đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật khuỷu vẹo vào trong sau gẫy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em

ĐẶT VẤN ĐỀ Gẫy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em chiếm 50% gẫy vùng khuỷu và chiếm tới 74% các gẫy xương của trẻ em. Ở Việt Nam cũng như ở nước ngoài, hướng điều trị loại gẫy này là điều trị bảo tồn. Tuy tiên lượng xa về mặt cơ năng là tốt, nhưng di chứng cẳng tay vẹo vào trong còn khá phổ biến. Theo thống kê của các tác giả trên thế giớ i và cũng như ở Việt Nam thay đổi từ (19% - 60%). Theo Sandegard-E (1943) là 30% [57]. Nguyễn Trung Sinh năm (1971) là 41,8% [12]. Nguyễn Đức Phúc (1994) là 40% [10]. Oh CW năm 1997 là 50% [51]. Nguyễn Ngọc Hưng năm 1999 là 18,9% [5]. Biến dạng khuỷu vẹo vào trong không những ảnh hưởng đến thẩm mỹ mà còn ảnh hưởng đến một phần chức năng của khớp khuỷu. Do điều kiện sống ngày càng được nâng cao, nhu cầu phục hồi thẩm mỹ của di chứ ng này cũng đặt ra nhiều hơn. Để hạn chế và điều trị tốt di chứng biến dạng khuỷu vẹo vào trong, các nhà chấn thương chỉnh hình trên thế giới và ở Việt Nam đã cố gắng ngày càng hoàn thiện các phương pháp điều trị. Các tác giả không chỉ phục hồi tốt về mặt giải phẫu mà còn quan tâm đến phục hồi chức năng cho cánh tay. Đục bỏ một mi ếng xương hình chêm trên lồi cầu là một phương pháp để chỉnh trục khớp khuỷu. Sau đục xương được các tác giả cố định bằng các kỹ thuật khác nhau như: cố định bột, nẹp vít, xuyên đinh kirschner, cố định ngoài… nhưng việc đánh giá kết quả của từng phương pháp cố định, phân tích ưu, nhược điểm, nguyên nhân dẫn đến vẹo khuỷu tái phát chưa đầy đủ, để lựa chọn ra phương pháp và chỉ định thích hợp. Như vậy có nhiều kỹ thuật cố định sau đục xương chỉnh trục biến dạng khuỷu. Sử dụng kỹ thuật nào tùy vào thói quen của phẫu thuật viên và từng cơ sở chuyên khoa. Ở bệnh viện Việt Đức, các phẫu thuật viên thường sử dụng kỹ thuật cố định bằng cách xuyên hai đinh kirschner chéo qua hai mặt cắt hay từ lồi cầu ngoài, hoặc cố định bằng 2 vít và buộc dây thép, hoặc nẹp vít. Nhưng kết quả sau phẫu thuật ra sao? Kết quả có liên quan gì đến phương pháp cố định và chỉ định hay không? Cần được nhìn nhận một cách xác thực nhất. Từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật khuỷu vẹo vào trong sau gẫy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em” với hai mục tiêu: 1. Mô t ả các đặc điểm lâm sàng và X.quang của di chứng khuỷu vẹo vào trong sau gẫy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em. 2. Đánh giá kết qủa phẫu thuật đục xương sửa trục khuỷu vẹo vào trong sau gẫy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em.

Hμ néi - 2010

Hμ néi - 2010

Trong quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy, cô giáo và bạn bè đồng nghiệp

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội

- Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức

- Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh Viện Việt Đức

- Toàn thể cán bộ, nhân viên khoa Phẫu thuật CTCH, Bệnh Viện Việt Đức Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới

PGS.TS Nguyễn Xuân Thuỳ, người thầy hướng dẫn đã luôn quan tâm chỉ

bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc bệnh viện đa khoa huyện Bắc Hà, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn ủng hộ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè và người thân

đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trên con đường sự nghiệp

Nguyễn Như Tuấn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, không trùng lặp với bất kỳ một công trình nghiên cứu khoa học nào khác Các số liệu, kết quả nghiên cứu là trung thực và chưa được công bố Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này

Hà Nội, Ngày 25 tháng 12 năm 2010

Nguyễn Như Tuấn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG VÙNG KHUỶU .3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu đầu dưới xương cánh tay và khớp khuỷu 3

1.1.2 Phương tiện nối khớp 7

1.1.3 Giải phẫu chức năng khớp khuỷu 9

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BIẾN DẠNG KHUỶU VẸO VÀO TRONG .12

1.3 NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH CỦA BIẾN DẠNG KHUỶU VẸO VÀO TRONG 13

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU DI CHỨNG BIẾN DẠNG KHUỶU VẸO VÀO TRONG TRÊN THẾ GIỚI 14

1.4.1 Phương pháp đục xương mở bên trong, TLC trong và ghép xương 15

1.4.2 Phương pháp đục xương chéo để chỉnh biến dạng xoay 16

1.4.3 Phương pháp đục xương hình chêm phía trên lồi cầu ngoài xương cánh tay Cố định 2 vít và buộc chỉ thép 17

1.4.4 Kết quả của điều trị phẫu thuật di chứng khuỷu vẹo vào trong 22

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU DI CHỨNG BIẾN DẠNG KHUỶU VẸO VÀO TRONG Ở VIỆT NAM 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu 26

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.2.3 Kỹ thuật phẫu thuật 27

2.2.4 Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 31

2.2.5 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 31

2.3 XỬ LÝ SỖ LIỆU .33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 MỘT SỐ CHỈ TIÊU LÂM SÀNG VÀ X QUANG 34

3.1.1 Giới 34

3.1.2 Tuổi của bệnh nhân lúc gẫy TLC xương cánh tay 34

3.1.3 Vị trí khuỷu vẹo vào trong 35

3.1.4 Phương pháp điều trị sau gẫy TLC ở tuyến trước 35

3.1.5 Thời gian từ khi gẫy trên lồi cầu đến khi phẫu thuật 36

3.1.6 Tuổi của bệnh nhân lúc phẫu thuật 36

3.1.7 Đặc điểm lâm sàng 37

3.1.8 X quang 38

3.1.9 Kỹ thuật kết hợp xương 39

3.1.10 Số lần phẫu thuật chỉnh trục 39

3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHỈNH TRỤC CỦA BIẾN DẠNG KHUỶU VẸO VÀO TRONG .40

3.2.1 Đánh giá kết quả gần 40

3.2.2 Đánh giá kết quả xa 40

Chương 4: BÀN LUẬN 43

4.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .43

4.1.1 Giới 43

4.1.2 Tuổi phẫu thuật 44

4.1.3 Phương pháp điều trị sau gẫy trên lôi cầu 44

4.1.4 Thời gian từ khi gẫy trên lồi cầu đến khi phẫu thuật 44

4.1.5 Vị trí khuỷu vẹo vào trong 45

4.1.6 Chu vi cánh tay và cẳng tay 46

4.1.7 Chiều dài cánh tay bên vẹo so với bên lành 46

4.1.8 Góc cánh tay trụ trước phẫu thuật 46

4.1.9 Kỹ thuật kết hợp xương 47

4.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 48

4.2.1 Kết quả chỉnh trục khi kiểm tra gần 48

4.2.2 Kết quả chỉnh trục khi kiểm tra xa 48

4.2.3 Chức năng gấp duỗi của khuỷu khi kiểm tra xa 49

4.2.4 Kết quả xa của phẫu thuật so với một số tác giả khác 49

4.2.5 Kết quả xa theo nhóm tuổi 50

KẾT LUẬN 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BN : Bệnh nhân

KK : Khớp khuỷu KVVT : Khuỷu vẹo vào trong

PT : Phẫu thuật TLC : Trên lồi cầu

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân phối theo nhóm tuổi của trẻ khi gẫy TLC 34

Bảng 3.2: Phân phối vị trí bên khuỷu vẹo vào trong 35

Bảng 3.3: Phân phối theo phương pháp điều trị của tuyến trước 35

Bảng 3.4: Phân bố các khoảng Thời gian từ khi gẫy TLC đến khi PT 36

Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân ở các nhóm tuổi lúc PT 36

Bảng 3.6: Chu vi cánh tay bên vẹo so với bên lành 37

Bảng 3.7: Chu vi cẳng tay bên vẹo so với bên lành 37

Bảng 3.8: Chiều dài cánh tay bên vẹo so với bên lành 38

Bảng 3.9: Góc cánh tay trụ của khuỷu vẹo vào trong trước PT 38

Bảng 3.10: Phân phối kỹ thuật kết hợp xương 39

Bảng 3.11: Phân phối số lần phẫu thuật 39

Bảng 3.12: Phân bố theo nhóm của góc cánh tay trụ khi kiểm tra xa 41

Bảng 3.13: Phân bố kết quả 41

Bảng 3.14: Phân bố kết quả theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.15: Phân bố thời gian chung bình từ khi gẫy trên lồi cầu đến khi phẫu thuật với kết quả xa 42

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Giải phẫu đầu dưới xương cánh tay và khớp khuỷu 4

Hình 1.2: Các tâm cốt hóa phụ đầu dưới xương cánh tay 5

Hình 1.3: Bốn khu vực của sụn tiếp hợp 6

Hình 1.4: Bao khớp và dây chằng của khuỷu 8

Hình 1.5: Sơ đồ biểu thị góc mang của đầu dưới xương cánh tay 10

Hình 1.6: Sơ đồ biểu thị góc Baumann của đầu dưới xương cánh tay 11

Hình 1.7: Sơ đồ biểu thị góc cánh tay-trụ 11

Hình 1.8: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cắt xương mở bên trong của KingD và SecorC 16

Hình 1.9: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cắt xương chéo của AmspacherJ.C và MessenbaughJ.R 17

Hình 1.10: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cắt xương hình chêm của French P.R 18

Hình 1.11: Sơ đồ minh họa phương pháp cắt xương hình chêm và cố định bằng một vít của Derosa G.P và Grazino G.P 19

Hình 1.12: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cố định bằng đinh chữ U của DarielssonL 20

Hình 1.13: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cố định bằng đinh kirschner của RibaultL và LatouchJ.C 20

Hình 1.14: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cố định bằng đinh kirschner của BeslikasJ.A 21

Hình 1.15: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cố định ngoài của Greifensteinner 22

Hình 1.16: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cố định ngoài bằng cọc ép răng ngược chiều của Nguyễn Văn Nhân 23

4,5,8,10,11,16-23,28-31,34,36,52,53,55,56 1-3,6,7,9,12-15,24-27,32,33,35,37-51,54,57-70

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gẫy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em chiếm 50% gẫy vùng khuỷu và chiếm tới 74% các gẫy xương của trẻ em Ở Việt Nam cũng như ở nước ngoài, hướng điều trị loại gẫy này là điều trị bảo tồn Tuy tiên lượng xa về mặt cơ năng là tốt, nhưng di chứng cẳng tay vẹo vào trong còn khá phổ biến Theo thống kê của các tác giả trên thế giới và cũng như ở Việt Nam thay đổi

từ (19% - 60%) Theo Sandegard-E (1943) là 30% [57] Nguyễn Trung Sinh năm (1971) là 41,8% [12] Nguyễn Đức Phúc (1994) là 40% [10] Oh CW năm 1997 là 50% [51] Nguyễn Ngọc Hưng năm 1999 là 18,9% [5]

Biến dạng khuỷu vẹo vào trong không những ảnh hưởng đến thẩm mỹ

mà còn ảnh hưởng đến một phần chức năng của khớp khuỷu Do điều kiện sống ngày càng được nâng cao, nhu cầu phục hồi thẩm mỹ của di chứng này cũng đặt ra nhiều hơn

Để hạn chế và điều trị tốt di chứng biến dạng khuỷu vẹo vào trong, các nhà chấn thương chỉnh hình trên thế giới và ở Việt Nam đã cố gắng ngày càng hoàn thiện các phương pháp điều trị Các tác giả không chỉ phục hồi tốt về mặt giải phẫu mà còn quan tâm đến phục hồi chức năng cho cánh tay

Đục bỏ một miếng xương hình chêm trên lồi cầu là một phương pháp

để chỉnh trục khớp khuỷu Sau đục xương được các tác giả cố định bằng các

kỹ thuật khác nhau như: cố định bột, nẹp vít, xuyên đinh kirschner, cố định ngoài… nhưng việc đánh giá kết quả của từng phương pháp cố định, phân tích ưu, nhược điểm, nguyên nhân dẫn đến vẹo khuỷu tái phát chưa đầy đủ,

để lựa chọn ra phương pháp và chỉ định thích hợp

Như vậy có nhiều kỹ thuật cố định sau đục xương chỉnh trục biến dạng khuỷu Sử dụng kỹ thuật nào tùy vào thói quen của phẫu thuật viên và từng cơ

sở chuyên khoa Ở bệnh viện Việt Đức, các phẫu thuật viên thường sử dụng

kỹ thuật cố định bằng cách xuyên hai đinh kirschner chéo qua hai mặt cắt hay

từ lồi cầu ngoài, hoặc cố định bằng 2 vít và buộc dây thép, hoặc nẹp vít Nhưng kết quả sau phẫu thuật ra sao? Kết quả có liên quan gì đến phương pháp cố định và chỉ định hay không? Cần được nhìn nhận một cách xác thực

nhất Từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều

trị phẫu thuật khuỷu vẹo vào trong sau gẫy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em” với hai mục tiêu:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng và X.quang của di chứng khuỷu vẹo vào trong sau gẫy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em

2 Đánh giá kết qủa phẫu thuật đục xương sửa trục khuỷu vẹo vào trong sau gẫy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG VÙNG KHUỶU

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu đầu dưới xương cánh tay và khớp khuỷu

Đầu dưới xương cánh tay dẹt, bè ra hai bên và hơi cong ra sau

1.1.1.1 Diện khớp

Đầu dưới xương cánh tay tiếp khớp với hai xương cẳng tay nên diện

khớp có hai phần:

- Phần ngoài hình tròn hơi hướng ra trước được gọi là lồi cầu ngoài

tiếp khớp với đầu trên xương quay

- Phần trong hình ròng rọc (lồi cầu trong) tiếp khớp với đầu trên xương trụ

- Ở giữa lồi cầu và ròng rọc có rãnh ròng rọc lồi cầu

- Giữa lồi cầu trong và mỏm khuỷu có rãnh cho thần kinh trụ đi qua

1.1.1.2 Hố trên khớp

Có 3 hố: 2 ở mặt trước, 1 ở mặt sau

- Hố quay: nằm ở TLC, khi gấp cẳng tay chỏm quay sẽ nằm trong hố này

- Hố vẹt: nằm trên ròng rọc ở mặt trước để nhận mỏm vẹt của xương

trụ khi gấp khuỷu

- Hố khuỷu: nằm ở trên ròng rọc ở mặt sau, khi khuỷu duỗi mỏm khuỷu

nằm trong hố đó

Có 4 tâm cốt hóa phụ ở đầu dưới xương cánh tay

- Điểm lồi cầu ngoài (2 tuổi)

- Điểm mỏm trên ròng rọc (6 tuổi)

- Điểm ròng rọc (8 tuổi)

- Điểm mỏm TLC ngoài (10 tuổi)

Hình 1.2: Các tâm cốt hóa phụ đầu dưới xương cánh tay [31]

1 - Điểm lồi cầu ngoài

2 - Điềm mỏm TLC ngoài

3 - Điểm mỏm trên ròng rọc

4 - Điềm ròng rọc

1.1.1.5 Sụn tiếp hợp

Được tách ra từ đầu xương nhờ bản xương, chia thành 4 khu vực [58]

- Khu vực thứ nhất: gồm các tế bào mầm nằm sát với bản xương Đây

là các tế bào không biệt hóa, được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương

- Khu vực thứ hai: nằm sát các tế bào mầm của khu vực một Khu vực này gồm các tế bào sụn phát triển nhanh được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương Khu vực này đáp ứng cho xương phát triển chiều dài

- Khu vực ba: bao gồm các tế bào nở to đó là các tế bào sụn trong quá trình chín trước khi bị canxi hóa Khu vực này được nuôi bằng động mạch từ hành xương, ở đây không có hoạt động phát triển Haas và Harris nhận thấy rằng đây là vùng yếu nhất của sụn tiếp hợp Các thương tổn của sụn thường nằm ở khu vực này

- Khu vực bốn: bao gồm các tế bào cốt hóa tạm thời, chúng được cấp máu từ động mạch nuôi của hành xương

Hình 1.3: Bốn khu vực của sụn tiếp hợp [58]

1.1.2 Phương tiện nối khớp

1.1.2.2 Dây chằng: Gồm dây chằng khớp cánh tay- trụ- quay, dây chằng

khớp quay- trụ trên

* Dây chằng khớp cánh tay- trụ- quay

- Dây chằng bên trụ: gồm ba bó đi từ mỏm TLC trong xương cánh tay tỏa xuống bám vào đầu trên xương trụ

- Dây chằng bên quay: bao gồm ba bó từ mỏm TLC ngoài tỏa xuống bám vào cổ, bờ sau khuyết xương quay và mỏm khuỷu

- Dây chằng trước và dây chằng sau: đi từ xương cánh tay xuống xương trụ và xương quay

* Dây chằng khớp quay trụ trên

- Dây chằng vòng quay: vòng quanh cổ xương quay bám vào bờ trước

và bờ sau khuyết quay

- Dây chằng vuông: bám vào bờ dưới khuyết quay và cổ xương quay

* Đặc điểm: dây chằng vững hơn sụn tiếp hợp

Hình 1.4: Bao khớp và dây chằng của khuỷu [11]

1.1.2.3 Các cơ vận động chính của khuỷu

- Cơ tam đầu

- Cơ cánh tay trước

- Cơ nhị đầu cánh tay

1.1.2.4 Mạch máu và thần kinh

- Động mạch cánh tay và thần kinh giữa nằm ở rãnh nhị đầu trong

- Thần kinh quay, từ khu cánh tay sau xuyên qua vách gian cơ ngoài theo cơ cánh tay quay vào rãnh nhị đầu ngoài Tới ngang mức chỏm quay thì chia thành hai ngành cùng

- Thần kinh trụ, ở trên áp vào vánh gian cơ trong và bị che phủ ở phía sau bởi cơ tam đầu, xuống dưới nằm trong rãnh thần kinh trụ được che phủ bởi mạc căng từ đầu trong cơ tam đầu tới đầu trên cơ gấp cổ tay trụ, rồi chui qua cung xơ của cơ này theo cơ xuống vùng cẳng tay trước

1.1.3 Giải phẫu chức năng khớp khuỷu

Với chức năng chính là gấp duỗi KK được coi là một khớp bản lề bao gồm ba khớp Khớp ròng rọc trụ, khớp lồi cầu quay và khớp quay trụ trên

1.1.3.1 Khớp ròng rọc trụ

Trong KK xương trụ xoay với xương cánh tay quanh một trục ngang Phần hình trụ của KK bao gồm: hõm hình bán nguyệt của đầu trên xương trụ khớp với ròng rọc của đầu dưới xương cánh tay và là trục trung tâm của khớp này Trục của ròng rọc tạo với trục của thân xương cánh tay một góc vẹo ra ngoài [27] Tư thế vẹo ngoài sinh lý của khuỷu được xem là góc mang của khuỷu Góc mang được xác định ở tư thế khuỷu duỗi hoàn toàn, xương cánh tay xoay trong 45o, cẳng tay sấp 45o, gan bàn tay đối diện với đùi Beals R.K năm 1976 [17] đã tìm ra góc mang bình thường là 150 - 17,50

Hình 1.5: Sơ đồ biểu thị góc mang của đầu dưới xương cánh tay [17]

Để đánh giá kết quả nắn chỉnh gãy TLC xương cánh tay, Baumann và Sandegard E đã tìm ra góc để đánh giá trục của khuỷu trên fim X.quang trước sau Đó là góc tạo bởi đường trục của thân xương cánh tay và đường thẳng tiếp tuyến với bờ xương thẳng của phần ngoài hành xương đầu dưới xương cánh tay (góc này được gọi là góc Baumann) Bình thường góc này là 70o[44] Dail đã tiến hành đo góc Baumann ở 98 trẻ từ 2-3 tuổi ở Trung Quốc và thấy góc này là 64o-80o ở trẻ trai và 65o-81o ở trẻ gái Ông không thấy sự khác nhau đáng kể của góc Baumann với tuổi, nhưng ông lại thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa góc Baumann và góc mang Đo góc Baumann trong PT dùng để tiên lượng xa góc mang sau PT Do vậy điều chỉnh góc Baumann trong PT là điều quan trọng để ngăn chặn KVVT một cách hiệu quả [23]

Hình 1.6: Sơ đồ biểu thị góc Baumann của đầu dưới xương cánh tay [44]

Oppenheim W.L và cộng sự [51] đã sử dụng góc cánh tay - trụ để đánh giá góc mang Góc này được tạo bởi trục xương cánh tay và trục xương cẳng tay trong tư thế khuỷu duỗi hoàn toàn Góc này mở ra ngoài khoảng từ 10o- 15o ở người bình thường

Hình 1.7: Sơ đồ biểu thị góc cánh tay - trụ [52]

1.1.3.2 Khớp lồi cầu quay

Là khớp chỏm được tạo bởi mặt lõm của chỏm xương quay và lồi cầu xương cánh tay, cho phép vận động gấp-duỗi, sấp-ngửa nhờ xương quay

1.1.3.3 Khớp quay trụ trên

Là khớp giữa chỏm xương quay và khuyết quay xương trụ Khớp này

có cùng chức năng với khớp lồi cầu quay

- Ngửa: cẳng tay ngửa 80o – 90o

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BIẾN DẠNG KVVT

Có ba loại di lệch của đầu dưới xương cánh tay trong biến dạng KVVT

đó là:

- Di lệch nghiêng trong tạo góc mở vào trong

- Di lệch nghiêng ra sau làm cho khớp khuỷu ưỡn quá mức

- Di lệch xoay trong của đầu ngoại vi

Biến dạng xoay trong của đầu dưới xương cánh tay là biến dạng khó phát hiện nhất trên lâm sàng và X.quang Trên lâm sàng biến dạng này được

bù trừ bởi khớp vai Do vậy một số tác giả như NaitoA và cộng sự (1990) [50]

đã đề xuất dùng C.T với không gian ba chiều để xác định góc xoay trong trước và sau PT Năm 1995 Itow và cộng sự [38] đề xuất đo góc xoay trong bằng chụp siêu âm Năm 1994 Mahaisavasiya B [43] nghiên cứu góc xoay trong ở 29 bệnh nhân bị biến dạng KVVT bằng cách sử dụng mẫu xương cắt trong PT cắt xương hình chêm để đánh giá biến dạng xoay Kết quả cho thấy góc xoay trong của nhóm này trung bình là 27o

1.3 NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH CỦA BIẾN DẠNG KVVT

Đây là biến dạng của đầu dưới xương cánh tay do hậu quả của gẫy TLC

co kéo của các cơ gấp và sấp của cẳng tay

Các tác giả DeBoek [26] và Sandegard E [57] đều thống nhất, để khắc phục sự nghiêng và xoay trong của đầu ngoại vi, ngoài việc nắn chỉnh và cố định tốt một số tác giả còn đề nghị giảm sự co kéo của các cơ sấp và gấp của cẳng tay vào đầu ngoại vi bằng bất động cẳng tay ở tư thế khuỷu gấp 90o, cẳng tay sấp 45o sau nắn chỉnh hoặc sau PT

Ribault L [55] lại cho rằng biến dạng KVVT sau gẫy TLC xương cánh tay của trẻ em là do sự phát triển hỗn độn ở đầu dưới xương cánh tay sau chấn thương Đặc biệt là sự phát triển quá mức của lồi cầu ngoài Còn Oh C.W

năm 2000 [51] lại thấy rằng ở bệnh nhân bị biến dạng KVVT có sự kém phát

triển của lồi cầu trong do sự thiếu nuôi dưỡng của mạch máu

Năm 1991 Khare và cộng sự [39] đã nghiên cứu thực nghiệm trên tử thi

và lâm sàng ở trẻ em bị gẫy TLC xương cánh tay đã đi đến kết luận: cơ tam

đầu cánh tay là yếu tố chính gây nên sự nghiêng vào bên trong của đoạn ngoại

vi trong tư thế cẳng tay ngửa Do vậy tác giả cũng đưa ra lời khuyên, cố định

cẳng tay trong tư thế sấp sau nắn chỉnh gãy TLC xương cánh tay sẽ ngăn chặn

được biến dạng KVVT

Cho đến nay nguyên nhân gây nên biến dạng KVVT sau gẫy TLC

xương cánh tay ở trẻ em được nhiều tác giả công nhận đó là:

- Sự di lệch của đầu ngoại vi với nắn chỉnh, cố định chưa tốt gây ra can lệch

- Do thương tổn sụn tiếp hợp, sự phát triển của đầu dưới xương cánh

tay mất cân đối hay gặp sự phát triển quá mức của lồi cầu ngoài và kém phát

triển ở lồi cầu trong làm lệch trục của KK

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU DI CHỨNG BIẾN DẠNG KHUỶU

VẸO VÀO TRONG TRÊN THẾ GIỚI

- Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật điều trị biến dạng KVVT Phương pháp để điều trị biến dạng KVVT là đục xương phía trên lồi cầu

xương cánh tay để chỉnh trục KK Cho đến nay chỉ định PT còn là vấn đề

tranh cãi Có tác giả cho rằng điều trị PT chủ yếu là nhằm phục hồi thẩm mỹ,

nên việc PT dựa vào yêu cầu của bố mẹ và của bệnh nhân [31] Nghiên cứu

của một số tác giả về kết quả chỉnh trục khuỷu vẹo vào trong ở người trưởng

thành như Hahn 2009 [33], Cho Ozkan C 2009 [53] thấy rằng kết quả sau

phẫu thuật đều tốt, không thấy tỉ lệ tái phát Siwth năm 1960 [56] chủ trương

PT sau tuổi dậy thì để tránh vẹo khuỷu tái phát Theo Ippolito E 1990 [36] lại cho rằng dù có tái phát vẫn nên chỉ định PT cho các bệnh nhân bị biến dạng nặng nhằm phục hồi và cải thiện một phần chức năng vận động của KK

Các tác giả đã đưa ra 3 phương pháp đục xương để chỉnh trục đó là:

- Đục xương mở phía TLC trong

- Đục xương chéo để chỉnh biến dạng xoay

- Đục xương hình chêm phía TLC ngoài

Trong 3 phương pháp cắt xương trên, hiện nay cắt xương hình chêm phía TLC ngoài được áp dụng phổ biến nhất

Tiếp theo bước cắt xương là cố định đầu dưới xương cánh tay Có nhiều kỹ thuật cố định khác nhau Những mỗi kỹ thuật có những ưu nhược điểm riêng

1.4.1 Phương pháp đục xương mở bên trong, TLC trong và ghép xương

Phương pháp này do King D và Secor C [40] mô tả đầu tiên năm 1951 Đường đục xương là một đường ngang phía TLC trong và để lại vỏ xương phia ngoài (tạo thành bản lề) Sau đó bẻ đầu dưới xương cánh tay ra ngoài để chỉnh biến dạng vẹo vào trong và ghép xương tự thân vào vết cắt sau khi đã chỉnh trục

* Ưu điểm:

- Dễ làm

- Kỹ thuật đơn giản

* Nhược điểm:

- Cố định không vững

- Tăng chiều dài của xương cánh tay

- Tăng sang chấn do phải lấy xương nơi khác để ghép

Hình 1.8: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cắt xương mở bên trong của King D và

Secor C [40]

1.4.2 Phương pháp đục xương chéo để chỉnh biến dạng xoay

Phương pháp này được Amspacher J.C và Messenbaugh J.R mô tả năm

1964 [16]

Đường rạch da là đường dọc phía sau xương cánh tay chính giữa cơ tam đầu từ chỗ tiếp giáp 1/3 giữa và 1/3 dưới xuống đến trên mỏm khuỷu 5cm Tách cơ tam đầu kéo ra ngoài Rạch màng xương bộc lộ đầu dưới xương cánh tay Đục xương theo đường chéo từ sau ra trước, từ trên xuống dưới bằng cưa lắc Dùng đục sửa mặt cắt sửa biến dạng xoay trong và vẹo

trong Áp hai mặt cắt vào nhau và cố định một vít xương sau đó đặt nẹp bột

4 – 6 tuần

Kỹ thuật này có nhược điểm là đường mổ lớn dễ gây tổn thương mạch máu, thần kinh Nhiều tác giả cho rằng việc chỉnh biến dạng xoay là không cần thiết vì biến dạng này sẽ được bù trừ bởi khớp vai

Hình 1.9: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cắt xương chéo của Amspacher J.C và

Messenbaugh J.R [16]

1.4.3 Phương pháp đục xương hình chêm phía trên lồi cầu ngoài xương cánh tay Cố định 2 vít và buộc chỉ thép

* Kỹ thuật này được French P.R đề xuất năm 1959 [31]

Bộc lộ đầu dưới xương cánh tay bằng đường mở dọc phía sau Tách nửa ngoài cơ tam đầu cánh tay từ chỗ bám tận kéo về phía trung tâm Rạch cốt mạc và bộc lộ đầu dưới xương cánh tay

Đặt hai mũi khoan làm điểm dẫn đường cho việc cắt xương Đặt một vít ở đầu trung tâm phía sau, một vít ở đầu ngoại vi phía trước Dùng cưa lắc cắt xương hình chêm giữa hai lỗ khoan để lại thành xương bên trong tạo thành một bản lề Sau đó áp sát hai mặt cắt vào nhau, đục sửa mặt cắt để chỉnh biến dạng xoay nếu có Khi các biến dạng đã được chỉnh Cố định bằng dây thép buộc hình số 8 qua đầu của 2 vít Sau mổ đặt nẹp 3 – 4 tuần

- Kỹ thuật dễ làm

- Ít gây tổn thương mạch máu thần kinh

- Có thể chỉnh đồng thời cả ba biến dạng (ngửa sau, xoay trong, vẹo trong) của đầu dưới xương cánh tay

Hình 1.10: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cắt xương hình chêm của French P.R [31]

Dựa trên kỹ thuật cơ bản do French P.R đề xuất một số tác giả đã cải biên kỹ thuật cắt xương phía TLC ngoài cũng như các phương tiện cố định khác như:

* Kỹ thuật đục xương hình chêm cố định bằng một vít của Derosa G.P và Grazino G.P [28] : nội dung kỹ thuật được minh họa như hình 1.11

Hình 1.11: Sơ đồ minh họa phương pháp cắt xương hình chêm và cố định

bằng một vít của Derosa G.P và Grazino G.P [28]

- Ưu điểm: cố định chắc không gây di lệch thứ phát

- Nhược điểm: khó cắt chêm xương, dễ gây tổn thương thần kinh

Các tác giả đã thông báo kết quả tốt 10/11 trường hợp bệnh nhân bị biến dạng KVVT được áp dụng kỹ thuật này

* Kỹ thuật đục xương hình chêm rồi cố định bằng đinh chữ U của Darielsson L.R và cộng sự [24] Nội dung kỹ thuật như hình 1.12

Hình 1.12: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cố định bằng đinh chữ U của

Darielsson L[24]

Nhược điểm: cố định không vững, dễ tuột đinh nên phải cố định thêm bột

* Kỹ thuật dùng đinh kirschner để cố định của Ribault L và Latouch J.C [55] Nội dung kỹ thuật như hình 1.13

Hình 1.13: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cố định bằng đinh kirschner của

Ribault L và Latouch J.C [55]

- Ưu điểm : cố định đơn giản dễ thực hiện

- Nhược điểm: không vững phải cố định thêm bột

* Kỹ thuật cố định bằng đinh kirschner của Beslikas J.C [19] Nội dung kỹ

thuật như hình 1.14

Hình 1.14: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cố định bằng đinh kirschner của

Beslikas J.A [19]

- Ưu điểm: đinh kirschner không xuyên qua sụn tiếp hợp

- Nhược điểm: cố định không vững phải cố định thêm bột

* Kỹ thuật cố định ngoài theo phương pháp của Graifensteiner Nội dung

phương pháp như hình 1.15

Hình 1.15: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cố định ngoài của Greifensteinner

Kỹ thuật này có ưu điểm cố định vững, bệnh nhân được vận động sớm

1.4.4 Kết quả của điều trị phẫu thuật di chứng khuỷu vẹo vào trong

Cho đến nay các tác giả đã đưa ra nhiều phương pháp cắt xương cũng như kỹ thuật kết hợp xương khác nhau và đã đạt được những kết quả nhất định Kết quả gần thu được là tương đối tốt, theo các tác giả [28],[32],[44] [49],[52],[59]….chúng tôi thấy kết quả tốt và khá chiếm tỷ lệ khá cao (80%- 90%), tuy nhiên thời gian theo dõi ngắn (sau phẫu thuật đến khi tháo bỏ dụng cụ)

Theo đánh giá kết quả xa của một số tác giả chúng tôi thấy rằng kết quả tốt, khá giảm dần theo thời gian theo dõi Trong nghiên cứu của Ippolito E [36], với thời gian theo dõi trung bình là 23 năm, ông thấy kết quả tốt, khá là 13/24 bệnh nhân chiếm 54,2% Năm 1994 Hermander M.A [35] đã đưa ra kết quả đánh giá trên 20 bệnh nhân được phẫu thuật chỉnh trục với thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật là 10 năm 3 tháng có tỉ lệ kết quả tốt, khá là

13/23 bệnh nhân chiếm 56,5% Năm 1999 Beslikas J.A [19] đã đánh giá kết quả phẫu thuật ở 11 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật là 5 năm 7 tháng có kết quả tốt, khá là 9/11 bệnh nhân chiếm 81,8%

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU DI CHỨNG BIẾN DẠNG KHUỶU VẸO VÀO TRONG Ở VIỆT NAM

Trên cơ sở một số phương pháp của các tác giả trên thế giới Ở nước ta một số tác giả đã cải biên trong kỹ thuật cố định sau đục xương sửa trục

* Kỹ thuật cố định ngoài bằng cọc ép răng ngược chiều

Năm 1995 Nguyễn Văn Nhân [9] đã xuyên đinh Stainman, đặt cọc ép răng ngược chiều để cố định sau đục chêm xương chỉnh trục Nội dung kỹ thuật như hinh 1.16

Hình 1.16: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cố định ngoài bằng cọc ép răng ngược

chiều của Nguyễn Văn Nhân [9]

Ưu điểm của phương pháp này là cố định vững, bệnh nhân được tập luyện sớm

* Nghiên cứu của Lê Thanh Sơn [13]

Năm 2001 Lê Thanh Sơn đã tiễn hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả lâu dài điều trị phẫu thuật KVVT” trên 31 bệnh nhân từ 3-15 tuổi, tất cả đều

có di chứng KVVT, với thời gian theo dõi trung bình là 4 năm 6 tháng với kết quả khá và tốt là 17/31 bệnh nhân chiếm 54,9%

Tất cả các bệnh nhân được đánh giá cùng với một kỹ thuật dùng đinh Kirschner để cố định của Ribault L và Latouch J.C

* Nghiên cứu của Lê Văn Hội [7]

Năm 1997 Lê Văn Hội đã tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị biến dạng KVVT” Tác giả đã kiểm tra 20 bệnh nhân đã được phẫu thuật đục xương hình chêm phía trên lồi cầu ngoài và cố định bằng các

kỹ thuật khác nhau như:

- Cố định bột

- Cố định bằng nẹp vít

- Cố định ngoài bằng phương pháp Greifensteiner

- Cố định ngoài bằng cọc ép răng ngược chiều

Kết quả khá và tốt là 13/20 chiếm 65%

* Tình hình phẫu thuật khuỷu vẹo vào trong tại bệnh viện Việt Đức

Hiện nay tại bệnh viện Việt Đức đều áp dụng phương pháp đục xương hình chêm phía trên lồi cầu ngoài để chỉnh trục, sau đục xương các phẫu thuật

viên thường áp dụng một trong các kỹ thuật kết hợp xương như sau

- Cố định bằng nẹp vít

- Cố định bằng xuyên đinh kirschner chéo qua hai mặt cắt hoặc từ lồi cầu ngoài kết hợp với bó bột

- Cố định bằng hai vít và buộc dây thép kết hợp với bó bột

Tuy nhiên kết quả chỉnh trục mới chỉ được đánh giá ở thời kỳ hậu phẫu, chưa có nghiên cứu nào quan tâm đến đến kết quả chỉnh trục qua quá trình theo dõi cũng như khi kiểm tra xa để từ đó có chỉ định phù hợp cho từng lứa tuổi cũng như kỹ thuật kết hợp xương

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 34 BN được chẩn đoán khuỷu vẹo vào trong sau gẫy trên lồi cầu xương cánh tay, được phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức gồm 24 BN hồi cứu và 14 BN tiến cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Gồm các bệnh nhân ≤ 15 tuổi được khám và mổ tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian nghiên cứu có tiêu chuẩn sau sẽ được lựa chọn

- Các bệnh nhân đã qua thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và được chụp X.quang trước và sau mổ

- Được mổ thống nhất theo phương pháp đục xương phía trên lồi cầu ngoài

- Được theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ, khi bệnh nhân ra viện và

có tái khám lại trong các thời điểm khám lại theo nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

- Biến dạng KVVT kèm theo hạn chế vận động KK

- Biến dạng KVVT kèm theo thương tổn thần kinh

- Bị biến dạng KVVT không phải do gẫy trên lồi cầu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu

- Từ tháng 01 năm 2007 đên tháng 01 năm 2010 là hồi cứu

- Từ tháng 02 năm 2010 đến tháng 11 năm 2010 là tiến cứu

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu

Tất cả các thông tin nghiên cứu được thu thập theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

- 24 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu hồi cứu đều được lấy thông tin

từ bệnh án lưu trữ có ghi chép đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu

- 14 bệnh nhân tiến cứu trong nhóm tiến cứu đều được

+ Trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ + Đo góc cánh tay- trụ bên biến dạng để xác định góc chêm xương lấy

bỏ trong phẫu thuật

+ Tham gia phụ mổ

+ Trực tiếp theo dõi và đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mổ, trước khi

ra viện

- Khám lại và theo dõi bệnh nhân bằng hẹn khám lại, gửi thư, gọi điện thoại

2.2.2 Chỉ định phẫu thuật đã tiến hành

- Thể trạng đủ điều kiện cho phép

- Tuổi của trẻ khi phẫu thuật từ ≤ 15 tuổi

- Góc cánh tay trụ từ -200 trở lên (Lâm sàng khuỷu vẹo vào trong từ 30otrở lên so với bên lành)

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Chỉ tiêu lâm sàng

- Tuổi, giới

- Tuổi bị gãy TLC xương cánh tay

- Phương pháp điều trị sau khi gãy

- Thời gian từ khi bị gãy TLC xương cánh tay đến khi phẫu thuật

- Chu vi cánh tay bên khuỷu vẹo vào trong

- Chu vi cánh tay bên lành

- Chu vi cẳng tay bên khuỷu vẹo vào trong

- Chu vi cẳng tay bên lành

- Chiều dài cánh tay bên khuỷu vẹo vào trong

- Chiều dài cánh tay bên lành

2.2.3.2 X.quang trước phẫu thuật

KK được chụp ở hai tư thế

- Tư thế thẳng với khuỷu duỗi hoàn toàn

- Tư thế nghiêng với khuỷu gấp 90o

- Trên phim X.quang, được đo góc cánh tay trụ để đánh giá mức độ biến dạng

+ Góc mở ra ngoài được tính là góc (+)

+ Góc mở vào trong được tính là góc (-)

2.2.4 Kỹ thuật phẫu thuật

Tất cả các bệnh nhân được PT tại phòng mổ của bệnh viện Việt Đức với trang thiết bị, dụng cụ và điều kiện vô trùng đủ tiêu chuẩn, thực hiện theo một quy trình thống nhất về KT như sau

- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được giải thích về phẫu thuật và các yếu tố nguy cơ

- Chuẩn bị mổ: Vệ sinh toàn thân và tại chỗ, thụt tháo

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản hoặc gây tê đám rối thần kinh cánh tay

- Đục hình chêm đã phác thảo bằng đục mỏng sắc Để lại một phần vỏ

và màng xương bên trong để tạo nên bản lề xương

- Áp sát hai mặt cắt của hình chêm sau khi đục bỏ xương