Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em tại bệnh viện việt đức

Có nhiều phương pháp điều trị với gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em.. Sự cốt hóa đầu dưới xương cánh tay.Có 4 tâm cốt hóa phụ ở đầu dưới xương cánh tay, xuất hiện trên phimXquang

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy trên lồi cầu xương cánh tay là loại gãy xương đã được mô tả từ thờicủa Hippocrates Đây là loại gãy xương rất thường gặp ở trẻ em, chiếmkhoảng 3% các gãy xương [8] và chiếm khoảng 60% các gãy xương vùngkhuỷu [9][12] Có hiều nguyên nhân gây ra gãy TLCXCT ở trẻ em nhưng chủyếu vẫn là do tai nạn sinh hoạt, trẻ ngã chống tay gây lực gãy gián tiếp Lứatuổi gặp nhiều nhất từ 5-8 tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ với tỉ lệ xấp xỉ 3:2{} Trong một số trường hợp có thể gây ra các biến chứng cấp tính Theo Skaggs(2010), tỷ lệ gãy trên lồi cầu trẻ em có biến chứng thần kinh là 7,7%[10], tổnthương mạch máu dao động trong khoảng 1 - 20%[10][11].Trong nhóm tổnthương thần kinh, thần kinh quay bị tổn thương nhiều nhất (41,2%), kế đến làthần kinh giữa (36%) và thần kinh trụ (22,8%)[10]

Có nhiều phương pháp điều trị với gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ

em Hiện nay phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là kéo nắn bó bột Ngoài ra còn

có những phương pháp khác như kéo liên tục qua da, mổ mở cố định xươngbên trong, hay nắn kín và xuyên đinh kischner qua da dưới màn tăng sáng.Phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh và bó bột vẫn giữ đượcnhững ưu ddiiemr như dễ thực hiện tại các cơ sở yy tế , ít tốn kém.Tuy nhiêncũng có những hạn chế như khó nắn chỉnh hết di lệch, dẽ di lệch thứ phát dẫntới can lệch, hạn chế chức năng khớp khuỷu Phương pháp này được áp dụngchủ yếu cho các trường hợp gãy TLCXCT không hoặc ít di lệch hay nhữngtrường hợp di lệch nhiều nhưng chống chỉ định phẫu thuật

Ngày nay gẫy trên LCXCT ở trẻ em ngày càng phức tạp, nhiều tổnthương phối hợp Bên cạnh sự phát triển của gây mê hồi sức, phòng mổ trang

bị hiện đại và vô khuẩn tốt hơn, phương tiện kết hợp xương hiện đại, phẫuthuật viên có kinh nghiệm, yêu cầu của xã hội và gia đình do đó việc phẫu

thuật điều trị gãy TLC xương cánh tay ở trẻ em được thực hiện ở nhiều bệnhviện trong cả nước Bệnh viện Việt Đức là một trung tâm phẫu thuật lớn của

cả nước, trong nhiều năm qua đã áp dụng nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật vàođiều trị nói chung và trong điều trị phẫu thuật xương ở trẻ em nói riêng Do cónhiều bệnh nhân ở các tuyến gửi về thường muộn, có nhiều bỏ sót tổn thương

và biến chứng trong chẩn đoán và điều trị gãy trên lồi cầu ở trẻ em Vì vậy

chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em tại bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu :

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán của gãy trên lồi cầu xương cánh tay được chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức

từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG VÙNG KHUỶU.

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu đầu dưới xương cánh tay và khớp khuỷu.

Đầu dưới xương cánh tay dẹt, bè ra hai bên và hơi cong ra sau

- Phần trong hình ròng rọc gọi là ròng rọc, tiếp khớp với đầu trên xương trụ

- Ở giữa lồi cầu và ròng rọc có rãnh ròng rọc- lồi cầu

- Giữa mỏm trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu có rãnh cho thần kinh trụ

đi qua

1.1.1.2 Hố trên khớp.

Có ba hố: hai ở mặt trước và một ở mặt sau [4]

- Hố quay: nằm ở trên lồi cầu, khi gấp cẳng tay chỏm quay sẽ nằm trong

1.1.1.3 Mỏm trên khớp.

Có hai mỏm [4]:

- Mỏm TLC ngoài: nằm ở ngoài khớp khuỷu, có 6 cơ bám vào gọi làkhối cơ TLC ngoài gồm: cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ ngửa ngắn; cơ duỗichung ngón tay; cơ duỗi ngón út; cơ duỗi cổ tay trụ (cơ trụ sau) và cơ khuỷu

- Mỏm TLC trong: hay còn gọi là mỏm trên ròng rọc, có 6 cơ bám vào,gọi là khối cơ trên ròng rọc bao gồm: cơ sấp tròn; cơ gấp cổ tay quay (cơ gantay lớn); cơ gan tay nhỏ; cơ gấp cổ tay trụ (cơ trụ trước); cơ gấp chung nông

và cơ gấp chung sâu các ngón

Hình 1.1: Đầu dưới xương cánh tay và khớp khuỷu.

* Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1994) [6].

1.1.1.4 Sụn tiếp hợp.

Nằm giữa đầu xương và thân xương, gồm có 4 khu vực hay 4 vùng [15]:

- Khu vực 1: Là vùng dự trữ, gồm các tế bào mầm nằm sát với bảnxương Đây là các tế bào không biệt hóa, được nuôi dưỡng bởi động mạchđầu xương

- Khu vực 2: Là vùng sinh sản, nằm sát tế bào mầm của khu vực 1 Khuvực này gồm các tế bào sụn phát triển nhanh được nuôi dưỡng bởi động mạchđầu xương Khu vực này đảm bảo cho xương phát triển theo chiều dài.

- Khu vực 3: Là vùng phì đại, bao gồm các tế bào nở to đó là các tế bàosụn trong quá trình chín trước khi bị canxi hóa Khu vực này được nuôidưỡng bằng động mạch từ hành xương, ở đây không có hoạt động phát triển.Đây là vùng yếu nhất của sụn tiếp hợp và các tổn thương thường xảy ra ởđây - Khu vực 4: Là vùng hóa vôi, bao gồm các tế bào hóa vôi tạm thời,chúng được cấp máu từ động mạch nuôi của hành xương

Khi trẻ trưởng thành, sụn tăng trưởng hàn lại và sẽ mất điểm yếu sụntăng trưởng Do đó bong sụn tiếp hợp TLCXCT chỉ xảy ra ở trẻ còn sụn tăngtrưởng, nữ thường từ 11- 13 tuổi và nam thường từ 13- 15 tuổi [15]

Hình 1.2: Các vùng sụn tiếp hợp.

*Nguồn: Theo William L và Wilkins K(2004) [62]

1.1.1.5 Sự cốt hóa đầu dưới xương cánh tay.

Có 4 tâm cốt hóa phụ ở đầu dưới xương cánh tay, xuất hiện trên phimXquang ở những thời điểm khác nhau trong tuổi xương trẻ em [3],[62]:

- Điểm lồi cầu ngoài (1- 2 tuổi)

- Điểm trên lồi cầu trong (4- 6 tuổi)

- Điểm lồi cầu trong (7- 8 tuổi)

- Điểm trên lồi cầu ngoài (10- 11 tuổi)

Khi trẻ gần đến tuổi trưởng thành, các tâm cốt hóa và sụn tăng trưởng sẽcanxi hóa

Hình 1.3: Các tâm cốt hóa phụ ở đầu dưới xương cánh tay.

*Nguồn: Theo Williams L và Wilkins K (2004) [62]

1.1.2 Phương tiện nối khớp.

1.1.2.2 Dây chằng.

Gồm dây chằng khớp cánh tay- trụ- quay, dây chằng khớp quay- trụ trên [4]

Hình 1.4: Bao khớp và dây chằng của khuỷu.

*Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (1994) [16].

* Dây chằng khớp cánh tay- trụ- quay.

- Dây chằng bên trong: gồm ba bó đi từ mỏm TLC trong xương cánh taytỏa xuống bám vào đầu trên xương trụ

- Dây chằng bên ngoài: bao gồm ba bó từ mỏm TLC ngoài tỏa xuốngbám vào cổ, bờ sau khuyết quay và mỏm khuỷu

- Dây chằng trước và dây chằng sau: đi từ xương cánh tay xuống xươngtrụ và xương quay

* Dây chằng khớp quay- trụ trên.

- Dây chằng vòng: vòng quanh cổ xương quay bám vào bờ trước và bờsau hõm sigma bé Dây chằng này được xem như một diện khớp vì có sụnbọc ở mặt trong

- Dây chằng vuông: Dây chằng này buộc cổ xương quay vào bờ dướihõm sigma bé, dây này rất chắc chắn

1.1.3 Các cơ vận động chính của khuỷu.

- Cơ tam đầu cánh tay: Có ba phần gồm phần dài bám vào diện dưới ổchảo; cơ rộng ngoài và cơ rộng trong bám vào xương cánh tay ở trên và dướirãnh xoắn chạy xuống dưới bám vào mỏm khuỷu Cơ tam đầu cánh tay dothần kinh quay chi phối Tác dụng của cơ là duỗi cẳng tay [4]

- Cơ cánh tay trước: Đi từ nửa dưới xương cánh tay và vách liên cơxuống bám vào mỏm vẹt của xương trụ Cơ cánh tay trước có tác dụng gấpcẳng tay vào cánh tay [4]

- Cơ nhị đầu cánh tay: Gồm hai nguyên ủy từ diện trên ổ chảo và mỏmquạ, chạy xuống dưới bám vào lồi củ nhị đầu ở xương quay Cơ nhị đầu cótác dụng gấp cẳng tay vào cánh tay và sấp cẳng tay khi cánh tay để ngửa Cả

cơ cánh tay trước và cơ nhị đầu đều do thần kinh cơ bì chi phối [4]

1.1.4 Mạch máu và thần kinh vùng khuỷu.

Cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước khi tới khuỷu đều thu hẹp để thọc nhưmột cái mác vào hai toán cơ bên, giới hạn ở nếp gấp khuỷu thành máng nhịđầu trong và máng nhị đầu ngoài Trong hai máng nhị đầu có thần kinh vàmạch máu vùng khuỷu chạy qua [4],[7]

Hình 1.5: Mạch máu và thần kinh vùng khuỷu.

*Nguồn: Theo Scott J và Mubarak S.J (2002) [55].

- Động mạch cánh tay và thần kinh giữa nằm ở rãnh nhị đầu trong Độngmạch cánh tay chạy dọc theo bờ trong cơ nhị đầu, nằm trên cơ cánh tay trước,

ở ngoài cơ sấp tròn, ở dưới trẽ cân cơ nhị đầu Khi tới hai khoát ngón taydưới nếp gấp khuỷu, nghĩa là ngang chỗ bám của cơ nhị đầu vào lồi củ xươngquay thì động mạch chia ra làm động mạch quay và động mạch trụ

- Dây thần kinh giữa chạy kèm theo động mạch Ở khuỷu tay dây chạyphía trong động mạch Khi động mạch phân chia thì mạch quay chạy rangoài, mạch trụ chạy phía trong, dây thần kinh chạy vào giữa và bắt chéomạch trụ Cả động mạch trụ và thần kinh giữa chạy dưới cơ sấp tròn

- Thần kinh quay, từ khu cánh tay sau xuyên qua vách gian cơ ngoàitheo cơ cánh tay quay vào rãnh nhị đầu ngoài Tới ngang mức chỏm quay thìchia thành hai ngành cùng

- Thần kinh trụ, ở trên áp vào vách gian cơ trong và bị che phủ ở phíasau bởi cơ tam đầu, xuống dưới nằm trong rãnh thần kinh trụ được che phủ

bởi mạc căng từ đầu trong cơ tam đầu tới đầu trên cơ gấp cổ tay trụ, rồi chuiqua cung xơ của cơ này theo cơ xuống vùng cẳng tay trước.

1.1.5 Giải phẫu chức năng khớp khuỷu.

Khớp khuỷu được coi là một khớp bản lề bao gồm ba khớp: khớp ròngrọc- trụ, khớp lồi cầu- quay và khớp quay- trụ trên

1.1.5.1 Khớp ròng rọc- trụ.

Trong khớp khuỷu, khớp ròng rọc- trụ là một khớp bản lề chuyển độngtheo một trục ngang Phần hình trụ của khớp khuỷu bao gồm: hõm hình bánnguyệt của đầu trên xương trụ khớp với ròng rọc của đầu dưới xương cánhtay và là trục trung tâm của khớp này Trục của ròng rọc tạo với trục của thânxương cánh tay một góc vẹo ra ngoài [62] Tư thế vẹo ngoài của khuỷu đượcxem là góc mang của khuỷu Theo Williams L và Wilkins K.E [62] gócmang bình thường từ 10- 150

1.1.5.2 Khớp quay- lồi cầu.

Là khớp chỏm được tạo bởi mặt lõm của chỏm xương quay và lồi cầuxương cánh tay, cho phép vận động gấp- duỗi, sấp- ngửa nhờ xương quay

Gấp/ Duỗi = 1500/ 00/ 00 Duỗi quá mức từ 50- 100 có thể gặp ở một sốngười, có thể xem là bình thường khi so sánh hai tay giống nhau và không cótiền sử chấn thương vùng khuỷu - Sấp/ Ngửa = 900/ 00/ 900

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY.

Để chẩn đoán, điều trị và tiên lượng các loại gãy TLCXCT kiểu duỗi, tacần hiểu biết về bệnh học của xương gãy và những tổn thương phần mềmkèm theo [19]

1.2.1 Tổn thương của xương.

1.2.1.1 Đường gãy xương.

- Trong tư thế thẳng: Đường gãy thường nằm ngang, đi qua mỏm trênlồi cầu và mỏm trên ròng rọc, qua vách mỏng ngăn cách hố vẹt và hố khuỷu.Đường gãy nằm ở trên của đường kính rộng nhất trên mặt phẳng trước saunhưng vẫn thấp hơn nơi chấm dứt của vỏ xương ở đầu dưới xương cánh tay.Tuy nhiên đườg gãy có thể nằm chéo, hướng từ phía trong và phía dưới đi lênphía sau và nggoài Đường gãy nằm hoàn toàn trong vùng hành xương,thường nằm ở nơi bám của bao khớp trước và bao khớp sau[19],[43]

- Trong tư thế nghiêng: Đường gãy thường nằm chéo, hướng trước trênđến sau dưới nhưng cũng có thể đường gãy nằm ngang đi qua vùng mỏngnhất trên phim nghiêng [19],[43]

1.2.1.2 Sự di lệch của đầu xương gãy.

Những trường hợp gãy TLCXCT kiểu duỗi với di lệch hoàn toàn thườngđược mô tả là di lệch sau trong hay sau ngoài, tùy thuộc vào hướng di lệchcủa đoạn gãy xa vào trong hay ra ngoài so với đầu trung tâm Trong đó dilệch sau trong thường gặp hơn cả Theo Phan Quang Trí [19] di lệch sautrong chiếm 62,7% Vị trí di lệch đoạn gãy xa có thể ảnh hưởng đến phươngpháp điều trị, hướng xuyên đinh, sự xuất hiện di chứng về sau Ngoài ra, còn

có di lệch xoay của đầu ngoại vi, đầu ngoại vi có thể xoay ngoài hay xoay

trong so với đầu trung tâm Đây là một loại di lệch khó trong quá trình nắnchỉnh nhưng lại yêu cầu phải được khôi phục tương đối hoàn chỉnh do khảnăng tự điều chỉnh của di lệch xoay rất hạn chế [13],[19].

1.2.2 Tổn thương của màng xương.

Có 3 hình thái tổn thương màng xương tương ứng với sự di lệch của đầugãy xa Đầu tiên, trong trường hợp gãy di lệch tối thiểu, màng xương cònnguyên vẹn nhưng bị căng ở phía trước ổ gãy và bị bong khỏi mặt trướcxương cánh tay một đoạn đáng kể về phía trên Kiểu thứ hai, khi gãy di lệchnhiều hơn, màng xương bong ra sẽ bị rách khi bị kéo về phía dưới, ngang qua

bờ sắc của đoạn gãy gần Màng xương khi bị căng có thể không tạo đượcxương mới, để lại một khoảng trống ở phía trước Kiểu thứ ba, gãy xương dilệchhoàn toàn, màng xương bị xé rách hoàn toàn ở phía trước nhưng vẫn cònnguyên vẹn ở phía sau và nguyên một phần ở phía trong và phía ngoài [19],[61]

Hình 1.6: Tổn thương của màng xương.

A: Màng xương bị kéo giãn nhưng còn nguyên vẹn

B: Màng xương bị rách một phần khi bị kéo căng hơn.

C: Màng xương bị rách hoàn toàn ở phía trước

*Nguồn: Theo Phan Quang Trí (2002) [19].

1.2.3 Tổn thương phần mềm.

Trong hầu hết các trường hợp gãy trên lồi cầu xương cánh tay, cơ cánhtay bảo vệ các cấu trúc thần kinh và mạch máu ở phía trước không bị chấnthương Khi gãy xương di lệch nhiều thì các đầu xương gãy có thể chọc thủng

cơ cánh tay và có thể gây tổn thương thần kinh mạch máu kèm theo Vị trícủa đoạn gãy xa có ảnh hưởng đến tần xuất tổn thương thần kinh và mạchmáu [19],[61]

- Trong trường hợp di lệch sau ngoài, đầu xương gãy trung tâm có thểđâm thủng mô dưới da, có thể gây tổn thương thần kinh giữa hoặc động mạchcánh tay Tuy nhiên hiếm khi động mạch cánh tay và thần kinh giữa có thể dilệch ra phía và bị kẹt giữa hai đoạn gãy [19]

- Trong trường hợp di lệch sau trong, đầu xương gãy trung tâm có thểđâm thủng cơ cánh tay và có thể tổn thương thần kinh quay [19]

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG.

1.3.1 Nguyên nhân.

Nguyên nhân chủ yếu của loại gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ emchủ yếu là trẻ chơi đùa tại trường học hay tại nhà ngã chống tay xuống nềncứng, ngoài ra còn những nguyên nhân ít gặp khác như bị tai nạn giao thông,tai nạn lao động… Và hầu hết các trường hợp đều ngã trong tư thế duỗikhuỷu [19],[47]

1.3.2 Cơ chế chấn thương.

Cơ chế gãy TLCXCT kiểu duỗi chỉ duy nhất ở lứa tuổi trẻ nhỏ và thiếuniên đã được chứng minh trên thực nghiệm [19],[39],[47] Các cơ chế nàybao gồm:

- Duỗi khuỷu: Ở trẻ nhỏ dây chằng lỏng lẻo cho phép các khớp có khảnăng duỗi ưỡn và sẽ siết chặt lại khi trẻ lớn lên Khi trẻ ngã chống tay, từđường truyền lực thẳng sẽ bị biến thành cong ở khớp duỗi ưỡn Đường lựccong này tập trung thông qua mỏm khuỷu đến vùng trên lồi cầu, là vùng cócấu trúc giải phẫu yếu Khi các lực vượt quá sức chịu đựng của xương sẽ gâygãy trên lồi cầu [19],[31],[56].

- Cấu trúc xương: Xương của vùng trên lồi cầu xương cánh tay bị yếu đi

ở lứa tuổi trẻ nhỏ vì hiện tượng tự điều chỉnh của hành xương Phần xươngmỏng nhất nằm ở phần đáy của hố khuỷu, là nơi mỏm khuỷu tỳ vào khi khớpkhuỷu duỗi Đồng thời vùng đầu dưới xương cánh tay cùng với sụn khớp hoạtđộng như là một vật đệm để chuyển lực của chấn thương tới vùng trên lồicầu khi khuỷu duỗi [19],[56],[61]

1.4.1 Phân loại của Homberg.

Homberg (1945) phân loại gãy trên hai lồi cầu dựa vào mức độ tổnthương và hướng dịch chuyển của đầu xa [21]

Độ I: Gãy không di lệch

Độ II: Gãy di lệch vào trong hay ra ngoài nhưng xương vẫn còn liên hệ.

Độ III: Gãy có di lệch xoay

Độ IV: Gãy di lệch hoàn toàn

1.4.2 Phân loại của Gartland.

Vào năm 1959 Gartland đã mô tả 3 giai đoạn dựa vào mức độ di lệchcủa hai đầu xương gãy trên cơ sở của phân loại Homberg [19],[35],[43]:Loại I: Gãy không di lệch

Loại II: Gãy di lệch tối thiểu

Loại III: Gãy di lệch hoàn toàn

1.4.3 Bảng phân loại của Wilkins.

Từ bảng phân loại của Gartland, năm 1984 Wilkins K E đã đưa ra mộtbảng phân loại chủ yếu dựa vào mức độ di lệch và hướng di lệch của đầungoại vi Bảng phân loại này thuận lợi và dễ dàng trong việc lựa chọn phươngpháp điều trị [19],[39],[55]

Loại I: Không di lệch trong đó:

IA: Gãy xương không di lệch

IB: Gãy xương có đụng dập ở phía cột trong

Loại II: Di lệch với vỏ xương phía sau còn nguyên vẹn, trong đó:

IIA: Gãy xương có gập góc, góc mở ra sau

IIB: Gãy xương có di lệch xoay và có thể gập góc

Loại III: Di lệch hoàn toàn, trong đó:

IIIA: Di lệch sau trong

IIIB: Di lệch sau ngoài

Loại IA Loại IB

Loại IIA Loại IIB Loại III

Hình 1.8: Phân loại gãy TLCXCT theo Wilkins.

* Nguồn: Theo Scott J Mubarak S.J (2002) [55].

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.

Mục đích của điều trị gãy TLCXCT là phải tái thiết lập hoạt động củachi trên với tầm vận động khớp bình thường và hình dạng thẩm mỹ có thểchấp nhận, các phương pháp điều trị phải đảm bảo tương đối an toàn Thôngthường những phương pháp điều trị được áp dụng phải hạn chế được nhữngbiến chứng xấu thường kết hợp với gãy xương

Các phương pháp điều trị bao gồm: kéo nắn bó bột; kéo liên tục; nắn kín

và xuyên đinh Kirschner qua da; mổ mở và cố định ổ gãy bên trong Việc lựachọn phương pháp điều trị nào thường căn cứ vào đường gãy, mức độ di lệch

và sưng nề tại vùng gãy [19],[27],[58]

1.5.1 Phương pháp kéo nắn, bó bột.

Nguyên tắc cơ bản của phương pháp kéo nắn, bó bột trước tiên là nắnhoàn chỉnh, sau đó là bất động ổ gãy bằng bột với khuỷu gấp 900 Tuy nhiên

tỷ lệ của các biến chứng sớm và muộn, đặc biệt với gãy không vững loại III lànhiều hơn nếu điều trị bảo tồn so với các phương pháp điều trị khác Việc bấtđộng không vững chắc kèm với sự giảm sưng nề sau nắn dẫn đến dễ di lệchthứ phát gây liền lệch và có thể gây nên khuỷu vẹo trong [5],[9],[27]

1.5.2 Phương pháp kéo liên tục.

Phương pháp này đã từng được nhiều tác giả áp dụng [2],[34],[51] Tuynhiên ngày nay nó chỉ áp dụng khi có chống chỉ định phẫu thuật hoặc nắnchỉnh, bó bột kỳ đầu như sưng nề quá nhiều, da bị đụng dập, gãy hở ô nhiễmnhiều hoặc gãy vụn quá nhiều mảnh mổ kết xương là không khả thi và khôngvững Khi đó chỉ cần kéo giữ cho thẳng trục và tập, cử động khớp khuỷusớm

Kéo liên tục ở trẻ em thường dùng phương pháp kéo ngoài da với băngdính to bản hoặc kéo qua mỏm khuỷu bằng xuyên đinh Kirschner ở những trẻlớn hay những tổn thương không cho phép dùng băng dính như da trầy xướcnhiều, phỏng nước hay vết thương rách da rộng [40]

Piggot, J [51] chủ trương kéo liên tục trong 2 tuần với trọng lượng 1,8 kg sau đó khuyến khích trẻ tập nhẹ nhàng khuỷu tay với thời gian ngắntrong ngày và tiếp tục kéo thêm 1 tuần tiếp theo, tập vận động khớp khuỷusau 3 tuần, tránh tất cả các động tác xoay ở ổ gãy Sau mỗi đợt tập luyện cầnđặt cánh tay trong một máng bột ở phía sau với thời gian 1 tháng nữa, phươngpháp này không cho một kết quả nắn chỉnh hoàn hảo và điều bất tiện chínhcủa phương pháp này là bệnh nhân khó chấp nhận nằm tại giường lâu dài nhưthế, rất khó áp dụng cho bệnh nhân nhỏ và trẻ hiếu động

0,45-1.5.3 Nắn kín và xuyên đinh Kirschner qua da.

1.5.3.1 Kỹ thuật nắn chỉnh, xuyên đinh.

Phương pháp nắn chỉnh và xuyên đinh Kirschner qua da điều trị gãyTLCXCT đã được Swenson A.L [60] mô tả từ năm 1948 và sau đó đã đượcnhiều tác giả áp dụng ở nhiều nước khác nhau [29],[39],[54] Mục đích củaphương pháp là sau khi nắn chỉnh tốt, ổ gãy sẽ được cố định bằng xuyên 2- 3đinh Kirschner qua da từ mỏm trên lồi cầu ngoài và mỏm trên lồi cầu trong.Quá trình nắn kín bao gồm kéo dọc trục với khuỷu gấp 20- 300 để ráphai đầu gãy lại với nhau Trong khi kéo dọc trục đồng thời ta sửa chữa luôn

sự di lệch vào trong hay ra ngoài Sau đó đẩy đầu gần di chuyển từ trước rasau, đầu xa ra phía trước để cho hai đầu gãy cài vào nhau Khi khuỷu gậpđược gần như tối đa thì xem như quá trình nắn hoàn chỉnh Sau khi nắn takiểm tra kết quả nắn trên màn hình tăng sáng với cả 2 tư thế thẳng vànghiêng Khi ổ gãy được nắn chỉnh hết di lệch thì ta xuyên đinh Kirschner để

cố định ổ gãy [39],[60]

Việc cố định sau khi nắn chỉnh các trường hợp gãy trên lồi cầu di lệchbằng xuyên đinh qua da đã trở thành phương pháp được chấp nhận rộng rãi.Khi xuyên sử dụng tối thiểu 2 đinh và có thể xuyên từ phía ngoài kết hợp phíatrong hay xuyên từ phía ngoài đơn thuần Theo nghiên cứu của tác giả Zionts

và cộng sự [64] thì xuyên 2 đinh chéo từ mỏm trên lồi cầu ngoài và mỏm trênlồi cầu trong cho độ vững cao nhất, tiếp đến là xuyên 3 đinh song song từphía ngoài sau đó đến xuyên 2 đinh song song từ lồi cầu ngoài Cấu trúcxuyên đinh yếu nhất là xuyên 2 đinh từ lồi cầu ngoài chéo nhau tại ổ gãy Tuynhiên trong các nghiên cứu lâm sàng do một số tác giả [29],[44],[48] thựchiện đã so sánh các nhóm bệnh nhân được điều trị với xuyên đinh qua da từphía ngoài và từ phía ngoài kết hợp phía trong Ở thời điểm rút đinh, khôngthấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về khả năng duy trì kết quả nắn giữa

2 nhóm, nhóm biến chứng liệt thần kinh trụ gặp trong nhóm xuyên 2 đinhchéo mà không gặp trong nhóm xuyên từ phía ngoài Theo tác giả Balakumar

và cs [23] thì xuyên đinh phía ngoài đơn thuần, kỹ thuật xuyên đinh khôngđúng là yếu tố nguy cơ gây mất vững ổ gãy sau xuyên đinh.

Hình 1.9: Các giai đoạn kéo nắn gãy TLCXCT

*Nguồn: Theo Kasser.J.R (2006) [39].

Hình 1.10: Các kiểu xuyên đinh Kirschner.

*Nguồn: Theo Zionts L.E (1994) [64].

1.5.3.2 Đánh giá kết quả nắn chỉnh gãy TLCXCT.

- Sandegard và Baumann đã tìm ra một góc để đánh giá trục của khuỷutrên phim Xquang thẳng, đó là góc tạo bởi đường trục của thân xương cánhtay và đường tiếp tuyến ngang qua nhân lồi cầu ngoài (gọi là góc Baumann).Bình thường góc này là từ 750 Góc Baumann dùng để đánh giá di lệch xoaycủa đầu ngoại vi và nó có mối liên hệ mật thiết với góc mang trong việc đánhgiá biến dạng khuỷu vẹo trong [19],[26] Theo Worlock R [63], góc

Baumann mà tăng 50 thì góc mang lâm sàng sẽ giảm đi 20 Cũng theo tácgiả này, hiệu số của 900- Góc Baumann chính là giá trị của góc mang.

+ Góc Baumann thay đổi 0-50: di lệch xoay ít

+ Góc Baumann thay đổi 6- 120 : di lệch xoay vừa

+ Góc Baumann thay đổi >120 : di lệch xoay nhiều

Hình 1.11: Góc Baumann ( Góc B)

*Nguồn: Theo Campbell C.C (2008) [26]

- Góc cánh tay- cẳng tay Góc này được tạo bởi trục dọc của cánh tay vàtrục dọc của cẳng tay trong tư thế khuỷu duỗi hoàn toàn Giá trị của góc nàykhoảng 10- 150 ở tư thế vẹo ngoài Góc này có giá trị để đánh giá khuỷu vẹotrong, vẹo ngoài hay bình thường [39],[57],[62] Ngoài ra các tác giả còn sửdụng một số góc như góc thân xương- lồi cầu; góc thân xương- hành xương

để đánh giá kết quả nắn chỉnh