3.8.2.Hiệu quả sức nghe trước và sau phẫu thuật giữa 2 chất liệu
Bảng 3.26 : Hiệu quả giữa 2 chất liệu trong phẫu thuật PORP
Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật Hiệu quả (dB) Thời gian
Chất liệu PTA ABG PTA ABG PTA ABG Gốm (n=47) 52,87 ± 12,24 42,21 ± 7,67 34,88 ± 12,23 24,86± 7,75 18,47 ± 11,84 18,23 ± 9,54 Xương con tự thõn (n=27) 52,80 ± 12,77 42,29± 6,99 34,65 ± 14,33 23,57 ± 8,60 19,62 ± 12,02 19,29 ± 10,98 - Hiệu quả tăng PTA sau phẫu thuật của 2 chất liệu là 18,47 dB của
nhúm gốm thấp hơn 19,62 dB của nhúm xương con tự thõn. - Hiệu quả tăng ABG sau phẫu thuật của 2 chất liệu là 18,23 dB của
nhúm gốm thấp hơn 19,29 dB của nhúm xương con tự thõn. Khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
Bảng 3.27: Hiệu quả cải thiện sức nghe sau phẫu thuật PORP
ABG (dB) Gốm sinh học n = 38 (%) Xương con tự thõn n = 21 (%) 0 -10 18,5 23,8 11-20 36,9 28,7 21-30 28,8 33,3 31- 40 10,5 9,5 > 40 5,2 4,7
84,3% thấp hơn so với 85,8% của nhúm chất liệu xương con tự thõn. - Tỷ lệ ABG > 30 dB sau phẫu thuật của chất liệu gốm là 15,7% cao
hơn so với 14,2% của chất liệu xương con tự thõn. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1.Đặc điểm về tuổi và giới • Tuổi :Tuổi trung bỡnh là 31,8 ± 14,0 năm. Tuổi nhỏ nhất là 11, tuổi lớn nhất là 58. Kết quả trong nghiờn cứu này cũng tương tự kết quả
của cỏc tỏc giả Battaglia, Gilli tuổi trung bỡnh là 36 năm..
• Giới :Tỷ lệ bệnh nhõn nữ là 54,4%, tỷ lệ nam là 45,6%. Kết quả của nghiờn cứu tỏc giả khỏc như Iurato tỷ lệ nữ và nam là 50,3% và 49,7%, Vincent tỷ lệ nữ và nam là 56% và 44%.
4.1.2.Thời gian bị bệnh
Thời gian bị bệnh trung bỡnh là 25,53 ± 13,89 năm. Ngắn nhất là 2 năm, dài nhất là 56 năm. Thời gian bị bệnh kộo dài cộng thờm với tỷ lệ mắc mới hàng năm càng làm gia tăng số người bị VTGM, do vậy số người khuyết tật do suy giảm sức nghe cũng tăng theo.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRƯỚC PHẪU THUẬT
4.2.1. Triệu chứng cơ năng
4.2.1.1.Nghe kộm
Nghe kộm và chảy mủ tai là nguyờn nhõn gặp nhiều nhất khi bệnh nhõn đến Viện điều trị chiếm tỷ lệ 70,8%, đứng hàng thứ 2 là chảy mủ tai tỏi phỏt sau phẫu thuật chiếm 25,8%. Thời gian bị bệnh càng dài thỡ mức độ suy giảm sức nghe càng nhiều, theo nghiờn cứu
22 năm thấy mỗi năm tai bờn bệnh giảm 0,61 dB, giảm ở tần số cao nhiều hơn tần số trầm, tai bờn lành mỗi năm giảm 0,22 dB. nhiều hơn tần số trầm, tai bờn lành mỗi năm giảm 0,22 dB.
4.2.1.2. Cỏc triệu chứng cơ năng khỏc
• Ù tai: Triệu chứng ự tai gặp ớt hơn 2 triệu chứng trờn chiếm tỷ lệ
44,9%, thường gặp là ự tai tiếng trầm,
• Chúng mặt:Chúng mặt chiếm tỷ lệ 12,4%, hay đỳng hơn là cảm giỏc rối loạn thăng bằng khi thay đổi tư thế, cơ chế khụng rừ ràng.
4.2.2. Triệu chứng thực thể
4.2.2.1.Đặc điểm lỗ thủng
• Kớch thước lỗ thủng: Lỗ thủng rộng chiếm tỷ lệ 57,0%, lỗ thủng nhỏ và trung bỡnh cú tỷ lệ là 25,6% và 17,4%, . Kết quả của nghiờn cứu này cú tỷ lệ thấp hơn của Rizer và Franklin: lỗ thủng rộng là 53,8%, lỗ thủng trung bỡnh là 30,7%, cú khỏc biệt là do cỡ mẫu. Theo Jones tỷ lệ lỗ thủng rộng càng cao tỷ lệ phẫu thuật thành cụng càng giảm.
4.2.2.2.Nội soi
Nội soi xỏc định được hệ thống xương con trong VTGM chiếm tỷ lệ 70,9%, khụng xỏc định được hệ thống xương con chiếm tỷ lệ
29,1%. Tỷ lệ phỏt hiện tổn thương GĐXC của nội soi so với kết quả
phẫu thuật chiếm tỷ lệ 85,2%, tỷ lệ khụng phỏt hiện được GĐXC là 12,2%. Kết quả của Martin và cộng sựđộ nhạy của nội soi trong chẩn
đoỏn ngành xuống xương đe bị tiờu hủy là 82%.
4.2.3.Cỏc đặc điểm cận lõm sàng
4.2.3.1. Thớnh lực đồđơn õm
• Phõn loại nghe kộm :Nghe kộm dẫn truyền chiếm tỷ lệ 76,4%, nghe kộm hỗn hợp chiếm tỷ lệ 23,6%.
Trung bỡnh ngưỡng nghe ĐX trước phẫu thuật là 10,19 dB. Đường khớ giảm nhiều nhất ở 2 tần số 0,5 và 1 kHz . Sự khỏc biệt về sức nghe giữa tần số thấp với tần số trung và cao cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,01.
Đường khớ giảm nhiều nhất ở 2 tần số 0,5 và 1 kHz với giỏ trị
trung bỡnh tương ứng là 57,7 và 55,6 dB, ở 2 tần số 2 và 3 kHz giảm ớt hơn với giỏ trị tương ứng là 49,1 và 55,4 dB. Sự khỏc biệt về sức nghe giữa tần số thấp với tần số trung và cao cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,01. Như ta đó biết tần số õm thanh tương ứng với 3 vựng của ốc tai, tần số cao ở vũng đỏy, tần số trung ở giữa và tần số trầm ở vũng
đỉnh. Khi hệ thống màng nhĩ-xương con bị giỏn đoạn thỡ rung động õm thanh sẽ khụng trực tiếp truyền vào tai trong qua hệ thống này, do
đú mất khả năng khuếch đại õm thanh. Vỡ vậy khi súng õm truyền vào hệ thống nội dịch tai trong giảm, ỏp lực nội dịch tai trong giảm, làm dũng nội dịch và ngoại dịch chuyển động yếu, do vậy ỏp lực nội và ngoại dịch tỏc động lờn vũng đỉnh của ốc tai giảm, vỡ vậy giảm ngưỡng nghe ĐK ở tần số thấp nhiều hơn tần số cao. Trung bỡnh
đường khớ- PTA ở 4 tần số 0,5, 1, 2 và 3 kHz trước phẫu thuật là 53,19 dB (SD = 12,72).
ABG giảm nhiều nhất ở tần số 0,5 và 1 kHz với giỏ trị tương ứng là 49,4 dB và 46,5 dB, ở 2 tần số 2 và 3 kHz thỡ giảm ớt hơn với giỏ trị tương ứng là 36,6 và 36,3 dB. ABG càng lớn thỡ khoảng cỏch giữa
ĐK và ĐX càng rộng, ngược lại ABG càng nhỏ khoảng cỏch ĐK và
ĐX càng hẹp. Sự khỏc biệt về ABG ở 2 tần số 0,5 và 1 kHz cú sự
khỏc biệt rừ ràng với 2 tần số 2 và 3 kHz. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001. Khỏc biệt này là do ngưỡng nghe ĐX ở trong giới hạn bỡnh thường, nhưng ngưỡng nghe ĐK giảm nhiều hơn ở 2 tần số 0,5 và 1 kHz, do vậy ABG cú giỏ trị lớn ở 2 tần số tương ứng và cú giỏ trị ngược lại ở 2 tần số 2 và 3 kHz.
Kết quả của nghiờn cứu này chẩn đoỏn tổn thương GĐXC trờn phim CLVT trước phẫu thuật là 74,5%.Kết quả trong nghiờn cứu này tương tự của Martin và cộng sự là 76%. Trong trường hợp tổn thương xương đe đơn thuần thỡ tỷ lệ phỏt hiện được GĐXC của phim CLVT chỉ chiếm 47,6%, tỷ lệ khụng phỏt hiện được là 52,4%. Kết quả trong nghiờn cứu này tương tự kết quả của Martin và cộng sự là khi giỏn
đoạn ngành xuống xương đe thỡ độ nhạy của 2D CT cũng chỉ là 50%.
4.3. ĐẶC ĐIỂM KHI PHẪU THUẬT 4.3.1.Đặc điểm chung trước phẫu thuật 4.3.1.Đặc điểm chung trước phẫu thuật
Viờm tai giữa mạn chiếm tỷ lệ 70,8%, viờm tỏi phỏt sau phẫu thuật là 25,8%. Bệnh nhõn hẹn phẫu thuật tạo hỡnh xương con thỡ 2 chỉ chiếm 3,4%.
4.3.2.Đặc điểm tổn thương GĐXC trong phẫu thuật
4.3.2.1.Số lượng xương con tổn thương
Theo kết quả nghiờn cứu này tỷ lệ tổn thương 1 xương và 2 xương tương ứng là 44,9% và 44,3%, tổn thương 3 xương cú tỷ lệ
thấp nhất là 9,0%.
4.3.2.2. Đặc điểm tổn thương của từng xương trong hệ thống xương con • Đặc điểm tổn thương xương bỳa: tỷ lệ tổn thương xương bỳa • Đặc điểm tổn thương xương bỳa: tỷ lệ tổn thương xương bỳa
là 46,1%, cụt cỏn bỳa chiếm tỷ lệ 78,0%, mất toàn bộ xương bỳa chiếm 22,0%. Kết quả này cao hơn của Albu và cộng sự với tổn thương cụt cỏn bỳa là 58,6%.
• Đặc điểm tổn thương xương đe: chiếm tỷ lệ 97,8%, tổn thương ngành xuống chiếm tỷ lệ 65,5%, mất toàn bộ xương đe chiếm 34,5%. Kết quả của Mundada và Jaiswal là: mất toàn bộ xương
trong tổn thương xương đe là ngành xuống • Đặc điểm tổn thương xương bàn đạp
Tổn thương xương đe và xương bàn đạp chiếm tỷ lệ 100% trong tổn thương 2 xương. Tổn thương mất toàn bộ xương bàn đạp chiếm 60,0%, mất chỏm và gọng chiếm 40,0%.
4.4. CHẤT LIỆU VÀ PHÂN NHểM TẠO HèNH XƯƠNG CON
Loại PORP chiếm tỷ lệ 83,1%, loại TORP chiếm tỷ lệ 16,9% . Trong loại PORP xương tự thõn chiếm tỷ lệ 36,5%, gốm sinh học chiếm 63,5%, trong loại TORP thỡ chỉ sử dụng chất liệu gốm sinh học.
4.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
4.5.1.Màng nhĩ
Màng nhĩ liền sau phẫu thuật là 89,5%, thủng lại sau phẫu thuật là 10,5%. Tỷ lệ thủng màng nhĩ sau phẫu thuật theo cỏc tỏc giả khỏc như Babighian là 11,4%, Macias là 7%, De Vos là 3%, Rizer và Franklin là 14,0%.
4.5.2.Kết quả cải thiện sức nghe trước và sau phẫu thuật
4.5.2.1.Với 2 loại phẫu thuật PORP và TORP
• PTA trước và sau phẫu thuật
Loại PORP cú PTA trước phẫu thuật là 52,8 dB, sau phẫu thuật là 34,79 dB. Sự khỏc nhau giữa trước và sau phẫu thuật cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001. PTA tăng trung bỡnh sau phẫu thuật là 18,91 dB. Kết quả của Vincent trong phẫu thuật PORP là : PTA trước phẫu thuật là 54,3 dB, sau phẫu thuật là 30,5 dB và PTA tăng trờn 20 dB sau phẫu thuật.
Trong loại TORP thỡ PTA trước phẫu thuật là 57,9 dB, sau phẫu thuật là 42,71 dB thấp hơn so với trước phẫu thuật. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Như vậy phẫu thuật tạo hỡnh xương con
Fish sau phẫu thuật tạo hỡnh xương con toàn phần bằng trụ dẫn hỡnh L- Titanium là: PTA trước phẫu thuật là 60,2 dB, sau phẫu thuật là 45,7 dB, PTA tăng sau phẫu thuật là 16,9 dB. Như vậy phẫu thuật PORP cú kết quả tăng sức nghe sau phẫu thuật tốt hơn là phẫu thuật TORP.
• ABG sau phẫu thuật
Mức tăng ABG sau phẫu thuật của nghiờn cứu này là 18,63 dB. Kết quả của De Vos và cộng sự là 18,1 dB, của Krueger và cộng sự là 19,4 dB. Trong nghiờn cứu này tỷ lệ ABG ≤ 30 dB chiếm 84,8%. Kết quả của cỏc tỏc giả khỏc: Schuring và cộng sự cú tỷ lệ 81,0% ; Macias và cộng sự là 77% .
Mức độ tăng ABG sau phẫu thuật ở cỏc thời điểm 3, 6 và 12 thỏng là 10,54, 16,90 và 16,07 dB, trung bỡnh ABG tăng sau phẫu thuật là 14,38 dB (SD = 13,69). Kết quả của nghiờn cứu này tương tự kết quả
của Krueger và cộng sự trong phẫu thuật TORP ở cỏc thời điểm 3, 6 và 12 thỏng sau phẫu thuật là 15,8, 17,4 và 16,9 dB. Tỷ lệ thành cụng của phẫu thuật cú ABG ≤ 30 dB trong nghiờn cứu này là 53,9%, tương tự kết quả của Macias sử dụng chất liệu Hydroxyl-Apatite là 53%, thấp hơn kết quả của Fish khi sử dụng chất liệu Titanium là 87%.
4.5.2.2. Với 2 loại chất liệu trong phẫu thuật PORP
PTA trước phẫu thuật của nhúm gốm và nhúm xương con tự thõn là tương đương nhau là 52,87 so với 52,80 dB. Sau phẫu thuật PTA của 2 nhúm chất liệu cũng cú giỏ trị gần như nhau là 34,88 và 34,65 dB(Bảng 3.26). Sự khỏc biệt PTA trước và sau phẫu thuật cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001. Kết quả của nghiờn cứu này cũng tương tự
của Murugasu sau phẫu thuật PORP bằng Hydroxyapatite cú PTA trước phẫu thuật là 56,7 dB và sau phẫu thuật là 36,8 dB. Mức tăng PTA sau phẫu thuật của chất liệu gốm là 18,47 dB và 19,62 dB đối với chất liệu xương con tự thõn. Kết quả của Vincent tăng 19,5 dB với chất liệu Silastic, của De Vos là 20,14 dB với chất liệu Titanium,
Hiệu quả tăng ABG sau phẫu thuật của nhúm gốm trung bỡnh là 18,23 dB, tương tự kết quả của De Vos khi sử dụng trụ dẫn bằng Titanium cú ABG tăng sau phẫu thuật là 18,2 dB. ABG của nhúm xương con tự thõn tăng trung bỡnh sau phẫu thuật là 19,29 dB, cao hơn kết quả của De Vos. Điều này chứng tỏ rằng chất liệu xương con tự thõn cú thể xem như là loại vật liệu tốt nhất để tạo hỡnh trụ dẫn vỡ tớnh dung nạp với cơ thể, tớnh dẫn truyền õm thanh do cấu tạo đặc trưng của nú, hơn thế nữa là làm giảm chi phớ cho người bệnh.
Tỷ lệ ABG ≤ 30 dB sau phẫu thuật tạo hỡnh xương con bỏn phần bằng chất liệu xương con tự thõn của nghiờn cứu này là là 85,8%, nhưng tỷ lệ ABG ≤ 20 dB chỉ chiếm 58,3% , thấp hơn rất nhiều so với kết quả của Desaulty sau THXC bỏn phần bằng xương con tự
thõn cú tỷ lệ ABG ≤ 25 dB là 82,0%, cũng thấp hơn kết quả của Romanet khi THXC bỏn phần bằng chất liệu xương chũm tự thõn cú tỷ lệ ABG ≤ 20 dB chiếm 76,0% .
Tỷ lệ ABG ≤ 30 dB sau phẫu thuật tạo hỡnh xương con bỏn phần bằng chất liệu gốm của nghiờn cứu này là 84,3%, tương tự kết quả
của De Vos sử dụng chất liệu Titanium là 85,0% và Gjuric sử dụng chất liệu vàng là 83,0%, nhưng thấp hơn của Babighian sử dụng chất liệu Ceravital chiếm tỷ lệ 95,0%, Krueger sử dụng chất liệu Titanium là 100% và Vincent sử dụng chất liệu Silastic là 88,5%.
Tỷ lệ ABG ≤ 30 dB của chất liệu xương con tự thõn là 85,8%, nhưng tỷ lệ ABG ≤ 20 dB chỉ chiếm 58,3%, thấp hơn rất nhiều so với kết quả của Desaulty sau tạo hỡnh xương con bỏn phần bằng xương con tự thõn cú tỷ lệ ABG ≤ 25 dB chiếm 82%, Romanet khi THXC bỏn phần bằng xương chũm tự thõn cú tỷ lệ ABG ≤ 20 dB chiếm 76%. Kết quả trong nghiờn cứu này thấp hơn của Desaulty và Romanet vỡ kinh nghiệm trong phẫu thuật tạo hỡnh xương con của tỏc giả cũn hạn chế. Trong phẫu thuật dự cựng chất liệu, cựng phương
cụng sẽ cao hơn.
4.5.3.Biến chứng sau phẫu thuật
• Những tai biến trong và ngay sau phẫu thuật
Chúng mặt hay đỳng hơn là cảm giỏc mất thăng bằng gặp 11 trường hợp chiếm tỷ lệ 12,4%, cảm giỏc mất thăng bằng này mất hoàn toàn trong 1 đến 5 ngày sau đú. Kết quả của Fish gặp chúng mặt sau phẫu thuật là 22%.
• Lồi hoặc trật khớp xương con
Tỷ lệ trụ dẫn đẩy lồi và trật khớp nối trụ dẫn là 3,4%. Kết quả lồi trụ
dẫn sau phẫu thuật của Battaglia là 9,5%, của De Vos là 3,5%, của Macias và cộng sự là 4,9% và Vincent là 1%, Vrabec và cộng sự là 14%.
• Sức nghe cải thiện kộm sau phẫu thuật
Tỷ lệ ABG > 30 dB sau phẫu thuật PORP trong nghiờn cứu này là 15,2%. Theo cỏc tỏc giả khỏc sau phẫu thuật cú tỷ lệ ABG > 30 dB như : Vincent với chất liệu Silastic là 11,5%; Gjuric với chất liệu vàng là 17,0%.
Tỷ lệ ABG > 30 dB trong phẫu thuật THXC toàn phần của nghiờn cứu này cú tỷ lệ 46,1%. Kết quả của cỏc tỏc giả như Macias sử dụng chất liệu Cement cú tỷ lệ ABG > 30 dB sau phẫu thuật là 47,0%, Gjuric sử
dụng chất liệu vàng cú tỷ lệ ABG > 30 dB là 25,0%.
KẾT LUẬN
1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VIấM TAI GIỮA MẠN TỔN
THƯƠNG XƯƠNG CON
1.1. Đặc điểm chung
• Tuổi thường gặp là 31,8 ± 14,0 năm.
• Cơ năng: nghe kộm chiếm tỷ lệ 100%.Ù tai chiếm tỷ lệ 44,9%. Thường là ự tai tiếng trầm .
• Thực thể: Nội soi chẩn đoỏn: tỷ lệ xỏc định được xương con là 70,9%.
1.3. Cận lõm sàng
• Thớnh lực đồ :Thường gặp nhất là nghe kộm dẫn truyền chiếm 76,4%.Ngưỡng nghe trung bỡnh đường khớ- PTA là 53,19 dB, giảm nhiều ở tần số 0,5 và 1 kHz.
• Phim CLVT xương thỏi dương: tỷ lệ xỏc định được TTXC là 74,5%.
1.4. Tỷ lệ và đặc điểm tổn thương giỏn đoạn xương con