Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình điều trị các tổn thương loét di chứng xạ trị vùng đầu mặt cổ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phóng xạ ứng dụng y học từ kỷ [18] có vai trò ngày quan trọng y học nói chung điều trị ung thư nói riêng Cùng với phát triển khoa học kĩ thuật, hiểu biết phóng xạ, chế tác động tia xạ lên thể người ngày rõ việc ứng dụng xạ trị điều trị ung thư đạt bước phát triển lớn Hiện nay, khoảng 50% số bệnh nhân ung thư giới coi xạ trị phương pháp điều trị chủ yếu kết hợp phương pháp khác: phẫu thuật hay hóa chất…[13], [10] Theo thống kê có tới 95% bệnh nhân sau xạ trị có biểu phản ứng định vùng da chiếu xạ: mẩn đỏ, đau, rát, bong da… Các biểu thống qua tiếp tục tiến triển cấp tính âm thầm thành biến chứng mạn tính: vết thương lâu liền, loét, teo đét, ung thư hóa [27] [28] Trong đó, loét xạ trị biến chứng nguy hiểm, tiến triển âm ỉ dai dẳng nhất, với đặc điểm tổn thương riêng biệt không giống nguyên nhân khác[16], [26], [30], [38] Loét xạ trị thường kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn, thiếu máu thiểu dưỡng xơ hóa vùng tổ chức xung quanh, làm cho tình trạng tổn thương ngày lan rộng ăn sâu xuống quan[23] [44] Loét xảy vùng thể chiếu xạ: đầu mặt cổ, ngực, chi… Trong vùng đầu mặt cổ với đặc điểm nơi tập trung nhiều quan có chức quan trọng sống với thể, đồng thời phận bộc lộ thẩm mỹ tạo nên khác biệt người, nên loét xạ trị vùng đầu mặt cổ nguy hiểm đe dọa đến tính mạng ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống người bệnh Việc điều trị loét xạ trị với yêu cầu phải đánh giá đầy đủ loại bỏ hết tổn thương tia xạ che phủ phục hồi lại đầy đủ tổn khuyết thách thức lớn nhà phẫu thuật đặc biệt nhà phẫu thuật tạo hình Ở Việt Nam năm qua tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh ung thư nói chung ung thư vùng đầu mặt cổ nói riêng phát điều trị ngày tăng Đồng thời, tỉ lệ biến chứng loét xạ trị vùng đầu mặt cổ phát ngày nhiều Tại khoa phẫu thuật tạo hình trung tâm phẫu thuật lớn Hà Nội Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Bệnh viện trung ương quân đội 108, bệnh viện Việt Đức năm gần đây, bệnh nhân nhập viện vấn đề biến chứng sau xạ trị ngày gia tăng, đặc biệt tổn thương loét tia xạ vùng đầu mặt cổ gây đe dọa trực tiếp đến sống người bệnh Cùng với hiểu biết nhiều hạn chế tính chất, đặc điểm đa dạng nguy hiểm tổn thương, định lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp nên vấn đề điều trị tổn thương gặp nhiều khó khăn Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình điều trị tổn thương loét di chứng xạ trị vùng đầu mặt cổ” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm tổn thương loét di chứng xạ trị vùng đầu mặt cổ Đánh giá kết tạo hình điều trị tổn thương loét di chứng xạ trị vùng đầu mặt cổ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu da vùng đầu mặt cổ 1.1.1 Sơ lược cấu trúc giải phẫu da Da bao bọc tồn diện tích thể, gồm ba tầng: biểu bì, chân bì, hạ bì Ngồi có thành phần phụ da nang lơng, tuyến, móng Biểu bì biểu mơ lợp, thuộc loại biểu mơ lát tầng sừng hóa Tế bào biểu bì gọi tế bào sừng (keratynocyte) ln phát triển từ lớp sâu lên bề mặt Biểu bì chia làm lớp: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp bóng lớp sừng → Chức biểu bì bảo vệ khỏi tác nhân có hại từ mơi trường xung quanh Chân bì mơ liên kết xơ vững chắc, dày 1- mm, ngăn cách với biểu bì lớp màng đáy Chân bì phân làm hai lớp không rõ ràng - Lớp nhú nằm sát lớp tế bào đáy, tập trung nhiều mạch máu thần kinh Bao gồm nhiều nhú gồ lên hình sóng, chỗ lồi phía biểu bì gọi nhú chân bì Mơ liên kết lớp nhú gồm nhiều sợi tạo keo (STK), sợi chun (SC) sợi lưới mỏng Tế bào liên kết thường nguyên bào sợi, đại thực bào tế bào mastocyte - Lớp lưới nằm lớp nhú thành phần chân bì, bao gồm STK lớn Lớp lưới cấu tạo bó STK lớn nén chặt với nhau, SC, tế bào sợi Phần lớn thành phần phụ thuộc da tuyến lông nằm lớp lưới Hạ bì: lớp lưới mơ liên kết lỏng lẻo gọi hạ bì, gồm mơ mỡ mạch máu Mơ liên kết hạ bì tạo thành vách ngăn chia mô mỡ thành thùy nối tiếp với cân bao màng xương Trong hạ bì có nhiều mạch máu, tiểu thể thần kinh tiểu cầu mồ hôi[3] [5] [12] Hình 1.1: Cấu trúc da ( theo Kazanjia Converse) Các quan phụ thuộc da: bao gồm lơng nang lơng nằm lớp chân bì, tuyến bã nằm chân bì đổ vào cổ nang lông, tuyến mồ hôi tuyến ngoại tiết nằm chân bì hạ bì có phần xuất đổ biểu bì Phân bố thần kinh: có hai mạng lưới thần kinh tập trung lớp da Lớp nông bao gồm mạng lưới biểu mô lớp nhú trung bì Mạng lưới sâu gồm thụ cảm giác quan tập trung lớp trung bì hạ bì Các thụ cảm nhận cảm giác xúc giác, đau, nóng, lạnh [3] [5] 1.1.2 Hệ thống cấp máu da Da nuôi dưỡng hệ thống cấp máu đặc biệt Các động mạch (ĐM) xuất phát từ thân ĐM chính, theo vách liên thùy mỡ da nhánh ĐM da (lưới mạch cấp 1) chạy tới mặt sâu lớp lưới chân bì Các ĐM cho nhánh bên tới tuyến mồ hôi, nang lơng trung bì, tạo thành đám rối có diện chi phối rộng (đám rối chân bì hay lưới mạch cấp 2) Đám rối nằm lớp chân bì hạ bì Từ đám rối tách nhánh xiên lên vng góc với da để nối với đám rối nằm lớp chân bì lớp nhú Những nhánh xiên lại chia nhỏ lớp nơng nhú chân bì, tạo thành hệ thống ĐM phong phú (đám rối chân bì nơng hay lưới mạch cấp 3) Từ cho quai mao mạch đến cấp máu cho vùng nhú chân bì TM thuộc lưới mạch cấp I Lưới mạch cấp II Lưới mạch cấp III ĐM thuộc lưới mạch cấp I Mạch nối động tĩnh mạch Quai mạch lớp nhú chân bì Hình 1.2: Hệ thống mạch máu da (theo Burkitt, 1993) [50] Các mao mạch phân bố dày đặc xung quanh biểu mô lớp nhú Các mao mạch tạo thành quai chạy sát với chiều lõm nhú chân bì Từ tiểu ĐM tách hai nhánh: nhánh mao mạch lên xuống, sau hợp lại để tạo thành tiểu tĩnh mạch (TM) sau mao mạch, tập trung thành đám rối tĩnh mạch nhú [5] [12] [50] 1.1.3 Đặc điểm giải phẫu vùng da đầu 1.1.3.1 Đặc điểm giải phẫu da đầu Hình 1.3 Cấu trúc da đầu mang tóc [51] 1.Da, 2.Tổ chức da, 3.Màng xương, 4.Cân Galia, 5.Khoang Merkel Da đầu che phủ xương sọ, trải dài từ trán phía trước đến đường gáy, hai bên tới cung gò má ống tai ngồi Da đầu gồm hai phần: Phần mang tóc, gồm vùng đỉnh, thái dương chẩm Phần khơng mang tóc gồm vùng trán vùng tai sau chiếm tỉ lệ nhỏ Tổ chức da vùng da đầu từ vào gồm phần: - Lớp da đầu: Dày vùng đỉnh chẩm, mỏng vùng gáy Tóc mọc từ nang tóc, có bao liên kết bao quanh - Cân galea: Là màng xơ không chun giãn, phía trước tiếp nối với cân trán, phía sau tiếp nối với cân chẩm, hai bên nối liền cân thái dương nơng Nó bao bọc tồn mạch máu tới nuôi da đầu - Khoang Merkel: Là khoang ảo nằm cân galea màng xương - Màng xương: Là lớp cùng, mỏng, trơn, nhẵn bao phủ lấy xương [2] [51] 1.1.3.2 Đặc điểm giải phẫu cấp máu cho da đầu Da đầu cấp máu hệ thống động mạch cảnh động mạch cảnh Các mạch máu có dạng lưới kết nối với nhau, tạo thành mạng lưới phong phỳ nằm bề mặt lớp cân Galea Nhờ hệ thống kết nối phong phú mà tổn thương nguồn cấp máu không ảnh hưởng nhiều tới cấp máu da đầu thuận lợi cho liền vết thương da đầu[7] 1.1.4 Đặc điểm giải phẫu vùng mặt 1.1.4.1 Da mô da vùng mặt Da vùng mặt mỏng, di động tập trung nhiều tuyến bã Da phần nửa mặt di động nhiều thiếu lớp cân sâu, lớp đến bám tận lớp trung bì da  Lớp da vùng mi mắt mỏng liên kết lỏng lẻo với tổ chức da  Vùng da từ gò má tới vành tai di động dính chặt vào lớp cân phía dưới, da phần chun giãn khó di chuyển  Da vùng mơi gò má mỏng dính chặt lớp sụn vành tai  Tại mũi có hai phần da khác biệt rõ rệt: da vùng tháp mũi mềm mại di động, phần da đầu mũi cánh mũi dính sát vào phần sụn phía nên khó di động  Các bám da mặt có hai loại khác nhau: bám nơng thắt sâu Cơ bám da cổ (plastysma) che phủ toàn cổ phần mặt  Nhóm thắt sâu bám tận xương chạy để bám trực tiếp vào da Cơ lớn vùng sọ trán đỉnh, đầu bám vào xương đỉnh phía sau, chạy trước để bám vào da trán Ngồi có hai nhóm ngắn vòng mơi vòng mi  Hệ thống cân nông (SMAS) lớp sợi đặc biệt vùng mặt, đảm bảo liên kết hài hòa da mơ nằm sâu Lưới sợi tập hợp lớp mô nằm chồng lên bình diện Lớp SMAS bám tận phía trước vào cười rãnh mũi má, đằng sau bám vào sụn gốc vành tai gờ bình Tại vùng trước tai, hệ thống dính chặt vào lớp cân nơng tuyến mang tai Phía lớp SMAS bám vào trán hòa nhập vào cân Galea cân thái dương nơng Phía bám vào nhánh nơng vòng mơi, xuống cổ hòa vào bám da cổ Các nhánh thần kinh mặt nằm lớp SMAS khơng bị ảnh hưởng phẫu tích phía bề mặt SMAS [2] 1.1.4.2 Cấp máu vùng mặt Hệ thống mạch máu vùng cổ mặt phong phú, riêng vùng mặt cấp máu ĐM chính: ĐM thái dương nơng, ĐM mặt (thuộc ĐM cảnh ngoài) ĐM mắt (thuộc ĐM cảnh trong) [2] Các nhánh ĐM thái dương nông cấp máu vùng mặt: - ĐM ngang mặt cho nhánh xuyên qua lớp cân SMAS tổ chức da, tỏa nhánh tiếp nối với tạo thành mạng mạch vị trí cách 5cm đường nối từ ống tai ngồi đến gai mũi trước ĐM ngang mặt cho nhánh xuyên chạy ngang qua cắn, phía ống Sternon, phía chéo gò má lớn tỏa cấp máu cho da - ĐM gò má - ổ mắt xuất phát từ phần nông ĐM thái dương nông, tỏa nằm lớp cân thái dương nông Cho nhánh xuyên nhỏ cấp máu cho da vùng mi tiếp nối với ĐM mi dưới; nhánh cấp máu cho da mi tiếp nối với ĐM ổ mắt ĐM mắt xuất phát từ ĐM cảnh trong, chia nhánh: Nhánh ĐM ổ mắt - Nhánh ròng rọc - Nhánh sống mũi ĐM mặt: Tách từ động mạch cảnh động mạch lưỡi, chạy chếch lên trước theo bờ sau nhị thân đến vùng hàm Hai động mạch mặt có thông nối với qua nhánh động mạch vòng mơi, động mạch hàm ĐM ổ mắt ĐM ròng rọc ĐM gò má ổ mắt Đm ổ mắt ĐM thái dương nơng ĐM mặt Hình 1.4: Các nguồn cấp máu mặt Màu đỏ: từ ĐM cảnh ngoài; Màu đen: từ ĐM cảnh (qua ĐM mắt) 10 - Ở vùng hàm: ĐM nằm áp sát vào mặt tuyến hàm tới đầu tuyến cong xuống trùm lên đầu sau tuyến, sau động mạch chạy quặt để xuống bờ xương hàm gặp tĩnh mạch nơng mặt ngồi tuyến tĩnh mạch chạy lên má, cách góc hàm khoảng 3cm - Ở vùng má: ĐM chạy xen bám da đến mép quặt lên trên, vào rãnh mũi má để đến góc mắt tiếp nối với nhánh động mạch mắt - Các nhánh ĐM mặt: ĐM cằm - ĐM mơi - ĐM mơi ĐM trụ mũi hay nhánh vách ngăn - ĐM cánh mũi - ĐM mũi bên → ĐM mặt có diện cấp máu lớn cho bám da mặt, mô da mặt 1.1.4.3 Các đơn vị giải phẫu vùng mặt Theo giải phẫu - Ở mặt, việc phân chia vùng thường dựa theo vị trí cấu tạo tự nhiên bên ngồi, theo quan đặc biệt mặt, gồm: vùng ổ mắt, vùng mũi, vùng ổ miệng, vùng cằm, vùng ổ mắt, vùng má, vùng mang tai [2] - Ginestet G (1967), Leonardo Convers (1977)[h1] [36] định mốc phân chia mặt sau: Khi mắt nhìn thẳng phía trước  Đường ngang qua hai đồng tử chia đôi đoạn từ đỉnh đầu đến cằm  Đường ngang qua hai cung mày qua đỉnh vành tai, đường qua bờ vách mũi qua chỏm dái tai  Đường thẳng đứng qua đồng tử qua góc mép, đường thẳng đứng qua góc mắt qua bờ ngồi chân cánh mũi 47 KIẾN NGHỊ Đặc điểm tổn thương lâm sàng giải phẫu bệnh tổn thương loét xạ trị vùng đầu mặt cổ Đánh giá kết phương pháp tạo hình điều trị loét xạ trị vùng đầu mặt cổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt Nguyễn Hải An (2007), “Nghiên cứu tác dụng điều trị chỗ nguyên bào sợi đồng loại nuôi cấy vết thương bỏng” Luận án tiến sĩ y khoa, Học viện Quân y, trang (30-34) Bộ môn giải phẫu, 1999, Giải phẫu người tập 1, trường đại học Y Hà Nội, NXB y học Hà Nội Bộ môn mô học phôi thai học (2002), Bài giảng mô học, trường đại học Y Hà Nội, NXB y học Hà Nội Vũ Thị Dung (2010), Nghiên cứu kỹ thuật dán da phẫu thuật tạo hình mặt cổ, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Bắc Hùng (2006), Phẫu thuật tạo hình, Nhà xuất y học Hà Ni Vũ Ngọc Lâm (2005), Nghiên cứu sử dụng vạt da cân tự có nối mạch nuôi điều trị sẹo cổ cằm di chứng bỏng mức độ nặng, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện qu©n y Nguyễn Đình Minh (2003), Kỹ thuật ghép da mảnh ghép da đầu, Luận văn bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường đại học Y Hà Nội Trần Thiết Sơn, Hoàng Quốc Kỷ, Trần Thúc Bảo (1996), Đơn vị giải phẫu thẩm mỹ mặt áp dụng phẫu thuật tạo hình, hình thái học, tËp sè trang 17 – 20 Nguyễn Danh Thanh (2010), “Cơ sơ sinh học xạ ion hoá”, Y học hạt nhân, Nhà xuất quân đội nhân dân, Trang (69-79) 10 Bùi Cơng Tồn, Bùi Diệu (2010), Một số hiểu biết xạ trị xa, bệnh viện K, NXB y học Hà Nội 11 Lê Thế Trung (2003), Bỏng Những kiến thức chuyên ngành, Nhà xuất y học, trang (588-601) 12 Lê Gia Vinh (1991), “ Đặc điểm phân bố mạch máu da”, Hình thái học, số 01, trang 2- Tài liệu tiếng anh 13 Alexi Asmus (1995), “Early History of X rays”, http://slac.stanford.edu 14 Alex Senchenkov, (2007) “Outcomes of skin graft reconstructions with the use of Vacuum Assisted Closure (VAC ®) dressing for irradiated extremity sarcoma defects”, World Journal of Surgical Oncology , 5:138 doi:10.1186/1477-7819-5-138 15 Bahar Dasgeb, MD; Tania J Phillips, MD, FRCPC (2008), “Osteoradionecrosis”, http://www.woundsresearch.com/ 16 Carl W Strawberry MD, Jonathan S Jacobs DMD, MD, (2006), “Reconstruction for cervical irradiation ulcers with myocutaneous flaps”, Article first published online, 13(5), pp(24-34) 17 Cui YF, Xia WF ( 2003) “ Relationship between expreesion of Bax and Bcl-2 proteins and apoptosis in radiation compound wound healing of rats” Chin J Traumatol v.6, p.135- 138 18 Del Regato JA One hundred years of radiation oncology 19 Delanian S, Martin M, Bravard A, Luccioni C, Lefaix JL, (1997) “ Abnormal phenotype of cultured fibroblasts in human skin with chronic radiotherapy damage” Radiotherapy Oncol, v 47, p 255- 261 20 Denham JW, hauer- Jensen M (2003)“ The radiotherapeutic injury- a complex wound” Radiotherapy Oncol V.63, P.129- 145 21 Donald PB, Peirong Y, Matthew MH, Roman JS (2011) “ Free flap reconstruction of osteoradionecrosis of the mandible: A 10- years review and defect classification” Head & Neck , v.33, p.800- 807 22 Douglas Mackay, ND, and Alan L Miller, ND, (2003), “Nutritional Support for Wound healing”, Alternative Medicine Review, Volume 8, Number pp 359-377 23 Domand EL, banwell PE, goodacre TEE (2005) “ Radiotherapy and would healing” Int wound J, v.2, p.112- 127 24 Erica B Collen and Monique N Mayer (2001), “Acute effects of radiation treatment: Skin reactions”, The Canadian Veterinary Journal, 47(9): 931–935 25 Felicia AM, Celia MD, ernane DR, Morris DK, (2002) ‘ wound care after radiation therapy” ADV skin wound care, v.15, p.218- 224 26 Fukuzumi, Satoshi; Ootaka, Hitoshi; Suzuki, Fumio; Nishimoto, Kazumasa, (2007), “ The surgical treatment of sacral radiation ulcer – report of patients”, Journal Article v.56(1), p.6-13 27 Gottlöber P, Steinert M, Weiss M, Bebeshko V, (2000), “The outcome of local radiation injuries: 14 years of follow-up after the Chernobyl accident” Department of Dermatology, University of Ulm, Ulm, Germany 28 Gottlöber P, Steinert M, Bähren W, Weber L, (2001), “Interferongamma in patients with cutaneous radiation syndrome after radiation therapy Int J Radiat Oncol Biol Phys 50(1):159-66 29 Gonzales – Ulloa M (1956), Restoration of the face covering by means of selected skin in regional aesthetic, Br J Plast Surgery, 212 30 Heather Cicero, (2005), “Wound healing perspectives”, National healing corporation, pp 5-8 31 Heather Cicero, (2005), “Wound healing perspectives”, National healing corporation, pp 5-8 32 Herskind C, Bamberg M, Rodemann HP, (1998), “ The role of cytokines in the development of normal tissue reactions after radiotherapy” Strahlenther Onkol v.174 p.12- 15 33 Illsley MC, Peacock JH, Mc Anulty RJ, Yarnold JR (2000) “ Increased collagen production in fbroblasts cultured from irradiated skin and effect of TGF beta(1) – clinical study” Br J cancer v.83, p 650- 654 34 James E Patrick, (2005), “Wound healing perspectives”, A publication of national healing corporation, Vol 2, No 35 James W Hodge, PhD, MBA (2008), “Synergizing Radiation Therapy and Immunotherapy for Curing Incurable Cancers”, Oncology (Williston Park) 2008 Aug;22(9):1064-70; discussion 1075, 1080-1, 1084 36 Joseph G., Mc Carthy (1990), “Introduction to plastic surgery”, Plastic reconstructive surgery, Vol 1, pp 26 – 66, 282 37 Krinke, George J ( 2000) "History, Strains and Models" The Laboratory Rat, 145,pp(34-47) 38 Krizek TJ, (1979), “Difficult wounds: radiation wounds” Clin Plast Surg 6(4):541-3 39 K3Martha Matthews, MD, (2009), “Radiation ulcers”, Contributor Information and Disclosures 40 Mathes SJ (2006), Plastic surgery, university of Califonia San Fancisco 41 Mc Millan TJ, Steel GG, (2002), “ basic clinical radiation” P 71-83 42 Mc Carthy J.G (1990), Plastic surgery, General principles W.B.Sauders Philadenphia 43 Mendelsohn (2002), “Wound care after radiation therapy”, Adv skin wound care ;15:216,218-24 44 Olascoaga A, (2008), “Wound healing in radiated skin: Pathophysiology and treatment options” Int wound J, v.5, p.246- 257 45 Remy J, Wegrowsky J, Crechet F, Martin M, Daburon F (1991) “ Long term overproduction of collagen in radiation induced fibrosis” Radiat Res, v.125, p 14- 19 46 Schaffer M, Weimer W, Wider S (2002) “ Differential expression of inflammatory mediators in radiation impaired wound healing” J surgery Res v.107, p 93- 100 47 Schönmeyr, Björn H.; Wong, Alex K, (2008), “Ionizing Radiation of Mesenchymal Stem Cells Results in Diminution of the Precursor Pool and Limits Potential for Multilineage Differentiation” , Plastic & Reconstructive Surgery 122(1):64-76 48 Stone HB, Coleman CN, Anscher MS, Mc bride WH, (2003) “ Effects of radiation on normal tissue: consequences and mechanisms” Lancet Oncol v.4 p.529-536 49 Tank P.W and Gest T.R (2008), Atlas of Anatomy, Lippincott Williams & Wilkins 50 Taylor IG (1997), The blood supply of the skin, Plastic surgery, Lippincott Raven, New York, 47-59 51 Zingaro A, Capozzi A, Pennisi V (1988) The scalp as a donor site in burns Arch Surg 123: 652-653 DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BN Bệnh nhân DIEP Deep Inferior Epigastric Perforator (Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu) NBS Nguyên bào sợi HBO Hyperbaric oxygen (Liệu pháp ô xy cao áp) PTTH Phẫu thuật tạo hình VAC Vacuum assisted closure (Liệu pháp băng kín hút chân khơng ) TĐV Tiểu đơn vị MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu da vùng đầu mặt cổ .3 1.1.1 Sơ lược cấu trúc giải phẫu da .3 1.1.2 Hệ thống cấp máu da .5 1.1.3 Đặc điểm giải phẫu vùng da đầu .6 1.1.4 Đặc điểm giải phẫu vùng mặt 1.1.5 Đặc điểm giải phẫu xương hàm 12 1.1.6 Một số đặc điểm giải phẫu vùng cổ 14 1.2 Quá trình liền vết thương 15 1.2.1 Các giai đoạn trình liền vết thương 15 1.2.2 Các yếu tố chỗ ảnh hưởng đến trình liền vết thương 17 1.2.3 Các yếu tố tồn thân ảnh hưởng đến q trình liền vết thương 18 1.3 Tổn thương xạ trị 19 1.3.1 Ảnh hưởng sinh học xạ trị 19 1.3.2 Các phương thức xạ trị 20 1.3.3 Biến chứng xạ trị 20 1.3.4 Giải phẫu bệnh 21 1.4 Các phương pháp điều trị loét xạ trị 28 1.4.1 Điều trị bảo tồn .28 1.4.2 Phẫu thuật 29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu .34 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .34 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .34 2.2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án 34 2.2.4 Quy trình kĩ thuật 35 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 41 3.1 Đặc điểm tổn thương loét xạ trị .41 3.1.1 Phân bố tuổi giới tính .41 3.1.2 Nguyên nhân xạ trị 41 3.1.3 Tổng liều xạ trị 41 3.1.4 Thời gian từ xạ trị tới vào viện 41 3.1.5 Mức độ tổn thương da xạ trị vùng đầu mặt cổ 42 3.1.6 Liên quan nguyên nhân xạ trị vị trí tổn thương 42 3.1.7 Liên quan nguyên nhân mức độ tổn thương da 42 3.1.8 Liên quan tổng liều chiếu xạ mức độ tổn thương da 43 3.1.9 Kết cấy khuẩn 43 3.1.10 Giải phẫu bệnh vùng tổn thương 43 3.2 Kết điều trị 44 3.2.1 Liên quan phương pháp điều trị kết phẫu thuật 44 3.2.2 Liên quan giai đoạn tổn thương kết điều trị 44 3.2.3 Liên quan vị trí phương pháp điều trị .44 3.2.4 Biến chứng sau phẫu thuật 45 3.2.5 Kết điều trị gần .45 3.2.6 Kết điều trị xa 45 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46 4.1 Đặc điểm tổn thương loét xạ trị vùng đầu mặt cổ 46 4.2 Kết điều trị phương pháp phẫu thuật tạo hình .46 KIẾN NGHỊ 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc da Hình 1.2: Hệ thống mạch máu da Hình 1.3 Cấu trúc da đầu mang tóc Hình 1.4: Các nguồn cấp máu mặt Hình 1.4: Đơn vị giải phẫu thẩm mỹ 11 Hình 1.5 Mặt ngồi xương hàm 12 Hình 1.6 Mặt xương hàm 12 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ( Số BA: ) I Phần hành Họ tên bệnh nhân: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày viện: Số điện thoại: II Phần khám bệnh Tuổi: Giới: 1.Nam 2.Nữ Nguyên nhân xạ trị: K vòm K sàn miệng Loại máy xạ trị: K lưỡi K niêm mạc má Máy Cobal 60 tốc Tổng liều xạ trị: Thời gian xạ trị: Thời gian từ xạ trị đến bị loét: Các phương pháp điều trị trước: 1.Điều trị bảo tồn : Điều trị phẫu thuật : - Khâu vết thương dùng vạt chỗ - Vạt cuống liền ……………….Vạt - Vạt vi phẫu ………………… Vạt K quản Khác Máy gia Kết lần điều trị trước: Khỏi Đỡ Như cũ Nặng 10 Thời gian từ bị loét đến lần phẫu thuật này:………… Tháng 11 Vị trí ổ loét: 1.Vùng Ia: 3.Vùng IIa: 2.Vùng IIb: 4.Vùng III: 12 Kích thước ổ loét…… ………… cm 13 Độ tổn thương da Độ 1: Độ 2: Độ 14 Phân loại tổn thương hoại tử xương hàm xạ trị ( Nếu có) Type Ia 2.Type Ib Type IIa Type IIb 15 Tình trạng nhiễm khuẩn Có…………… Chủng vi khuẩn: Khơng 16 Biến chứng chỗ ổ loét: 17 Tiền sử bệnh nội khoa: ĐTĐ ( Type ….) Bệnh tim mạch 3.Khác III Phần điều trị 18 Phương pháp phẫu thuật Cắt lọc khâu vết thương, vạt chỗ Vạt cuống liền…………………………… Vạt………… Vạt vi phẫu…………………………………Vạt………… 19 Kết phẫu thuật Liền kì đầu Liền kì Không liền 20 Số lần phẫu thuật:…………… ( Nếu từ lần PT) lần phẫu thuật sau, sử dụng: Lần 2: Lần 3: 21 Tai biến phẫu thuật Có Khơng 22 Biến chứng phẫu thuật 23 Số ngày hậu phẫu 24 Kết điều trị Khỏi Đỡ Như cũ Nặng 25 Kết điều trị gần Tốt Trung bình Kém 26 Kết điều trị xa Tốt Trung bình Kém 27 Kết giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh Teo đét biểu mô Viêm tắc mạch máu Tăng collagen xơ hóa Tế bào viêm mạn tính Vùng Vùng thâm trung tâm nhiễm Vùng rìa tổn thương (Ở vị trí cách ranh giới) 1cm 2cm cm BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI _ _ _***_ _ _ TÔ TUẤN LINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG LOÉT DI CHỨNG XẠ TRỊ VÙNG ĐẦU MẶT CỔ Chuyên ngnh: Phu thut to hỡnh Mó s: đề cơng luận văn TốT NGHIệP bác sĩ nội trú bệnh viện Hng dẫn khoa học: TS VŨ NGỌC LÂM HÀ NỘI - 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI _ _ _***_ _ _ TÔ TUẤN LINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG LOÉT DI CHỨNG X TR VNG U MT C đề cơng luận văn TèT NGHIƯP b¸c sÜ néi tró bƯnh viƯn HÀ NỘI - 2012 ... phẫu thuật tạo hình điều trị tổn thương loét di chứng xạ trị vùng đầu mặt cổ với mục tiêu: Mô tả đặc điểm tổn thương loét di chứng xạ trị vùng đầu mặt cổ Đánh giá kết tạo hình điều trị tổn thương. .. chuẩn bị kĩ tổn thương lập kế hoạch thực điều trị phẫu thuật tạo hình loét xạ trị điều cần thiết.[23] [40] Hoại tử xương hàm xạ trị biến chứng nghiêm trọng thường gặp trình tia xạ điều trị khối... điều trị tổn thương loét di chứng xạ trị vùng đầu mặt cổ 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu da vùng đầu mặt cổ 1.1.1 Sơ lược cấu trúc giải phẫu da Da bao bọc tồn di n tích thể, gồm