Đánh giá kết quả phẫu thuật hậu môn nhân tạo (HMNT) ở trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2007-2012

ĐẶT VẤN ĐỀ Hậu môn nhân tạo (HMNT) là một quai đại tràng được đưa ra ngoài ổ bụng để phân và hơi thoát ra mà không đi theo đường hậu môn thông thường. HMNT hay được làm trong một số loại phẫu thuật bụng và trong cấp cứu các bệnh lý đại trực tràng như: Dãn đại tràng bẩm sinh, dị tật hậu môn trực tràng, thủng đại trực tràng, hoại tử đại tràng, tắc ruột do u đại trực tràng, vết thương đại tràng, vết thương chấn thương nặng tầng sinh môn... Làm và đóng hậu môn nhân tạo là một trong những kỹ thuật cơ bản của phẫu thuật viên tiêu hóa. Tuy vậy khi thực hiện kỹ thuật này không ít phẫu thuật viên mắc phải lỗi kỹ thuật gây ra các biến chứng cũng như sai sót trong quá trình theo dõi, chăm sóc sau phẫu thuật nên dẫn đến những trường hợp biến chứng nặng phải mổ lại và có thể tử vong [1], [2]. Việc làm hậu môn nhân tạo đã xuất hiện từ năm 1710 trên bệnh nhân không có hậu môn. Từ đó, việc làm hậu môn nhân tạo được chỉ định rộng rãi hơn và đã cứu sống nhiều bệnh nhân [47]. Các kiểu làm hậu môn nhân tạo cũng dần đa dạng hơn, từ kiểu bên có cựa đến không cựa, một hay hai nòng, và nó là một phẫu thuật cứu cánh cho nhiều loại phẫu thuật phức tạp như: u đại tràng, trực tràng, các vết thương chấn thương tầng sinh môn nặng hay nhằm bảo vệ miệng nối phía dưới [5], [6], [8] cũng như giúp các phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm để giải quyết triệt để tận gốc các loại bệnh lý đó. Nhưng cùng với sự đa dạng về chỉ định, kỹ thuật làm hậu môn nhân tạo thì cũng xuất hiện nhiều biến chứng liên quan đến phẫu thuật hậu môn nhân tạo hơn, có những biến chứng có thể điều trị bảo tồn nhưng cũng có những biến chứng phải mổ lại, thậm chí có thể làm đe dọa ảnh đến tính mạng bệnh nhân [2], [17], [19]. Trên thế giới có những tổng kết cho thấy biến chứng của hậu môn nhân tạo là 21,7% trong đó có 16,1% phải mổ lại [47]. Ở Việt Nam tỷ lệ biến chứng từ 3,3% đến 18,5% [13], [14], [17]. Việc làm hậu môn nhân tạo là một phẫu thuật cơ bản đối của phẫu thuật viên và thường quy đối với các bệnh lý đại trực tràng cũng như chấn thương vết thương đại trực tràng, tầng sinh môn… Làm hậu môn nhân tạo là một phẫu thuật đơn giản nhưng trong nhiều trường hợp cũng trở nên phức tạp đó là những hậu môn nhân tạo làm trong hoàn cảnh bị viêm phúc mạc, chấn thương nặng hoặc hậu môn nhân tạo làm ở đoạn đại tràng cố định có biến chứng của hậu môn nhân tạo phải tiến hành mổ lại [11] ,[12] ,[15] . Có những biến chứng muộn hơn do không theo dõi, hướng dẫn chăm sóc hậu môn nhân tạo nên ảnh hưởng xấu đến lao động và sinh hoạt của bệnh nhân [11], [80], [83]. Đặc biệt ở trẻ em, việc làm hậu môn nhân tạo chủ yếu ở các dị tật bẩm sinh nên thường được thực hiện ngay trong giai đoạn sơ sinh và có thể ảnh hưởng đến thì mổ chữa dị tật lần sau hoặc nếu có biến chứng khi làm hậu môn nhân tạo sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tính mạng của trẻ và việc điều trị cũng hết sức phức tạp. Như vậy, việc làm HMNT đúng chỉ định, đúng kỹ thuật để hạn chế tối thiểu các biến chứng là việc rất quan trọng. Với mục đích đánh giá lại các chỉ định, kỹ thuật và kết quả làm HMNT ở trẻ em nên chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật HMNT ở trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2007-2012" với mục tiêu sau: 1- Mô tả về chỉ định và kỹ thuật làm HMNT ở trẻ em 2- Đánh giá kết quả của phẫu thuật HMNTở trẻ em.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hậu môn nhân tạo (HMNT) là một quai đại tràng được đưa ra ngoài ổ bụng để phân và hơi thoát ra mà không đi theo đường hậu môn thông thường HMNT hay được làm trong một số loại phẫu thuật bụng và trong cấp cứu các bệnh lý đại trực tràng như: Dãn đại tràng bẩm sinh, dị tật hậu môn trực tràng, thủng đại trực tràng, hoại tử đại tràng, tắc ruột do u đại trực tràng, vết thương đại tràng, vết thương chấn thương nặng tầng sinh môn Làm và đóng hậu môn nhân tạo là một trong những kỹ thuật cơ bản của phẫu thuật viên tiêu hóa Tuy vậy khi thực hiện kỹ thuật này không ít phẫu thuật viên mắc phải lỗi

kỹ thuật gây ra các biến chứng cũng như sai sót trong quá trình theo dõi, chăm sóc sau phẫu thuật nên dẫn đến những trường hợp biến chứng nặng phải mổ lại và có thể tử vong [1], [2]

Việc làm hậu môn nhân tạo đã xuất hiện từ năm 1710 trên bệnh nhân không có hậu môn Từ đó, việc làm hậu môn nhân tạo được chỉ định rộng rãi hơn và đã cứu sống nhiều bệnh nhân [47]

Các kiểu làm hậu môn nhân tạo cũng dần đa dạng hơn, từ kiểu bên có cựa đến không cựa, một hay hai nòng, và nó là một phẫu thuật cứu cánh cho nhiều loại phẫu thuật phức tạp như: u đại tràng, trực tràng, các vết thương chấn thương tầng sinh môn nặng hay nhằm bảo vệ miệng nối phía dưới [5], [6], [8] cũng như giúp các phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm để giải quyết triệt để tận gốc các loại bệnh lý đó

Nhưng cùng với sự đa dạng về chỉ định, kỹ thuật làm hậu môn nhân tạo thì cũng xuất hiện nhiều biến chứng liên quan đến phẫu thuật hậu môn nhân tạo hơn, có những biến chứng có thể điều trị bảo tồn nhưng cũng có những biến chứng phải mổ lại, thậm chí có thể làm đe dọa ảnh đến tính mạng bệnh nhân [2], [17], [19]

Trên thế giới có những tổng kết cho thấy biến chứng của hậu môn nhân tạo là 21,7% trong đó có 16,1% phải mổ lại [47]

Ở Việt Nam tỷ lệ biến chứng từ 3,3% đến 18,5% [13], [14], [17]

Việc làm hậu môn nhân tạo là một phẫu thuật cơ bản đối của phẫu thuật viên và thường quy đối với các bệnh lý đại trực tràng cũng như chấn thương vết thương đại trực tràng, tầng sinh môn…

Làm hậu môn nhân tạo là một phẫu thuật đơn giản nhưng trong nhiều trường hợp cũng trở nên phức tạp đó là những hậu môn nhân tạo làm trong hoàn cảnh bị viêm phúc mạc, chấn thương nặng hoặc hậu môn nhân tạo làm ở đoạn đại tràng cố định có biến chứng của hậu môn nhân tạo phải tiến hành mổ lại [11] ,[12] ,[15] Có những biến chứng muộn hơn do không theo dõi, hướng dẫn chăm sóc hậu môn nhân tạo nên ảnh hưởng xấu đến lao động và sinh hoạt của bệnh nhân [11], [80], [83]

Đặc biệt ở trẻ em, việc làm hậu môn nhân tạo chủ yếu ở các dị tật bẩm sinh nên thường được thực hiện ngay trong giai đoạn sơ sinh và có thể ảnh hưởng đến thì mổ chữa dị tật lần sau hoặc nếu có biến chứng khi làm hậu môn nhân tạo sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tính mạng của trẻ

và việc điều trị cũng hết sức phức tạp

Như vậy, việc làm HMNT đúng chỉ định, đúng kỹ thuật để hạn chế tối thiểu các biến chứng là việc rất quan trọng

Với mục đích đánh giá lại các chỉ định, kỹ thuật và kết quả làm HMNT ở

trẻ em nên chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật hậu

môn nhân tạo (HMNT) ở trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012" với mục tiêu sau:

2007-1- Mô tả về chỉ định và kỹ thuật làm HMNT ở trẻ em

2- Đánh giá kết quả của phẫu thuật HMNTở trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về giải phẫu đại trực tràng[36],[50],[52]

1.1.1.Giải phẫu đại tràng

1.1.1.1 Hình thể ngoài

Đại tràng là phần tiếp theo của ống tiêu hoá đi từ cuối hồi tràng (van Bauhin) đến chỗ nối đại tràng Sigma và trực tràng Đại tràng như một khung hình chữ U lộn ngược quây lấy tiểu tràng nên thường gọi là khung đại tràng Đại tràng được chia làm hai phần là đại tràng phải và đại tràng trái Đại tràng phải bao gồm: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và phần phải đại tràng ngang Phần còn lại là đại tràng trái bao gồm : Phần trại đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng Sigma và phần nối đại tràng Sigma và trực tràng

Đại tràng gồm có đoạn cố định và đoạn di động Đại tràng lên và đại tràng xuống được cố định vào thành bụng sau Đại tràng ngang và đại tràng Sigma là phần đại trang di động, do vậy hậu môn nhân tạo (HMNT) thường được làm ở đoạn này Đại tràng thường dài khoảng 1.2m đến 2m kích thước thay đổi tuỳ theo từng người Phần đại tràng rộng nhất ở manh tràng, càng xuống dưới càng nhỏ dần Bên ngoài đại tràng có các dải cơ dọc, các bướu, các bờm mỡ giúp nhận biết dễ dàng

1.1.1.2 Cấu tạo thành đại tràng

Thành đại tràng có bốn lớp từ trong ra ngoài gồm: Niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ và thanh mạc

- Lớp niêm mạc là lớp biểu mô trụ đơn bao gồm các tế bào hình dài tiết nhầy và các tế bào mâm khía, ở đây có tuyến Liberkuhn

- Lớp dưới niêm mạc: Gồm cơ niêm, nang bạch huyết, lưới mao mạch và thần kinh

- Lớp cơ: Gồm 2 lớp cơ, cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài, lớp cơ dọc ôm

kín lòng đại tràng là một lớp cơ mỏng nhưng tại 3 điểm quanh chu vi lòng ruột các sợi cơ dọc tập hợp với nhau tạo thành 3 dải cơ dọc Các dải cơ dọc có chiều dài ngắn hơn phần còn lại của ruột, do đó thành đại tràng có các ngấn thắt Các ngấn thắt cùng với co bóp của cơ vòng tạo ra các chỗ phình trên suốt dọc đại tràng Các chỗ phình này không phải là những cấu trúc giải phẫu

cố định có thể thấy có chuyển động dọc theo chiều dài của đại tràng

- Lớp thanh mạc: Gồm lớp tế bào biểu mô lát đơn, dưới thanh mạc có các mao mạch và mô mỡ Có các bờm mỡ bám vào bề mặt ngoài của lớp thanh mạc

Hình 1.1: Giải phẫu đại trực tràng

Nguồn:ATLAS giải phẫu người [42]

1.1.1.3 Mạch máu của đại tràng:

1.1.1.3.1 Động mạch

Đại tràng được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới

* Đại tràng phải: Được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên

xuất phát từ động mạch chủ dưới động mạch thân tạng thông qua các nhánh: Động mạch đại tràng phải, động mạch hồi manh tràng, động mạch đại tràng giữa (động mạch này có khi có khi không)

* Đại tràng trái: Được tưới máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới

xuất phát từ động mạch chủ dưới động mạch thận thông qua các nhánh:

1.1.1.3.2 Tĩnh mạch:

Các tĩnh mạch đại tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch dưới niêm mạc đại tràng đi kèm với các động mạch tương ứng và mang tên giống như động mạch, các tĩnh mạch của đại tràng phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, các tĩnh mạch của đại tràng trái đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, cuối cùng đổ về gan qua tĩnh mạch cửa

1.1.1.4 Thần kinh của đại tràng:

Các thần kinh giao cảm được tạo nên bởi các rễ sống chui ra từ lỗ sống lưng 10 - 11 - 12 tạo thành hệ thống thần kinh tạng đi từ ngực đến đám rối tạng trong ổ bụng, rồi tiến tới các đám rối trước động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo tràng trên Từ đây xuất phát các sợi sau hạch phân phối dọc theo động mạch mạc treo tràng trên và các nhánh tới đại tràng phải Đại tràng

trái được chi phối bởi các sợi thần kinh giao cảm có nguồn gốc xuất phát từ lỗ đốt sống thắt lưng 1 - 3, tiếp nối với nhau ở các hạch cạnh cột sống, đi theo động mạch treo tràng dưới tới đại tràng

Các thần kinh phó giao cảm tới đại tràng phải xuất phát từ dây phế vị phải và đi song hành với các sợi giao cảm Các giây phó giao cảm chi phối đại tràng trái xuất phát từ các đốt sống cùng 2 - 4 Chúng tạo đám rối hông và cho các nhánh đến chi phối đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng chậu hông (Sigma và trực tràng)

1.1.1.5 Bạch huyết của đại tràng:

Các đám rối bạch mạch kết hợp với nhau ở lớp dưới niêm mạc và dưới thanh mạc của thành ruột, dẫn bạch huyết đổ về các ống bạch mạc và hạch mạch huyết đi kèm theo các mạch máu Các chuỗi hạch bạch huyết của đại tràng gồm 4 chặng

- Chuỗi hạch trong thành đại tràng

- Chuỗi hạch cạnh đại tràng: Nằm theo các cung mạch viền

- Chuỗi hạch trung gian: Nằm theo đường đi của các nhánh mạch máu

- Chuỗi hạch chính: Ở bên phải đổ vào hạch nằm ở gốc động mạch đại tràng phải và động mạch hồi manh tràng Ở bên trải đổ vào động mạch đại tràng trái và động mạch Sigma

1.1.2 Giải phẫu trực tràng:

1.1.2.1 Phân chia giải phẫu

Trực tràng là phần cuối của đại tràng, tiếp theo đại tràng Sigma đi từ đốt sống cùng thứ 3 tới hậu môn Trực tràng có 2 phần:

- Phần trên hình bóng: Bóng trực tràng nằm trong chậu hông bé còn gọi

là phần chậu của trực tràng (trực tràng hậu môn) nằm trong phúc mạc

- Phần dưới hẹp gọi là ống hậu môn chọc qua đáy chậu tới lỗ hậu môn không có phúc mạc che phủ

1.1.2.2 Hình thể ngoài:

Trên thiết đồ đứng dọc cong lượn 2 phần: Phần trên lõm ra trước dựa vào phần cong xương cùng cụt Phần dưới lõm ra sau, điểm cong gặp ngang chỗ bám cơ nâng hậu môn

có 3 van cụt cùng dưới và cùng trên tương đương với các điểm cách hậu môn

7 - 11 - 15 cm

1.1.2.4 Liên quan của trực tràng:

Trực tràng tiều khung nằm trong lớp bao xơ thanh mạc gồm hai tầng:

- Tầng trên là phúc mạc: Mặt sau trực tràng được phúc mạc bao phủ tự

do, càng về phía trước càng xuống thấp hơn cho tới 2/3 trước trực tràng thì lần vào tổ chức của niệu đạo sinh dục Ở nam túi cùng sâu 7,7 - 8 cm sát với đáy tiền liệt tuyến Ở nữ sâu 5,5 cm sát với túi cùng âm đạo Ung thư hay xâm lấn ra ngoài thanh mạc làm thâm nhiễm vùng này nên khi mổ phải cắt đi gọi

là cắt túi cùng Douglas (Doulasectomie)

- Tầng dưới là tổ chức xơ: Ở hai bên là những dải cùng - trực tràng - sinh dục - mu (Lame - Sacro - Recto - Genito - Pubienne) phát triển từ bao hạ vị treo trực tràng vào thành bên hông tiểu khung Trong những dải này chứa đám rối thần kinh hạ vị gồm những dây thần kinh tạng vùng cùng chậu Ở phía trước cấu tạo nam nữ khác nhau

+ Ở nam cân trực tràng tiền liệt là những dải cân

+ Ở nữ cân trực tràng âm đạo cấu tạo là thanh mạc

Bao xơ trực tràng là hàng rào tự nhiên ngăn cản quá trình xâm lấn ung thư

Nó yếu ở mặt trước, nhất là ở nữ và ở mặt bên nhưng bền vững ở mặt sau

Khuỷu của trực tràng được bó chặt trong cơ nâng hậu môn nhất là ở thành trước bên

- Cơ thắt vân cao 3 - 4 cm gồm thớ sợi phía trong thưa, phía ngoài sát lớp da hậu môn

- Cơ tròn trơn nằm tròn thành trực tràng, gồm lớp cơ vòng sâu chạy xuống thấp rồi quặt ngược lên cao hơn nhiều so với lớp cơ tròn vân bọc ngoài lớp cơ vòng sâu tạo thành lớp cơ nâng hướng dọc

1.1.2.6 Mạch bạch huyết: Chủ yếu theo 3 đường

- Cuống trên đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trĩ trên (hạch Mondor)

và nhóm hạch động mạch Sigma rồi tới hạch động mạch đại tràng trái

- Cuống giữa đổ vào nhóm hạch có chạc động mạch trĩ giữa và động mạch chậu (hạch Gerota) tuy nhiên phần lớn hạch bạch huyết ở cuống giữa đổ vào cuống trên nên hạch cuống trên hay bị di căn hơn cuống giữa

- Cuống dưới có 2 vùng: Vùng chậu hông ở phần dưới bóng trực tràng

đổ vào các hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn

Nhìn chung, di căn hạch ung thư trực tràng hay di căn theo chiều ngang

và có xu hướng lên cao một cách chậm chạp Vì vậy điều trị ung thư trực tràng được coi là bệnh tiến triển tại chỗ, cần phẫu thuật một cách rộng rãi và chú ý vét các hạch di căn

1.1.2.7 Thần kinh trực tràng:

Thần kinh trực trang được chi phối bởi đám rối thực vật (giao cảm và phó giao cảm) và bởi thần kinh vận động

- Thần kinh vận động tách từ dây cùng 3 và 4 chui qua khuyết hông lớn

ra mông rồi chui vào hố ngồi trực tràng qua khuyết hông nhỏ Vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở vùng quanh hậu môn Cần tránh dây này khi phẫu thuật

- Thần kinh thực vật: Có các nhánh từ đám rối hạ vị, hạch hạ vị, nhánh của đám rối giao cảm quây quanh động mạch chậu trong hoặc động mạch thẹn trong

Các sợi phó giao cảm bắt nguồn từ hai nơi:

Nhánh cùng của dây 10 đi qua đám rối mạc treo tràng dưới qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống, các nhánh này vận động và tiết dịch ở trực tràng

Ở các dây tách ở đoạn cùng của tuỷ sống và mượn đường đi của rễ trước của dây thần kinh vận động đi tới đám rối hạ vị, các dây này chi phối các tạng tiết niệu sinh dục

Vì vậy, thần kinh thực vật của trực tràng và các tạng niệu sinh dục cũng tách ở đám rối hạ vị nên có liên quan đến nhau

Mổ trực tràng là một phẫu thuật lớn nên gây mê hồi sức phải tốt, nếu chỉ mổ đường bụng thì không cắt được ung thư ở dưới, nếu chỉ mổ đường đáy chậu thì không kiểm soát được hệ thống bạch huyết ở trên Vì vậy nên dùng cả hai đường trong phẫu thuật ung thư trực tràng nếu u ở phần thấp của trực tràng

1.2 Sinh lý đại trực tràng [2],[6],[45]

1.2.1 Sinh lý đại trực tràng:

Chức năng chính của đại trại tràng là hấp thụ, bài tiết, vận động và tiêu hoá Mỗi đoạn đại tràng có chức năng khác nhau Đại tràng tiếp tục các công việc của hồi tràng biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửa đặc, nửa lỏng rồi tích chứa nó trong lòng đại tràng cho đến thời điểm thích hợp để tống phân ra ngoài

1.2.1.1 Nhu động của đại tràng

Đại tràng có 3 nhu động khác nhau giữa đại tràng phải và trái Có một cơ chế phản hồi nằm ở đại tràng ngang tạo ra các nhu động phản hồi ở phần đầu đại tràng làm dễ dàng việc lưu giữ, hấp thụ nhưng lại tạo ra các nhu động thuận chiều ở đoạn dưới hướng về lỗ hậu môn giúp cho việc tống phân ra ngoài được dễ dàng

- Nhu động phản hồi: Chuyển động co bóp vòng tròn, hướng về phía

miệng là hình thái vận động chủ yếu của đại tràng phải Vận động này có tác dụng quấy trộn các chất chứa trong lòng ruột và đẩy nó về phía manh tràng và đại tràng lên Vì các chất chứa trong hồi tràng liên tục bị đẩy xuống đại tràng nên một số phân trong đại tràng phải bị chuyển dịch xuống đại tràng ngang

- Nhu động cắt đoạn: Là kiểu vận động nhịp nhàng thường thấy nhất ở

đại tràng ngang và đại tràng xuống Các cơ thắt hình vòng chia cắt các chất chứa trong lòng ruột thành những khúc đều đặn đẩy các khúc này về cả hai phía Các co bóp cắt đoạn làm cho thức ăn được nhào trộn và tiếp xúc với niêm mạc đại tràng để làm tăng hấp thụ

- Chuyển động khối: Là một kiều nhu động đặc biệt của đại tràng

Chuyển động khối là một co thắt mạnh mà lực bóp trải đều trên cả chu vi và

cả một đoạn đại tràng, vận động này tạo nên sự tống tháo của đại tràng có tác dụng đẩy phân trong đại tràng ngang và đại tràng xuống về phía đại tràng

Sigma và trực tràng Vận động kiểu này chỉ xảy ra hai đến ba lần một ngày khi phân được đẩy vào trực tràng sẽ tạo cảm giác muốn đại tiện

Hoạt động nhu động của đại tràng chủ yếu do hệ thống thần kinh ruột điều tiết Nhu động đại tràng còn chịu ảnh hưởng của chế độ ăn, hoạt động thể lực cũng như trạng thái xúc cảm Thường sau khi ăn 4 giờ các chất cặn thải của thức ăn tới manh tràng sau 16 - 24 giờ tới đoạn Sigma - trực tràng

Vận động của đại tràng bình thường chậm, phức tạp, rất hay thay đổi do

đó khiến ta khó nhận biết được vận động bất thường của đại tràng bệnh lý

1.2.1.2 Hấp thu của đại tràng:

Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nước, Na+ và một số chất khoáng, chức năng này chủ yếu do đại tràng phải đảm nhiệm Khả năng hấp thụ của niêm mạc đại tràng rất lớn Na+ được hấp thụ theo cơ chế tích cực vào máu, kéo theo ion Cl để trung hoà điện Dung dịch NaCl tạo ra áp lực thẩm thấu để đưa nước từ ruột vào máu Chức năng này có tác dụng làm khô đi khối phân khi sang đến đại tràng trái Mỗi ngày có khoảng 1000 - 2000 ml nhũ chấp đẳng trương từ hồi tràng đi vào đại tràng Đại tràng sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo ra khoảng 200 - 150ml chất phân nửa rắn

Cũng giống như ở đoạn cuối của hồi tràng, niêm mạc đại tràng cũng bài tiết tích cực ion HC03 đồng thời hấp thu một lượng nhỏ ion Cl để trao đổi bicarbonate Đại tràng cũng hấp thu các chất có lactose, amidon, một vài protein và tạo thành amoniac Một số axit amin, axit béo, một số vitamin có thể được hấp thu ở đại tràng những chất này còn lại rất ít trong bã thức ăn khi đến đoạn này Một số vitamin được vi khuẩn ở đại tràng tổng hợp

1.2.1.3 Sự bài tiết của đại tràng

Chức năng tiết dịch của đại tràng không quan trọng, đó là chất nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc đại tràng, khi các chất bã tiếp xúc với niêm mạc đại tràng thì các tế bào tuyến đại tràng sẽ tiết chất nhầy Các tuyến của đại tràng không bài tiết men tiêu hoá

1.2.1.4 Vi khuẩn của đại tràng:

Đại tràng của bào thai là vô khuẩn nhưng ngay sau khi sinh thì các chủng vi khuẩn sẽ hình thành Hơn 99% vi khuẩn trong phân người bình thường là loại kỵ khí Bacteroides Fragilis là thường gặp nhất, trung bình 107/g phân tươi Lactobacillus Bifidus, Clostridia và một số cầu khuẩn là những chủng yếm khí khác cũng hay gặp Vi khuẩn ưa khí trong phân chủ yếu là chủng Coli

và Enterococci Escherichia Coli là chủng Coli chiếm ưu thế với mật độ

106/g phân

Các chủng ưa khí khác bao gồm Klebsiella, Proteus và Enterobater, Streptococcus Faecalis là loại Enteroccus chính Vi khuẩn trong phân tham gia vào nhiều quá trình sinh học Vi khuẩn phân huỷ sắc tố mật để tạo cho phân có màu vàng nâu Vi khuẩn có ảnh hưởng đến vận động và hấp thu của đại tràng Dưới tác dụng của vi khuẩn Một số chất được tạo thành như Vitamin K, Vitamin B, Thiamine Riboflavin và một số khí tạo ra hơi trong đại tràng Vitamin K đặc biệt quan trọng vì lượng Vitamin K ăn vào theo thức ăn không đủ để duy trì một quá trình đông máu thích hợp

1.2.2 Sinh lý trực tràng:

-Cơ chế tích và tháo phân: Bóng trực tràng là đoạn ruột phình ra để chứa phân Người khoẻ mạnh đại tiện 1 - 2 lần/ngày Cơ thể tích và tháo phân được kiểm soát bởi hai yếu tố phản xạ và kiềm chế tự chủ

- Cơ chế phản xạ: Do đại tràng Sigma thay đổi, việc co cơ theo chiều dọc

đã góp phần vào việc giữ phân ở đây Khi phân làm căng bóng trực tràng các xung đột của dây thần kinh tạo cảm giác buồn đại tiện Trực tràng co rút lại và đẩy phân vào ống hậu môn Phần mu trực tràng của cơ nâng hậu môn đã dãn

ra, phân thoát ra ngoài Khi tháo phân, một phần niêm mạc dưới lộn ra ngoài rồi lộn lại khi các cơ thắt cơ nâng hậu môn co lại Thần kinh chỉ huy việc tháo phân ở đốt cùng 2 - 3 - 4 và các trung tâm thần kinh trung ương khác

- Cơ chế kiểm soát tự chủ: Được điều khiển bởi thần kinh cùng 2 - 3 - 4

và các trung tâm thần kinh trung ương khác

1.3.Tên gọi và phân loại hậu môn nhân tạo

- Tuỳ theo vị trí của đoạn đại tràng được đưa ra làm hậu môn nhân tạo

mà có những tên gọi khác nhau như: Hậu môn nhân tạo đại tràng Sigma (Sigmoidostomie), hậu môn nhân tạo đại tràng xuống, hậu môn nhân tạo đại tràng ngang

- Tuỳ theo thời gian sử dụng mà hậu môn nhân tạo được gọi là vĩnh viễn hay tạm thời [5], [8], [15]

+ Vĩnh viễn là hậu môn nhân tạo mà bệnh nhân mang cho đến chết Hậu môn nhân tạo này được chỉ định trong ung thư đại trực tràng giai đoạn cuối trong phẫu thuật Miles [29], [74], [78]

+ Tạm thời là những hậu môn nhân tạo chỉ tồn tại trong thời gian nhất định và được đóng lại sau một thời gian sử dụng, loại này được chỉ định trong nhiều loại bệnh lý như: Vết thương đại tràng, trực tràng, cắt bỏ đoạn đại tràng phía dưới, giải quyết tình trạng tắc do khối u gây nên, chuẩn bị cho một phẫu thuật đại tràng phía dưới [71], [72]

- Tuỳ thuộc vào kỹ thuật đưa đoạn đại tràng ra làm hậu môn nhân tạo mà

có các kiểu hậu môn nhân tạo như:

1.4 Vài nét về lịch sử của phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo [11], [16], [34]

- 1710 Alexis Litre sau khi khám nghiệm tử thi của một em bé 6 ngày tuổi chết do bị dị tật không có hậu môn đã đề nghị mở đoạn đại tràng căng chướng nhằm tháo phân

- 1776 Pillore thực hiện phẫu thuật mở manh tràng ra da trên một bệnh nhân tắc ruột do ung thư vùng trực tràng gây hẹp

- 1793 Duret đã mở đại tràng ra da ở hố chậu trái trên một bệnh nhân 3 ngày tuổi với dị tật không có lỗ hậu môn Bệnh nhân này sống đến 45 tuổi Duret còn đề cập đến những vấn đề cơ bản đánh dấu lịch sử phát triển của phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo

+ Kỹ thuật: Đưa đại tràng ra ngoài bằng đường trong phúc mạc Khâu niêm mạc đại tràng với da

+ Biến chứng: Bệnh nhân bị sa hậu môn nhân tạo sau mổ 6 ngày

+ Dụng cụ: Hậu môn nhân tạo được lắp một vòng bằng da để hứng phân

- 1796 Callisen nhận thấy những bệnh nhân được làm hậu môn nhân tạo thường tử vong do viêm phúc mạc Ông thực hiện phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo qua đường rạch ở hố thắt lưng bên trái nằm bờ ngoài cơ vuông thắt lưng Lợi điểm đường mổ này là ở ngoài phúc mạc

- 1879 Van Erkelens nhận xét làm hậu môn nhân tạo qua đường lưng khó thực hiện, thoát phân không tốt, dễ bị tụt Với sự phát triển ra thuốc mê

1846 và kháng sinh từ 1866 cho phép thực hiện dễ dàng và an toàn hậu môn nhân tạo trong phúc mạc

- 1888 Maydl là người đầu tiên làm hậu môn nhân tạo có cựa

- 1890 Frank Thomas Paul đã thực hiện hậu môn nhân tạo một đầu tận trên bệnh nhân ung thư trực tràng, đầu dưới đại tràng được đóng lại và thả trở vào ổ bụng [66]

- 1917 Lockhardt - Mummery đã trình bày những nguyên tắc căn bản

để săn sóc hậu môn nhân tạo và đề ra nguyên tắc tưới rửa đại tràng

- 1951 Patey thực hiện đường khâu niêm mạc - da để tránh viêm thanh mạc ruột khi tiếp xúc với không khí

- 1958 Goligher và Meillere mô tả kỹ thuật đưa ruột ra bằng đường ngoài phúc mạc nhằm tránh tắc ruột và giảm thiểu nguy cơ tụt hậu môn nhân tạo

- 1979 Schmitt đề nghị phân loại hậu môn nhân tạo để kiểm soát được nhờ vào việc tạo hình cơ quanh miệng hậu môn nhân tạo

1.5.Làm hậu môn nhân tạo

1.5.1 Chỉ định làm hậu môn nhân tạo [46], [55], [60]

+ U đại- trực tràng có biểu hiện tắc ruột

+ Vết thương đại tràng: Hiện nay người ta chỉ làm hậu môn nhân tạo trong vết thương đại tràng khi có quá 2 tạng bị tổn thương trong ổ bụng, tình trạng sốc, chảy máu trong, viêm phúc mạc hoặc bệnh nhân đến muộn

+ Vết thương trực tràng: Vết thương trực tràng có nguy cơ nhiễm trùng rất cao, nhất là những trường hợp bị bỏ sót hoặc đến muộn, một vết thương trực tràng thường được xử lý theo bốn bước

Rửa trực tràng

Khâu vết thương ( nếu có thể )

Dẫn lưu trước xương cùng

Hậu môn nhân tạo phía trên trực tràng ở đại tràng Sigma

+ Viêm phúc mạc: Do nhiều nguyên nhân như thủng túi thừa đại tràng, viêm đại tràng thủng, hoại tử thành ruột do ung thư Tuỳ theo vị trí cũng như loại thương tổn mà có thể cắt đoạn đại tràng hoặc cắt một phần đại tràng đưa hai đầu ra làm hậu môn nhân tạo

* Trong mổ phiên:

Chỉ định làm hậu môn nhân tạo trong các bệnh lý sau:

Những chỉ định của hậu môn nhân tạo rất đa dạng Tuỳ thuộc vào tính chất bệnh, tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân, cũng như tuỳ thuộc không ít vào tiên lượng sống của người bệnh mà có những lựa chọn thích hợp

- Dãn đại tràng bẩm sinh không có biểu hiện tắc ruột

- Dị tật hậu môn trực tràng có lỗ rò lớn không có biểu hiện tắc ruột

- Các loại u đại tràng, trực tràng không có khả năng cắt bỏ

- Ngoài ra HMNT còn được chỉ định trong các trường hợp để bảo vệ miệng nối ruột ở các vị trí sâu và hẹp thường là chỉ làm tạm thời

1.5.2 Kỹ thuật làm hậu môn nhân tạo [9], [19], [24]

* Vị trí làm hậu môn nhân tạo:

Vị trí giữ vai trò quan trọng trong việc chăm sóc HMNT sau mổ, nên được xác định trước mổ Vị trí tốt nhất được xác định dựa vào tất cả tư thế đứng, nằm, ngồi xổm nhằm kiểm tra sự thuận lợi cho việc đặt túi phân Miệng HMNT phải nằm xa các gờ xương, các nếp nhăn da, các vết sẹo Theo kinh điển vị trí của một miệng HMNT là nằm trên giao điểm của đường nối gai chậu trước trên với rốn và bờ ngoài cơ thẳng to Nhưng vị trí này xem ra khá thấp và hơi ra ngoài Một HMNT lý tưởng phải nằm gần đường giữa hơn và hơi lên cao hơn

Hình 1.2:Vị trí làm hậu môn nhân tạo

Nguồn: Giáo trình PTTH [9]

* Các loại hậu môn nhân tạo:

Có hai loại HMNT:

- HMNT kiểu bên: Loại có cựa và loại không có cựa

- HMNT kiểu tận: Loại một đầu tận và loại hai đầu tận

* Kỹ thuật làm HMNT bên có cựa

- Mổ bụng theo đường trắng giữa hoặc bên tìm đại tràng ngang hoặc đại tràng Sigma Tìm đoạn di động nhất để đưa ra ngoài thành bụng

- Rạch thành bụng tại hố chậu trái hoặc ở dưới sườn trái dùng kìm Kocher kẹp vùng da định làm HMNT cắt vòng quanh vùng da hình nón được kéo lên sẽ được một lỗ trên thành bụng có đường kính khoảng 2 - 3 cm

- Khâu mép phúc mạc và mép da bằng chỉ lin, mũi vắt hoặc mũi rời sao cho phúc mạc che phủ được vết cắt các lớp của thành bụng

- Kéo quai đại tràng ra khoảng 4 - 6 cm, kiểm tra mạch máu mạc treo, tránh gây xoắn và quá căng Cũng không nên để đoạn đại tràng nằm trong ổ bụng quá dài sẽ có nguy cơ sa HMNT sau này

- Gấp quai đại tràng theo hình chữ Omega (), luồn một que thuỷ tinh (hoặc một ống cao su cứng hoặc nhựa cứng) qua một lỗ nhỏ của mạc treo đại tràng nơi vô mạch sát ngay bờ ruột sát nơi đỉnh quai

- Khâu tạo cựa bằng ba mũi rời bằng chỉ không tiêu ở mỗi một bên thành ruột

- Khâu cố định xung quanh chân HMNT lên thành bụng sao cho đủ kín Thường khâu 8 -12 mũi là đủ

- Lót bao quanh chân HMNT bằng một vành khăn gạc vô trùng

- Sau 24 - 48 giờ thì mở để HMNT hoạt động

- Rạch ngang nửa chu vi đại tràng nhưng lệch về phía quai đến khoảng 0,5cm để phân không sang được quai đi

Nếu mở theo chiều dọc thì cũng chỉ rạch mở ở phía quai đến từ chân đến đỉnh không được vượt quá sang phần các quai đi Sau mổ cần chăm sóc tốt HMNT Đũa thuỷ tinh rút sau 2 -3 tuần, ưu điểm của phương pháp này là dễ dàng đặt túi đựng phân, ngày thứ 4 hoặc thứ 5 đặt túi đựng phân dán vào thành bụng

* HMNT bên không cựa: Kỹ thuật giống như HMNT bên có cựa

Nhưng có điểm khác là:

- Không khâu tạo cựa

- Đường mở HMNT theo đường trục của quai đại tràng trên dải cơ dọc

Hình 1.4 Rạch da và phúc mạc Hình 1 5 Luồn ống nhựa qua

- Thường được chỉ định cho vết thương dập nát đại tràng quá lớn, bệnh nhân quá yếu

Hình 1.10 Đại tràng sau khi làm hậu môn nhân tạo kiểu 2 đầu

Nguồn:PTTH(HVQY) [5]

* HMNT tận kiểu một đầu tận

- Miệng của quai tới thì kéo ra và khâu đính vào phúc mạc thành bụng

- Miệng của quai đi thì khâu bịt kín hai lớp và cho vào ổ bụng Khi nào nối đại tràng thì sẽ kéo lên, mở ra nối tận tận hay tËn bªn với miệng quai tới (hoặc để lại vĩnh viễn) thường được áp dụng trong phẫu thuật Miles hoặc

phẫu thuật Hartmann Thường làm ở hố chậu trái, đưa đại tràng ra làm hậu môn nhân tạo, khi đưa ra ngoài không kéo quá căng Tuy nhiên không để đoạn ruột di động quá dài nằm trong ổ bụng sẽ có nguy cơ sa hậu môn nhân tạo sau này Chú ý kiểm tra sự tưới máu đoạn ruột được làm hậu môn nhân tạo bao gồm màu sắc, mạch đập, máu chảy ở mặt cắt

Hình 1.11:Hậu môn nhân tạo một đầu tận trong phẫu thuật Hartmann

Nguồn: PTTH(HVQY) [5]

Có hai cách để đưa ruột ra ngoài làm hậu môn nhân tạo tùy theo quan điểm của từng kỹ thuật viên và ưu điểm của từng phương pháp được đề cao: + Đi trong phúc mạc: đây là đường trực tiếp, đại tràng được kéo nhẹ nhàng qua lỗ trên thành bụng, phải đóng kỹ lỗ giữa thành bụng và đại tràng để tránh quai ruột non chui vào gây nghẹt

+ Qua đường ngoài phúc mạc: rạch thành bụng cho đến lớp phúc mạc, dùng ngón tay hoặc tăm bông bóc tách phúc mạc ra khỏi thành bụng sau để tạo đường hầm dưới phúc mạc đường hầm này phải đủ rộng để tránh sự đè ép đại tràng, mạc treo phải được kiểm soát để không bị xoắn khi chui qua đường

hầm Loại này tránh được lỗ trống giữa đại tràng và thành bụng, tránh được thoát vị và sa hậu môn nhân tạo sau này

1.5.3.1.Các biến chứng sớm hay gặp[28], [30], [37]

* Tắc ruột sớm

- Nguyên nhân: Tắc ruột có thể là ruột non hoặc ruột già Do quai ruột non chui khe giữa ruột và thành bụng khi mũi chỉ chỉ khâu tại đó bị lỏng ruột chui vào gây nghẹt Xoắn quai ruột đưa ra ngoài thường xảy ra khi đoạn ruột

di động quá dài Tắc nghẽn ở đoạn ruột chui qua thành bụng do phân, ung thư tái phát ở miệng HMNT, cân cơ thành bụng mở quá hẹp hoặc bị ép do đũa thuỷ tinh trong những HMNT kiểu bên

- Lâm sàng: Triệu chứng tắc nghẽn không có gì đặc hiệu, trong trường hợp tắc ở thành bụng HMNT có thể biểu hiện phù nề tại chỗ Khi có biểu hiện tắc ruột phải thăm khám HMNT Ngoài tác dụng chẩn đoán nguyên nhân chít hẹp ở thành bụng Động tác thăm khám này đôi khi còn là một cách điều trị

- Thái độ xử trí: Như là một tắc ruột sau mổ khi có chít hẹp lỗ cân cơ thành bụng thì có thể gây tê tại chỗ để rạch rộng thêm, lỗ rạch da này ở trên thành bụng lọt 2 ngón tay Trong trường hợp do xoắn ruột thì phải mở bụng

để kiểm tra giải quyết nguyên nhân và làm lại HMNT mới Khi có quai ruột chui vào khe giữa chân HMNT và thành bụng gây tắc thì phải giải phóng quai

ruột ra khỏi chỗ tắc và đóng cẩn thận khoảng hở này bằng nhiều mũi khâu rời với chỉ không tiêu

* Thiếu máu tại chỗ gây hoại tử ruột

- Nguyên nhân: Hoại tử ruột có thể do việc bóc tách mạch máu của mạc treo đại tràng quá tỷ mỉ kết quả là thiếu máu nuôi đầu tận của ruột hoặc đoạn ruột đưa ra làm HMNT bị kéo quá căng hoặc đường rạch cân cơ thành bụng quá hẹp làm cho ruột bị thắt lại khi chui qua hay gặp trên những bệnh nhân có

cơ địa béo phì, xơ vữa mạch máu

- Lâm sàng: Hoại tử HMNT biểu hiện bằng sự thay đổi màu sắc rất sớm Niêm mạc ruột chuyển từ màu hồng sang màu tím thậm trí màu đen, khám xét dựa trên sự quan sát thường xuyên màu sắc của đại tràng Do đó sau mổ nên lắp túi chứa phân trong suốt để dễ dàng quan sát màu sắc của ruột Tuy nhiên trong giai đoạn đầu rất khó đánh giá vì ruột được phủ bởi máu đông, thanh dịch thậm chí có cả phân phải lau rửa thanh mạc đại tràng và niêm mạc miệng HMNT để dễ dàng xác định màu sắc của nó

Những thương tổn thiếu máu có thể chỉ ở phần xa nhưng cũng có thể lan rộng xuống dưới gần đến khoang phúc mạc Cần phải khám tỷ mỉ nhiều lần với nguồn sáng thích hợp nhằm đánh giá sự lan rộng xuống sâu của mô hoại

tử để chọn lựa cách điều trị thích hợp

- Xử trí : Khi phát hiện có sự biến đổi màu sắc của ruột, thầy thuốc phải

có biện pháp can thiệp sớm và kịp thời Nếu đại tràng bị thiếu máu do lỗ mở cân cơ thành bụng quá hẹp thì chỉ cần cắt mở rộng là đủ Nếu sự thiếu máu luôn có liên quan đến mạch máu mạc treo nên mở bụng để kiểm tra Tốt nhất

là làm lại HMNT khác được mạch máu nuôi tốt hơn Khi hoại tử HMNT trên đũa thì nên biến HMNT này thành loại HMNT 2 đầu tận sau khi đã cắt bỏ phần hoại tử

* Tụt HMNT

- Nguyên nhân: Thường là do đoạn đưa ra làm HMNT không được di động tốt, mạc treo ruột quá ngắn do đó ruột sẽ bị kéo căng khi đưa ra ngoài để

đính lên thành bụng Những yếu tố khác cũng được xem là nguyên nhân gây nên biến chứng này như người quá béo, tăng áp lực ổ bụng, liệt ruột sau mổ, nhiễm trùng quanh chân HMNT

- Lâm sàng: Chẩn đoán dễ dàng nguy cơ tụt HMNT có thể đoán trước được lần đầu tiên sau mổ biểu hiện bằng hình ảnh HMNT nằm trũng xuống hình phễu của vùng da làm HMNT Da và niêm mạc của HMNT có thể không dính một phần hoặc toàn bộ

HMNT càng tụt sớm càng nguy hiểm vì nó có thể gây viêm phúc mạc những trường hợp tụt hậu môn xẩy ra sau tuần thứ hai đại tràng đã dính vào thành bụng sẽ tránh được nguy cơ viêm phúc mạc Có thể kèm theo viêm da mãn tính vùng này

- Xử trí: Tất cả các trường hợp tụt HMNT đều phải phẫu thuật làm lại HMNT

* Chảy máu:

Chảy máu có thể do tổn thương bó mạch thượng vị dưới trong lúc rạch

cơ ngang thành bụng để đưa ruột ra ngoài trong trường hợp này hình thành khối máu tụ lớn chèn ép gây thiếu máu nuôi HMNT Mạch máu mạc treo có thể bị tổn thương trong khi bóc tách gây chảy máu vào khoang phúc mạc Có thể máu chảy do trầy xước niêm mạc đại tràng nhưng không đáng kể

- Lâm sàng: Chẩn đoán dễ dàng khi máu chảy từ các mũi khâu niêm mạc Khi máu chảy ở thành bụng có thể phát hiện máu tụ bằng việc thăm khám vùng da xung quanh HMNT Siêu âm để phát hiện rất có giá trị về kích thước

và vị trí của khối máu tụ

- Xử trí: Cầm máu tại chỗ khi chảy máu từ niêm mạc, khi có khối máu tụ lớn ở thành bụng thì việc can thiệp phẫu thuật là cần thiết nhất là khi khối máu tụ này có ảnh hưởng đến việc tưới máu cho HMNT

* Thoát vị quanh HMNT

- Nguyên nhân: Thường xảy ra khi lỗ cân cơ thành bụng được rạch quá rộng khâu đóng lại không kín Ngoài ra còn các yếu tố thuận lợn khác như thành bụng bị nhẽo ở người già và các nguyên nhân làm tăng áp lực ổ bụng

- Lâm sàng: Chẩn đoán dễ dàng có một hay nhiều quai ruột non chui ra ngoài nằm xung quanh HMNT

- Xử trí: Can thiệp phẫu thuật cấp cứu Tốt nhất nên đưa HMNT đến vị trí mới hơn là khâu nhỏ lại lỗ cân cơ thành bụng Nếu các quai ruột chui ra ngoài không bị hoại tử thì đường mổ xung quanh HMNT đủ để đưa các quai ruột đó vào lại khoang phúc mạc và chuyển HMNT sang vị trí mới

* Lộn niêm mạc HMNT ra ngoài

Bình thường niêm mạc HMNT sa ra ngoài độ 1cm Trong nhiều trường hợp niêm mạc sa ra ngoài tới 4 - 5cm làm thành một hình trụ mặt ngoài đỏ phù nề, lúc đầu có thể đẩy niêm mạc vào được, nhưng lâu ngày do viêm nhiễm không thể đẩy niêm mạc vào được Nhưng lâu ngày do viêm nhiễm không thể đẩy vào được nữa Điều trị có thể tiêm vào vùng dưới niêm mạc các thuốc gây xơ cứng các mô, nếu sa nhiều thì phải cắt bỏ đoạn niêm mạc bị lòi ra

* Thủng đại tràng

Trong quá trình giải phóng đại tràng ra khỏi thành bụng và các tạng ở xung quanh có thể làm thủng đại tràng Thủng đại tràng dễ gây viêm phúc mạc Thủng trực tràng có nguy hiểm là dễ làm nhiễm khuẩn vùng chậu hông

bé và phần mềm ở đáy chậu trong cắt bỏ đại tràng do ung thư, thủng đại tràng còn nguy hiểm làm gieo rắc tế bào ung thư và những mảnh mô ung thư vào vùng mổ Đó là nguồn gốc của ung thư tái phát ở vùng chậu hông, các nhân di căn làm hạn chế kết quả điều trị Thủng đại tràng còn do bệnh nhân dùng canule thụt tháo gây thủng Tuy nhiên đôi khi không có nguyên nhân rõ ràng những yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ thủng như thoát vị, thành đại tràng

bị viêm hoặc ruột bị gập góc do lỗ cân cơ và lỗ ngoài da cho ruột chui qua không đồng tâm

Lâm sàng: thủng do thụt tháo có thể chỉ ở đoạn đại tràng ngoài phúc mạc bệnh nhân chỉ có cảm giác đau khi thụt tháo và khi đoạn đại tràng thủng nằm trong ổ bụng thì gây viêm phúc mạc

Điều trị: Viêm phúc mạc phải mổ cấp cứu lại cắt bỏ đoạn đại tràng có lỗ thủng và làm lại hậu môn nhân tạo mới

Lâm sàng: Triệu chứng viêm phúc mạc nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng, nhiễm độc nặng nề đôi khi khó chẩn đoán do bệnh nhân bị liệt ruột sau

mổ, suy kiệt, các bệnh phối hợp

Điều trị: Cần phải mổ lại, lau rửa ổ bụng, dẫn lưu ổ bụng và giải quyết nguyên nhân

* Rối loạn chức năng HMNT

- Ứ đọng phân ở đoạn đại tràng dưới: Biến chứng này xảy ra trong những hậu môn nhân tạo không dẫn lưu được hoàn toàn phân ra ngoài mà một phần phân vẫn qua hậu môn nhân tạo xuống phần dưới đại tràng Phân có thể

có ứ đọng lâu ngày ở đây thành cục cứng gây tắc Vì vậy trước khi đóng hậu môn nhân tạo cần phải chụp X quang kiểm tra đại tràng phía dưới hậu môn nhân tạo xem có bị tắc không

Nguyên nhân không dẫn lưu được hoàn toàn phân ra ngoài là do lỗ mở hậu môn nhân tạo quá nhỏ, cựa hậu môn nhân tạo quá thấp hoặc do hậu môn nhân tạo quá nặng, kéo cựa xuống

- Phân lỏng: Hậu môn nhân tạo làm càng ở cao thì phân càng lỏng vì ở

đó nước chưa được hấp thu hết

- Phân đùn ra thường xuyên: là hậu quả tất nhiên của hậu môn nhân tạo

Sự đùn phân tự động, thường xuyên làm phiền phức trong sinh hoạt và cuộc sống của bệnh nhân Bệnh nhân phải mang túi đựng phân thường xuyên và thay nhiều lần trong ngày

Muốn phân không tự động đùn ra, phải luôn luôn làm cho bệnh nhân bị táo và mỗi khi muốn cho phân ra phải thụt

-Về ngoại khoa có một vài phương pháp hạn chế phân tự đùn ra như phương pháp Deloyers: ở phía trên hậu môn, cắt một đoạn đại tràng dài khoảng 15cm, quay ngược đầu rồi nối lại Chú ý nếu đoạn ruột nối ngược chiều lấy quá dài sẽ bị tắc ruột, ngược lại lấy quá ngắn lại không có tác dụng Phương pháp này chỉ nên áp dụng đối với trường hợp làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn

1.5.3.2 Các biến chứng muộn hay gặp: [21],[23],[39],[73]

- Cân cơ: Do lỗ cân cơ được rạch quá hẹp

- Đoạn ruột làm hậu môn nhân tạo bị bệnh Crohn, ung thư tái phát, viêm mãn tính

- Nguyên nhân liên quan đến kỹ thuật như thiếu những mũi khâu niêm mạc da Thanh mạc đại tràng trông như tiếp xúc với không khí sẽ có hiện

tượng viêm làm co kéo hậu môn nhân tạo gây hẹp Rạch cân không đủ rộng hoặc đại tràng bị gấp khúc khi đưa ra làm hậu môn nhân tạo là những nguyên nhân gây hẹp thường gặp Hẹp thường xảy ra trên hậu môn nhân tạo một đầu tận Cơ địa cũng ảnh hưởng không nhỏ đến việc teo hẹp hậu môn nhân tạo Trên những bệnh nhân béo phì thành bụng dày Ít nhiều khó khăn khi đưa ruột ra ngoài có nguy cơ không dính một phần chỗ nối niêm mạc ruột da gây viêm nhiễm teo hẹp

Săn sóc hậu môn nhân tạo không đúng cách cũng dẫn đến teo hẹp Khi thụt rửa thường xuyên hậu môn nhân tạo sẽ làm tăng nguy cơ gây hẹp vì đại tràng không được phân nong khi đi ngoài

Những bệnh như Crohn, viêm loét đại tràng kích thích, tia xạ, hóa chất cũng là một trong những nguyên nhân gây hẹp hậu môn nhân tạo, hẹp theo sau biến chứng thoát vị thành bụng hoặc tụt hậu môn nhân tạo [43], [44] Lâm sàng: hẹp hậu môn nhân tạo thường được bệnh nhân chịu đựng khá tốt Thường bệnh nhân đến bệnh viện trong trường hợp tắc ruột Tuy nhiên hẹp cũng làm ứ đọng phân tạo thuận lợi cho việc lên men, sinh hơi làm căng chướng ruột gây đau, hậu môn nhân tạo có mùi khó chịu

Điều trị: Tất cả các hậu môn nhân tạo hẹp có triệu chứng đều có chỉ định

mổ Nong bằng dụng cụ nong nến , nong Bougie Hegar theo một số tác giả [2], [11] thường những trường hợp teo hẹp tái phát nhiều lần với mức độ nặng hơn tình trạng ban đầu Có thể điều trị bằng cách cắt vùng da xung quanh hậu môn nhân tạo gằng gây tê tại chỗ khâu thắt nhẹ nhàng không có nguy cơ tái phát Triệt để hơn có thể dùng kỹ thuật của Golight bao gồm cắt da quanh hậu môn nhân tạo khoảng 25mm đến 30mm Giải phóng quai ruột cho đến lớp cân đại tràng sau đó đưa đoạn đại tràng mới phẫu tích ra ngoài dài hơn đoạn bị hẹp cũ Cắt đường khâu niêm mạc - da cùng với đoạn hậu môn bị hẹp và tạo đường khâu nối niêm mạc da mới Đề phòng hẹp bằng tuân thủ các thủ thuật

cơ bản khi làm hậu môn nhân tạo như cắt đủ da, rạch cân cơ tương ứng với

khẩu kính ruột Đoạn ruột đưa ra ngoài làm hậu môn nhân tạo phải không được căng và phải được tưới máu đầy đủ

*Lòi niêm mạc HMNT ra ngoài

Bình thường niêm mạc hậu môn sa ra ngoài độ 1 cm Trong nhiều trường hợp niêm mạc sa ra ngoài tới 4-5cm làm thành một hình trụ màu đỏ, phù nề Lúc đầu có thể đẩy niêm mạc vào được, nhưng lâu ngày do viêm nhiễm không thể đẩy vào được nữa

Điều trị có thể tiêm vào vùng dưới niêm mạc các thuốc gây xơ cứng các

mô Nếu sa nhiều thì phải phẫu thuật cắt bỏ đoạn mạc bị lòi ra

* Chảy máu tại HMNT do bị nhiễm trùng

Là biến chứng không trầm trọng, loại trừ giãn tĩnh mạch đại tràng do xơ gan Thường là do săn sóc không đúng cách gây chầy xước viêm nhiễm niêm mạc Nếu chỉ là do cách chăm sóc không đúng thì chỉ cần săn sóc tại chỗ là

đủ Nếu do giãn vỡ tĩnh mạch xuất huyết thì phức tạp hơn nhiều Có thể tiêm

xơ tĩnh mạch tại chỗ là được

* Thoát vị thành bụng

Bệnh nhân thường đến bệnh viện vì có khối phồng quanh hậu môn nhân tạo Khối này làm cản trở việc lắp đặt túi đựng phân Khám thấy có sự phồng lên không cân xứng quanh hậu môn nhân tạo và có thể xẹp xuống khi sờ nắn Hậu môn nhân tạo có thể ở trên đỉnh của khối phồng hoặc nằm lệch hẳn về một bên Tỉ lệ gặp theo từng tác giả trong khoảng 7-20% Theo Sjodahl và cộng sự, tùy theo vị trí ở hậu môn nhân tạo được xuyên các cơ chéo hay xuyên qua cơ thẳng bụng mà biến chứng thoát vị thành bụng có tỉ lệ lần lượt

là 21,6% và 2,8% Thoát vị thành bụng thường xẩy ra ở bên trái và trên loại hậu môn nhân tạo một đầu tận

Theo vị trí túi thoát vị quanh hậu môn nhân tạo mà Devlin chia ra các kiểu như sau:

- Thoát vị kẽ: Là khi tạng thoát vị chui vào giữa các lớp cân cơ thành bụng Trong trường hợp này rất dễ gây tổn thương mạch máu mạc treo gây hoại tử hoặc chèn ép gây tắc ruột

- Thoát vị dưới da: Ở dạng này túi phúc mạc theo quai ruột chui ra đến lớp dưới da đây là loại thường gặp Trong túi thường chứa đoạn đại tràng phía trên hậu môn nhân tạo

- Thoát vị trong hậu môn nhân tạo loại này chỉ gặp trong những hậu môn nhân tạo có vòm và có nguy cơ xoắn ruột

Dựa theo chất lượng thành bụng có thể gặp những trường hợp sau đây:

- Thoát vị ở thành bụng còn chắc: phúc mạc sẽ chui qua khe hở giữa thành bụng và đại tràng Khe này hẹp, chắc do đó có nguy cơ chèn ép gây tắc ruột

- Thoát vị trên cơ địa cân cơ thành bụng bị lão hóa, giảm sản: Thường gặp người già, hậu môn nhân tạo nằm trên đỉnh của khối thoát vị Dạng này

có khuynh hướng tăng thể tích, có dạng tròn, thoái hoá mô dưới da và thường

có biểu hiện loét trên bề mặt da

+ Nguyên nhân: Những biến chứng tại chỗ như nhiễm trùng sau mổ, sa đại tràng là những yếu tố thuận lợi đưa đến thoát vị thành bụng, bên cạnh đó yếu tố cơ địa cũng góp phần không nhỏ nhất là trên những bệnh nhân già yếu suy kiệt, thành bụng mỏng Tất cả những nguyên nhân gây tăng áp lực ổ bụng như: viêm phế quản mạn tính, táo bón, u xơ tiền liệt tuyến, béo phì, cổ chướng … là những yếu tố thuận lợi gây thoát vị

+ Lâm sàng: Đa số các trường hợp không có triệu chứng Trong những trường hợp khối thoát vị lớn, bệnh nhân nằm khối thoát vị biến mất nhưng khi bệnh nhân đứng lên lại sa ra Sự thay đổi kích thước này sẽ gây hiện tượng rò

rỉ quanh túi đựng phân Trong 10 đến 20% các trường hợp thoát vị thành bụng xuất hiện với triệu chứng đau, bán tắc ruột có thể có nhưng xoắn ruột thực sự hiếm, thường thấy trong những trường hợp cơ thành bụng còn trương lực tốt

và lỗ mở trên thành bụng nhỏ Nói chung, thoát vị làm bệnh nhân có cảm giác không thoải mái và khó khăn trong việc lắp đặt túi phân

+ Điều trị: Tùy theo kích thước của khối thoát vị mà có các phương pháp điều trị thích hợp Chỉ đơn thuần là thay loại túi đựng phân đôi khi có kết quả khá tốt Có thể dùng túi đựng phân có vành cứng hoặc dùng loại túi được giữ bằng sợi thắt lưng nhưng nói chung là bất tiện Khoảng 3-20% có chỉ định ngoại khoa [30] bao gồm:

 Phẫu thuật không làm thay đổi vị trí hậu môn nhân tạo:

+ Phương pháp của Thorlakson: Rạch ra xung quanh hậu môn nhân tạo, bóc tách và thu nhỏ túi thoát vị sau đó khâu các bờ cân cơ lại với nhau Cách này có tỉ lệ tái phát cao và không giải quyết triệt để nguyên nhân yếu cân cơ + Phương pháp của Malafosse dùng đường rạch vòng theo mào chậu để bóc tách túi thoát vị Gỡ bỏ hậu môn nhân tạo cũ, cắt lại đại tràng làm hậu môn nhân tạo mới

+ Phương pháp Cuilleret khá đơn giản Đầu tiên vào ổ bụng, sau đó túi thoát vị được cắt bỏ Lỗ trong được củng cố bằng một miếng ghép nhân tạo đặt dưới phúc mạc

 Phẫu thuật thay đổi vị trí hậu môn nhân tạo

Vào ổ bụng cắt đại tràng ở chỗ nó chui qua thành bụng sau đó làm miệng mới ở vị trí khác Cách này cho kết quả khá tốt nhất là trong những trường hợp mà hậu môn nhân tạo được đặt ở vị trí không đúng

* Ung thư tái phát gần miệng hậu môn nhân tạo [61], [62]

+ Nguyên nhân những nguồn gốc từ đại tràng: polyp, hoặc những adnocarcinoma có thể do sự chuyển ác tính của những tổn thương tiền ung thư hoặc sự tiến triển của những ung thư nguyên phát ở đại tràng Những u có nguồn gốc thành bụng: Hiếm, thường gặp trong những trường hợp đa bị kích thích kéo dài

+ Điều trị: Trường hợp u ác tính thâm nhiễm thành bụng có chỉ định cắt

u và đại tràng thành một khối và làm lại hậu môn nhân tạo Trong trường hợp không thể mổ được có thể chạy tia

* Viêm loét da quanh HMNT

Hậu môn nhân tạo bị kích thích thường xuyên do dịch tiêu hóa, săn sóc

da không đúng cách, bôi nhiều cồn, Iod, hoặc khi đại tràng đưa ra ngoài quá ngắn sẽ có khuynh hướng bị co rút vào trong từ từ, không gây viêm phúc mạc nhưng sẽ tạo thành hõm chứa phân trên thành bụng

* Tắc ruột muộn

Nguyên nhân thường do ruột chui vào khe giữa chân hậu môn nhân tạo

và thành bụng nhưng tắc ruột muộn cũng do nhiều nguyên nhân khác như ung thư tái phát ngay trên hậu môn nhân tạo gây hẹp tắc

* Sa đại tràng

Tỷ lệ tương đối cao, thay đổi tùy theo loại hậu môn nhân tạo: Từ 7-25%

sa đại tràng xảy ra cho loại hậu môn nhân tạo kiểu bên và 12% cho loại hậu môn nhân tạo một đầu tận

Sa đại tràng có thể chỉ là sa niêm mạc: Niêm mạc bị lộn ra ngoài qua lỗ hậu môn nhân tạo Dạng này xuất hiện dưới dạng búi phồng to nhỏ khác nhau nhưng ít nhiều gây khó chịu cho người bệnh trong săn sóc cũng như đặt túi phân Có thể sa toàn bộ thành đại tràng mà biểu hiện trên lâm sàng tùy vào loại hậu môn nhân tạo [6], [48]

+ Loại hậu môn nhân tạo một đầu tận: Khối sa có dạng hình trụ, bao bên ngoài khối này là niêm mạc, lớp trong cùng là phúc mạc giữa hai lớp này là mạc treo ruột, quai ruột bị kẹt giữa hai lớp trụ trong và trụ ngoài tạo làm cho

bị nghẹt Tóm lại đây là sự lồng đại tràng - đại tràng

+ Loại hậu môn nhân tạo kiểu bên: Sa đại tràng có thể có liên quan đến

cả hai lỗ và nó biểu hiện bằng dạng hình chữ T mà hai lỗ càng xa khi nhánh ngang chữ T càng lớn Thông thường đại tràng sa ở đoạn ruột phía dưới hậu môn nhân tạo

Nguyên nhân: Có thể do đoạn ruột di động đưa ra làm hậu môn nhân tạo được làm quá dài Những đoạn đại tràng khác nhau có tỉ lệ sa cũng khác nhau Theo Chandler hậu môn nhân tạo nằm càng cao thì nguy cơ sa đại tràng càng

tăng: Tỉ lệ sa là 50% ở đoạn đại tràng lên, 39% ở đại tràng ngang bên phải, 12% ở đại tràng ngang trên trái và tỷ lệ này là 5% ở đại tràng Sigma [17] Những yếu tố khác như cách đưa ruột ra ngoài (trực tiếp hay dưới phúc mạc), ruột được cố định không tốt, nhiễm trùng quanh hậu môn nhân tạo… đều được coi như có liên quan đến vấn đề sa hậu môn nhân tạo

Yếu tố cơ địa cũng góp phần làm sa hậu môn nhân tạo như tăng áp lực ổ bụng mạn tính, nhão thành bụng do giảm sản cân cơ hành bụng ở người già, suy kiệt

Lâm sàng: Sa đại tràng thì hiếm khi cố định, khối ruột sa ra có thể tự thu nhỏ nhưng có thể tái xuất hiện khi áp lực trong ổ bụng tăng lên

Trong khoảng 70% các trường hợp, sa đại tràng có thể xuất hiện rất sớm, trong vòng 30 ngày sau mổ Biến chứng đầu tiên hết của sa hậu môn nhân tạo

là cản trở việc đặt túi phân Khối sa lớn khả năng tháo phân sẽ bị cản trở Khi mạc treo đại tràng chui vào giữa hai lớp của khối sa nhất là trong loại hậu môn nhân tạo một đầu tận sẽ gây thắt nghẹt mạch máu mạc treo ruột có thể đưa đến hoại tử ruột

Điều trị: Có thể đơn giản là cố định khối sa bằng mũi khâu xuyên ruột Sau khi đẩy khối ruột sa vào trong, ruột được cố định vào thành bụng với những mũi chữ u tì trên một mảnh tampon nhỏ Kỹ thuật này được mô tả bởi Mayo dành cho người già, suy nhược, dinh dưỡng kém Thỉnh thoảng nó gây ra hiện tượng rò nhưng lỗ rò này có thể sẽ tự động hết Khi khối sa quá lớn có cắt đoạn ruột bị sa làm lại hậu môn nhân tạo

da-* Hậu môn nhân tạo và vùng da xung quanh trũng xuống :

Do đoạn đại tràng đưa ra ngoài quá ngắn Đại tràng kéo hậu môn và da xung quanh xuống làm cho thành bụng chỗ này trũng xuống thành một cái hõm Biến chứng này có nguy hiểm là dễ làm hẹp hậu môn nhân tạo Ngoài ra làm dán túi đựng phân khó kín nên phân chảy ra ngoài dễ gây viêm loét xung quanh da hậu môn nhân tạo

1.6 Đóng hậu môn nhân tạo

Đóng hậu môn nhân tạo không phải là một phẫu thụât cấp cứu, vì vậy cần có điều kiện và công tác chuẩn bị tốt

1.6.1 Điều kiện đóng hậu môn nhân tạo [5], [68], [76]

1.6.3 Kỹ thuật đóng hậu môn nhân tạo

* Đóng ngoài ổ phúc mạc

- Phương pháp này đơn giản, dễ làm nhưng dễ bị bục nếu bục cũng không gây nguy hiểm Nếu có kết quả tốt thì cùng rất hay bị đau bụng mỗi khi

có cơn nhu động đẩy phân qua chỗ hẹp ở thành bụng Do vậy chỉ làm với các

lỗ rò trên đại tràng không dùng đối với hậu môn nhân tạo

- Cắt khoanh mép da quanh miệng lỗi rò và lấy bỏ hết tổ chức sơ sẹo đường rạch không vào đến ổ phúc mạc

- Khâu đóng kín thành đại tràng 2 hoặc 3 lớp

+ Lớp trong khâu toàn thể

+ Lớp ngoài khâu mũi rời

- Khâu da theo kỹ thuật chung, cần đặt 1 lam cao su dẫn lưu dưới da

* Đóng trong ổ phúc mạc

Hiện nay đa số các nhà phẫu thuật không dùng phương pháp đóng ngoài

ổ phúc mạc mà dùng phương pháp đóng hậu môn nhân tạo trong ổ phúc mạc cho những kết quả chắc chắn hơn

- Khâu kín tạm thời hậu môn nhân tạo bằng mối chữ x, dùng chỉ chắc

- Cắt khoanh xung quanh hậu môn nhân tạo theo hình quả trám, cắt qua tất cả các lớp của thành bụng vào tận ổ phúc mạc Dùng đầu ngón tay luồn qua khe hở phúc mạc để kiểm tra quanh hậu môn nhân tạo phía ổ bụng

- Đóng kín đại tràng 2 hoặc 3 lớp

+ Lớp trong cùng khâu toàn thể

+ Lớp thứ 2 hoặc 3 khâu thanh mạc cơ mũi rời

+ Khâu kín lỗ hổng mạc treo đại tràng nếu có cắt đoạn

- Đóng ổ bụng

+ Lau sạch ổ bụng

+ Đính vài mũi chỉ treo miệng nối vào sát thành bụng đề phòng xì rò (mạc nối lớn thường đến khư trú tại vùng viêm, nếu có xì rò thì sẽ xì rò ra ngoài qua chỗ mổ trên thành bụng)

+ Nếu đường khâu nối đại tràng không tốt do nhiều nguyên nhân thì cần đặt ống dẫn lưu mệm cạnh đường khâu và rút bỏ sau 24 đến 48 giờ

+ Khâu phúc mạc, cân, cơ, da theo kỹ thuật chung Nên khâu thưa để nếu

xì rò thì dịch, phân dễ thoát ra ngoài

* Kỹ thuật khâu nối ruột [5], [7], [9]

Có nhiều cách nối ruột khác nhau

- Nối ruột kiểu tận - tận: 1 lớp hoặc 2 lớp

- Nối ruột kiểu tận - bên: 1 lớp hoặc 2 lớp

- Nối ruột kiểu bên - bên: 1 lớp hoặc 2 lớp

- Nối ruột tận - chéo: 1 lớp hoặc 2 lớp

- Nguyên nhân: Có thể do khâu da quá dày không thoát dịch được hoặc

do bục miệng nối hoặc do dùng kháng sinh không đúng

- Xử lý: Tách vết mổ, thay băng hàng ngày kiểm tra lại cách dùng kháng sinh, có bục miệng nối hay không

* Chảy máu vết mổ

- Biểu hiện bằng tụ máu hoặc chảy máu tại vết mổ nếu nặng có biểu hiện mất máu toàn thân.Nguồn chảy máu là ở thành bụng

- Xử lý: Nếu không cầm máu tại chỗ được bằng tiểu phẫu thì phải mổ lại

mở rộng kiểm tra tìm nguồn chảy máu

* Chảy máu trong ổ bụng

- Lâm sàng biểu hiện bằng hội chứng chảy máu trong:Da xanh, mạch nhanh, dẫn lưu ra máu đỏ tươi, muộn có thể tụt huyết áp

- Nguyên nhân có thể tuột mạch mạc treo, tổn thương mạch trong

- Lâm sàng: Có thể rò phân qua vết mổ, sốt, nếu rò phân vào ổ bụng sẽ

có biểu hiện viêm phúc mạc

- Xử lý: Nếu viêm phúc mạc thì phải mổ lại, nếu không có viêm phúc mạc phải tách rộng vết mổ cho dịch và phân ra ngoài sau đó rò có thể tự hết

- Biểu hiện: Bệnh nhân đau bụng, sốt, bụng chướng

- Xử lý: Phải mổ lại nếu điều trị nội khoa không kết quả