ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai giữa mạn là những viêm nhiễm kéo dài trong tai giữa, thỉnh thoảng lại có những đợt chảy mủ ra ngoài qua lỗ thủng màng nhĩ [ 124]. Xen kẽ giữa những đợt viêm là thời kỳ ổn định, hiện tượng viêm tuy kết thúc nhưng lại mở đầu cho một quá trình thoái hoá: tạo sẹo, tổ chức hạt … đây là di chứng của viêm tai giữa mạn nhưng lại là biểu hiện của trạng thái viêm đã ổn định [ 134]. Tổ chức y tế thế giới thống kê cho thấy tỷ lệ viêm tai giữa mạn như sau: - Theo tỷ lệ: Cao nhất >4%: Tanzania, India, Guam, Australian Aborigines. Cao 2 – 4%: Nigeria, Angola, Mozambique, Republic of Korea, Thailand, Philipines, Malaysia, Vietnam, China. Thấp 1-2%: Brasil, Kenya. Thấp nhất < 1%: Anh, Israel, Saudi Arabia, Denmark, Finland [ 124]. - Theo khu vực: Tây Thái Bình Dương là 2,5 - 4,2% (Trung quốc, Việt nam, Malaysia. . .). Nam Thái Bình Dương là 3 – 7%. Nam và Trung Mỹ là 1,5%. Châu Âu là 0,4%. Trung Cận Đông: 1,5% [ 124]. Theo Trần Duy Ninh thì tỷ lệ viêm tai giữa mạn gặp ở vùng núi phía Bắc nước ta khoảng 2-5% [ 8]. Viêm tai giữa mạn (VTGM) có thể gặp ở mọi lứa tuổi. [ 67][96][124]. Viêm tai giữa mạn thường để lại di chứng phổ biến nhất là suy giảm sức nghe, làm giảm khả năng học tập và làm việc. Trong viêm tai giữa mạn thủng màng nhĩ đơn thuần sức nghe giảm tối đa là 30 dB, ít ảnh hưởng đến khả năng giao tiếp. Thủng màng nhĩ kết hợp với tổn thương xương con thường giảm sức nghe trên 30 dB, ảnh hưởng nhiều đế n khả năng giao tiếp, làm cho người bệnh cảm thấy khiếm khuyết và thiếu tự tin trong cuộc sống. Tổ chức y tế thế giới đã xếp suy giảm sức nghe vào nhóm người bệnh khuyết tật. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới thì chỉ số DALYs (disability- adjusted life-years) là số năm sống điều chỉnh theo mức mất khả năng, do nguyên nhân giảm sức nghe là 2,163 triệu người m ỗi năm chiếm 94% ở các nước đang phát triển[124]. Đây thực sự là một gánh nặng đối với các quốc gia đang phát triển trong đó có Việt Nam. Chẩn đoán xác định tổn thương gián đoạn xương con trong VTGM trước phẫu thuật còn rất khó khăn và hay bị bỏ sót. Thường chỉ được phát hiện trong lúc phẫu thuật. Phẫu thuật đối với VTGM trước đây chỉ nhằm mục đích là lấy sạch bệnh tích mà không chú ý đến vấn đề phục hồi chức năng nghe. Đầu thập kỷ 50 của thế kỷ 20 Wüllstein và Zöller đã công bố những công trình nghiên cứu đặt nền móng cơ bản cho phẫu thuật chỉnh hình tai giữa [ 32]. Tạo hình hệ thống xương con có nhiều chất liệu khác nhau như gốm, xương tự thân, Titanium, Hydroxyapatite và Cement. . .[ 43][59][60][79][91]. Ở Việt Nam năm 1980 mới thực hiện phẫu thuật tạo hình hệ thống xương con bằng xương đồng chủng [ 1], những năm đầu của thế kỷ 21 mới ứng dụng kỹ thuật thay thế xương bàn đạp bằng gốm sinh học. Trong hoàn cảnh nước ta hiện nay thì sản xuất được gốm sinh học trong nước, tạo hình được các trụ dẫn để thay thế xương con có giá phù hợp với đa số người bệnh thực sự là một bước đột phá về công nghệ - kỹ thuật và tri ển khai ứng dụng. Xuất phát từ nhu cầu thực tế trong điều trị, từ nhu cầu của người bệnh, từ chương trình phòng chống điếc và nghễnh ngãng của WHO. Do vậy phẫu thuật phục hồi chức năng nghe cho bệnh nhân là việc làm cấp thiết. Nhưng từ trước đến nay chưa có một công trình nghiên cứu nào ở nước ta có tính hệ thống, để đánh giá về hình thái t ổn thương xương con trong VTGM và hiệu quả của phẫu thuật tạo hình xương con. Vì vậy đề tài này được nghiên cứu với mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu : 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm tai giữa mạn tổn thương xương con. 2. Đánh giá hiệu quả phẫu thuật tạo hình hệ thống xương con bằng xương con tự thân và trụ gốm sinh học.
Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội cao minh thnh nghiên cứu đặc điểm lâm sng viêm tai giữa mạn tổn thơng xơng con v đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình xơng con luận án tiến sĩ y học H nội - 2008 Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội cao minh thnh nghiên cứu đặc điểm lâm sng viêm tai giữa mạn tổn thơng xơng con v đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình xơng con Chuyên ngành : thính học Mã số : 62.72.53.01 luận án tiến sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: pgS. TS. nguyễn tấn phong H nội - 2008 LỜI CẢM ƠN Cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc, các Khoa,Phòng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương; Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai. Đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình công tác, học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn: PGS.TS Nguyễn Tấn Phong, Phó chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội. Người Thầy đã tận tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm giúp đỡ của những người Thầy đã cho những ý kiến đóng góp quý báu trong quá trình hoàn thành luận án: - GS. TS. Lương Sỹ Cần Nguyên Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương - GS. TS. Ngô Ngọc Liễn Nguyên Phó Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội - GS. TS. Lê Gia Vinh Trưởng Phòng Sau đại học- Học viện Quân Y - PGS.TS. Nguyễn Hoàng Sơn Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội - PGS.TS. Lê Thu Liên Bộ môn Sinh lý Trường Đại học Y Hà Nội - PGS. TS. Nguyễn Thị Hoài An Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương - TS. Võ Thanh Quang Giám đốc bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Tôi xin chân thành cảm ơn: TS. Nguyễn Đình Phúc - Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội. Các Thầy, Cô trong Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội. Các anh, chị đang công tác tại Khoa Tai, Khoa Phẫu thuật, Khoa Thính học Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. Những đồng nghiệp, bạn bè và đặc biệt là gia đình đã luôn động viên tôi trong quá trình công tác và hoàn thành luận án. Tôi xin kính dâng Cha, Mẹ tôi công trình nghiên cứu này. Tôi xin kính tặng các Anh, Chị, Em- và các đồng nghiệp. Xin dành tặng công trình này cho Vợ và hai con trai. Những người luôn ở bên, luôn động viên và tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận án này. Cao Minh Thành i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào. Tác giả Cao Minh Thành ii CHỮ VIẾT TẮT ABG : Air-Bone gap Khoảng cách giữa đường khí và đường xương CLVT : Cắt lớp vi tính PTA : Pure tone average Trung bình đường khí DALYs : Disability- adjusted life- years Số năm sống điều chỉnh theo mức mất khả năng DT : Dẫn truyền ĐK : Đường khí ĐX : Đường xương GĐXC : Gián đoạn xương con HH : Hỗn hợp HTXC : Hệ thống xương con PORP : Partial ossicular reconstruction prosthesis Tạo hình xương con bán phần SBTN : Sào bào thượng nhĩ TB : Trung bình TBĐK : Trung bình đường khí TBĐX : Trung bình đường xương TBMC : Toàn bộ màng căng THXC : Tạo hình xương con THXĐ : Tạo hình xương đe THXBĐ : Tạo hình xương búa đe TLĐ : Thính lực đồ TORP : Total ossicular reconstruction prosthesis Tạo hình xương con toàn phần. VTGM : Viêm tai giữa mạn VTGMKNH : Viêm tai giữa mạn không nguy hiểm. VTGMNH : Viêm tai giữa mạn nguy hiểm. WHO : World Health Organization Tổ chức y tế thế giới ix DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1 : Tỷ lệ kích thước lỗ thủng 58 Bảng 3.2 : Tỷ lệ vị trí lỗ thủng 59 Bảng 3.3 : Tỷ lệ nội soi xác định xương con với vị trí lỗ thủng 60 Bảng 3.4 : Tỷ lệ phát hiện xương con tổn thương 61 Bảng 3.5: Tỷ lệ xác định TTXC của phim CLVT 64 Bảng 3.6 : Mối liên quan giữa số lượng và xương con tổn thương 67 Bảng 3.7 : Đặc điểm tổn thương xương búa 68 Bảng 3.8 : Đặc điểm tổn thương xương đe 68 Bảng 3.9 : Đặc điểm tổn thương xương bàn đạp 69 Bảng 3.10 : Chất liệu sử dụng trong tạo hình xương con 70 Bảng 3.11 : Chất liệu trong loại THXC 71 Bảng 3.12 : Tình trạng màng nhĩ sau phẫu thuật 72 Bảng 3.13 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật THXĐ bằng 2 loại chất liệu 79 Bảng 3.14 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật THXBĐ bằng 2 loại chất liệu 80 Bảng 3.15 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật PORP bằng 2 loại chất liệu 81 Bảng 3.16: Hiệu quả tăng PTA và ABG sau phẫu thuật với 2 loại chất liệu 82 Bảng 3.17 : So sánh PTA trước và sau phẫu thuật của PORP và TORP 83 Bảng 3.18 : Hiệu quả tăng PTA sau phẫu thuật giữa PORP và TORP 84 Bảng 3.19 : Hiệu quả tăng ABG sau phẫu thuật giữa PORP và TORP 84 Bảng 3.20 : Mức độ cải thiện ABG sau phẫu thuật loại PORP 85 Bảng 3.21 : Mức độ cải thiện ABG sau phẫu thuật loại TORP 86 Bảng 3.22 : Hiệu quả giữa 2 chất liệu trong tạo hình xương đe 87 Bảng 3.23: Hiệu quả cải thiện sức nghe sau phẫu thuật tạo hình xương đe 88 Bảng 3.24 : Hiệu quả giữa 2 chất liệu trong tạo hình xương búa đe 88 Bảng 3.25: Hiệu quả cải thiện sức nghe sau phẫu thuật tạo hình xương búa đe 89 Bảng 3.26 :Hiệu quả giữa 2 chất liệu trong phẫu thuật PORP 89 Bảng 3.27: Hiệu quả cải thiện sức nghe sau phẫu thuật PORP 90 x DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 : Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng thường gặp 55 Biểu đồ 3.2 : Tỷ lệ nghe kém của người bệnh 56 Biểu đồ 3.3 : Tỷ lệ ù tai 56 Biểu đồ 3.4 : Tỷ lệ chóng mặt 57 Biểu đồ 3.5 : Tỷ lệ số tai bệnh trên một bệnh nhân 57 Biểu đồ 3.6 : Tỷ lệ xác định được xương con 59 Biểu đồ 3.7 : Tỷ lệ loại nghe kém trên TLĐ 62 Biểu đồ 3.8 : Ngưỡng nghe trước phẫu thuật 62 Biểu đồ 3.9 : Tỷ lệ chẩn đoán tổn thương GĐXC 63 Biểu đồ 3.10 : Tỷ lệ bệnh lý trước phẫu thuật 65 Biểu đồ 3.11 : Tỷ lệ VTGM tái phát theo cách thức phẫu thuật 65 Biểu đồ 3.12 : Tỷ lệ phát hiện GĐXC trước và sau phẫu thuật 66 Biểu đồ 3.13 : Tỷ lệ tổn thương niêm mạc hòm nhĩ khi phẫu thuật 66 Biểu đồ 3.14 : Tỷ lệ xương con tổn thương 67 Biểu đồ 3.15 : Tỷ lệ bệnh nhân tham gia nghiên cứu theo thời gian 72 Biểu đồ 3.16 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật PORP 3 tháng 73 Biểu đồ 3.17 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật PORP 6 tháng 74 Biểu đồ 3.18 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật PORP 12 tháng 75 Biểu đồ 3.19 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật TORP 3 tháng 76 Biểu đồ 3.20 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật TORP 6 tháng 77 Biểu đồ 3.21 : Ngưỡng nghe sau phẫu thuật TORP 12 tháng 78 Sơ đồ 2.1 : Các bước tuyển chọn bệnh nhân nghiên cứu 40 xi DANH MỤC CÁC HÌNH, ẢNH Trang Hình 1.1 : Thành trong hay thành mê nhĩ 5 Hình 1.2: Lớp sợi màng nhĩ 9 Hình 1.3: Mặt ngoài màng nhĩ 9 Hình 1.4: Sơ đồ cấp máu mặt ngoài màng nhĩ 10 Hình 1.5: Hệ thống xương con 11 Hình 1.6: Động mạch hòm nhĩ trước 14 Hình 1.7: Mạng mạch xương đe Chụp µCT 16 Hình 1.8 : Khoảng cách từ chỏm xương bàn đạp tới cán búa 17 Hình 1.9: Khoảng cách từ cán búa đến đế đạp 18 Hình 1.10: Rung động của MN với tần số âm thanh thấp 21 Hình 1.11: Rung động của MN với tần số âm thanh cao 22 Hình 1.12: Chuyển động của hệ thống truyền âm 23 Hình 1.13: Chuyển động của cán búa 24 Hình 1.14: Kiểu rung động của xương bàn đạp 25 Hình 1.15: Tổn thương ngành xuống xương đe-Hình ảnh mô bệnh học 28 Hình 1.16: Cấu trúc phôi thai học của hệ thống xương con 29 Hình 1.17: Tạo hình xương con bán phần(PORP) kiểu trục ngang 31 Hình 1.18 : Tạo hình xương con toàn phần (TORP) kiểu trục ngang 31 Hình 1.19 : Tạo hình xương con bán phần- PORP kiểu trục dọc 32 Hình 1.20 : Tạo hình xương con toàn phần kiểu trục dọc 33 Ảnh 2.1 : Ống nội soi 30 0 loại 1.9 và 2.7 mm của Karl-Storzt 46 Ảnh 2.2: Kính hiển vi Karl-Zeiss để tạo hình các trụ dẫn bằng gốm 47 Ảnh 2.3: Khoan Rotex dùng để tạo hình các trụ dẫn 48 Ảnh 2.4: Bộ mũi khoan kim cương 48 Ảnh 2.5: Thước Palmer 49 Ảnh 2.6: Các loại phôi để tạo hình trụ dẫn 49 Ảnh 2.7: Trụ dẫn thay thế xương búa đe 50 xii Ảnh 2.8: .Trụ dẫn thay thế xương đe 51 Ảnh 2.9: Trụ dẫn thay thế xương đe- đạp 52 Ảnh 2.10: Trụ dẫn thay thế ba xương 52 Ảnh 3.11 : Thủng toàn bộ màng căng 58 Ảnh 3.12 : Thủng trung bình góc trước dưới 58 Ảnh 3.13 : Mất toàn bộ xương đe 61 Ảnh 3.14 : Cụt cán búa 61 Ảnh 3.15 : Mất xương búa- đe 64 Ảnh 3.16 : Mất gọng xương bàn đạp 64 Ảnh 3.17 : Tổn thương xương đe 69 Ảnh 3.18 : Xương bàn đạp tổn thương chỉ còn đế 70 Ảnh 3.19 : Màng nhĩ dầy đục 73 Ảnh 3.20 : Màng nhĩ bóng sáng 73 Ảnh 3.21 : Trụ dẫn đẩy lồi màng nhĩ 91 Ảnh 3.22 : Trật khớp trụ dẫn xương đe 91 [...]... trình nghiên cứu nào ở nước ta có tính hệ thống, để đánh giá về hình thái tổn thương xương con trong VTGM và hiệu quả của phẫu thuật tạo hình xương con Vì vậy đề tài này được nghiên cứu với mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu : 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm tai giữa mạn tổn thương xương con 2 Đánh giá hiệu quả phẫu thuật tạo hình hệ thống xương con bằng xương con tự thân và trụ gốm sinh học 3 Chương 1 TỔNG... [12][20] [32] [60] [74][82][122] 1.4 HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG GIÁN ĐOẠN XƯƠNG CON 1.4.1 Tổn thương một xương 1.4.1.1 Tổn thương xương búa - Mất cán: là thường gặp nhất Mất 1 phần hoặc mất toàn bộ cán búa.[66] - Mất toàn bộ xương búa : hiếm gặp trong tổn thương đơn độc 1.4.1.2 Tổn thương xương đe - Vị trí thường gặp nhất là mỏm đậu Khi tổn thương ngành xuống xương đe thì điểm tổn thương đầu tiên là mỏm đậu [40][74][125][126]... xương bàn đạp để tạo thành khớp đe đạp • Xương bàn đạp - Cấu tạo: Có chỏm, gọng và đế xương bàn đạp - Chỏm: lồi, có hình bầu dục hoặc hình tròn, nối giữa chỏm và gọng xương bàn đạp gọi là cổ - Gọng: là phần nối giữa chỏm xương bàn đạp và đế đạp Có 2 gọng, gọng trước thì thẳng và nhỏ hơn gọng sau - Đế: có hình bầu dục nhưng có 2 chiều cong, chiều cong lồi và chiều cong lõm nên trông giống như khay quả. .. nghiệm lâm sàng cũng đã chứng minh chúng là những cảm thụ thể cơ học đối với chức năng vòi nhĩ [60] Hệ thống xương con gồm có 3 xương : xương búa, xương đe và xương bàn đạp Cán xương búa gắn với lớp sợi của màng nhĩ, đế xương bàn đạp lắp vào cửa sổ bầu dục, xương đe nối với 2 xương trên bằng khớp búa đe và khớp đe đạp Dây chằng và cơ của hệ thống xương con như một giá đỡ để treo và cố định vị trí của xương. .. thanh dẫn truyền vào tai trong bị hạn chế do xương bàn đạp bị cứng khớp • Hệ thống xương con **/ Cấu tạo và chức năng - Hệ thống xương con (HTXC) gồm có 3 xương là xương búa, xương đe và xương bàn đạp Có cấu trúc hình học và giải phẫu đặc biệt là cấu trúc vi cơ học (Micromechanics) và được nối với nhau bởi các khớp búa-đe, đe-đạp và bàn đạp - tiền đình Các khớp của HTXC gồm có 2 khớp nguyên và một khớp... trong phẫu thuật bệnh xốp xơ tai [11] Năm 2005 : Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng gốm sinh học tạo hình trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình xương con thì 1 đối với bệnh lý viêm tai giữa mạn có Cholesteatome, thu được kết quả khá tốt Cũng trong thời gian này một số tác giả như: Nguyễn Thị Hằng, Lê Công Định, cũng ứng dụng trụ dẫn làm bằng gốm sinh học để thay thế xương. .. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT LỊCH SỬ TẠO HÌNH XƯƠNG CON 1.1.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật tạo hình xương con - Wüllstein (1952): là người đầu tiên thực hiện thay thế xương bàn đạp bằng Vinyl-Acryl theo Young [130] - Hall và Rytzner (1957): sử dụng xương đe tự thân để tạo hình xương con (THXC) - Shea (1958): sử dụng Polyethylene để thay thế xương bàn đạp - Farrior (1960): dùng mảnh xương chũm tự thân... định tổn thương gián đoạn xương con trong VTGM trước phẫu thuật còn rất khó khăn và hay bị bỏ sót Thường chỉ được phát hiện trong lúc phẫu thuật Phẫu thuật đối với VTGM trước đây chỉ nhằm mục đích là lấy sạch bệnh tích mà không chú ý đến vấn đề phục hồi chức năng nghe Đầu thập kỷ 50 của thế kỷ 20 Wüllstein và Zöller đã công bố những công trình nghiên cứu đặt nền móng cơ bản cho phẫu thuật chỉnh hình tai. .. sổ bầu dục và đi vào môi trường nước của tai trong 11 - Khuếch đại âm thanh : tỷ lệ 17/1 lần [12][32][40][54][80][105] - Bảo vệ cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục của tai giữa 1.2.4 Hệ thống xương con Hình 1.5: Hệ thống xương con [44] 1.2.4.1 Hình dạng của hệ thống xương con • Xương búa - Đầu xương búa nằm ở thượng nhĩ, phía sau có 1 diện khớp để tiếp khớp với xương đe tạo nên khớp búa đe - Cổ xương búa... Bình Dương là 3 – 7% Nam và Trung Mỹ là 1,5% Châu Âu là 0,4% Trung Cận Đông: 1,5% [124] Theo Trần Duy Ninh thì tỷ lệ viêm tai giữa mạn gặp ở vùng núi phía Bắc nước ta khoảng 2-5% [8] Viêm tai giữa mạn (VTGM) có thể gặp ở mọi lứa tuổi [67][96][124] Viêm tai giữa mạn thường để lại di chứng phổ biến nhất là suy giảm sức nghe, làm giảm khả năng học tập và làm việc Trong viêm tai giữa mạn thủng màng nhĩ đơn . Mục tiêu nghiên cứu : 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm tai giữa mạn tổn thương xương con. 2. Đánh giá hiệu quả phẫu thuật tạo hình hệ thống xương con bằng xương con tự thân và trụ gốm. Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội cao minh thnh nghiên cứu đặc điểm lâm sng viêm tai giữa mạn tổn thơng xơng con v đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình. 3.7 : Đặc điểm tổn thương xương búa 68 Bảng 3.8 : Đặc điểm tổn thương xương đe 68 Bảng 3.9 : Đặc điểm tổn thương xương bàn đạp 69 Bảng 3.10 : Chất liệu sử dụng trong tạo hình xương con 70