Bài viết tiến hành nghiên cứu trên 73 bệnh nhân (BN) được điều trị phẫu thuật thay van động mạch chủ (ĐMC) loại Sorin Bicarbon Slimline cỡ 17 và 19 tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ 01 - 2009 đến 12 - 2010. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG VAN CƠ HỌC SỐ NHỎ: TẠI SAO LỰA CHỌN VAN SORIN BICARBON SLIMLINE? Đặng Hanh Sơn*; Tạ Hồng Tuấn*; Trần Thanh Bình** TĨM TẮT Nghiên cứu 73 bệnh nhân (BN) điều trị phẫu thuật thay van động mạch chủ (ĐMC) loại Sorin Bicarbon Slimline cỡ 17 19 Bệnh viện Tim Hà Nội từ 01 - 2009 đến 12 - 2010 Kết quả: tỷ lệ tử vong 2/73 BN (2,7%) Chảy máu sau mổ 4/73 BN (5,4%), nhiễm trùng vết mổ 3/73 BN (4,1%) Biến chứng liên quan đến van nhân tạo: tan máu gặp 1/73 BN (1,4%), hở cạnh van nhân tạo 3/73 BN (4,1%) NYHA sau phẫu thuật năm: khơng có BN NYHA III - IV Giá trị NYHA trung bình sau phẫu thuật 1,3 ± 0,5 so với trước phẫu thuật 2,3 ± 0,5, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Chức thất trái thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật, trước viện sau phẫu thuật năm Kết luận: phẫu thuật thay van ĐMC van nhân tạo học phẫu thuật thường quy an toàn với tỷ lệ tử vong, tỷ lệ biến chứng chung tỷ lệ biến chứng liên quan đến van nhân tạo thấp Bất tương hợp van - BN (PPM) vấn đề cần lưu tâm thay van ĐMC, đặc biệt với van nhân tạo số nhỏ Van Sorin Bicarbon Slimline (SB Slimline) số nhỏ (số 17 19) có tỷ lệ PPM thấp kết lâm sàng sau phẫu thuật tốt nên sử dụng tốt cho BN Việt Nam * Từ khóa: Thay van động mạch chủ; Van học; Van Sorin Bicarbon Slimline AORTIC VALVE REPLACEMENT BY SMALL-SIZEd mECHANICAL VALVE: WHY is SORIN BICARBON SLIMLINE chosen? Summary 73 patients were admitted for aortic valve replacement by Sorin Bicarbonat Slimline at the size of 17 and 19 at Hanoi Heart Hospital from 01 - 2009 to 12 - 2010 Results: Mortality: 2/73 (2.7%), post-operative bleeding 4/73 (5.4%), infection 3/73 (4.1%), artificial valve-related complications: hemolysis in 1/73 cases (1.4%), paravalvular leak in 3/73 cases (4.1%) NYHA year after operation: no NYHA III - IV patients NYHA post-operative average value was 1.3 ± 0.5, compared to pre-operative value (2.3 ± 0.5), statistically significant difference (p < 0.001) Change of EF has no statistic meanings compared to the time prior to surgery, time of discharge and one-year post-operation Conclusions: Aortic valve replacement with mechanical prosthesis is normally safe with low rate of mortality, general complications and complications related to artificial valve PPM should be taken into consideration in replacement of aortic valve especially, for smallsized one Because Sorin Bicarbon Slimline (17 and 19) small-sized valve has low PPM and positive post-operative clinical results, it is good for Vietnamese patients * Key words: Valve replacement; Aortic; Mechanical valve; Sorin Bicarbon Slimline valve * Bệnh viện Tim Hà Nội ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Đặng Hanh Sơn (son_danghanh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 10/03/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 28/03/2014 Ngày báo đăng: 20/04/2014 135 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Bất tương hợp van - BN (PatientProsthesis Mismatch: PPM) vòng van ĐMC nhỏ vấn đề cần quan tâm phẫu thuật thay van ĐMC Nếu không giải triệt để dẫn đến tăng chênh áp qua van, chậm hồi phục chức thất trái ảnh hưởng không tốt đến kết sớm kết lâu dài sau phẫu thuật Một biện pháp giải vấn đề vòng van ĐMC nhỏ sử dụng van nhân tạo học với thiết kế đại giúp cải thiện huyết động SB Slimline giới thiệu năm 1998 có cải tiến thiết kế giúp tăng diện tích lỗ van cải thiện huyết động qua van Hiện tượng PPM xảy diện tích van nhân tạo nhỏ so với diện tích thể BN Thực tế cho thấy, hầu hết van nhân tạo không đạt diện tích lỗ van lý tưởng van tự nhiên PPM gây tăng chênh áp qua van, việc PPM có ảnh hưởng đến trình hồi phục thất trái hay khơng chưa thống Trong số tác giả ghi nhận mối liên quan PPM với trình hồi phục thất trái [1, 4, 5], số khác cho PPM không ảnh hưởng đến trình tiên lượng bệnh [2] Chúng thực nghiên cứu nhằm: Đánh giá hiệu van SB Slimline BN thay van ĐMC số nhỏ (17 mm 19 mm) ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 73 BN điều trị phẫu thuật thay van ĐMC học cỡ 17 mm 19 mm Bệnh viện Tim Hà Nội từ 01 - 2009 đến 12 - 2010 Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: - Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang - BN khám theo dõi Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Tim Hà Nội khám lâm sàng siêu âm tim * Nội dung nghiên cứu: - Đặc điểm lâm sàng: giới, tuổi, diện tích thể (BSA), phân độ suy tim theo NYHA (Hội Tim New York) - Siêu âm tim: tất BN siêu âm tim: M - mode, 2D, Doppler Mỗi BN siêu âm tim lần bác sỹ độc lập (làm thời điểm: trước phẫu thuật, sau phẫu thuật, thực trước viện năm sau phẫu thuật) thùc hiÖn + Tính khối lượng thất trái theo cơng thức Devereux: LVM = 1,04 x [(LVDd + IVSD + PWD)³ - LVDd³] - 13,6 + Chỉ số khối lượng thất trái (LVM index): LVM index = LVM/BSA + Tiêu chuẩn đánh giá phì đại thất trái: nam ≥ 134 g/m2, nữ ≥ 110 g/m2 + Chức thất trái coi bình thường EF ≥ 50% + Đánh giá hoạt động van học dựa hoạt động cánh van (bình thường hay hạn chế), hở cạnh van, chênh áp tối đa qua van, chênh áp trung bình qua van, số diện tích hữu dụng (EOA index = EOA/BSA) - Đánh giá biến chứng liên quan đến van nhân tạo theo hướng dẫn Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ tỷ lệ tử vong biến chứng sau phẫu thuật van tim - Phương pháp phẫu thuật: thực phẫu thuật qua đường mở dọc 138 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 xương ức với tuần hồn ngồi thể khơng hạ nhiệt độ thể Bảo vệ tim dung dịch máu ấm xi dòng trực tiếp qua lỗ động mạch vành Truyền nhắc lại dung dịch bảo vệ tim sau 15 phút Van nhân tạo cố định mũi chữ U khơng có miếng đệm, sử dụng miếng đệm có vơi hóa vòng van Heparin tĩnh mạch liên tục bắt đầu sau mổ khơng có chảy máu Sau 48 giờ, cho BN dùng thuốc chống đông đường uống (sintrom) nhằm đạt số INR: - thay van ĐMC đơn 2,5 - 3,5 có thay van hai phối hợp Số BN thay van 17 mm: 12 BN; số BN thay van 19 mm: 61 BN; thay van ĐMC đơn thuần: 10 BN; thay van ĐMC + van hai lá: 63 BN; tạo hình van ba lá: 44 BN; thời gian cặp ĐMC trung bình: 87,3 ± 28,6 phút; thời gian chạy máy trung bình: 107,3 ± 33,5 phút - Phương pháp thống kê xử lý số liệu: * Tỷ lệ tử vong biến chứng phẫu thuật: + Thu thập số liệu thời điểm trước viện sau năm Trong nhóm nghiên cứu có BN tử vong (2,7%) Nguyên nhân tử vong suy tim giảm cung lượng tim Chảy máu sau phẫu thuật: BN (5,4%), nhiễm trùng vết mổ: BN (4,1%) + Xử lý số liệu phần mềm Epi info 7.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Một số đặc điểm trƣớc phẫu thuật Số BN nghiên cứu: 73 BN; tỷ lệ nam/nữ: 22/51; tuổi trung bình: 44,7 ± 10,3 (16 - 63 tuổi); NYHA trung bình: 2,3 ± 0,5; EF ≥ 50%/EF < 50%: 10/63 BN, diện tích thể trung bình: 1,41 ± 0,13 m2 Bảng 1: Chỉ số siêu âm tim trước mổ cỡ van Sorin sử dụng CHỈ SỐ SIÊU ÂM TRƯỚC MỔ CỠ VAN SORIN SỬ DỤNG 17 19 Chênh áp tối đa (mmHg) 28,3 ± 12,7 23,1 ± 9,5 Chênh áp bình (mmHg) 16,7 ± 7,3 12,7 ± 5,3 Vách liên thất (mm) 11,0 ± 2,0 12,1 ± 2,5 Thành sau thất trái 12,8 ± 2,6 13,7 ± 2,9 trung (mm) Chỉ số khối thất trái 79,2 ± 30,4 96,2 ± 36,4 Chức thất trái (EF: %) 61,8 ± 5,6 58,7 ± 8,5 Đặc điểm phẫu thuật * Biến chứng liên quan đến van nhân tạo: Tan máu gặp BN (1,4%) tự hết sau 48 giờ, hở cạnh van nhân tạo: BN (4,1%), BN theo dõi nội khoa mức độ hở trì 1/4 - 2/4 Theo dõi NYHA sau phẫu thuật năm: khơng có BN NYHA III - IV Giá trị NYHA trung bình sau phẫu thuật 1,3 ± 0,5 so với trước phẫu thuật 2,3 ± 0,5, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Trong nhóm BN, thay van học số 17 số 19 thời điểm (trước phẫu thuật, trước viện sau năm), thấy có khác biệt thay đổi chức thất trái, thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,5) 139 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 BÀN LUẬN Khái niệm PPM Rahimtoola đề cập lần năm 1978, nhiên, đến năm 1996, Pibarot người đưa tiêu chuẩn đánh giá mức độ bất tương hợp đa số tác giả giới cơng nhận Theo đó, số PPM < 0,85 coi có PPM, từ 0,85 0,95: mức độ nhẹ, từ 0,65 - 0,85: mức độ vừa, < 0,65: mức độ nặng Trên thực tế, với loại van nhân tạo có, khơng loại van đạt diện tích hữu dụng chênh áp qua van van tự nhiên Theo số tác giả giới, PPM mức độ vừa gặp 19 - 70% trường hợp sau phẫu thuật thay van ĐMC, PPM mức độ nặng gặp - 11% [1] Trong nghiên cứu chúng tơi, BN có PPM mức độ nhẹ (2,7%) thay van học số 17 Hậu PPM làm tăng chênh áp qua van nhân tạo, chậm hồi phục khối thất trái, chậm cải thiện chức thất trái, ảnh hưởng đến kết lâu dài, lâu dần dẫn đến suy chức thất trái BN tử vong suy tim Tuy nhiên, chưa có thống tác giả giới ảnh hưởng PPM đến kết sau phẫu thuật hồi phục khối thất trái cải thiện chức thất trái Theo Imanaka, với trường hợp thay van số 19 21, cho dù tồn chênh áp qua van nhân tạo diện tích hữu dụng khơng mong muốn, BN có kết tốt sau phẫu thuật, chênh áp tối đa qua van > 40 mm Hg, diện tích hữu dụng < cm2 số diện tích hữu dụng < 0,7 cm2/m2 [2] Trong nghiên cứu chúng tôi, khác biệt hồi phục khối thất trái cải thiện chức thất trái khơng có ý nghĩa thống kê Điều giải thích lý do: thứ nhất, bệnh lý van ĐMC nghiên cứu hẹp đơn (hẹp hở van ĐMC phối hợp bệnh lý van ĐMC kèm van hai lá) nên chênh áp qua van tượng phì đại thất trái trước phẫu thuật không rõ rệt Thứ hai, có BN có PPM sau phẫu thuật mức độ nhẹ Theo nghiên cứu số tác giả giới, van nhân tạo học số nhỏ (số 16, 17 19) thường có chênh áp qua van lớn hơn, số diện tích hữu dụng nhỏ van số lớn (≥ 21), hồi phục khối thất trái cải thiện chức thất trái biến chứng sau phẫu thuật kết lâu dài khác khơng có ý nghĩa thống kê nhóm [3] Trong nghiên cứu chúng tôi, chức thất trái thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê so sánh trước phẫu thuật, trước viện sau phẫu thuật năm Để khắc phục tượng PPM, cần cân nhắc việc lựa chọn loại van Trên thực tế, van sinh học loại khơng có vòng van có huyết động qua van tốt van sinh học có vòng van, van học cánh có huyết động qua van tốt van đĩa Nếu vòng van BN nhỏ, phải mở rộng vòng van để sử dụng van số lớn Tuy nhiên, kỹ thuật đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, biến chứng chảy máu đường khâu mở rộng vòng van ĐMC Van nhân tạo học SB Slimline loại van cánh có nhiều cải tiến thiết kế giúp cải thiện huyết động qua van [7, 9] Theo thơng số kỹ 140 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 thuật từ nhà sản xuất, số diện tích hữu dụng trung bình van số 17 số 19 nghiên cứu 1,13 ± 0,13 1,44 ± 0,12 cm2/m2 Với BN châu Âu châu Mỹ, diện tích thể lớn nên van số 19 coi nhỏ, chí khuyến cáo khơng nên dùng van nhỏ số 21 Tuy nhiên, với đặc điểm diện tích thể nhỏ, BN người châu Á nói chung BN người Việt Nam nói riêng sử dụng van số 17 [6, 8, 10] Điều giải thích tổng số 73 BN, có BN có PPM mức độ nhẹ Chênh áp tối đa chênh áp trung bình qua van nhân tạo học Sorin nghiên cứu tương tự so với loại van khác tác giả giới [7, 8, 10] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu nhận thấy phẫu thuật thay van ĐMC van nhân tạo học phẫu thuật an toàn với tỷ lệ tử vong, tỷ lệ biến chứng chung tỷ lệ biến chứng liên quan đến van nhân tạo thấp Bất tương hợp van - BN vấn đề cần lưu tâm thay van ĐMC, đặc biệt với van nhân tạo số nhỏ Van nhân tạo học SB Slimline loại van cánh có huyết động qua van tốt Van SB Slimline số nhỏ (số 17 19) có tỷ lệ PPM thấp kết lâm sàng sau phẫu thuật tốt, sử dụng tốt cho BN người Việt Nam TÀI LIỆU THAM KHẢO Hernandez Vaquero D, Llosa YC, Diaz R The problem of patient-prothesis mismatch after aortic valve replacement: concept and clinical impact Biological and Biomedical Report 2012, 2, pp.70-77 Kazuhito Imanaka, Shinichi Takamoto, Akira Furuse Favorable results in patients with small size Carbomedics heart valve in the aortic position Ann Thorac Surg 2001, 7, pp.150-154 Eduardo Otero, Jose L Pomar, Jose M Revuelta, Juan J Rufilanchas Comparative evaluation of small size Sorin Slimline and SJM HP heart valve prosthesis Ann Thorac Surg 2005, 79,pp.1284-1290 Efstratios Apostolakis, Nikolaos G Baikoussis, Nikolaos A Papakustantinou Patient - prosthesis mismatch and strategies to prevent it during aortic valve replacement Hellenic J Cardiol 2010, 52, pp.41-51 Eugene H Blackstone, Delos M Cosgrove, WR Eric Jamieson Prosthesis size and long-term survival after aortic valve replacement J Thoracic Cardiovascular Surgery 2003, 126, pp.783-792 Raghavedra Vijayanagar, Gary Chan, Rao Musunuru, Narendra Sastry Aortic valve replacement without annular enlargement in patient with small aortic root Asian Cardiovasc Thoracic Annals 1998, 6, pp.279-284 Andrea Garatti, Francesca Mori, Francesco Innocente, Alberto Caziani Aortic valve replacememnt with 17 mm mechanical prosthesis: Is patient-prosthesis mismatch a revelant phenomenon Ann Thorac Surg 2011, 91, pp.71-78 Tohru Takaseya, Takemi Kawara, Shigehiko Tokunaga, Michitaka Kohno Aortic valve replacement with 17 mm SJM prosthesis for a small aortic root in elderly patients Ann Thorac Surg 2007, 83, pp.2050-2053 Yoshio Misawa, Tsutomu Saito, Hiroaki Konishi, Shin-ichi Oki Clinical experience with the Bicarbon heart valve prosthesis J Cardiothoracic Surg 2007, 2, pp.1-8 10 Giovani Minardi, Carla Manzara, Vittorio Creazzo, Daniele Maselli Evaluation of 17 mm SJM regent prosthetic aortic heart valve by rest and Dobutamin stress echocardiography J Cardiothoracic Surgery 2006, 1, pp.1-27 141 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 142 ... loại khơng có vòng van có huyết động qua van tốt van sinh học có vòng van, van học cánh có huyết động qua van tốt van đĩa Nếu vòng van BN nhỏ, phải mở rộng vòng van để sử dụng van số lớn Tuy nhiên,... đến van nhân tạo thấp Bất tương hợp van - BN vấn đề cần lưu tâm thay van ĐMC, đặc biệt với van nhân tạo số nhỏ Van nhân tạo học SB Slimline loại van cánh có huyết động qua van tốt Van SB Slimline. .. 3,5 có thay van hai phối hợp Số BN thay van 17 mm: 12 BN; số BN thay van 19 mm: 61 BN; thay van ĐMC đơn thuần: 10 BN; thay van ĐMC + van hai lá: 63 BN; tạo hình van ba lá: 44 BN; thời gian cặp