Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình nhân nhầy bằng sóng cao tần trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ tại bệnh viện việt đức

Trong khi đó có một số bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm ở giai đoạn sớm thoát vị còn bao chưa có dấu hiệu chèn Ðp tuỷ, thì phẫu thuật tạo hình nhân nhầy là một biện pháp giúp điều trị bảo t

đặt vấn đề

Thoát vị đĩa đệm được định nghĩa bởi sự chuyển chỗ của nhân nhầy vượt quá giới hạn sinh lý của vòng xơ Đây là bệnh cảnh Ýt được mô tả, là trong những nguyên nhân chủ yếu gây chèn Ðp thần kinh cổ ảnh hưởng tới sinh hoạt và lao động Người đầu tiên mô tả bệnh lý này là Guizeit ( Đức) năm 1927 nhân một trường hợp chèn Ðp rễ thần kinh cổ 6 do đĩa đệm [7;42] Ở Bắc Mỹ , theo nghiên cứu của Kelsey tỷ lệ mắc thoát vị đĩa đệm cổ mỗi năm chừng 5,5/100.000 nguời[38] Tại Việt Nam theo Trần Ngọc Ân thoát vị đĩa đệm cổ gặp tới 40% trong số thoát vị cột sống nói chung

Đã có những nghiên cứu về bệnh lý này, và các công trình nghiên cứu áp dụng các thành tựu khoa học tiên tiến đem lại kết quả tốt trong việc chẩn đoán

và điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm

Ở Việt Nam, thoát vị đĩa đệm cổ chưa được quan tâm và nghiên cứu nhiều trong giới y học cũng nh- trong cộng đồng TVĐĐ cổ chỉ được chó ý chẩn đoán

và điều trị từ những năm 90 của thế kỷ XX Tiếp đó là các công trình nghiên cứu của Hà Kim Trung, Dương Chạm Uyên[3], Võ Xuân Sơn (1999), Nguyễn Đức Hiệp (2000), Hồ Hữu Lương (2003), Nguyễn Đức Liên (2007)[3;8;17;7;4] về các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cổ

Hiện nay việc chẩn đoán bệnh lý thoát vị đĩa đệm đã đạt được những bước tiến mới do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại: Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ…

Về điều trị thoát vị đĩa đệm, điều trị nội khoa, y học cổ truyền, đã được đề cập từ lâu Trong mấy năm gần đây điều trị ngoại khoa đã được áp dụng rộng rãi

và bước đầu mang lại kết quả khả quan Các bệnh viện phẫu thuật nh-: Chợ Rẫy, BV 103, 108 Nhưng các phương pháp phẫu thuật này chủ yếu là phẫu

thuật cho thoát vị đĩa đệm ở giai đoạn nặng, chèn Ìp tuỷ, thoát vị đã vỡ, mất vững Trong khi đó có một số bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm ở giai đoạn sớm (thoát vị còn bao) chưa có dấu hiệu chèn Ðp tuỷ, thì phẫu thuật tạo hình nhân nhầy là một biện pháp giúp điều trị bảo tồn giữ được chức năng sinh lý và giải phẫu của đĩa đệm Và từ năm 2007 Bệnh viện Việt Đức đã áp dụng các kỹ thuật tiên tiến trên thế giới vào điều trị bệnh lý đĩa đệm, trong đó có kỹ thuật tạo hình nhân nhầy trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng sóng cao tần, nhưng chưa có công trình nghiên cứu, đánh giá nào về kỹ thuật này và theo dõi kết quả sau phÉu thuật một cách có hệ thống

Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình nhân nhầy bằng sóng cao tần trong thoát vị đĩa đệm cột sèng cổ tại Bệnh viện Việt Đức ” nhằm mục tiêu sau:

1 Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của TVĐĐ cột sống cổ

2 Đánh giá kết quả tạo hình nhân nhầy bằng sóng cao tần trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ tại bệnh viện Việt Đức

Chương 1 Tổng quan

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

Vào thập niên 50 của thế kỷ XVI Andreas Vealius là người đầu tiên đã mô

tả giải phẫu đĩa đệm Sau đó là một số công trình nghiên cứu khác về giải phẫu

và những biến đổi của đĩa đệm như Cotunio (1764), Virchow (1857), và đặc biệt

là Luschka(1958) đã mô tả sự khác nhau giữa đĩa đệm cột sống cổ với vùng khác, đưa ra giải phẫu khớp mỏm móc-đốt sống (khớp Luschka)[18;44]

Schumorld qua nghiên cứu 10.000 cột sống (1925-1951) đã mô tả đĩa đệm cột sống gồm hai phần: Nhân là một chất mềm được bao bọc bằng những vòng sợi dày và chắc ở phía trước, mỏng và Ýt vững chắc ở phía sau [33]

Về bệnh lý, trước thế kỷ XX bệnh lý cột sống cổ Ýt được nghiên cứu, nhất là

đĩa đệm Lần đầu tiên trên thế giới Guitzeit (1927) đã mô tả bệnh lý thoát vị đĩa đệm cổ, nhân một trường hợp chèn Ðp rễ thần kinh cổ 6 do đĩa đệm Năm 1928 Stookey đã trình bày 7 trường hợp chèn Ðp tuỷ cổ do đĩa đệm cổ Một năm sau Shmorl đã mô tả giải phẫu và hình thái bệnh lý của lồi đĩa đệm và coi đó là một bệnh lý riêng Keyes và Compere (1932) đặc biệt chú ý đến vai trò của nhân nhầy trong bệnh lý của đĩa đệm cổ Stookey (1940) đã chia ra 3 loại chèn Ðp thần kinh do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bao gồm: Chèn Ðp tuỷ phía trước, chèn Ðp trước bên và chèn Ðp bên [7;44;42;41]

Các tác giả Semmes và Murphey (1940), Spurling và Mixter (1940) đều nghiên cứu tổn thương rễ do chèn Ðp từ đĩa đệm Clarke và Robinson (1950),

Allen (1952), Brain (1954) chú trọng nghiên cứu chèn Ðp tuỷ, các biến đổi mạch máu và các thoái hoá kèm theo Gần đây Kokubun S , Tanaka (1995) đã nghiên cứu cơ chế thoát vị đĩa đệm cổ và chia thành các mức độ lồi đĩa, thoát vị đĩa và thoát vị đĩa đệm tách rời [59;53;39;47]

Về chẩn đoán, Năm 1934 Mixter và Barr mới thực sự mô tả kỹ lâm sàng, giải

phẫu bệnh của thoát vị đĩa đệm Saporta khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm, tác giả đã nêu ra 6 triệu chứng để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm Việc ra đời phim chụp XQ cuối thế kỷ XIX (1895)đã góp phần giải thích các dấu hiệu lâm sàng bằng hình ảnh thoái hoá trên phim Nhưng ngay từ năm 1952 Brain đã nhận định rằng “Các hình ảnh XQ rõ ràng về thoái hoá không nhất thiết bao hàm thoát vị đĩa đệm” [30;29;48]

Năm 1919, lần đầu tiên Dandy đã tiến hành chụp ống tuỷ bơm khí Và tới năm 1922 Sicard và Forestier J chụp ống tuỷ bằng chất cản quang bằng Lipiodol Năm 1972 Henz và Goldman đề xuất chụp ống tuỷ cổ bằng kỹ thuật chọc giữa C1–C2 đường bên [7;4;13]

Junghans (1931), Lindbom (1948) tiến hành chụp cản quang đĩa đệm cột sống bằng cách tiêm chất cản quang vào nhân nhầy đĩa đệm Đây là phương pháp chẩn đoán trực tiếp các thay đổi hình thái và cấu trúc bên trong của đĩa đệm [7;61]

Năm 1971 Housfield người Anh đã cho ra đời máy chụp cắt lớp vi tính (Computerized Tomography) ứng dụng vào chẩn đoán là một bước tiến quan trọng trong việc chẩn đoán vị trí chèn Ðp, mức độ chèn Ðp và các hình ảnh kèm theo của ống sống Di Chiro và Chellinger (1976) đề xuất phương pháp phối hợp chụp tuỷ cản quang và cắt lớp vi tính vùng tổn thương để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm [16;3]

Chụp cộng hưởng từ (MRI) được tiến hành trên người từ đầu những năm 80,

là một bước tiến lớn trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh và đặc biệt là bệnh lý cột sống cổ Chụp cộng hưởng từ cho phép thấy được hình ảnh không gian 3 chiều, cắt ở các bình diện khác nhau, thấy được hình ảnh chèn Ðp do đĩa đệm và mức

độ chèn Ðp, đây là phương pháp an toàn

Về điều trị, năm 1934 Mixter và Barr đã báo cáo 4 trường hợp thoát vị cột

sống cổ được phẫu thuật [7;19] Cắt cung sau qua đường mổ phía sau[55;59] Năm 1950 Badgley, Cloward, Robinson, Smith đã phẫu thuật đường mổ phía trước lấy đĩa đệm cột sống cổ kèm với kết xương giữa 2 thân đốt sống [26;27;35;42;46], sau đó Hirsch (1960), Roberson (1973) đã phẫu thuật đường

mổ trước lấy đĩa đệm nhưng không kết hợp xưong

Các phương pháp phẫu thuật Ýt xâm lấn ( minimal invasive discectomy)

-Hoá tiêu nhân nhầy bằng Chymopapain

- Phương pháp lấy đĩa đệm qua da tự động (Automated percutaneous lumbar discectomy

- Phương pháp sử dụng năng lượng sóng laser để tiêu nhân nhầy đĩa đệm

- Phương pháp mổ thoát vị đĩa đệm vi phẫu (Microdiscectomy)

- Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu nội soi (Microendoscopic discectomy, MED )

- Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm (Arthrocopicdiscectomy or endoscopic discectomy)

- Phương pháp sử dụng sóng cao tần để tạo hình nhân nhầy đĩa đệm sử dông công nghệ cobalation ( Nucleoplasty)[12]

Với sự phát triển không ngừng của y học trên thế giới các phương pháp điều trị hiện đại cũng dần đựợc nghiên cứu và ứng dụng

1.1.2 Tại việt nam

Tại Việt Nam, thoát vị đĩa đệm cổ đựoc chú ý chẩn đoán và điều trị từ

những năm 90 của thế kỷ XX Việc chẩn đoán đã đạt được những bước tiến nhất

định do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại,nh- Cắt líp vi tính, Cộng

hưởng từ

Năm 1999, Hoàng Đức Kiệt, Trần Trung, đã công bố nghiên cứu chẩn

đoán thoát vị đĩa đệm cổ bằng chụp cộng hưởng từ qua 90 ca và rất nhiều công

trình nghiên cứu khác.[16;3;17;10;7]

Điều trị phẫu thuật đã được tiến hành ở một số trung tâm lớn nh- Bệnh

viện Việt Đức, Chợ Rẫy từ năm 1996 Tại hội nghị Phẫu thuật thần kinh Việt

Óc (Bệnh viện Chợ Rẫy ) đã công bố kết qủa mổ 64 trường hợp thoát vị đĩa đệm

cổ.[3]

Cùng với sự phát triển không ngừng của y học thế giới, nền y học Việt

Nam cũng có những bước phát triển nhất định, song song với sự phát triển kinh

tế, giáo dục, nhận thức về sức khoẻ, và nhu cầu khám chữa bệnh của người dân

được nâng lên,từ đó các phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm cổ

được nghiên cứu và ứng dụng đặc biệt là các phương pháp mổ Ýt xâm lấn và

công nghệ cao như sóng cao tần [12]…

1.2 giảI phẫu sinh lý đoạn cột sống cổ

Theo vị trí giải phẫu và chức năng cột sống có từ 33-35 đốt sống được

chia thành các đoạn (cổ, ngực, thắt lưng, cùng cụt ) trong đó đoạn cột sống cổ

gồm 7 đốt sống, cong lồi ra trước và rất di động [5]

1.2.1 Giải phẫu đại thể cột sống cổ

Hình 1.1: Giải phẫu đại thể cột sống cổ

Cột sống cổ gồm 7 đốt sống, 5 đĩa đệm và 1 đĩa đệm chuyển đoạn (Đĩa đệm cổ-lưng C7-D11) nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1 (T1) Mỗi đốt sống gồm 3 phần chính: Thân, cung sau, và các mỏm Giữa cung và thân có các lỗ đốt sống, khi các đốt sống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này hợp thành ống sống, có tuỷ sống nằm trong [5;9;11]

Thân đốt sống có hình trụ, mặt trên và mặt dưới viền xung quanh bởi gờ xương, các mặt này giáp với nhau với đĩa đệm Mặt trên thân đốt từ C3-C7 có thêm 2 mỏm móc có chiều cao 3,5mm ôm lấy góc dưới của thân đốt sống phía

trên, hình thành khớp mỏm móc-đốt sống (khớp Luschka), có vai trò giữ đĩa đệm không lệch sang 2 bên, là đặc điểm riêng của vùng cổ.[11;5;9]

Cột sống cổ có 5 đĩa đệm và một đĩa đệm chuyển đoạn ( đĩa đệm cổ –lưng), giữa C1-C2 không có đĩa đệm Đĩa đệm có hình thấu kính 2 mặt lồi , nằm trong khoang gian đốt, bao gồm : nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn.[4;11;2;1]

Xung quanh tổ chức xương là dây chằng, bao gồm: dây chằng dọc trước, dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai và dây chằng trên gai Dây chằng dọc trước rất khoẻ và dày nên rất Ýt xảy ra thoát vị trước Các sợi của dây chằng dọc sau ở vùng cổ không tập trung dày đặc ở vùng giữa mà trải đều trong phạm

vi mặt trước của ống sống, cùng với sự có mặt của mỏm móc nên Ýt gặp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ở lỗ gian đốt sống mà hay gặp TVĐĐ trung tâm và cạnh trung tâm[7;4;41] Dây chằng vàng là tổ chức sợi đàn hồi màu vàng phủ mặt sau ống sống ngăn cản sự gấp quá mức và đột ngột của đốt sống và cũng hạn chế sự nén Ðp quá mức của các đĩa đệm, nên cũng ngăn cản thoát vị ra sau Tuy nhiên cốt hoá dây chằng vàng là nguyên nhân chính gây hẹp ống sống cổ từ phía sau [8;7;10;4]

Tuỷ sống nằm trong ống sống, được bao bọc bởi 3 màng: Màng cứng, màng nhện, màng mềm Giữa màng nhện và màng mềm là khoang dưới nhện,chứa dịch não tuỷ Tuỷ sống có 8 khoanh tuỷ, cấu tạo gồm chất xám ở trong và chất trắng ở ngoài Phía trước chất xám có sừng trước chi phối vận động tách ra rễ vận động, phía sau sõng sau chi phối cảm giác tách ra rễ cảm giác, hợp nhau ở hạch gai, sau đó tách ra các dây thần kinh sống chui ra ở lỗ tiếp hợp Ở vùng cổ các rễ chạy ngang sang bên (rễ C1 thoát ra phía trên đốt sống C1, còn rễ C8 thoát ra ở giữa đốt sống C7-D1) nên mức của tuỷ sống và rễ ngang nhau [60;5;9;40;39]

Hình 1.2: Cột sống cổ thẳng

Hình 1.3 Cột sống cổ nghiêng

1.2.2 Giải phẫu chức năng đĩa đệm cột sống cổ

* Nhân nhầy: Là di tích của dây sống, có hình cầu hoặc bầu dục, nằm ở

khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 4mm,chiếm khoảng 40% bề mặt của đĩa đệm cắt ngang Nhân nhày có hình thấu kính hai mặt lồi, có cấu trúc lưới, phía ngoài là các sợi Collagen, ở giữa là chất gelatin dạng sợi có đặc tính ưu nước, trong đó có chất keo glucoprotein có chứa nhiều nhóm sulphat có tác dụng hút và ngậm nước, đồng thời ngăn cản sự khuếch tán ra ngoài Do đó nhân nhày có tỷ lệ nước rất cao, khi mới sinh (90%)

3-và giảm dần theo tuổi, đảm bảo nhân nhầy có độ căng phồng 3-và giãn nở tốt Nhân nhầy giữ vai trò hấp thu chấn động theo trục thẳng đứng phát tán lực theo các hướng của mặt phẳng nằm ngang và di chuyển nh- một viên bi nửa láng trong các động tác gấp duỗi, nghiêng và xoay của cột sống Khi cột sống vận động (nghiêng, cói, ưỡn ) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện

và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn Đây chính là một trong các nguyên nhân làm cho nhân nhầy ở đoạn cột sống cổ dễ lồi ra sau [7;4;39]

* Vòng sợi : Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm được cấu tạo bằng những sợi

sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc Ở vùng viền của vòng sợi có một loại sợi đặc biệt là sợi Sharpey chạy tới những đường riềm xương để gắn với thân xương Các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa các lớp

có các vách ngăn đựợc gọi là yếu tố đàn hồi Khi có lực đè nén thì các bó này

chuyển động trượt lên nhau tạo nên tính chun giãn của vòng sợi và có tác dụng hấp thu lực tác động

* Mâm sụn: Là cấu trúc thuộc về thân đốt sống nhưng có liên quan chức

năng dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm Nó đảm bảo dinh dưỡng cho khoang gian đốt nhờ lỗ sàng ở bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn giúp vận chuyển phần lớn những chất liệu chuyển hoá từ khoang tuỷ của thân đốt sống theo kiểu khuếch tán

* Phân bố thần kinh , mạch máu đĩa đệm: Các sợi thần kinh cảm giác phân

bố cho đĩa đệm Ýt, chủ yếu tập trung ở vòng sợi phía sau, mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm chủ yếu ở xung quanh vòng sợi, nhân nhầy không có mạch máu Do đó đĩa đệm chỉ được bảo đảm cung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuếch tán Do sự nuôi dưỡng kém nên quá trình thoái hoá đĩa đệm diễn ra sớm [4;13;39;33], người ta cho rằng quá trình thoái hoá đĩa đệm bắt đầu ở tuổi 21- 25 trở đi

1.2.2.2 Chức năng cơ học của đĩa đệm

Cột sống tạo bởi những thân đốt sống cứng xen kẽ với tổ chức liên kết đàn hồi gọi là đĩa đệm Do đó cột sống đã trở thành một cơ quan mang hai đặc tính

ưu việt là vừa có khả năng đứng trụ vững chắc cho cơ thể, có thể xoay chuyển

về các hướng và mang tính đàn hồi [4]

* Chức năng giảm xóc: Đĩa đệm được coi như chiếc (lò xo sinh học ) có

tác dụng giảm xóc nghĩa là làm giảm bớt lực chấn động phát sinh khi chạy, nhảy hoặc mang vác nặng [13]

* Chức năng làm trục cột sống

Cột sống cử động được là nhờ đĩa đệm và các khớp nối các đốt sống với nhau Sự đàn hồi của đĩa đệm đảm bảo cho cột sống quay được xung quanh 3 trục [2]

- Trục ngang: Cột sống gấp, cúi về trước và ưỡn ra sau

- Trục dọc: Cột sống nghiêng sang trái và sang phải

- Trục đứng: Cột sống quay quanh trục, tức là xoay nghiêng sang 2 bên

là các đĩa đệm C5-C6 và L4-L5 phải chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể và tải trọng bổ sung trong các hoạt động hàng ngày Hậu quả làm cho đĩa đệm phải chịu áp lực cao thường xuyên nên mạch máu bị dồn ra khỏi đĩa đệm Đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu nên trở thành loại mô dinh dưỡng chậm điển hình, do đó loạn dưỡng và thoái hoá sớm xuất hiện [7;8;4;13]

Vi chấn thương là những sang chấn, những quá tải cho cột sống cổ, không

đủ mạnh để gây ra tổn thương cấp nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần Một số nghề nghiệp phải thường xuyên mang vác nặng, tư thế lao động phải ngồi nhiều như thợ may, lái xe, phẫu thuật viên, đánh máy chữ, nghệ sĩ piano… Bên cạnh đó yếu tố miễn dịch di truyền, nhiễm khuẩn cột sống cổ đã thúc đẩy nhanh quá trình thoái hoá đĩa đệm cột sông cổ Đĩa đệm nguyên vẹn có thể chịu đựng

những lực tác động và tải trọng lớn, nhưng khi đĩa đệm đã thoái hoá đến một giai đoạn nhất định, chỉ cần một chấn thương nhẹ hoặc một tác động nhẹ của tải trọng không cân đối cũng có thể gây ra TVĐĐ [47;44;42]

1.3.2 Bệnh sinh

Hầu như tất cả các tác giả đều cho rằng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và thoái hoá cột sống cổ là hai bệnh lý khác nhau nhưng đều là các giai đoạn của một quá trình TVĐĐ là hậu qủa của quá trình thoái hoá, trong khi các thành phần khác còn chưa có hiện tượng này, nhưng không phải đĩa đệm nào thoái hoá đều có biểu hiện thoát vị [4]

Về cơ chế có nhiều ý kiến khác nhau, Naylor nghiên cứu các mẫu đĩa đệm thoát vị thấy ở vòng sợi có sự giảm đáng kể collagen và tăng các protein không tạo keo, còn ở nhân nhầy thì có sự tăng collagen Sự giáng hoá phức hợp mucopolysaccharide của nhân dẫn tới tăng các phân tử nhỏ, tác động tới tính thẩm thấu của đĩa, hậu quả là đĩa bị tăng áp lực, dẫn tới rách vòng sợi và gây ra thoát vị [7;48]

Trong khi đó Hendy [44] cho rằng khi đĩa đệm thoái hoá, nhân nhầy bị thoái hoá đầu tiên , biểu hiện bằng giảm phần nước và glycoprotein , do đó giảm

độ căng, giảm tính đàn hồi và giảm tính bền vững của đĩa đệm Nhân nhầy bị thoái hoá làm giảm khả năng hấp thụ lực , dẫn đến thoái hoá vòng sợi Vòng sợi trở nên dễ đứt rách, xuất hiện các đường nứt kiểu nan hoa với các độ dài khác nhau, nhân nhầy theo vết nứt của vòng sợi ra khỏi vị trí giải phẫu bình thường Trong cơ chế gây bệnh, nhiều tác giả nhất trí rằng thoát vị nhân không xảy

ra dưới lực tác dụng trực tiếp nên chấn thương đóng vai trò thứ yếu , hay đúng hơn chỉ là yếu tố gây triệu chứng, quá trình thoát vị thực sự là ảnh hưởng tới toàn bộ thoái hoá chung của cột sống [4;42] Nhưng trên những bệnh nhân tương đối trẻ mà qua trình thoái hoá cột sống lại chưa rõ ràng thì nguyên nhân thoát vị nhân nhầy đĩa đệm là gì? Phải chăng đó là nguyên nhân gây chấn thương ?

Tóm lại, đĩa đệm là mô được nuôi dưỡng kém nên các đĩa đệm cổ sớm bị loạn dưỡng và thoái hoá (thoái hoá sinh học) Yếu tố vi chấn thương, cơ học, miễn dịch, di truyền, chuyển hoá, nhiễm khuẩn cột sống cổ, đã thúc đẩy nhanh

quá trình thoái hoá đĩa đệm cột sống cổ Hậu quả có thể gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhầy chuyển dịch ra khái ranh giới của nó Vì vậy, thoái hoá đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, còn tác động vi chấn thương cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài, sự phối hợp hai yếu tố đó là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ [42;4;7]

1.4 Lâm sàng và cận lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Tuỳ thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ mà biểu hiện lâm sàng là triệu chứng của chèn Ðp rễ hoặc chèn Ðp tuỷ hay chèn Ðp rễ-tuỷ phối hợp

1.4.1.1 Hội chứng cột sống

* Đau cột sống cổ: Xuất hiện sớm, hầu nh- bao giờ cũng có và thường là

triệu chứng đầu tiên của thoát vị đĩa đệm Đau thường khu trú ở vùng gáy lan lên chẩm hoặc xuống vai Đau rát, đau nóng ở vùng do rễ thần kinh cổ chi phối

bị thương tổn, thường xuất hiện từng đợt Đau cổ có tính chất cơ học: Đau xuất hiện và tăng lên khi vận động, đau giảm khi nghỉ ngơi

* Co cứng các cơ cạnh cột sống cổ

* Điểm đau cạnh cột sống cổ: Trong thoát vị cột sống cổ thường khó xác

định được điểm đau cột sống hoặc điểm đau cạnh cột sống nh- trong thoát vi cột sống thắt lưng

* Hạn chế hoạt động cột sống cổ

Hạn chế vận động về các phía, rõ nhất ở giai đoạn cấp tính hoặc đợt tái phát

1.4.1.2 Hội chứng chèn Ðp rễ

Theo Mumentheler và Schliack (1973) hội chứng rễ thuần tuý có những

đặc điểm sau [7;13]:

+ Đau dọc theo đường đi rễ thần kinh chi phối

+ Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác

+ Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn Ðp

+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

* Đặc điểm đau rễ: Đau có tính chất cơ học và dọc theo vị trí thần kinh bị

chèn Ðp chi phối, đau điển hình nhất là đau ở vùng gáy lan xuống vùng liên bả vai, rồi xuống vai, cánh tay, cẳng tay và ngón tay Triệu chứng đau được tổng kết lại bởi 7 điểm chính [8]:

1 Khởi đầu: Thường cấp tính và một số Ýt liên quan đến chấn thương

2.Tiến triển: Không đều, các đợt đau xuất hiện với các cường độ khác nhau Nếu đau tiến triển từ từ, tăng dần cần lưu ý chẩn đoán với u tuỷ

3 Tính chất đau: Thường là đau sâu, khó định vị kết hợp với tê bì

4 Định vị: Đau có tính định vị kém

5 Đau có tính cơ học: Tăng khi vận động hoặc kéo căng , các động tác làm tăng áp lực trong bông hay ngực cũng làm đau tăng Giảm đau khi tải trọng trên cột sống cổ giảm

6 Phối hợp với các triệu chứng khác: Hay phối hợp với tê bì, yếu, giảm phản

tăng thể tích phần đĩa đệm lồi ra Đây là nghiệm pháp quan trọng đánh giá đau kiểu rễ trên lâm sàng

Dấu hiệu bấm chuông: Ên điểm cạnh cột sống cổ (Tương ứng lỗ gian đốt

sống ) xuất hiện đau từ cổ lan dọc xuống vai và tay theo sự phân bố của rễ thần kinh bị chèn Ðp [4]

* Các dấu hiệu tổn thương rễ:

- Rối loạn cảm giác: Giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ dị cảm ( kiến bò, tê bì, nóng rát,…) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối Vị trí rối loạn cảm giác có giá trị chẩn đoán định khu rễ thần kinh bị tổn thương, nhưng nhiều khi ranh giới vùng cảm giác không rõ ràng

- Rối loạn vận động: Yếu một số cơ chi trên (Hiếm khi bị liệt hoàn toàn) và thường hay bị hạn chế vận động do đau Rối loạn khác gồm teo cơ và rối loạn phản xạ cũng không đặc hiệu

1.4.1.3 Hội chứng chèn Ðp tuỷ

* Rối loạn vận động: Là triệu chứng xuất hiện sớm và nổi bật nhất của hội

chứng tuỷ Bệnh cảnh lâm sàng có thể bao gồm cả rối loạn vận động chi trên và rối loạn vận động chi dưới nhưng cũng có thể không đầy đủ, chỉ có rối loạn vận động chi dưới Các biểu hiện chèn Ðp tuỷ thường kéo dài từ vài tháng đến vài năm , nhưng cũng có thể trong vài tuần và thường là bệnh cảnh rầm rộ với bệnh cảnh liệt tứ chi, khi đó cần phải phẫu thuật sớm [6;10]

* Rối loạn cảm giác: Tê bì ở đầu gối, bắp chân hay gót chân có thể xảy ra,

hay gặp nhất là tê bì ở bàn tay, chủ yêú ở đầu ngón tay, có thể trở lên nghiêm trọng làm cản trở vận động của các ngón tay

* Rối loạn phản xạ: Dấu hiệu lâm sàng có thể gây ra bởi sự tổn thương chất

xám hay chất trắng của tuỷ sống Giảm phản xạ gân xương, yếu cơ và rối loạn cảm giác chi trên là triệu chứng của tổn thương chất xám Tăng phản xạ gối và

cổ chân, phản xạ da bừu âm tính Babinski (+) và rối loạn cảm giác ở chi dưới hay thân mình là dấu hiệu tổn thương chất trắng của tuỷ sống Tăng phản xạ gân

cơ bao gồm: Dấu hiệu Hoffmann (+) cũng có thể tìm thấy ở chi trên [13;39;47]

* Rối loạn cơ tròn: Cơ tròn bàng quang rễ bị tổn thương nhất ( Giảm hoặc

mất hoàn toàn tính co thắt ) Teo cơ cũng có thể xảy ra nhưng Ýt gặp hơn nhóm

có hội chứng rễ

* Các dấu hiệu chèn Ðp tuỷ khác:

Dấu hiệu L'hermitte: Có cảm giác như điện giật đột ngột lan từ cột sống cổ xuống lưng khi ngửa cổ Dấu hiệu này trong thoát vị đĩa đệm chỉ gặp ở nhóm có hội chứng tuỷ cổ, nó cho thấy giai đoạn sớm của bệnh và khả năng phục hồi sau phẫu thuật Ngoài ra dấu hiệu này còn gặp ở u tuỷ cổ, xơ cứng rải rác, hẹp ống sống cổ[4;42]

* Thể lâm sàng khác : Hội chứng rễ- tuỷ gặp trong TVĐĐ cạnh trung tâm,

biểu hiện cả triệu chứng rễ và triệu chứng tuỷ, nhưng hội chứng tuỷ thường rõ hơn hội chứng rễ Rối loạn vận động, phản xạ rõ hơn rối loạn cảm giác Hội chứng giao cảm cổ sau thường là triệu chứng của thoái hoá với biểu hiện chèn

Ðp bó mạch thần kinh đốt sống: Chóng mặt , mất thăng bằng, mờ mắt từng cơn, đau phần sau hốc mắt, cơn hạ huyết áp , vã mồ hôi [4;61] …

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Chụp X quang qui ước

Thường sử dụng hai tư thÕ là phim thẳng và phim nghiêng, nã cho phép đánh giá được trục cột sống (đường cong sinh lý), so sánh được vị trí, kích thước của các đốt sống, khoang gian đốt và đĩa đệm, đánh giá được mật độ và cấu trúc xương, các dị tật bẩm sinh…Đôi khi tiến hành chụp chếch 3/4 để đánh giá kích thước lỗ tiếp hợp và các khớp đốt sống phía sau [8;48;13;54]

1.4.2.2 Chụp tuỷ cản quang

Chụp tuỷ cổ cản quang (Cervical myelography) là phương pháp chụp XQ sau khi đưa chất cản quang vào khoang dưới nhện của tuỷ sống Ưu điểm là nhìn thấy rõ toàn bộ vùng tuỷ của cột sống cổ (Trừ trường hợp hẹp ống sống cổ nặng hoặc tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ hoàn toàn ) Hình ảnh chèn Ðp thể hiện bằng hình khuyết của hình cột đó, dựa vào đó có thể chẩn đoán định khu tổn thương Nhược điểm là kỹ thuật chọc khó khăn và là thăm dò gây sang chấn, có những nguy cơ dị ứng chất cản quang, mặt khác nó không cho phép chẩn đoán trực tiếp hình ảnh thoát vị đía đệm và có Ýt giá trị với thoát vị bên [16] Ngày nay Ýt dùng phương pháp này do đã có các phương pháp khác hiện đại và an toàn hơn

1.4.2.3 Chụp cắt lớp vi tính và chụp cắt lớp ống tuỷ cản quang

Năm 1971 Housfield và Ambrose đã tìm ra kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (

CT: Computer Tomorgraphy) là bước tiến lớn trong chẩn đoán các bệnh lý sọ não và cột sống Có 2 phương pháp chụp CT là: Không tiêm thuốc cản quang và

có tiêm thuốc cản quang [4;13]

* Phương pháp chup CT không tiêm thuốc cản quang: Trên các ảnh cắt ngang thấy đĩa đệm thoát vị có tỷ trọng từ 60-100 đv Housfield (UH)

Nhược điểm là không phân biệt được đĩa đệm thoát vị với cốt hoá dây chằng dọc sau, và hay bị nhiễu do vai bệnh nhân [4;29]

* Phương pháp chụp CT có tiêm thuốc cản quang Cho thấy các hình thái khác nhau của TVĐĐ, có thể thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm, hay thoát vị bên với sự xâm lấn vào lỗ tiếp hợp Hình ảnh đĩa đệm thoát vị là hình giảm tỷ trọng tại lát cắt ở khe liên đốt Phương pháp này còn cho phép thấy được hình ảnh tĩnh mạch, hình ảnh gai xương hay thoái hoá khớp móc ( Khớp Luschka)

* Chụp CT phối hợp tiêm thuốc cản quang ống tuỷ (CTM) được Di Chiro

và Chelliger đề xuất năm 1976, cho phép chẩn đoán vị trí và mức độ thoát vị,

kích thước của ống sống và lỗ gian đốt sống, các biến đổi của đốt sống hoặc tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ Phương pháp này được chỉ định khi không chụp được cộng hưởng từ hoặc khi cần biết rõ hơn về xương Nhưng đây là phương pháp can thiệp nên phải nằm viện qua đêm và hình ảnh từ đốt sống C4- D1 hay

bị nhiễu do vai bệnh nhân [29]

1.4.2.4 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonence Imaging) là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong y học lâm sàng bắt đầu từ năm 80 của thế kỷ XX Đây là công trình của nhiều nhà khoa học với một nguyên lý vật lý mới, nguyên lý về sự cộng hưởng moment từ trong hạt nhân nguyên tử, được thử nghiệm đầu tiên vào người năm 1980 do một nhóm các nhà nghiên cứu người Anh tiến hành tạo ảnh não người [31]

Nguyên lý cộng hưởng các moment từ trong một hạt nhân nguyên tử có trong cơ thể, lấy hạt nhân của nguyên tố Hydrro là cơ sở, đây là nguyên tố tham gia cấu tạo nhiều nhất trong cơ thể ( Cơ thể có 70% là nước) và có moment từ hạt nhân tương đối mạnh [21] Khi đặt trong một từ trường lớn thì các proton H

sẽ chuyển động quay và hướng theo từ trường bên ngoài Sau đó lại dùng các chuỗi sung có cùng tần số làm cho các proton cộng hưởng với tần số đó và vận chuyển các vectơ từ hoá, khi tắt các chuỗi xung thì chuyển động dần trở lại như

cũ và nhả năng lượng nhận được Chính tín hiệu năng lượng này là cơ sở cho việc ghi hình cộng hưởng từ

Đĩa đệm là tổ chức chứa nhiều nước nên CHT là một thăm khám lý tưởng cho việc chẩn đoán tổn thương đĩa đệm [16] Đĩa đệm là tổ chức đồng nhất tín hiệu ở giữa các thân đốt sống với độ cao khá đồng đều có xu hướng tăng dần cân đối từ trên xuống Trên ảnh T1 là tổ chức giảm tín hiệu và tăng tín hiệu trên ảnh T2 do có chứa nhiều nước, nước có hình ảnh giảm tín hiệu ( màu đen) trên ảnh T1 và tăng tín hiệu (màu trắng) trên T2 Bình thường đĩa đệm có ranh giới rõ và

mềm mại , được giới hạn phía sau và trước bởi dây chằng dọc, phía trên và dưới

là các thân đốt sống liền kề Khi có thoát vị các danh giới trên bị phá vỡ, tổ chức thoát vị có thể vượt qua giới hạn bình thường và lồi ra sau, lồi ra trước, thậm chÝ phình cả vào thân đốt sống, trong đó thoát vị ra sau là hay gặp nhất [16;49]

Hình ảnh thoát vị trên lát cắt ngang gồm hình thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm hoặc thoát vị bên, có thể đánh giá và xác định chính xác vị trí của phần đĩa đệm thoát vị so với ống tuỷ và các chèn Ðp Trên lớp cắt dọc cho phép đánh giá toàn bộ cột sống vùng cổ và thấy được vị trí thoát vị [49] Ngoài

ra còn phát hiện các thương tổn phần mềm khác: Cốt hoá dây chằng vàng, cốt hoá dây chằng dọc sau…

Chụp cộng hưởng từ cũng còn một số nhược điểm nh-: về hình ảnh đôi khi khó phân biệt xương với phần mềm, kỹ thuật khó tiến hành khi bệnh nhân không hợp tác, cử động của bệnh nhân làm cho hình ảnh không rõ Chống chỉ định với người mang dụng cụ kim loại trong người ( máy tạo nhịp, van tim nhân tạo…) Tình trạng bệnh quá nặng cần có máy hồi sức bên cạnh [16;7;3]

Tóm lại chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao cho thoát vị đĩa đệm cổ, gần như là tiêu chuẩn chẩn đoán vì cho hình ảnh trực tiếp đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi, có thể phát hiện thoát vị khi không có triệu chứng

1 5 điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.5.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa đóng vai trò rất quan trọng trong việc giảm triệu chứng , góp phần chẩn đoán và phục hồi sau can thiệp Mục đích chủ yếu là làm giảm hay mất triệu chứng đau Chỉ định và phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào lâm sàng

* Chế độ bất động trong thời kỳ cấp tính

Đây là nguyên tắc quan trọng trong điều tri nội khoa Bệnh nhân phải cần nghỉ tại giường và đeo vòng cố định cổ ( Collier) trong vòng 5-7 ngày trong giai đoạn cấp tính hay đau nhiều Bệnh nhân thường đỡ đau rõ rệt, nhưng nó chỉ được dùng khi triệu chứng lam sàng Ýt rầm rộ, còn khi có chèn Ðp cấp tính thì cần điều trị tại cơ sở chuyên khoa Tránh vận động cột sống cổ quá mức, ngửa hoặc nghiêng đầu quá, xoay đầu quá mức các tư thế làm tăng áp lực nội đĩa [4;7;8]…

* Vật lý trị liệu và các liệu pháp phản xạ

+ Xoa bóp : Có tác dụng giảm đau, giãn cơ và cải thiện chức năng các cơ

cạnh sống Tránh sử dụng những ngày đau cấp tính

+ Châm cứu: Chỉ định cho mọi giai đoạn của hội chứng đau Châm cứu

không những có tác dụng giảm đau mà còn có tác dụng điều trị một số rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn chuyển hoá và dinh dưỡng trong hội chứng chèn Ðp rễ

+ Phương pháp nhiệt: Dùng nhiệt có tác dụng giảm đau, giãn cơ, giãn

mạch chủ động, tăng chuyển hoá và dinh dưỡng tại chỗ

+ Dùng dòng điện : Có tác dụng tăng chuyển hoá, chống viêm, giảm phù

nề, kích thích thần kinh cơ, kích thích tạo tổ chức, dẫn thuốc…

+ Điều trị bằng tia laser mềm: Được nghiên cứu và ứng dụng trong

nhiều bệnh lý khác nhau: Có tác dụng giảm đau, chống viêm, kích thích tái tạo

tổ chức và có tác dụng an thần

 Dùng thuốc :

Thường sử dụng các thuốc chống viêm giảm đau không Steroid (NSAID) trong thời kỳ cấp và trong đợt tái phát Các thuốc an thần giãn cơ nhẹ và các Vitamin nhóm B liều cao vì có tác dụng chống viêm và chống thoái hoá, nhất là với các tổ chức thần kinh [4] Có thể sử dụng liệu pháp Corticoid trong trường

hợp các thuốc giảm đau chống viêm thông thường không kết quả, hoặc dùng tiêm ngoài màng cứng

* Kéo giãn cột sống cổ

Là phương pháp điều trị bệnh sinh vì nó làm giảm áp lực tải trọng một cách mạnh mẽ, tạo điều kiện chuyển dịch hướng tâm cho nhân nhầy đĩa đệm, tăng cường xâm nhập các chất chuyển hoá vào đĩa đệm Chỉ định với chèn Ðp rễ đơn thuần, chống chỉ định với chèn Ðp tuỷ hoặc những tổn thương xương nh- gai xương lớn trong ống tuỷ Kéo giãn cột sống cổ có tác dụng khá tốt nhưng chỉ

nên làm ở các cơ sở chuyên khoa [4]

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

1.5.2.1 Phương pháp mổ mở :

Có 2 phương pháp phẫu thuật thường áp dụng là Mổ theo lối trước bên và

mổ nối sau

* Mổ lối trước bên [27]:

+ Phương pháp Smith-Robinson: Ra đời năm 1955 và được sử dụng

nhiêù nhất Đi vào khoang gian đốt, cắt dây chằng dọc trước, lấy bỏ đĩa đệm, rồi ghép xương [24;28;36;57]

* Mổ lối sau: Chủ yếu khi thoát vị lỗ liên hợp, thoát vị nhỏ, tiếp cận vào lỗ liên

hợp từ phía sau, lấy bỏ phần thoát vị chèn Ðp rễ thần kinh [32]

1.5.2.2 Các phương pháp phẫu thuật Ýt xâm lấn ( minimal invasive discectomy)

* Hoá tiêu nhân nhầy bằng men Chymopapain

Từ năm 1964, L.Smith đã chứng minh khả năng làm tiêu nhân nhầy ở người của men Chymopapain (là một trong 3 loại men được chiết xuất từ cây đu

đủ Carica papaya) nhưng không gây tổn thương chất tạo keo (colagen) của vòng sợi đĩa đệm Năm 1983 phương pháp này được sử dụng rộng rãi tại mỹ Nhưng

từ năm 1999 phương pháp này bị cấm do có nhiều biến chứng [1;14;50;58]

* Phương pháp sử dụng năng lượng sóng laser để tiêu nhân nhầy đĩa đệm

Thủ thuật giảm áp đĩa đệm cột sống bằng laser qua da (percutaneous laser

disc decompression–PLDD) được D.Choy (Hoa kỳ ) và P.Ascher (Đức) đề xuất năm 1986 và Cục quản lý dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) cấp giấy phép năm 1991 [15;14;54]

* Phương pháp mổ thoát vị đĩa đệm vi phẫu (Microdiscectomy)[1]

Năm 1965 Gazi Yazasrgil nghiên cứu và giới thiệu dụng cụ và kỹ thuật vi phẫu, trong đó có vi phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm Năm 1978 Tác giả đã báo cáo

532 trường hợp, tỷ lệ thành công khá cao [12]

* Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu nội soi (Microendoscopic discectomy, MED )[1]

* Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm (Arthrocopicdiscectomy or endoscopic discectomy)[1]

Năm 1986, Schareiber đã sử dụng dụng cụ nội soi để cải tiến kỹ thuật lấy đĩa đệm qua da của Hijikata Đây là kỹ thuật cho phép quan sát đĩa đệm thoát vị

và rễ thần trong ống sống Năm 1998, Smith và Folley đã giới thiệu kỹ thuật MED và thực hiện 100 bệnh nhân và tỷ lệ thành công khá cao

Burman ở New York sử dụng dụng cụ nội soi để khám phá ra bệnh lý trong ống sống vùng đuôi ngựa trên xác người

Năm 1938, Pool đã phát triển hệ thống nội soi dành cho thăm dò vùng túi cùng màng cứng tuỷ trên người sống và phẫu thuật này được áp dụng rộng dãi từ năm 1998

* Phẫu thuật lấy đĩa đệm qua hệ thống nong (METRIX) đường sau

* Phương pháp sử dụng sóng cao tần để tạo hình nhân nhầy đĩa đệm sử dụng công nghệ cobalation ( Nucleoplasty) Điều trị bằng sóng cao tần được

ứng dụng từ những năm 1995 Phương pháp này được Singh V và Derby R thực

hiện đầu tiên vào năm 2001 và được hiệp hội thuốc và dược phẩm Hoa kỳ (FDA) công nhận [1;22;23;25;34;37;43;45;56;62]

- Năm 2002, Cesaroni, khi nghiên cứu khoảng 800 bệnh nhân điều trị bằng sóng cao tần, theo dõi 4-5 năm không thấy đau lại là 85-91%, hầu như rất

Ýt biến chứng[12]

* Công nghệ Coblation

Là mét quy trình diễn ra có kiểm soát, không gây nóng, sử dụng năng lượng sóng cao tần để kích hoạt quá trình điện phân trong các dung dịch trung gian truyền dẫn như dung dịch muối, tạo ra dòng Plasma có độ tập trung cao và chính xác Các phần tử được kích hoạt bởi dòng Plasma mang năng lượng phù hợp để phá vỡ liên kết phân tử trong mô liên kết, dẫn tới tổ chức mô liên kết bị tan dã ở nhiệt độ tương đối thấp (40 đến 70ºC ) Kết quả là một thể tích mô đích cần loại bỏ dược tiêu huỷ với một tổn thương tối thiểu cho các mô lân cận

- Đặc tính:

Nhiệt độ thấp: Bởi vì sóng Radio không trực tiếp đi qua mô trong quá trình

xử lý nên không làm nóng tổ chức Hầu hết nhiệt toả ra trong quá trình tạo plasma (Quá trình ion hoá ) Những ion này bắn phá tổ chức trên đường đi của chúng, khiến những liên kết phân tử bị phá vỡ thành từng mảnh, kết quả làm mô

bị tan rã và phân huỷ (Hình 4)

Hình 1.4

* Nucleoplasty

Nucleoplasty là một kỹ thuật Ýt xâm lấn nhằm làm giảm áp lực nội đĩa đệm bằng cách sử dụng công nghệ coblation Là sự tiếp cận từ bên ngoài bệnh nhân, qua da tiếp cận đĩa đệm cột sống để thực hiện việc giải áp, qua trình này thực hiện một cách khu trú và có kiểm soát

* Ưu điểm của công nghệ Coblation

Hiệu quả trên mô đích Loại bỏ nhẹ nhàng , làm

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột

sống cổ bằng sóng cao tần tại khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 7/2008- 10/ 2010

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân khám tại Bệnh viện Việt Đức được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (có chỉ định phẫu thuật tạo hình nhân nhầy bằng sóng cao tần) được

mổ và được xác định có thoát vị trong quá trình phẫu thuật, được theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ

* Chỉ định phẫu thuật [25;37;45]

Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, đau cổ, lan vai, lan tay , thÓ thoát vị lồi, thoát vị còn bao(Hình 6), đĩa đệm thoái hoá mức độ I, II, III và điều trị nội khoa Ýt nhất trong 6 tuần không cải thiện

Hình 2.1

* Tiêu chuẩn loại trừ: [25;37;45] (Hình 7)

- Thoát vị đĩa đệm giai đoạn IV, V

- Thoát vị đĩa đệm đã vỡ

- Thoát vị vượt quá 1/3 đường kính trước sau của ống sống

- Bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ kèm theo, cột sống mất vững

- Bệnh nhân mắc các bệnh lý khác kèm theo như: Các bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải, các bệnh lý cột sống khác kèm theo như ( dị dạng cột sống, viêm tuỷ, u tuỷ, ung thư cột sống, thoát vị kèm chồi xương chèn Ðp, cốt hoá dây chằng dọc sau, hẹp ống sống cổ có hội chứng tuỷ cổ

Hình 2.2

* Mức độ thoái hoá đĩa đệm được phân loại theo Pfirmann năm 2001 với 5 độ:

- Độ I : tín hiệu đĩa đệm sáng đồng nhất và chiều cao đĩa đệm bình thường

- Độ II: tín hiệu đĩa đệm sáng không đồng nhất, ranh giới giữa nhân nhầy

và bao xơ còn rõ, chiều cao đĩa đệm bình thường, có hoặc không có giải xám nằm ngang

- Độ III: cấu trúc đĩa đệm không đồng nhất, giải xám nằm ngang tương đối rõ, mất ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ, chiều cao đĩa đệm còn duy trì hoặc có giảm nhẹ

- Độ IV: cấu trúc đĩa đệm không đồng nhất, tín hiệu đĩa đệm giảm (màu tối xám), mất ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ, chiều cao đĩa đệm giảm nhẹ hoặc trung bình

- Độ V: cấu trúc đĩa đệm không đồng nhất, tín hiệu đĩa đệm giảm (màu đen), mất ranh giới giữa nhân nhầy và bao xơ, chiều cao liên thân đốt thu hẹp gần hoàn toàn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu, các trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có chỉ định phẫu thuật tạo hình nhân nhầy bằng sóng cao tần

2.2.2.Các bước tiến hành

2.2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

Các thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất:

+ Trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ

+ Quan sát và đánh giá các hình ảnh cận lâm sàng qua phim chụp

+ Tham khảo hồ sơ bệnh án (triệu chứng, cách thức phẫu thuật…)

+ Kiến tập và tham gia phụ mổ

+ Trực tiếp đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mổ: Dựa vào triệu chứng lâm sàng + Trực tiếp khám lại bệnh nhân sau mổ bằng cách gửi thư mời bệnh nhân đến khám laị tại Khoa Phẫu thuật cột sống, có kèm theo bộ câu hỏi chỉ dẫn đánh giá và yêu cầu bệnh nhân gửi lại

+ NÕu bệnh nhân không trực tiếp đến khám lại sẽ liên hệ qua điện thoại, Email,

để hỏi bệnh và đánh giá, hoặc bệnh nhân được khám tại nhà nếu có điều kiện

2.2.2.2 Các thông tin nghiên cứu

* Các thông tin chung của bệnh nhân và tình trạng bệnh tật :

Họ và tên, Tuổi, Giới, Nghề nghiệp, tiền sử bệnh tật và quá trình bệnh sử,

lý do vào viện

- Khám lâm sàng:

- Khám cột sống cổ:

Đánh giá tầm hoạt động, điểm đau cạnh cột sống cổ, đau cổ

Hội chứng rễ: Đau cổ vùng gáy lan xuống vùng vai, cánh tay, cẳng tay, và ngón tay chứng tỏ bệnh nhân có chèn Ðp rễ, dựa vào hướng lan có thể xác định

vị trí chèn Ðp Nghiệm pháp Spurling được đánh giá dương tính khi Ên đầu xuống trong tư thế ngửa cổ và nghiêng đầu về phía đau và tạo ra đau từ cổ lan xuống vai, cánh tay, cẳng tay và ngón tay Có thể giảm hoặc mất cảm giác kiểu

rễ hoặc dị cảm ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối

 Các triệu chứng theo rễ:

C1: Vận động → cúi đầu, ngửa cổ, xoay đầu, nghiêng đầu, cố định cổ Cảm giác→ không

C2: Vận động → nh- C1

Cảm giác → đau dưới chẩm

C3: Vận động → nh- C1 (nhưng không có chức năng cố định cổ) và thở vào (hít vào)

Cảm giác → đau xung quanh cổ phía trên và góc dưới hàm

C4: Vận động→ gập và ngửa cổ , xoay cổ, nghiêng cổ, hít vào

Cảm giác → đau xung quanh vai (hai bê vai, vùng hai xương đòn) C5: Vận động→ đưa tay đang khép vào thân từ sau ra trước, đưa vai

ra phía trước, khép và dạng hai xương bả vai, khép và dạng hai cánh tay, xoay cánh tay ra ngoài, gấp cẳng tay