Nội dung bài viết trình bày dựa trên cơ sở: Điều trị huyết khối van cơ học bằng thuốc tiêu sợi huyết là một phương cách điều trị thay thế cho phẫu thuật, tuy nhiên cách điều trị này vẫn chưa được thống nhất vì nguy cơ gây biến chứng nặng.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG VAN CƠ HỌC DO HUYẾT KHỐI BẰNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT Lê Thị Đẹp*, Phạm Nguyễn Vinh** TĨM TẮT Cơ sở nghiên cứu: Điều trị huyết khối van học thuốc tiêu sợi huyết phương cách điều trị thay cho phẫu thuật, nhiên cách điều trị chưa thống nguy gây biến chứng nặng Mục tiêu – phương pháp: Hồi cứu kết điều trị tiêu sợi huyết cho 30 bệnh nhân rối loạn chức van học huyết khối Viện Tim thời gian 2004 ‐ 2011 Có 28 trường hợp sử dụng streptokinase trường hợp sử dụng rt‐PA Kết điều trị đánh giá qua thay đổi thông số huyết động học siêu âm tim diễn biến lâm sàng Kết quả: Thành cơng hồn tồn mặt huyết động lâm sàng 26 trường hợp, thành cơng khơng hồn tồn trường hợp, thất bại trường hợp Có hai bệnh nhân bị chảy máu nặng, chống phản vệ có thống thiếu máu não Khơng có tử vong hay tai biến mạch máu não Có trường hợp tái phát huyết khối điều trị tiêu sợi huyết Kết luận: Kết cho thấy tiêu sợi huyết phương pháp điều trị hiệu hầu hết trường hợp huyết khối gây rối loạn chức van học, khơng có liên quan đến loại van vị trí huyết khối Các biến chứng thuyên tắc, chảy máu hay tử vong xảy với tỷ lệ thấp, phương pháp xem khởi đầu cho bệnh nhân khơng có chống định dùng thuốc tiêu sợi huyết Từ khóa: Van học, thuốc tiêu sợi huyết ABSTRACT FIBRINOLYSIC TREATMENT OF MECHANICAL PROSTHETIC VALVE DYSFUNCTION BY THROMBOSIS Le Thi Dep, Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 79 ‐ 85 Background: Fibrinolysis treatment of prosthetic heart valve dysfunction by thrombosis represents an alternative to surgery, but is still controversial because of the risk of embolism Objective: This study was designed to analyze the results of fibrinolysis treatment in Vien Tim of patients with prosthetic heart valve dysfunction by thrombosis Method: A total of 30 consecutive patients presenting prosthetic heart valve thrombosis received fibrinolysis treatment between 2004 and 2011 The diagnosis of prosthetic heart valve thrombosis was established mainly by echocardiography and/or fluoroscopy Streptokinase was used in 28 cases, rt‐PA was used in cases The efficacy of fibrinolysis was assessed from hemodynamic parameters derived from echographic examinations as well as on clinical grounds Results: Completed resolution of hemodynamic abnormalities was seen in 26 patients, partial resolution in patients and no change in patients Severe hemorrhagic complications were observed in two patients, anaphylaxis shock in one, one documented transient ischemic attack and none died Prosthetic heart valve thrombosis recurred in patients and they all were retreated with lytic agent Conclusions: These results indicate that fibrinolysis treatment is effective in most cases of prosthetic heart * Viện Tim Tp HCM ** Bệnh viện Tâm Đức, Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BSCKI. Lê Thị Đẹp Email: dep.lethi@yahoo.com ‐ ĐT: 098 2844 985 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 valve thrombosis, regardless of prosthesis or site involved Embolism, hemorrhage, and death were not common after lytic therapy of left‐site prosthetic heart valve thrombosis, therefore it should be considered as the first line of treatment for patients without contraindications Keywords: Mechanical prosthetic, Thrombosis dày dính. MỞ ĐẦU Phẫu thuật thay van tim cơ học đã được áp dụng rộng rãi và thành cơng trong điều trị bệnh lý van tim do hậu thấp hay thối hóa v.v mặc dù đã có nhiều cải tiến trong việc chế tạo van để giảm sự sinh huyết khối, nhưng các báo cáo gần đây vẫn cho thấy tỷ lệ huyết khối trên van nhân tạo còn cao, thay đổi từ 0,1% đến 4% / năm, tùy theo vị trí của van, lọai van và q trình dùng thuốc kháng đơng đầy đủ hay khơng(3,6). Điều trị huyết khối gây rối loạn chức năng van cơ học bao gồm phẫu thuật giải phóng huyết khối hoặc thay van, phương pháp này chỉ có thể thực hiện tại một số trung tâm với chi phí điều trị rất cao kèm với tỷ lệ bệnh tật và tử vong cũng cao: 4.5% đến 20%(9). Thuốc tiêu sợi huyết cũng đã được sử dụng cho những trường hợp này, nhưng nhiều tác giả vẫn e ngại các biến chứng tử vong và tai biến mạch máu não nặng nề liên quan đến việc dùng thuốc(1,2). Viện Tim Tp HCM bắt đầu phẫu thuật thay van tim cơ học từ năm 1992, chủ yếu là thay van hai lá và van động mạch chủ. Biến chứng tắc nghẽn van do huyết khối cũng đã được xử trí bằng thuốc tiêu sợi huyết và phẫu thuật. Trong nghiên cứu này chúng tơi thu thập, phân tích số liệu những bệnh nhân bị rối loạn chức năng van cơ học do huyết khối đã được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết tại Viện Tim Tp HCM trong giai đọan từ 4/2004 – 6/2011 để đánh giá thêm về hiệu quả và tính an tồn của phương cách điều trị này. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu các trường hợp rối loạn chức năng van cơ học do huyết khối đã được điều trị tại Viện Tim bằng thuốc tiêu sợi huyết trong khoảng thời gian từ 2004 đến 2011. Loại trừ các trường hợp huyết khối được phẫu thuật điều trị, huyết khối do viêm nội tâm mạc hoặc do dây xơ 80 Các số liệu về dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và biến chứng được ghi nhận thống kê‐ phân tích. Sử dụng phép kiểm phi tham số Sign Test (phần mềm STATA 10) để phân tích thơng số huyết động trước và sau điều trị. Phác đồ dùng thuốc tiêu sợi huyết tại Viện Tim: Streptokinase được lựa chọn hàng đầu. Liều tấn cơng có thể có hoặc khơng: 250.000 đơn vị truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Liều dùng duy trì thứ nhất là 1.500.000 đơn vị truyền tĩnh mạch trong 10 giờ. Nếu chưa đạt hiệu quả, có thể dùng liều thứ hai. Đối với trẻ em, liều tấn cơng 2000 đơn vị/ kg, liều duy trì 1200 đơn vị/ giờ. Rt‐ PA (Actilyse) là thuốc lựa chọn thứ hai. Liều tấn cơng 10mg, sau đó 90 mg truyền tĩnh mạch trong 90 phút hay trong 3 giờ. Không sử dụng Heparin đi kèm. Điều trị kháng đông sau dùng thuốc tiêu sợi huyết Heparin truyền tĩnh mạch được bắt đầu sau khi ngưng thuốc tiêu sợi huyết và fibrinogen > 0,5 g/l. Liều Heparin được chỉnh sau cho TCK = 1,5 – 2 lần chứng ít nhất 48 giờ, sau đó chuyển sang thuốc kháng đơng đường uống Sintrom hay Coumadin, ngưng truyền Heparin khi INR đạt 3.5‐4.5. Aspirin liều thấp 80‐100 mg phối hợp với Sintrom hay Coumadin duy trì sau đó. Đánh giá kết quả Đánh giá kết quả của thuốc tiêu sợi huyết dựa vào diễn tiến lâm sàng ‐ siêu âm tim qua thành ngực: được thực hiện mỗi 3‐4 giờ trong suốt thời gian truyền thuốc tiêu sợi huyết – siêu âm tim qua thực quản: được thực hiện sau 24 – 48 giờ nếu cần và tình trạng bệnh nhân ổn định – soi van dưới màn huỳnh quang tăng sáng thực hiện sau 24 giờ. Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Kết quả được phân loại thành 3 mức độ: ‐ Thành cơng hồn tồn: huyết động trở về bình thường. Soi van các đĩa van cử động bình thường. Siêu âm tim qua thành ngực và thực quản cho thấy độ chênh áp trở về bình thường, diện tích chức năng bình thường, cử động van bình thường. ‐ Thành cơng một phần: lâm sàng ổn định hơn, nhưng trên soi van, siêu âm tim qua thành ngực và thực quản vẫn còn thấy hạn chế cử động của đĩa van và huyết khối. ‐ Thất bại: lâm sàng không cải thiện, các biến chứng xuất huyết hay thuyên tắc hệ thống nặng, tử vong. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong khoảng thời gian trên, có 30 trường hợp rối loạn chức năng van cơ học do huyết khối được điều trị bằng tiêu sợi huyết, trong đó có 27 nữ (90%) và 3 nam (10%), tuổi trung bình là 42 ± 9 (từ 25 đến 60 tuổi). Thời gian trung bình từ lúc thay van đến lúc tắc nghẽn van do huyết khối là: 4,8 ± 3,6 năm (trong khoảng 25 ngày‐ 14 năm) Van hai lá cơ học 28 trường hợp (93,3%), van động mạch chủ: 2 trường hợp (6,7%). Chỉ có 13 trường hợp khơng tn thủ đầy đủ điều trị kháng đơng tại thời điểm chẩn đốn huyết khối van cơ học. Nghiên cứu Y học cơ học. Tỷ lệ các yếu tố thuận lợi gây huyết khối: tiền căn ung thư: 2 (6,7%), có thai 1 (3.3%), ngưng thuốc hồn tồn 6 (20%), uống thuốc khơng đều 7 (23%). Có 14 bệnh nhân (47%) có kèm theo rung nhĩ, chỉ số INR lúc nhập viện 2,51 ± 0,92. 4. Phân độ NYHA khi nhập viện: Chỉ có 1 trường hợp nhập viện cấp cứu NYHA IV, 50% các trường hợp có NYHA II và III, 30% các trường hợp NYHA 0. t chuyển phẫu thuật sau đó. BÀN LUẬN Biến chứng thun tắc do huyết khối thường xun đe dọa những bệnh nhân được thay van cơ học, dạng nguy hiểm và nặng nề nhất đó là huyết khối được hình thành tại van cơ học do có thể gây kẹt van dẫn đến tử vong, vì vậy chẩn đốn sớm biến chứng này rất quan trọng để có được chế độ điều trị tối ưu. Qua nghiên cứu này, chúng tôi đúc kết lại kết quả điều trị rối loạn chức năng van cơ học do huyết khối bằng thuốc tiêu sợi huyết tại Viện Tim trong giai đoạn từ năm 2004‐ 2011 với 30 trường hợp, Chẩn đoán huyết khối gây rối loạn chức năng van cơ học Biểu đồ 2: Liều lượng thời gian đạt hiệu điều trị Thay đổi huyết động: Ba thơng số: độ chênh áp tối đa trung bình qua van, độ chênh áp trung bình trung bình qua van và áp lực động mạch phổi tâm thu sau khi dùng thuốc đều giảm có ý nghĩa thống kê so với trước khi dùng thuốc (bằng phép kiểm phi tham số Sign test). Tác dụng phụ của thuốc Tác dụng phụ thường gặp nhất của Streptokinase là sốt chiếm 23%, nhức đầu 6,7%, nơn nhiều 3,3%. Tai biến ‐ biến chứng Khơng có trường hợp nào tử vong do biến chứng của dùng thuốc hay do thuyên tắc huyết khối. Các biến chứng khác: choáng phản vệ, cơn thoáng thiếu máu não, chảy máu đùi và xuất 82 Có rất nhiều yếu tố có thể thúc đẩy hình thành huyết khối van cơ học, nhưng quan trọng nhất đó là khơng tn thủ chế độ điều trị kháng đơng kéo dài. Trong nghiên cứu này có 13 trường hợp khơng tn thủ chế độ điều trị tại thời điểm chẩn đốn, chiếm tỷ lệ 33%, trong đó có 6 bệnh nhân ngưng thuốc hồn tồn và 7 bệnh nhân uống thuốc khơng đều. Các yếu tố thúc đẩy khác gây hình thành huyết khối đó là rung nhĩ 14% (47%), tiền căn ung thư 2 và mang thai 1. Chỉ số INR trung bình lúc nhập viện 2,51 ± 0,92. Chúng tôi thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân bị rung nhĩ chiếm tỷ lệ khá cao lên đến 47%, tương đương số liệu phân tích tổng hợp trên 904 bệnh nhân của tác giả Esteban cũng là 41%(4). Trong tất cả các nghiên cứu đều có những điểm tương đồng đó là tỷ lệ huyết khối van cơ Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 học gặp nhiều nhất ở phụ nữ trẻ và trên van hai lá, điều này có thể giải thích do yếu tố cơ địa phối hợp và áp lực qua van hai lá thấp hơn van động mạch chủ(5). Bệnh cảnh lâm sàng của huyết khối van cơ học được xác định rõ. Khi huyết khối gây kẹt van thì diễn tiến lâm sàng chuyển biến xấu đi rất nhanh và đe dọa tính mạng. Tuy nhiên, một số lớn bệnh nhân khơng thấy triệu chứng gì hoặc chỉ là có dấu hiệu của suy tim sung huyết và đau ngực diễn tiến dần dần trong vài tuần trước khi gây ra bệnh cảnh trở nên nặng nề. Chúng tơi có 3 bệnh nhân (10%) nhập viện với triệu chứng của kẹt van có phù phổi cấp, 15 bệnh nhân (50%) có triệu chứng nghi ngờ như khó thở, đau ngực đi khám bệnh, còn lại là khơng triệu chứng (40%) phát hiện tình cờ qua thăm khám và siêu âm tim. Siêu âm tim được xem như là phương tiện chẩn đoán giá trị cho huyết khối van cơ học 1 đĩa hay 2 đĩa nghiêng của van 2 lá vì thực hiện dễ dàng và có thể làm nhiều lần. Trong trường hợp huyết khối to, thì bằng chứng trên siêu âm này là chẩn đoán xác định, nhưng trường hợp huyết khối nhỏ thì siêu âm khó hơn và có thể cần phải so sánh với kết quả cũ. Khi siêu âm những trường hợp này thì sẽ tốn nhiều thời gian hơn để xác định sự giảm cử động từng lúc của đĩa van hoặc góc mở tù, sự giảm mức độ đóng mở của van cơ học so với tình trạng sau mổ. Tất cả những trường hợp này chúng tơi đều thực hiện chẩn đốn qua siêu âm thành ngực, những trường hợp khơng có triệu chứng chúng tơi vẫn phát hiện được huyết khối qua những lần khám bệnh siêu âm định kỳ và do đó can thiệp điều trị giúp ngăn chặn nguy cơ biến chứng nặng trên tim mạch. Siêu âm tim qua thực quản được áp dụng cho những trường hợp lâm sàng và huyết động ổn định. Trong nhóm này chỉ có 19 trường hợp được thực hiện siêu âm thực quản chiếm 63%, nhưng tỷ lệ phát hiện huyết khối qua phương cách này chỉ có 30% các trường hợp.Tỷ lệ này thấp hơn hẳn với các tác giả khác khi họ thấy Nghiên cứu Y học rằng siêu âm qua thực quản có mức độ chẩn đốn chính xác gần 100%(5). Chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết: Theo khuyến cáo của JACC, thuốc tiêu sợi huyết được chấp thuận cho những bệnh nhân bị huyết khối van cơ học tim trái với tình trạng nguy kịch như NYHA III‐IV hay có chống chỉ định phẫu thuật, những bệnh nhân này có tỷ lệ tử vong do phẫu thuật rất cao(7). Lý do không thực hiện điều trị tiêu sợi huyết trong nhóm bệnh nhân NYHA I‐II là do lo ngại biến chứng thun tắc mạch có thể có tỷ lệ đến 12‐ 17% khi dùng tiêu sợi huyết. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tơi thì có sự ưu tiên lựa chọn dùng tiêu sợi huyết cho những bệnh nhân NYHA I và II. Nguyên tắc điều trị tại Viện Tim Tp Hồ Chí Minh ‐ Huyết khối van cơ học tim phải: tiêu sợi huyết là thuốc sử dụng hàng đầu ‐ Huyết khối van cơ học tim trái: Phẫu thuật được lựa chọn cho những trường hợp huyết khối van tắc nghẽn mãn tính kéo dài hoặc tắc nghẽn trong thời kỳ hậu phẫu. Tuy nhiên, thuốc tiêu sợi huyết được đề nghị cho những trường hợp bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề có tắc nghẽn cấp tính mà khơng thể phẫu thuật ngay được, hoặc chống chỉ định phẫu thuật như: cung lượng tim thấp, suy hô hấp, phẫu thuật lại. Ngoài ra tiêu sợi huyết cũng còn được chỉ định trong trường hợp lâm sàng ổn định mà siêu âm tim qua thực quản loại trừ huyết khối to van cơ học. Kết quả sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị huyết khối gây rối loạn chức năng van cơ học Thành cơng hồn tồn trong nghiên cứu của chúng tơi được ghi nhận là 87%, thành cơng một phần là 6,5% và thất bại là 6,5%. Khi dùng tiêu sợi huyết, Roudaut báo cáo tỷ lệ thành cơng cao ở van động mạch chủ hơn van hai lá. Vài tác giả khác thấy kẹt van hai đĩa nghiêng dễ thành công hơn khi dùng tiêu sợi Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 huyết, có thể giải thích được là do van 2 đĩa nghiêng chỉ có thể hình thành huyết khối nhỏ hơn van một đĩa nghiêng(12). Trong nghiên cứu này chúng tơi chỉ có 97% bệnh nhân van hai lá, chỉ có 3% kẹt van động mạch chủ, hơn 80% van hai đĩa do Viện Tim chỉ áp dụng loại van này trong thay van nên khơng thể so sánh hiệu quả điều trị giữa các loại van khác được. Kích thước huyết khối cũng có tiên lượng đến sự thành cơng của thuốc tiêu sợi huyết, đường kính huyết khối đo được