỹ thuật cắt gan theo phương 15 pháp Tôn Thất Tùng”, Phẫu thuật gan mật, Đại học Y Hà Nội, tr.11-19 Trịnh Hồng Sơn (2004), “Những biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng 16 phẫu thuật”, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Thuyên (1977), “Chụp đường mật qua da”, Ngại khoa, 5(1), 17 tr.10-14 Lê Quang Quốc Ánh (1999), “Lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng”, Báo cáo khoa học, Đại hội ngoại khoa Việt Nam lần 18 thứ X, tr 133-137 Mai Thị Hội, Vũ Long, Đỗ Kim Sơn cộng (1998), “Đánh giá kết chụp đường mật tụy ngược dòng, chẩn đoán điều trị qua nội soi bệnh viện Việt Đức từ tháng năm 1996 dến tháng 10 năm 1997”, Hội thảo lần thứ nhất: phẫu thuật nội soi nội soi can thiệp ứng dụng 19 chẩn đoán điều trị, tr 53-60 Lê Trung Hải (1993), “Góp phần nghiên cứu số biện pháp chẩn đoán điều trị sỏi đường mật nhằm hạn chế sỏi sót sau mổ”, Luận án phó 20 tiến sỹ Y học, Hà Nội Cotton PB (1990), “Endoscopic treatment for bile duct stone”, Surg Endosc, 13, pp 42-49 21 Đoàn Thanh Tùng, Đỗ Kim Sơn (1999), “Kết sớm phẫu thuật nối mật ruột kiểu Roux-en-Y với đầu ruột da đẻ điều trị sỏi đường mật 22 kết hợp với sỏi đường mật gan”, Ngoại khoa, 38(5), tr.8-15 Nguyễn Tiến Quyết, Nguyễn Hải Nam (2007), “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi tán sỏi thủy điện lực lấy sỏi đường mật qua đường hầm 23 Kerh điều trị sỏi mật sót”, Y học Việt Nam tháng 12(1), tr.28-34 Bùi Tuấn Anh, Hoàng Mạnh An, Phạm Duy Hùng (2010), “Nội soi tán sỏi đường mật xuyên gan qua da điều trị sỏi đường mật gan”, 24 Ngoại khoa, (số đặc biệt: 4-5-6), tr 33-37 Đặng Tâm (2001), “Tán sỏi thủy điện lực nội soi xuyên gan qua da 25 điều trị sỏi đường mật”, Ngoại khoa, 46(6), tr.18-21 Nimura Y, Shionoya S, Hayakawa N(1988), “Value of percutaneous 26 transhepatic cholangioscopy”, Surg Endosc, (2), pp 213-219 Yamakawa T, Komaki F, Shikata J (1978), “experience with routine postoperative choledochoscopy via the T tube sinus tract”, World J Surg, 27 (2), pp 379-384 Tranter S.E., Thompson M.H (2002), “Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct”, 28 Br J Surg, pp 1489-1495 Fanning N.F., Horgan P.G., Keane F.B.V (1997), “Evolving management of common bile duct stones in the laparoscopic era”, J R Coll Surg 29 Edinb, (42), pp 389-394 Berci G., Morgenstern L (1994), “Laparoscopic management of common bile duct stones: a multi-institutional SAGES study”, Surg Endosc 8, pp 30 21-25 Ali Alhamdani, Sajid Mahmud, Jameel M, Andrew Baker (2008), “Primary closure of choledochotomy after emergency laparoscopic 31 common bile duct exploration”, Surg Endosc, (22), pp 22-25 Decker G., Borie F., Millat B., Berthou J.C., Deleuze A., Drouard F., Guillon F., Rodier J.G., Fingerhut A (2003), “One hundred laparoscopic choledochotomy with primary closure of the common bile duct”, Surg 32 Endosc, (17), pp 12-18 Nguyễn Hoàng Bắc (2006), “Khâu kín ống mật chủ đầu phẫu thuật điều trị sỏi đường mật qua ngả nội soi ổ bụng”, Y học TP Hồ 33 Chí Minh, 10 (3), tr.136 -140 Nguyễn Khắc Đức (2010), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi để 34 điều trị sỏi đường mật gan”, Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội Nguyễn Quốc Trọng (2004), “ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ 35 bụng điều trị sỏi ống mật chủ “, Luận văn thạc sỹ y học, Hà Nội Émilie Chapuis-Roux Dumange (2015), “Quel traitement de la lithiase de la voie biliaire principale lors des cholécystectomie sous coelioscopie: sphintérotomie endoscopique peropératoire versus chirurgie exclusive”, 36 Thése d’etat de docteur en medicine, Fac de Med d’Amiens F Borie, B Millat (2003), “Traitement coelioscopique de la lithiase de la 37 voie biliaire principale”, Ann Chir, 128(10), pp 722-727 Lê Lộc, Phạm Như Hiệp (2002), “Bước đầu điều trị phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật đơn bệnh viện trung ương Huế”, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học tham dự hội nghị ngoại khoa quốc gia Việt Nam 38 lần thứ XII, tr.51-55 Muhammed Ashraf Menon, et al (2000), “Laparoscopic common bile duct exploration: the past, the present and the future”, AJS, 179(4), pp 39 309-315 Thierry Perniceni, Arnaud Alves, Hugues Levard, Marie Jeanne Boudet, Christine Denet, Brice Gayet (2001), “Le traitment laparoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale sans drainage biliaire externe est-il possible”, Gastroenterol Clin Biol, 25(2), pp 149-153 PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Họ tên:………… Tuổi:……… Giới: Nam 2.Nữ Nghề nghiệp: Nông dân Công nhân Cán Tự Học sinh Nghề khác Địa chỉ: Thôn Xã Huyện Tỉnh Số nhà tổ phường quận thành phố Vùng dịch tễ: 1.Trồng lúa Trồng màu Tiểu thủ công nghiệp Thành thị Điện thoại liên hệ: Ngày vào viện: Ngày mổ: Ngày viện: II Lý vào viện: Đau hạ sườn phải Sốt Vàng da Khác III Tiền sử Tiền sử sỏi mật: Có Khơng Tiền sử mổ cũ vùng bụng: Có Khơng Vùng mổ cũ: Trên rốn Dưới rốn Tiền sử nhiễm trùng đường mật: Có Khơng TS bệnh nội khoa: Có Khơng Tên bệnh nội khoa kèm theo: IV Lâm sàng CLS a b Đau hạ sườn phải: Có Khơng Mức độ đau: Ít Vừa Dữ dội Sốt: Có Khơng Mức độ sốt Nhẹ (37,5- 20mm Số lượng sỏi: 1-2v: 3-4v: > 4v Kích thước sỏi: < 10mm, 10-20mm, >20mm Sỏi túi mật: Có Khơng có CT Scanner MRI: Đường mật gan: Giãn Không giãn Ống mật chủ: 8-10mm: 11-20mm: >20mm: Số lượng sỏi: 1-2v: 3-4v: >4v Kích thước sỏi: 20mm Sỏi túi mật: Có Khơng có V Phẫu thuật SGOT a b Số Trocar: Thương tổn: Viêm dính vùng gan Có dính Gan To Xơ Khơng dính Không to, Không xơ Túi mật c d e f g h i j I a b c d e f g h i To Không to Viêm dính Khơng viêm dính Ống mật chủ: Dãn Khơng dãn, kích thước ống mật chủ: Cắt túi mật: Có Khơng Lý cắt: Có sỏi Viêm dính Khác: Đường lấy sỏi: Mở ống mật chủ ống túi mật Kỹ thuật lấy sỏi: Kẹp Mirizzi Rọ Tán sỏi Phối hợp Nội soi đường mật mổ: xác định sỏi: Còn Hết sỏi Tình trạng đường mật: Viêm hẹp Không viêm hẹp Tình trạng Oddi: Thơng Khơng đưa máy soi qua Thời gian phẩu thuật: …………Phút Biến chứng mổ(ghi rõ): Chuyển mổ mở: Có Khơng Lý do: Số lượng sỏi lấy ra: Điều trị theo dõi sau mổ Giảm đau: Có Khơng Loại giảm đau Số ngày dùng Số loại kháng sinh: Một loại Hai loại Ba loại Thời gian phục hồi lưu thông ruột: ngày Lượng dịch dẫn lưu: ngày màu Ngày màu Ngày màu Thời gian rút dẫn lưu: Một ngày Hai ngày Ba ngày Biến chứng sau mổ: Rò mật Tụ dịch Viêm phúc mạc khác Xử trí biến chứng: Nội khoa Thủ thuật Phẫu thuật Siêu âm sau mổ: bình thường, tụ dich, sót sỏi Xét nghiệm sau mổ: Huyết học HC BC Hb (g/l) Nhóm máu VSS Sinh hóa máu Ure SGPT Glucose Amylase Bilirubine SGOT VI Kết kiểm tra tái khám Lâm sàng: có đau sườn phải, sốt vàng da từ sau mổ khơng, có mổ sỏi tái phát lần chưa Siêu âm: có sỏi đường mật hay khơg ... trị phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ không dẫn lưu đường mật tiến hành nghiên cứu đề tài: Kết phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật ngồi gan có kết hợp nội soi đường mật mổ không dẫn lưu đường. .. nghiên cứu gồm bệnh nhân có sỏi đường mật ngồi gan có không kèm theo sỏi túi mật phẫu thuật nội soi lấy sỏi có kết hợp nội soi đường mật mổ không dẫn lưu đường mật bệnh viện Bưu Điện từ tháng... TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM TRƯỜNG GIANG KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT NGỒI GAN CĨ KẾT HỢP NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ KHÔNG DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN Chuyên ngành