Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật trị vẹo khuỷu vào trong sau gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em tại bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vẹo khuỷu vào biến dạng chi trên, làm trục chi biến đổi so với trục thân Nhiều tác giả giới gọi di lệch kiểu báng súng ngắn (Gunstock), vẹo khuỷu vào biến dạng thường gặp sau điều trị gãy lồi cầu xương cánh tay trẻ em Theo thống kê tác giả giới Việt Nam tỷ lệ bị vẹo khuỷu thay đổi từ (19% - 60%) Theo Sandegard-E (1943) 30% [1] Nguyễn Trung Sinh năm (1971) 41,8% [2] Nguyễn Đức Phúc năm (1994) 40% [3] OhCW năm 1997 50% [4] Nguyễn Ngọc Hưng năm 1999 18,9% [5] Nguyên nhân thường gặp gãy TLC ngã cao khuỷu tư duỗi thẳng Nguyên nhân gây nên di chứng vẹo khuỷu cho gãy xương dẫn tới thiếu nuôi dưỡng sụn tăng trưởng làm cho trục chi bị thay đổi Nhiều tác giả cho kết việc nắn chỉnh khơng hồn hảo điều trị bảo tồn mà chủ yếu di lệch vào nhiều đầu gãy xa Biến dạng xấu nguyên nhân làm cho vận động khớp khuỷu bị hạn chế mà chủ yếu ảnh hưởng đến thẩm mỹ nhiều Ngày điều kiện sống ngày nâng cao nhu cầu phục hồi thẩm mỹ di chứng đặt nhiều Rất nhiều tài liệu đề cập quan tâm đến việc làm để điều trị tốt gãy TLC trẻ em Nhưng tài liệu đề cập đến việc điều trị vẹo khuỷu vào sau gãy TLC trẻ nhỏ Nhằm đạt kết tốt việc điều trị chỉnh hình tật vẹo khuỷu vào trong, nhà phẫu thuật chấn thương chỉnh hình giới Việt Nam nghiên cứu phương pháp chỉnh trục xương cánh tay, áp dụng vật liệu kết hợp xương nhằm lựa chọn phương pháp hồn thiện để điều trị loại hình bệnh tật Đục bỏ miếng xương hình chêm lồi cầu (mở khép góc) phương pháp để chỉnh trục khớp khuỷu Sau đục xương tác giả cố định kỹ thuật khác như: cố định bột, nẹp vít, xuyên đinh kirschner, cố định ngoài… Ngày nay, với phát triển mạnh mẽ y học nói chung đó có chun ngành phẫu thuật chấn thương chỉnh hình nói riêng Phẫu thuật chỉnh trục điều trị vẹo khuỷu vào ngày áp dụng rộng rãi triển khai tuyến huyện trình độ chuyên môn cán y tế ngày nâng cao Do việc đánh giá hiệu phương pháp cần thiết Từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá kết điều trị phẫu thuật trị vẹo khuỷu vào sau gãy lồi cầu xương cánh tay trẻ em Bệnh viện Việt Đức ” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh X.quang bệnh vẹo khuỷu vào sau gẫy lồi cầu trẻ em Đánh giá kết phẫu thuật vẹo khuỷu vào sau gẫy lồi cầu trẻ em Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG VÙNG KHUỶU 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu đầu xương cánh tay khớp khuỷu Đầu xương cánh tay dẹp, bè hai bên cong sau 1.1.1.1 Diện khớp Đầu xương cánh tay tiếp khớp với hai xương cẳng tay nên diện khớp có hai phần: * Phần ngồi hình tròn hướng trước gọi lồi cầu tiếp khớp với đầu xương quay * Phần hình ròng rọc (lồi cầu trong) tiếp khớp với đầu xương trụ * Ở lồi cầu ròng rọc có rãnh ròng rọc lồi cầu * Giữa lồi cầu mỏm khuỷu có rãnh cho thần kinh trụ qua 1.1.1.2 Hố khớp Có hố: mặt trước, mặt sau * Hố quay: nằm TLC, gấp cẳng tay chỏm quay nằm hố * Hố vẹt: nằm ròng rọc mặt trước để nhận mỏm vẹt xương trụ gấp khuỷu * Hố khuỷu: nằm ròng rọc mặt sau, khuỷu duỗi mỏm khuỷu nằm hố 1.1.1.3 Mỏm khớp * Mỏm TLC ngoài: nằm ngồi khớp khuỷu có bám vào gồm: Cơ duỗi cổ tay quay dài, duỗi cổ tay quay ngắn, duỗi cổ tay trụ, duỗi ngón gọi khối lồi cầu * Mỏm TLC trong: hay gọi mỏm ròng rọc, có bám vào gồm: Cơ gấp cổ tay quay, gan tay dài, gấp cổ tay trụ, gấp ngón nơng, gấp ngón sâu, sấp tròn gọi khối lồi cầu Hình 1.1: giải phẫu đầu xương cánh tay khớp khuỷu [6] 1.1.1.4 Sự cốt hóa đầu xương cánh tay [7] Có tâm cốt hóa phụ đầu xương cánh tay * Điểm lồi cầu (2 tuổi ) * Điểm mỏm ròng rọc ( tuổi ) * Điểm ròng rọc ( tuổi ) * Điểm mỏm TLC (10 tuổi ) Hình 1.2: Các tâm cốt hóa phụ đầu xương cánh tay [7] - Điểm lồi cầu - Điềm mỏm TLC - Điểm mỏm ròng rọc - Điềm ròng rọc 1.1.1.5 Sụn tiếp hợp Được tách từ đầu xương nhờ xương, chia thành khu vực [8] * Khu vực thứ nhất: gồm tế bào mầm nằm sát với xương Đây tế bào không biệt hóa, ni dưỡng động mạch đầu xương * Khu vực thứ hai: nằm sát tế bào mầm khu vực Khu vực gồm tế báo sụn phát triển nhanh nuôi dưỡng động mạch đầu xương Khu vực đáp ứng cho xương phát triển chiều dài * Khu vực ba: bao gồm tế bào nở to tế bào sụn q trình chín trước bị canxi hóa Khu vực ni động mạch từ hành xương, khơng có hoạt động phát triển Haas Harris nhận thấy vùng yếu sụn tiếp hợp.Các thương tổn sụn thường nằm khu vực * Khu vực bốn: bao gồm tế bào cốt hóa tạm thời, chúng cấp máu từ động mạch nuôi hành xương Hình 1.3: Bốn khu vực sụn tiếp hợp [8] 1.1.2 Phương tiện nối khớp 1.1.2.1 Bao khớp Ở phía bao khớp bám vào đầu xương cánh tay cách xa chu vi mặt khớp Ở phía dưới, bên xương trụ bao khớp bám vào mép sụn khớp, bên xương quay bao khớp bám thấp vào cổ xương quay, chỏm xương quay xoay tự bao khớp 1.1.2.2 Dây chằng: Gồm dây chằng khớp cánh tay- trụ- quay, dây chằng khớp quay- trụ - Dây chằng khớp cánh tay- trụ- quay - Dây chằng bên trụ: gồm ba bó từ mỏm TLC xương cánh tay tỏa xuống bám vào đầu xương trụ - Dây chằng bên quay: bao gồm ba bó từ mỏm TLC ngồi tỏa xuống bám vào cổ, bờ sau khuyết xương quay mỏm khuỷu - Dây chằng trước dây chằng sau: từ xương cánh tay xuống xương trụ xương quay - Dây chằng khớp quay trụ - Dây chằng vòng quay: vòng quanh cổ xương quay bám vào bờ trước bờ sau khuyết quay - Dây chằng vuông: bám vào bờ khuyết quay cổ xương quay * Đặc điểm: dây chằng vững sụn tiếp hợp Hình 1.4: Bao khớp dây chằng khuỷu [6] 1.1.2.3 Các vận động khuỷu - Cơ tam đầu - Cơ cánh tay trước - Cơ nhị đầu cánh tay 1.1.2.4 Mạch máu thần kinh - Động mạch cánh tay thần kinh nằm rãnh nhị đầu - Thần kinh quay, từ khu cánh tay sau xuyên qua vách gian theo cánh tay quay vào rãnh nhị đầu Tới ngang mức chỏm quay chia thành hai ngành - Thần kinh trụ, áp vào vách gian bị che phủ phía sau tam đầu, xuống nằm rãnh thần kinh trụ che phủ mạc căng từ đầu tam đầu tới đầu gấp cổ tay trụ, chui qua cung xơ theo xuống vùng cẳng tay trước 1.1.3 Giải phẫu chức khớp khuỷu Với chức gấp duỗi KK coi khớp lề bao gồm ba khớp Khớp ròng rọc trụ, khớp lồi cầu quay khớp quay trụ 1.1.3.1 Khớp ròng rọc trụ Trong KK xương trụ xoay với xương cánh tay quanh trục ngang Phần hình trụ KK bao gồm: hõm hình bán nguyệt đầu xương trụ khớp với ròng rọc đầu xương cánh tay trục trung tâm khớp này.Trục ròng rọc tạo với trục thân xương cánh tay góc vẹo ngồi [9] Tư vẹo ngồi sinh lý khuỷu xem góc mang khuỷu Góc mang xác định tư khuỷu duỗi hoàn toàn, xương cánh tay xoay 45o, cẳng tay sấp 45o, gan bàn tay đối diện với đùi Beals R.K năm 1976 [10] tìm góc mang bình thương 150 - 17,50 Hình 1.5: Sơ đồ biểu thị góc mang đầu xương cánh tay [10] Để đánh giá kết nắn chỉnh gãy TLC xương cánh tay, Baumann SandegardE tìm góc để đánh giá trục khuỷu fim X.quang trước sau Đó góc tạo đường trục thân xương cánh tay đường thẳng tiếp tuyến với bờ xương thẳng phần hành xương đầu xương cánh tay (góc gọi góc Baumann) Bình thường góc 70 o [11] Dail tiến hành đo góc Baumann 98 trẻ từ 2-3 tuổi Trung Quốc thấy góc 64o-80o trẻ trai 65o-81o trẻ gái Ơng khơng thấy khác đáng kể góc Baumann với tuổi, ơng lại thấy có liên quan 10 chặt chẽ góc Baumann góc mang Đo góc Baumann PT dùng để tiên lượng xa góc mang sau PT Do điều chỉnh góc Baumann PT điều quan trọng để ngăn chặn KVVT cách hiệu [12] Hình 1.6: Sơ đồ biểu thị góc Baumann đầu xương cánh tay [11] Oppenheim W.L cộng [13] sử dụng góc cánh tay– trụ để đánh giá góc mang Góc tạo trục xương cánh tay trục xương cẳng tay tư khuỷu duỗi hồn tồn Góc mở ngồi khoảng từ 10 o15o người bình thường 32 Bảng 3.7: Chiều dài cánh tay bên vẹo so với bên lành Chiều dài n % Bằng Dài Ngắn Tổng số Nhận xét: 3.1.7 X quang Bảng 3.8: Góc cánh tay - trụ khuỷu vẹo vào trước PT Góc cánh tay – trụ n Từ -20o đến -30o Trên -30o Tổng số Nhận xét: 3.1.8 Kỹ thuật kết hợp xương Bảng 3.9: Phân phối kỹ thuật kết hợp xương % 33 Kỹ thuật n % Xuyên đinh kirschner Hai vít buộc thép Nẹp vít Tổng số Nhận xét: 3.1.9 Số lần phẫu thuật chỉnh trục Bảng 3.10: Phân bố số lần phẫu thuật Số lần n % Lần Lần Tổng số Nhận xét: 3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHỈNH TRỤC CỦA BIẾN DẠNG KHUỶU VẸO VÀO TRONG 3.2.1 Đánh giá kết gần * Liền sẹo sau PT Bảng 3.11: Liền sẹo sau phẫu thuật Liền sẹo sau phẫu thuật Liền vết mổ kỳ đầu n % 34 Có biến chứng gần sau PT Tổng số Nhận xét: * Các biến chứng gần Bảng 3.12: Các biến chứng gần Các biến chứng gần n % Nhiễm khuẩn vết mổ Phù nề thiểu dưỡng chi Thương tổn thần kinh Di lệch thứ phát sau PT Tổng số Nhận xét: * Kết chỉnh trục phẫu thuật Bảng 3.13: Góc cánh tay - trụ sau phẫu thuật Góc cánh tay – trụ n % 35 10o - 150 0o -