Điều trị rối loạn chức năng van cơ học do huyết khối bằng thuốc tiêu sợi huyết

Nội dung bài viết trình bày dựa trên cơ sở: Điều trị huyết khối van cơ học bằng thuốc tiêu sợi huyết là một phương cách điều trị thay thế cho phẫu thuật, tuy nhiên cách điều trị này vẫn chưa được thống nhất vì nguy cơ gây biến chứng nặng.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG VAN CƠ HỌC   DO HUYẾT KHỐI BẰNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT  Lê Thị Đẹp*, Phạm Nguyễn Vinh**  TĨM TẮT  Cơ  sở  nghiên  cứu: Điều trị huyết khối van học thuốc tiêu sợi huyết phương cách điều trị thay cho phẫu thuật, nhiên cách điều trị chưa thống nguy gây biến chứng nặng Mục tiêu – phương pháp: Hồi cứu kết điều trị tiêu sợi huyết cho 30 bệnh nhân rối loạn chức van học huyết khối Viện Tim thời gian 2004 ‐ 2011 Có 28 trường hợp sử dụng streptokinase trường hợp sử dụng rt‐PA Kết điều trị đánh giá qua thay đổi thông số huyết động học siêu âm tim diễn biến lâm sàng Kết quả: Thành cơng hồn tồn mặt huyết động lâm sàng 26 trường hợp, thành cơng khơng hồn tồn trường hợp, thất bại trường hợp Có hai bệnh nhân bị chảy máu nặng, chống phản vệ có thống thiếu máu não Khơng có tử vong hay tai biến mạch máu não Có trường hợp tái phát huyết khối điều trị tiêu sợi huyết Kết luận: Kết cho thấy tiêu sợi huyết phương pháp điều trị hiệu hầu hết trường hợp huyết khối gây rối loạn chức van học, khơng có liên quan đến loại van vị trí huyết khối Các biến chứng thuyên tắc, chảy máu hay tử vong xảy với tỷ lệ thấp, phương pháp xem khởi đầu cho bệnh nhân khơng có chống định dùng thuốc tiêu sợi huyết Từ khóa: Van học, thuốc tiêu sợi huyết ABSTRACT  FIBRINOLYSIC TREATMENT OF MECHANICAL PROSTHETIC VALVE DYSFUNCTION BY THROMBOSIS Le Thi Dep, Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 79 ‐  85  Background: Fibrinolysis treatment of prosthetic heart valve dysfunction by thrombosis represents an alternative to surgery, but is still controversial because of the risk of embolism Objective: This study was designed to analyze the results of fibrinolysis treatment in Vien Tim of patients with prosthetic heart valve dysfunction by thrombosis Method: A total of 30 consecutive patients presenting prosthetic heart valve thrombosis received fibrinolysis treatment between 2004 and 2011 The diagnosis of prosthetic heart valve thrombosis was established mainly by echocardiography and/or fluoroscopy Streptokinase was used in 28 cases, rt‐PA was used in cases The efficacy of fibrinolysis was assessed from hemodynamic parameters derived from echographic examinations as well as on clinical grounds Results: Completed resolution of hemodynamic abnormalities was seen in 26 patients, partial resolution in patients and no change in patients Severe hemorrhagic complications were observed in two patients, anaphylaxis shock in one, one documented transient ischemic attack and none died Prosthetic heart valve thrombosis recurred in patients and they all were retreated with lytic agent Conclusions: These results indicate that fibrinolysis treatment is effective in most cases of prosthetic heart * Viện Tim Tp HCM  ** Bệnh viện Tâm Đức, Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch   Tác giả liên lạc: BSCKI. Lê Thị Đẹp Email: dep.lethi@yahoo.com ‐ ĐT: 098 2844 985  Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  79 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 valve thrombosis, regardless of prosthesis or site involved Embolism, hemorrhage, and death were not common after lytic therapy of left‐site prosthetic heart valve thrombosis, therefore it should be considered as the first line of treatment for patients without contraindications Keywords: Mechanical prosthetic, Thrombosis dày dính.  MỞ ĐẦU  Phẫu thuật thay van tim cơ học đã được áp  dụng rộng rãi và thành cơng trong điều trị bệnh  lý van tim do hậu thấp hay thối hóa v.v  mặc  dù đã có nhiều cải tiến trong việc chế tạo van để  giảm sự sinh huyết khối, nhưng các báo cáo gần  đây vẫn cho thấy tỷ lệ huyết khối trên van nhân  tạo còn cao, thay đổi từ 0,1% đến 4% / năm, tùy  theo  vị  trí  của  van,  lọai  van  và  q  trình  dùng  thuốc kháng đơng đầy đủ hay khơng(3,6).   Điều  trị  huyết  khối  gây  rối  loạn  chức  năng  van  cơ  học  bao  gồm  phẫu  thuật  giải  phóng  huyết khối hoặc thay van, phương pháp này chỉ  có thể thực hiện tại một số trung tâm với chi phí  điều trị rất cao kèm với tỷ lệ bệnh tật và tử vong  cũng cao: 4.5% đến 20%(9). Thuốc tiêu sợi huyết  cũng  đã  được  sử  dụng  cho  những  trường  hợp  này,  nhưng  nhiều  tác  giả  vẫn  e  ngại  các  biến  chứng tử vong và tai biến mạch máu não nặng  nề liên quan đến việc dùng thuốc(1,2).   Viện Tim Tp HCM bắt đầu phẫu thuật thay  van tim cơ học từ năm 1992, chủ yếu là thay van  hai  lá  và  van  động  mạch  chủ.  Biến  chứng  tắc  nghẽn  van  do  huyết  khối  cũng  đã  được  xử  trí  bằng thuốc tiêu sợi huyết và phẫu thuật. Trong  nghiên cứu này chúng tơi thu thập, phân tích số  liệu những bệnh nhân bị rối loạn chức năng van  cơ  học  do  huyết  khối  đã  được  điều  trị  bằng  thuốc tiêu sợi huyết tại Viện Tim Tp HCM trong  giai đọan từ 4/2004 – 6/2011 để đánh giá thêm về  hiệu quả và tính an tồn của phương cách điều  trị này.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Hồi cứu các trường hợp rối loạn chức năng  van  cơ  học  do  huyết  khối  đã  được  điều  trị  tại  Viện  Tim  bằng  thuốc  tiêu  sợi  huyết  trong  khoảng thời gian từ 2004 đến 2011. Loại trừ các  trường hợp huyết khối được phẫu thuật điều trị,  huyết khối do viêm nội tâm mạc hoặc do dây xơ  80 Các  số  liệu  về  dịch  tễ  học,  các  yếu  tố  nguy  cơ,  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng,  kết  quả  điều  trị  và  biến chứng được ghi nhận thống kê‐ phân tích.  Sử  dụng  phép  kiểm  phi  tham  số  Sign  Test  (phần  mềm  STATA  10)  để  phân  tích  thơng  số  huyết động trước và sau điều trị.   Phác đồ dùng thuốc tiêu sợi huyết tại Viện  Tim:  Streptokinase được lựa chọn hàng đầu. Liều  tấn  cơng  có  thể  có  hoặc  khơng:  250.000  đơn  vị  truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Liều dùng duy  trì thứ nhất là 1.500.000 đơn vị truyền tĩnh mạch  trong  10  giờ.  Nếu  chưa  đạt  hiệu  quả,  có  thể  dùng liều thứ hai. Đối với trẻ em, liều tấn cơng  2000 đơn vị/ kg, liều duy trì 1200 đơn vị/ giờ. Rt‐ PA (Actilyse) là thuốc lựa chọn thứ hai. Liều tấn  cơng  10mg,  sau  đó  90  mg  truyền  tĩnh  mạch  trong  90  phút  hay  trong  3  giờ.  Không  sử  dụng  Heparin đi kèm.  Điều  trị  kháng  đông  sau  dùng  thuốc  tiêu  sợi huyết   Heparin truyền tĩnh mạch được bắt đầu sau  khi  ngưng  thuốc  tiêu  sợi  huyết  và  fibrinogen  >  0,5 g/l. Liều Heparin được chỉnh sau cho TCK =  1,5 – 2 lần chứng ít nhất 48 giờ, sau đó chuyển  sang  thuốc  kháng  đơng  đường  uống  Sintrom  hay Coumadin, ngưng truyền Heparin khi INR  đạt 3.5‐4.5. Aspirin liều thấp 80‐100 mg phối hợp  với Sintrom hay Coumadin duy trì sau đó.   Đánh giá kết quả  Đánh  giá  kết  quả  của  thuốc  tiêu  sợi  huyết  dựa  vào  diễn  tiến  lâm  sàng  ‐  siêu  âm  tim  qua  thành  ngực:  được  thực  hiện  mỗi  3‐4  giờ  trong  suốt thời gian truyền thuốc tiêu sợi huyết – siêu  âm tim qua thực quản: được thực hiện sau 24 –  48 giờ nếu cần và tình trạng bệnh nhân ổn định  – soi van dưới màn huỳnh quang tăng sáng thực  hiện sau 24 giờ.  Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Kết quả được phân loại thành 3 mức độ:  ‐  Thành  cơng  hồn  tồn:  huyết  động  trở  về  bình thường. Soi van các đĩa van cử động bình  thường.  Siêu  âm  tim  qua  thành  ngực  và  thực  quản cho thấy độ chênh áp trở về bình thường,  diện  tích  chức  năng  bình  thường,  cử  động  van  bình thường.  ‐  Thành  cơng  một  phần:  lâm  sàng  ổn  định  hơn, nhưng trên soi van, siêu âm tim qua thành  ngực  và  thực  quản  vẫn  còn  thấy  hạn  chế  cử  động của đĩa van và huyết khối.  ‐ Thất bại: lâm sàng không cải thiện, các biến  chứng xuất huyết hay thuyên tắc hệ thống nặng,  tử vong.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Trong  khoảng  thời  gian  trên,  có  30  trường  hợp  rối  loạn  chức  năng  van  cơ  học  do  huyết  khối được điều trị bằng tiêu sợi huyết, trong đó  có 27 nữ (90%) và 3 nam (10%), tuổi trung bình  là 42 ± 9 (từ 25 đến 60 tuổi). Thời gian trung bình  từ lúc thay van đến lúc tắc nghẽn van do huyết  khối là: 4,8 ± 3,6 năm (trong khoảng 25 ngày‐ 14  năm)  Van hai lá cơ học 28 trường hợp (93,3%), van  động mạch chủ: 2 trường hợp (6,7%). Chỉ có 13  trường  hợp  khơng  tn  thủ  đầy  đủ  điều  trị  kháng đơng tại thời điểm chẩn đốn huyết khối  van cơ học.   Nghiên cứu Y học cơ học. Tỷ lệ các yếu tố thuận lợi gây huyết khối:  tiền  căn  ung  thư:  2  (6,7%),  có  thai  1  (3.3%),  ngưng  thuốc  hồn  tồn  6  (20%),  uống  thuốc  khơng  đều  7  (23%).  Có  14  bệnh  nhân  (47%)  có  kèm theo rung nhĩ, chỉ số INR lúc nhập viện 2,51  ± 0,92.  4.   Phân độ  NYHA khi nhập viện: Chỉ có 1  trường  hợp  nhập  viện  cấp  cứu  NYHA  IV,  50%  các  trường  hợp  có  NYHA  II  và  III,  30%  các  trường hợp NYHA 0. �t chuyển phẫu thuật sau đó.  BÀN LUẬN  Biến chứng thun tắc do huyết khối thường  xun đe dọa những bệnh nhân được thay van  cơ học, dạng nguy hiểm và nặng nề  nhất  đó  là  huyết khối được hình thành tại van cơ học do có  thể  gây  kẹt  van  dẫn  đến  tử  vong,  vì  vậy  chẩn  đốn sớm biến chứng này rất quan trọng để có  được chế độ điều trị tối ưu.   Qua  nghiên  cứu  này,  chúng  tôi  đúc  kết  lại  kết quả điều trị rối loạn chức năng van cơ học do  huyết  khối  bằng  thuốc  tiêu  sợi  huyết  tại  Viện  Tim  trong  giai  đoạn  từ  năm  2004‐  2011  với  30  trường hợp,   Chẩn  đoán  huyết  khối  gây  rối  loạn  chức  năng van cơ học   Biểu đồ 2: Liều lượng thời gian đạt hiệu điều trị Thay đổi huyết động:  Ba thơng số:  độ  chênh  áp  tối  đa  trung  bình  qua van, độ chênh áp trung bình trung bình qua  van và áp lực động mạch phổi tâm thu sau khi  dùng thuốc đều giảm có ý nghĩa thống kê so với  trước khi dùng thuốc (bằng phép kiểm phi tham  số Sign test).  Tác dụng phụ của thuốc  Tác  dụng  phụ  thường  gặp  nhất  của  Streptokinase là sốt chiếm 23%, nhức đầu 6,7%,  nơn nhiều 3,3%.  Tai biến ‐ biến chứng  Khơng  có  trường  hợp  nào  tử  vong  do  biến  chứng của dùng thuốc hay do thuyên tắc huyết  khối. Các biến chứng khác: choáng phản vệ, cơn  thoáng  thiếu  máu  não,  chảy  máu  đùi  và  xuất  82 Có  rất  nhiều  yếu  tố  có  thể  thúc  đẩy  hình  thành  huyết  khối  van  cơ  học,  nhưng  quan  trọng nhất đó là khơng tn thủ chế độ điều trị  kháng đơng kéo dài. Trong nghiên cứu này có  13 trường hợp khơng tn thủ chế độ điều trị  tại thời điểm chẩn đốn, chiếm tỷ lệ 33%, trong  đó có 6 bệnh nhân ngưng thuốc hồn tồn và 7  bệnh nhân uống thuốc khơng đều. Các yếu tố  thúc đẩy khác gây hình thành huyết khối đó là  rung  nhĩ  14%  (47%),  tiền  căn  ung  thư  2  và  mang  thai  1.  Chỉ  số  INR  trung  bình  lúc  nhập  viện 2,51 ± 0,92.  Chúng tôi thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân bị rung  nhĩ  chiếm  tỷ  lệ  khá  cao  lên  đến  47%,  tương  đương số liệu phân tích tổng hợp trên 904 bệnh  nhân của tác giả Esteban cũng là 41%(4).  Trong  tất  cả  các  nghiên  cứu  đều  có  những  điểm tương đồng đó là tỷ lệ huyết khối van cơ  Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  học gặp nhiều nhất ở phụ nữ trẻ và trên van hai  lá,  điều  này  có  thể  giải  thích  do  yếu  tố  cơ  địa  phối hợp và áp lực qua van hai lá thấp hơn van  động mạch chủ(5).  Bệnh  cảnh  lâm  sàng  của  huyết  khối  van  cơ  học  được  xác  định  rõ.  Khi  huyết  khối  gây  kẹt  van thì diễn tiến lâm sàng chuyển biến xấu đi rất  nhanh và đe dọa tính mạng. Tuy nhiên, một số  lớn  bệnh  nhân  khơng  thấy  triệu  chứng  gì  hoặc  chỉ là có dấu hiệu của suy tim sung huyết và đau  ngực diễn tiến dần dần trong vài tuần trước khi  gây ra bệnh cảnh trở nên nặng nề. Chúng tơi có  3  bệnh  nhân  (10%)  nhập  viện  với  triệu  chứng  của kẹt van có phù phổi cấp, 15 bệnh nhân (50%)  có triệu chứng nghi ngờ như khó thở, đau ngực  đi  khám  bệnh,  còn  lại  là  khơng  triệu  chứng  (40%) phát hiện tình cờ qua thăm khám và siêu  âm tim.   Siêu  âm  tim  được  xem  như  là  phương  tiện  chẩn  đoán  giá  trị  cho  huyết  khối  van  cơ  học  1  đĩa hay 2 đĩa nghiêng của van 2 lá vì thực hiện  dễ dàng và có thể làm nhiều lần. Trong trường  hợp huyết khối to, thì bằng chứng trên siêu âm  này  là  chẩn  đoán  xác  định,  nhưng  trường  hợp  huyết  khối  nhỏ  thì  siêu  âm  khó  hơn  và  có  thể  cần  phải  so  sánh  với  kết  quả  cũ.  Khi  siêu  âm  những trường hợp này thì sẽ tốn nhiều thời gian  hơn để xác định sự giảm cử động từng lúc của  đĩa van hoặc góc mở tù, sự giảm mức độ đóng  mở của van cơ học so với tình trạng sau mổ. Tất  cả  những  trường  hợp  này  chúng  tơi  đều  thực  hiện chẩn đốn qua siêu âm thành ngực, những  trường hợp khơng có triệu chứng chúng tơi vẫn  phát hiện được huyết khối qua những lần khám  bệnh siêu âm định kỳ và do đó can thiệp điều trị  giúp  ngăn  chặn  nguy  cơ  biến  chứng  nặng  trên  tim mạch.   Siêu  âm  tim  qua  thực  quản  được  áp  dụng  cho những trường hợp lâm sàng và huyết động  ổn định. Trong nhóm này chỉ có 19 trường hợp  được  thực  hiện  siêu  âm  thực  quản  chiếm  63%,  nhưng  tỷ  lệ  phát  hiện  huyết  khối  qua  phương  cách  này  chỉ  có  30%  các  trường  hợp.Tỷ  lệ  này  thấp  hơn  hẳn  với  các  tác  giả  khác  khi  họ  thấy  Nghiên cứu Y học rằng  siêu  âm  qua  thực  quản  có  mức  độ  chẩn  đốn chính xác gần 100%(5).   Chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết:  Theo khuyến cáo của JACC, thuốc tiêu sợi  huyết được chấp thuận cho những bệnh nhân  bị huyết khối van cơ học tim trái với tình trạng  nguy kịch như NYHA III‐IV hay có chống chỉ  định  phẫu  thuật,  những  bệnh  nhân  này  có  tỷ  lệ  tử  vong  do  phẫu  thuật  rất  cao(7).  Lý  do  không  thực  hiện  điều  trị  tiêu  sợi  huyết  trong  nhóm bệnh nhân NYHA I‐II là do lo ngại biến  chứng thun tắc mạch có thể có tỷ lệ đến 12‐ 17% khi dùng tiêu sợi huyết. Tuy nhiên trong  nghiên cứu của chúng tơi thì có sự ưu tiên lựa  chọn  dùng  tiêu  sợi  huyết  cho  những  bệnh  nhân NYHA I và II.  Nguyên  tắc  điều  trị  tại  Viện  Tim  Tp  Hồ  Chí Minh  ‐  Huyết  khối  van  cơ  học  tim  phải:  tiêu  sợi  huyết là thuốc sử dụng hàng đầu  ‐  Huyết  khối  van  cơ  học  tim  trái:  Phẫu  thuật  được  lựa  chọn  cho  những  trường  hợp  huyết  khối  van  tắc  nghẽn  mãn  tính  kéo  dài  hoặc  tắc  nghẽn  trong  thời  kỳ  hậu  phẫu.  Tuy  nhiên,  thuốc  tiêu  sợi  huyết  được  đề  nghị  cho  những  trường  hợp  bệnh  nhân  có  bệnh  cảnh  lâm  sàng  nặng  nề  có  tắc  nghẽn  cấp  tính  mà  khơng  thể  phẫu  thuật  ngay  được,  hoặc  chống  chỉ định phẫu thuật như: cung lượng tim thấp,  suy  hô  hấp,  phẫu  thuật  lại.  Ngoài  ra  tiêu  sợi  huyết  cũng  còn  được  chỉ  định  trong  trường  hợp  lâm  sàng  ổn  định  mà  siêu  âm  tim  qua  thực quản loại trừ huyết khối to van cơ học.   Kết quả sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong  điều trị huyết khối gây rối loạn chức năng  van cơ học  Thành cơng hồn tồn trong nghiên cứu của  chúng tơi được ghi nhận là 87%, thành cơng một  phần là 6,5% và thất bại là 6,5%.   Khi dùng tiêu sợi huyết, Roudaut báo cáo tỷ  lệ thành cơng cao ở van động mạch chủ hơn van  hai  lá.  Vài  tác  giả  khác  thấy  kẹt  van  hai  đĩa  nghiêng  dễ  thành  công  hơn  khi  dùng  tiêu  sợi  Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  83 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 huyết,  có  thể  giải  thích  được  là  do  van  2  đĩa  nghiêng  chỉ  có  thể  hình  thành  huyết  khối  nhỏ  hơn  van  một  đĩa  nghiêng(12).  Trong  nghiên  cứu  này chúng tơi chỉ có 97% bệnh nhân van hai lá,  chỉ có 3% kẹt van động mạch chủ, hơn 80% van  hai  đĩa  do  Viện  Tim  chỉ  áp  dụng  loại  van  này  trong thay van nên khơng thể so sánh hiệu quả  điều trị giữa các loại van khác được.   Kích  thước  huyết  khối  cũng  có  tiên  lượng  đến  sự  thành  cơng  của  thuốc  tiêu  sợi  huyết,  đường kính huyết khối đo được