Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị sỏi ống mật chủ (OMC) đơn thuần hoặc kết hợp với sỏi trong gan. Đối tượng và phương pháp: mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƢỜNG MẬT CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Trần Doanh Hiệu*; ùi Tu n nh* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi ống mật chủ (OMC) đơn kết hợp với sỏi gan Đối tượng phương pháp: mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu Kết quả: 36 bệnh nhân (BN), tỷ lệ nữ/nam = 1,25; tuổi từ 22 - 83 (trung bình: 53 ± 13,2) Tỷ lệ sỏi OMC, sỏi ống gan phải, ống gan trái, ống phân thu trƣớc 100%, tỷ lệ sỏi ống phân thu sau 55,6%; vị trí sỏi hạ phân thu đƣợc để lại chủ động áp dụng nội soi tán qua đƣờng hầm Kehr Tỷ lệ biến chứng chung 8,2%, đa số biến chứng nhẹ, khơng có tử vong Kết luận: PTNS lựa chọn khả thi, hiệu an tồn sỏi OMC đơn có kết hợp với sỏi gan * Từ khóa: Sỏi ống mật chủ; Phẫu thuật nội soi Results of Laparoscopic Surgery in Treatment of Bile Duct Stones at 103 Hospital Summary Objectives: Aims of this study were to evaluate the results of laparoscopic surgery in treatment of common bile duct stones alone or in combination with intrahepatic stones Subjects and methods: Cross-sectional descriptive, retrospective, prospective Results: 36 patients, the female/male ratio = 1.25; aged 22 - 83 (mean: 53.65 ± 13.2) The clearance of stones of choledoque, right hepatic duct, left hepatic duct and anterior segmental bile duct reached 100%, the rate of clearance of stones of posterior segmental bile duct was 55.6%; the stones in smaller bile ducts could be removed by endoscopic lithotripsy through T-tube canal after surgery The complication rates: 8.2%, all of these was simple complication No deaths were seen in this study Conclusions: Laparoscopic surgery is a viable option, effective and safe for common bile duct stones alone or in combination with intrahepatic stones * Key words: Common bile duct stones; Laparoscopic sugery ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi lựa chọn phổ biến, mang lại nhiều lợi ích điều trị sỏi OMC đơn Thực tế, sỏi thƣờng kết hợp nhiều vị trí (đặc biệt sỏi gan) BN có mổ sỏi mật từ trƣớc, làm cho phẫu thuật gặp khó khăn [1, 7] Nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết PTNS áp dụng cho trường hợp sỏi OMC đơn kết hợp * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Bùi Tu n Anh (buituananhdr@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/08/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 21/09/2015 Ngày báo đăng: 01/10/2015 147 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân sỏi OMC đƣợc áp dụng PTNS Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ - 2013 đến - 2015 - Tiêu chuẩn chọn: sỏi OMC đơn kết hợp với sỏi túi mật, sỏi gan; áp dụng liệu trình PTNS thống nhất; đủ liệu nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại trừ: sỏi gan đơn thuần, quy trình kỹ thuật khơng thống nhất, thiếu liệu nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, hồi cứu, kết hợp tiến cứu * Quy trình kỹ thuật: - Chỉ định: sỏi đƣờng mật chính, bao gồm sỏi OMC đơn kết hợp với sỏi túi mật, sỏi gan, mổ lần đầu mổ sỏi mật lại; khơng có chống định phẫu thuật chống định gây mê nội khí quản - Chống định: có chống định phẫu thuật, khơng thể gây mê nội khí quản bơm CO2 ổ bụng - Các bƣớc kỹ thuật: ức, trocar thứ năm mm hạ sƣờn phải để dùng cho ống soi mềm đƣờng mật - Bộc lộ OMC, mở OMC, lấy sỏi: gỡ dính với trƣờng hợp sỏi mật mổ lại Tìm mở OMC, có sỏi gan, mở đƣờng mật cao sát hội lƣu mở tới ống gan phải - ống gan trái để lấy sỏi Kỹ thuật lấy sỏi gồm: dồn đẩy sỏi từ ngồi OMC, sử dụng kìm nội soi, kẹp Mirrizzi, bơm rửa, tán sỏi điện thuỷ lực Tận dụng ống soi cứng để phát sỏi gan (có thể nhìn rõ vào ống gan phải, ống gan trái ống mật phân thu ) - Kiểm tra lại đƣờng mật: dùng ống soi mềm đánh giá kết lấy sỏi - Kết thúc kỹ thuật: đặt Kehr, dẫn lƣu dƣới gan, lấy bệnh phẩm, tháo khí, đóng lỗ trocar Khơng đặt Kehr hết sỏi, đƣờng mật lƣu thông tốt * Chỉ tiêu đánh giá: tuổi, giới, vị trí sỏi, thời gian phẫu thuật, thời gian hậu phẫu, lƣợng máu mổ, tỷ lệ sỏi, tỷ lệ sót sỏi, tỷ lệ tai biến biến chứng Tiêu chuẩn sỏi: xác định siêu âm kết hợp với chụp đƣờng mật qua Kehr * Xử lý số liệu: phần mềm Epi.info 7.1.5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN + Chuẩn bị: BN nằm bàn mổ, chân dạng, tay duỗi Ngƣời mổ đứng chân BN Ngƣời phụ camera đứng bên trái, ngƣời phụ dụng cụ bên phải Giàn máy nội soi phẫu thuật dụng cụ phẫu thuật 36 BN, tuổi từ 22 - 83 (trung bình 53,65 ± 13,2); nữ/nam: 1,13 - Đặt trocar, bơm CO2: - trocar, trocar thứ 10 mm đặt rốn, trocar thứ hai 10 mm mạn sƣờn trái hạ sƣờn trái, trocar thứ ba mm mạn sƣờn phải, trocar thứ tƣ mm dƣới mũi Sỏi OMC đơn thuần: BN (22,2%); sỏi OMC + sỏi gan: 17 BN (47,2%); sỏi OMC + sỏi túi mật: BN (13,9%); sỏi OMC + sỏi túi mật + gan: BN (16,7%) Sỏi OMC kết hợp với sỏi 148 Tuổi, giới Vị trí sỏi Vị trí sỏi ống mật TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 vị trí khác chiếm tỷ lệ nhiều (77,8%) Có 22,2% sỏi OMC đơn Kết cao nghiên cứu Văn Tần: 63% [2] Thời gian phẫu thuật Ngắn nhất: 65 phút; dài nhất: 210 phút; trung bình: 136 ± 20,13 phút PTNS trƣờng hợp có sỏi gan thƣờng phải kéo dài Yoon YS có thời gian phẫu thuật trung bình (sử dụng nội soi tán sỏi mổ) 278,4 phút [7] Lƣợng máu mổ Ít nhất: ml, nhiều nhất: 120 ml; trung bình: 47,85 ± 14,53 ml Kết nµy tƣơng tự nhƣ số nghiên cứu khác [1, 6] Tỷ lệ sỏi theo vị trí sỏi Đối với sỏi OMC, ống gan chung, ống gan phải trái, ống phân thùy trƣớc có tỷ lệ sỏi 100% Tỷ lệ sỏi ống phân thùy sau 55,6%, ống mật phân thu sau thƣờng chạy theo hình vòng cung nên khó lấy sỏi triệt để [6] Sỏi ống mật hạ phân thùy có tỷ lệ sỏi thấp Các vị trí sỏi hạ phân thu thƣờng để lại để sau mổ tán sỏi qua đƣờng hầm Kehr Đối với sỏi gan, mổ mở thời gian kéo dài có sử dụng nội soi tán sỏi mổ, nhiên khó lấy hết đƣợc sỏi, tỷ lệ hết sỏi thƣờng đạt > 60% [2, 7, 8] Tỷ lệ sót sỏi phân thïy sau: 44,4%, hạ phân thu : 84,2% Bảng 1: Tỷ lệ sỏi theo vị trí sỏi VỊ TRÍ SỎI Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian trung bình 8,35 ± 2,1 ngày Với mổ nội soi, việc hồi phục đồng nghĩa với rút ngắn thời gian điều trị sau mổ Thời gian điều trị hậu phẫu nghiên cứu tƣơng tự nhƣ nhiều tác giả khác [1, 6] Tỷ lệ biến chứng Khơng có tai biến mổ, 02 BN (5,5%) sau mổ có rò mật qua dẫn lƣu dƣới gan, sau tự liền, BN (2,7%) tắc dẫn lƣu Kehr sỏi Các biến chứng nhẹ dễ xử lý, khơng có tử vong Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật mở Văn Tần Nguyễn Cao Cƣơng phẫu thuật mở 10,89%, nghiên cứu Yoon YS CS cho thấy khơng có tử vong PTNS sỏi gan [8] KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi áp dụng rộng rãi với trƣờng hợp sỏi OMC đơn kết hợp sỏi túi mật, sỏi gan Tỷ lệ hết sỏi cao vị trí sỏi OMC, ống gan chung, ống gan phải, ống gan trái, ống phân thu trƣớc Tỷ lệ sỏi ống phân thu sau đạt 55,6% Với vị trí sỏi ống mật hạ phân thu đƣợc để lại để áp dụng kỹ thuật tán sỏi qua đƣờng hầm Kehr, tỷ lệ biến chứng thấp BN TỶ LỆ (%) OMC, ống gan chung 36/36 100 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ống gan trái 15/15 100 Phân thùy trƣớc 12/12 100 Phân thùy sau 5/9 55,6 Sỏi hạ phân thu 3/19 15,8 Giang Tống Hoàng Đánh giá kết PTNS điều trị sỏi OMC Bệnh viện Bình Dân Luận văn Thạc sỹ Y học Học viện Quân y Hà Nội 2014 149 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Văn Tần, Nguyễn Cao Cương Sỏi gan: đặc điểm lâm sàng, điều trị kết Y học TP Hồ Chí Minh 2010, 14 (1), pp.35-36 Grubnik VV, Tkachenko AI, Ilyashenko VV, Vorotyntsev Laparoscopic common bile duct exploration versus open surgery: comparative Alex Larsen Michael C, Rogers Stanley, Rodas Long-term follow-up of a randomized trial of laparascopic cholecystectomy and laparascopic common bile duct exploration vs ERCP with sphincterotomy and laparascopic cholecystectomy for common bile duct stone disease Gastrointestinal Endoscopy 2011, 73 (4) prospective randomized trial Surgical Endoscopy Chander Jagdish et al Laparoscopic management of common bile duct stones: an Indian experience Surgical Endoscopy 2011, 25 (1), pp.172-181 a single center Annals of Surgical Treatment Costi Renato et al Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy World Journal of Gastroenterology WJG 2014, 20 (37), pp.13382-13401 150 2012, 26 (8), pp.2165-2171 Lee Hyung Mo, Min Seog Ki, Lee Hyeon Kook Long-term results of laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy for choledocholithiasis: 15-year experience from and Research 2014, 86 (1), pp.1-6 Yoon YS, Han HS, Shin SH, Cho JY, Min SK, Lee HK Laparoscopic treatment for intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy: laparoscopic intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy Ann Surg 2009, 249 (2), pp.286-291 ... Tống Hoàng Đánh giá kết PTNS điều trị sỏi OMC Bệnh viện Bình Dân Luận văn Thạc sỹ Y học Học viện Quân y Hà Nội 2014 149 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Văn Tần, Nguyễn Cao Cương Sỏi gan:... cứu, kết hợp tiến cứu * Quy trình kỹ thuật: - Chỉ định: sỏi đƣờng mật chính, bao gồm sỏi OMC đơn kết hợp với sỏi túi mật, sỏi gan, mổ lần đầu mổ sỏi mật lại; chống định phẫu thuật chống định g y. .. sau phẫu thuật mở Văn Tần Nguyễn Cao Cƣơng phẫu thuật mở 10,89%, nghiên cứu Yoon YS CS cho th y khơng có tử vong PTNS sỏi gan [8] KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi áp dụng rộng rãi với trƣờng hợp sỏi