Đề tài nghiên cứu này nhằm đánh giá đặc điểm và kết quả điều trị phẫu thuật tạo hình vòng van 3 lá kiểu DeVega kết hợp thay van 2 lá cơ học tại bệnh viện Thống nhất trong thời gian từ 9/2004-9/2009. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VỊNG VAN LÁ KIỂU DE VEGA KẾT HỢP THAY VAN HAI LÁ VỚI VAN CƠ HỌC Đỗ Kim Quế*, Chung Giang Đông*, Nguyễn Anh Trung* Mở đầu: Hở van tổn thương thường thấy bệnh nhân bệnh van Tại Việt nam đa số bệnh nhân bị bệnh van hai chẩn đoán điều trị muộn với tổn thương da van tim Hở van nặng bệnh nhân bệnh van cần phẫu thuật làm trình hậu phẫu nặng nề tăng tỉ lệ biến chứng tử vong Tạo hình vòng van kết hợp thay van vấn đề nhiều tác giả tranh cãi định phương pháp Mục tiêu: Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá đặc điểm kết điều trị phẫu thuật tạo hình vòng van kiểu DeVega kết hợp thay van học bệnh viện Thống thời gian từ 9/2004 – 9/2009 Phương pháp: Tiền cứu mô tả cắt dọc Đánh giá đặc điểm tuổi, giới, tổn thương van lá, phương pháp phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn thể, thời gian kẹp động mạch chủ kết sớm kết trung hạn phẫu thuật thay van học kết hợp tạo hình vòng van kiểu DeVega Kết quả: Trong thời gian năm từ 9/2004 – 9/2009 điều trị phẫu thuật thay van với van học kết hợp tạo hình vòng van kiểu DeVega cho 24 bệnh nhân bị bệnh lý van bệnh nhân bị hẹp van đơn thuần, 14 bệnh nhân hở hai đơn thuần, 36 trường hợp có hẹp hở van lá, 38 trường hợp có hở van 13 trường hợp hở nặng > 3,5/4 44 trường hợp có tăng áp động mạch phổi trước mổ trường hợp mổ lại sau tách van kín sau sửa van lá.3 trường hợp có tổn thương động mạch vành có ý nghĩa Tất trường hợp thay van học với tuần hoàn thể Thời gian chạy máy tuần hồn ngồi thể trung bình 80,1 phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 51,2 phút Kết sớm có trường hợp tử vong sau biến chứng vỡ thất trái sau mổ trường hợp tràn dịch màng tim sau mổ 10 ngày phải chọc hút dịch Theo dõi từ tháng tới năm khơng có tử vong, trường hợp kẹt van phải mổ lại, trường hợp xuất huyết tiêu hóa Kết luận: Phẫu thuật thay van hai với van tim học phương pháp điều trị hiệu an tồn Tỉ lệ biến chứng đơng máu 7,4% cao cần theo dõi tốt sau mổ Từ khóa: Tạo hình vòng van lá, Kỹ thuật De Vega, Hở van ABSTRACT MITRAL VALVE REPLACEMENT BY MECHANICAL PROTHESIS IN THONG NHAT HOSPITAL: MID-TERM RESULTS Do Kim Que, Chung Giang Dong, Nguyen Anh Trung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011:243 -247 Background: Mitral valve disease are usual disease In Vietnam most of the patient with mitral valve disease were late diagnosed and need mitral valve replacement Aim: Eveluate the characteristics of the patients who underwent mitral valve replacement with mechanical valve prothesis in Thongnhat hospital and the surgical therapy and its results Methods: Prospective study is performed to eveluate on age, gender, diagnosis, operations, CPB time, clamp time and the results of treatment * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí minh Tác giả liên lạc: PGS TS BS Đỗ Kim Quế ĐT: 0913977628 Email: dokimque@gmail.com Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 243 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Results: There are 54 patients who have mitral valve diseases need valve replacement patients had mitral stenosis 14 patients have mitral regurgitation and 36 patients have mitral stenosis and regurgitation 38 patients havetricuspid regurgitation of them have severe regurgitation 44 patients have pulmonary hypertention patients underwent mitral valve comissurotomy and plasties before All of patients had mechanical valve replacement CPB times is 80.1 minutes clamp time is 51.2 minutes The mortality rate is 1.8% (1/54) case have pericardial effusion 10 day postop Follow-up from months to years, patients have valve blokage, have gastroinstestinal bleeding Therest patients are in good condition, no death, no complications Conclusion: Mitral valve replacement by mechanical prothesis is safe and effective operation We must attend on anticoagulant complication Key words: De Vega, mitral valve, mitral valve replacement ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh van tim chiếm tỉ lệ cao bệnh tim cần điều trị phẫu thuật Mặc dù cơng tác phòng điều trị thấp tim triển khai rộng khắp song số bệnh nhân bị bệnh van tim cần phẫu thuật đơng đòi hỏi thầy thuốc phẫu thuật tim cần tập trung giải quyết(2,5,7) Tiêu chuẩn chọn bệnh Phẫu thuật thay van tim giữ vị trí quan trọng phẫu thuật tim nước ta phần lớn bệnh nhân tới nhập viện giai đoạn muộn với thương tổn van tim nặng khả sửa van Các van tim nhân tạo có nhiều tiến thời gian gần giúp người bệnh có kết lâu dài tốt sau thay van tim Tất trường hợp bệnh van hai phẫu thuật thay van với van tim nhân tạo bệnh viện Thống Nhất thời gian năm từ 9/2004 – 10/2008 Phương pháp Tiền cứu mô tả cắt dọc Đánh giá bệnh nhân trước điều trị - Các triệu chứng lâm sàng - Xét nghiệm siêu âm tim, DSA mạch vành Đánh giá tổn thương mổ - Đánh giá tổn thương tim mổ - Đối chiếu với đánh giá trước mổ - Thời gian chạy máy tuần hoàn thể, thời gian kẹp động mạch chủ Các nghiên cứu gần cho thấy vantim sinh học có cải thiện tuổi thọ sống Việt Nam đa số trung tâm tim mạch ưa thích sử dụng van tim học cho bệnh nhân Đánh giá kết phẫu thuật - Kết sớm tháng sau mổ Tại Việt Nam phẫu thuật tim hở triển khai từ năm 1965 bệnh viện Việt – Đức, nhiên phẫu thuật tim hở thực phát triển mạnh thập niên cuối kỷ XX KẾT QUẢ Để đánh giá kinh nghiệm chẩn đoán điều trị phẫu thuật thay van hai với van tim học nhân tạo bệnh viện Thống Nhất tiến hành nghiên cứu 244 - Kết dài hạn qua theo dõi định kỳ tháng sau mổ Tuổi giới tính Trong thời gian năm thực 54 trường hợp thay van với van tim học Có 22 bệnh nhân nam 32 bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam: nữ 2/3 Tuổi trung bình 49,1, nhỏ 19 tuổi lớn 70 tuổi 65,8% trường hợp bệnh nhân 40 tuổi Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học phù hợp với kết siêu âm tim trước mổ mức độ chế hở Nam trường hợp siêu âm huyết khối tiểu nhĩ mổ phát có huyết khối trường hợp siêu âm qua thành ngực nhi ngờ có huyết khối phẫu thuật khơng phát huyết khối Nữ Biểu đồ1: Giớ i tính Biểu đồ 1: Giới tính Tổn thương van tim Hẹp hở van nguyên nhân phải thay van với tỉ lệ 66,7%, hẹp đơn van chiếm 7,4% Bảng 1: Các bệnh van hai phẫu thuật Bệnh lý Bệnh van hai Hẹp van hai Hở van hai Hẹp hở van Bệnh van tim phối hợp Hở van động mạch chủ Hở van Thời gian chạy máy kẹp động mạch chủ Bảng 3: Thời gian chạy máy tim phổi thời gian kẹp động mạch chủ Chạy máy tim Kẹp đ mạch phổi chủ Thay van 65,2 ± 12,4 42,5 ± 10,2 Thay van + tạo hình 81,3 ± 11,5 50,5 ± 16,1 vòng van Thay van + tạo hình 178,1 ± 10,2 115,5 ± 16,3 vòng van + cầu nối động mạch chủ vành Chung 80,1 ± 18,2 51,2 ± 14,6 Bệnh lý Số T.hợp 54 14 36 % 100.0 7,4 25,9 66,7 15 38 27,8 70,4 Hở van tổn thương thường gặp bệnh nhân phải thay van với tỉ lệ 70,4% 27,8% trường hợp có hở van động mạch chủ Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật thay van hai với van tim nhân tạo áp dụng cho tất trường hợp với tuần hồn ngồi thể có dùng liệt tim Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo trung bình 80 phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 51 phút Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo kẹp động mạch chủ nhóm có tạo hình vòng van cầu nối động mạch chủ vành dài nhóm thay van đơn 13 trường hợp có tạo hình vòng van phối hợp có hở van nặng So sánh áp lực động mạch phổi trước sau phẫu thuật trường hợp khâu bịt tiểu nhĩ trái bệnh nhân có huyết khối tiểu nhĩ có nhĩ trái dãn lớn Bảng 4: Thay đổi áp lực động mạch phổi trước sau phẫu thuật trường hợp phối hợp làm cầu nối động mạch chủ vành Bệnh lý Hẹp + hở van hai Hở van hai Trước mổ Sau mổ 52,1 ± 15,4 34,6 ± 11,4 37,8 ± 9,6 32,8 ± 9,2 p < 0,05 0,05 Kiểu hở van hai Tương đồng Huyết khối tiểu nhĩ T > 0,05 Trong nghiên cứu có trường hợp tử vong vỡ thất trái sau thay van Diện tích lỗ van thực tế mổ nhỏ đo siêu âm tim khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Tất các trường hợp hở van hai xác định mổ Hai trường hợp tràn dịch màng tim sau mổ 10 ngày phải chọc hút dịch điều trị kháng viêm Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 245 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Kết trung dài hạn Bảng 5: Mức độ suy tim NYHA NYHA1 NYHA2 NYHA3 NYHA4 Trước Sau mổ Sau mổ Sau mổ Sau mổ mổ tháng tháng tháng năm 0 25 26 24 29 43 21 15 24 10 0 0 0 Bảng Siêu âm tim Trước Sau mổ Sau mổ 3Sau mổ Sau mổ mổ tháng tháng tháng năm EF 60,1 62,4 64,1 62,9 64,2 PAPS 47,2 34,6 33,9 34,2 33,5 Hở van 3/53 2/46 0/41 0/32 BÀN LUẬN Bệnh lý van hai thường gặp, dó bệnh van tim hậu thấp chiếm tỉ lệ cao bệnh van tim nước ta Hẹp hở vàn nguyên nhân phải thay van hai lá, nghiên cứu 66,7% trường hợp thay van với van học bệnh lý Tỉ lệ tương tự nghiên cứu khác nước Tổn thương hẹp hở van hẹp van thường khó có khả sửa van, hở van đơn phức tạp lý phải thay van thường gặp Kết tương tự nhận định y văn ngồi nước(5, 2) Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân thay van với van học 49,3, cao so với nghiên cứu viện tim TP HCM 42,16 theo Lâm Triều Phát(6) bệnh viện Chợ rẫy 40,2 theo Trần Quyết Tiến(9) Nữ nghiên cứu chiếm tỉ lệ cao nam với 63,9% tương tự nghiên cứu nước Tổn thương van tim chủ yếu thấp tim, nghiên cứu có tới 91,7% trường hợp tổn thương van tim thấp Hở van dãn vòng van tổn thương thường gặp chiếm 70,4 % nhiên hở van nặng cần tạo hình vòng van chiếm 24,1%.Tổn thương mạch vành cần phẫu thuật phối hợp chiếm tỉ lệ 5,6% Siêu âm tim có giá trị chẩn đoán bệnh lý van theo nghiên cứu 246 kết siêu âm tim qua thành ngực phù hợp với thương tổn phát mổ 90% Điều cho thấy dựa vào siêu âm để dự kiến tình phẫu thuật thay van Thời gian chạy máy tuần hoàn thể kẹp động mạch chủ cho phẫu thuật thay van 80,1 51,2 phút So với trung tâm khác ngắn Tại Viện Tim theo Lâm Triều Phát(6) thời gian chạy tuần hoàn thể kẹp động mạch chủ cho phẫu thuật thay van học cho bệnh hẹp van 56,3 40,8 phút, Tại bệnh viện Chợ Rẫy theo Trần Quyết Tiến(9) thời gian 148,2 106,1 phút Sự khác biệt có lẽ tính chất bệnh nặng nhẹ khác số thủ thuật phải kết hợp làm làm thêm phẫu thuật Tổn thương hở van thường gặp bệnh nhân phải thay van lá, nghiên cứu chúng tơi có tới 70,4% trường hợp có hở van từ vừa tới nặng Chỉ có 13 trường hợp có hở 3,5/ tạo hình vòng van phối hợp sau thay van 12 trường hợp tạo hình kiểu De Vega, trường hợp đặt vòng van Carpentier, 13 trường hợp sau mổ hồi phục tốt Chúng nhận thấy tạo hình vòng van kiểu DeVega phương pháp đơn giản hiệu quả, giúp cải thiện tình trạng suy tim sau mổ cho trường hợp hở van nặng Tình trạng suy tim trước mổ tương tự tác giả khác nước đa số trường hợp bệnh nhân mổ có độ suy tim NYHA Thời điểm thay van có ý nghĩa quan trọng thay van học Thay van sớm dẫn tới việc phải chịu nguy dùng thuốc chống đông chưa cần thiết phải thay van lại van có biểu hoạt động không tốt sau thời gian sử dụng(3, 7) Chúng sử dụng loại van học St Jude Mira, loại van có tính tốt, không ghi nhận khác biệt kỹ thuật đặt van hay biến chứng sau mổ Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Về biến chứng sớm sau mổ thay van học chúng tơi có gặp trường hợp vỡ thất trái sau mổ thay van Vỡ thất sau thay van tim biến chứng nặng có tỉ lệ tử vong cao Tại Viện Tim TP Hồ Chí Minh có trường hợp vỡ thất sau thay van tim, trường hợp tử vong(10) Tại bệnh viện Chợ Rẫy trường hợp vỡ thất tử vong(8) Theo Đặng Hanh Sơn tỉ lệ vỡ thất trái sau thay van từ 0,5 – 1,2%, tỉ lệ tử vong 65 – 100%(1) Tình trạng tăng áp động mạch phổi, chức co bóp tim suy tim lâm sàng cải thiện tốt sau mổ Kết tương tự kết y văn ngồi nước Có trường hợp có biến chứng đơng máu, trường hợp kẹt van phải mổ thay van lại, trường hợp có xuất huyết tiêu hóa thuốc chống đơng sau tháng Tạo hình vòng van với phương pháp DeVega cho kết tốt bệnh nhân có hở van nặng Biến chứng sử dụng chống đơng có tỉ lệ cao cần ý theo dõi định kỳ tránh biến chứng sau thay van tim học TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 54 trường hợp phẫu thuật thay van hai với van học bệnh viện Thống Nhất rút số kết luận Đa số bệnh nhân tới muộn với suy tim nặng dãn lớn buồng tim Phẫu thuật tim thay van hai với tuần hoàn thể hở phương pháp điều trị hiệu bệnh lý van hai cần thay van với độ an toàn cao, tỉ lệ tử vong biến chứng thấp Nghiên cứu Y học 10 Đặng Hanh Sơn: Biến chứng vỡ thất trái sau thay van hai Y học Việt nam (2006) 328: 132-139 Đỗ Kim Quế, Nguyễn Anh Dũng, Chung Giang Đông: Kết thay van bệnh viện Thống Kỷ yếu cộng trình khoa học hội nghị Tim mạch Việt - Đức (2007), 150 -154 Hilberman M, Meyers BD, Carrie BJ, Derby G, Jaminson RL, Stinson EB Acute renal failure follwing cardiac surgery J Thorac Cardiovasc Surg 1979, 77: 880 Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Văn Phan, Phan Kim Phương Phẫu thuật thay van nhân tạo: Kinh nghiệm viện tim TP Hồ Chí Minh Kỷ yếu báo cáo khoa học hội nghị tim mạch học Việt Đức lần 2003, 57 – 59 Kirklin JW, Barratt Boyes BG Postoperative care In Cardiac surgery 2nd Ed Churchill Livingstone Inc 1993 p 195 – 247 Lâm Triều Phát: Đánh giá kết sớm phẫu thật thay va n hai học bệnh lý hẹp van Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y khoa TP Hồ Chí Minh 2006 Newman S.: Incidence and nature of neuropsychological morbidity following cardiac surgery Perfusion 1989, 4: 93 Phạm Như Thế, Huỳnh Văn Minh, cs Nghiên cứu tần suất bệnh lý tim người lớn Huế Kỷ yếu báo cáo khoa học hội nghị tim mạch học Việt Đức lần 2003, 13 – 21 Trần Quyết Tiến, Phạm Thọ Tuấn Anh Can thiệp nhiều van mổ tim hở Y học TP Hồ Chí Minh, 2005, 9(suppl 1): 37 – 42 Trần Quyết Tiến Kết mổ thay van hai học đơn bệnh viện Chợ rẫy năm 2003-2004 Kỷ yếu báo cáo khoa học hội nghị khoa học tim mạch khu vực phía nam lần 62005 176-180 Tình trạng suy tim chức co bóp tim cải thiện sau mổ tháng cải thiện rõ rệt Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 247 ... 3, 5/ tạo hình vòng van phối hợp sau thay van 12 trường hợp tạo hình kiểu De Vega, trường hợp đặt vòng van Carpentier, 13 trường hợp sau mổ hồi phục tốt Chúng tơi nhận thấy tạo hình vòng van kiểu. .. bệnh nhân phải thay van với tỉ lệ 70,4% 27,8% trường hợp có hở van động mạch chủ Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật thay van hai với van tim nhân tạo áp dụng cho tất trường hợp với tuần hoàn ngồi... cứu 54 trường hợp phẫu thuật thay van hai với van học bệnh viện Thống Nhất rút số kết luận Đa số bệnh nhân tới muộn với suy tim nặng dãn lớn buồng tim Phẫu thuật tim thay van hai với tuần hoàn