Tất cả cỏc thụng tin nghiờn cứu được thu thập theo một mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu thống nhất.
- 24 bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu hồi cứu đều được lấy thụng tin từ bệnh ỏn lưu trữ cú ghi chộp đầy đủ cỏc thụng tin cần nghiờn cứu.
- 14 bệnh nhõn tiến cứu trong nhúm tiến cứu đều được.
+ Trực tiếp hỏi bệnh, thăm khỏm và đỏnh giỏ bệnh nhõn trước mổ. + Đo gúc cỏnh tay- trụ bờn biến dạng để xỏc định gúc chờm xương lấy bỏ trong phẫu thuật.
+ Tham gia phụ mổ.
+ Trực tiếp theo dừi và đỏnh giỏ tỡnh trạng bệnh nhõn sau mổ, trước khi ra viện.
- Khỏm lại và theo dừi bệnh nhõn bằng hẹn khỏm lại, gửi thư, gọi điện thoại.
2.2.2. Chỉ định phẫu thuật đó tiến hành
- Thể trạng đủ điều kiện cho phộp.
- Tuổi của trẻ khi phẫu thuật từ ≤ 15 tuổi.
- Gúc cỏnh tay trụ từ -200 trở lờn (Lõm sàng khuỷu vẹo vào trong từ 30o trở lờn so với bờn lành).
2.2.3. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu
2.2.3.1. Chỉ tiờu lõm sàng.
- Tuổi bị góy TLC xương cỏnh tay. - Phương phỏp điều trị sau khi góy.
- Thời gian từ khi bị góy TLC xương cỏnh tay đến khi phẫu thuật. - Chu vi cỏnh tay bờn khuỷu vẹo vào trong.
- Chu vi cỏnh tay bờn lành.
- Chu vi cẳng tay bờn khuỷu vẹo vào trong. - Chu vi cẳng tay bờn lành.
- Chiều dài cỏnh tay bờn khuỷu vẹo vào trong. - Chiều dài cỏnh tay bờn lành.
2.2.3.2. X.quang trước phẫu thuật
KK được chụp ở hai tư thế
- Tư thế thẳng với khuỷu duỗi hoàn toàn. - Tư thế nghiờng với khuỷu gấp 90o.
- Trờn phim X.quang, được đo gúc cỏnh tay trụđểđỏnh giỏ mức độ biến dạng. + Gúc mở ra ngoài được tớnh là gúc (+).
+ Gúc mở vào trong được tớnh là gúc (-).
2.2.4. Kỹ thuật phẫu thuật
Tất cả cỏc bệnh nhõn được PT tại phũng mổ của bệnh viện Việt Đức với trang thiết bị, dụng cụ và điều kiện vụ trựng đủ tiờu chuẩn, thực hiện theo một quy trỡnh thống nhất về KT như sau.
- Chuẩn bị bệnh nhõn: Bệnh nhõn được giải thớch về phẫu thuật và cỏc yếu tố nguy cơ
- Chuẩn bị mổ: Vệ sinh toàn thõn và tại chỗ, thụt thỏo
- Bệnh nhõn được gõy mờ nội khớ quản hoặc gõy tờ đỏm rối thần kinh cỏnh tay
- Sỏt trựng vựng cỏnh- cẳng- bàn tay.
- Rạch da theo đường ngoài phớa TLC ngoài xương cỏnh tay. Rạch màng xương dựng lúc màng xương bộc lộđầu dưới xương cỏnh tay.
- Vẽ phỏc một hỡnh chờm xương, đỏy ở ngoài đỉnh ở bờ trong xương cỏnh tay. Gúc của hỡnh chờm xương bằng gúc cỏnh tay - trụ đo được trờn phim X quang trước sau cộng với 10o - 15o.
- Đục hỡnh chờm đó phỏc thảo bằng đục mỏng sắc. Để lại một phần vỏ
và màng xương bờn trong để tạo nờn bản lề xương.
- Kiểm tra đạt yờu cầu tiến hành xuyờn 2 đinh kirschner hoặc đặt nẹp vớt hoặc cố định hai vớt và buộc dõy thộp.
- Kiểm tra cầm mỏu kỹ.
- Đặt hoặc khụng đặt Drain dẫn lưu. - Khõu phục hồi phần mềm.
- Bú bột Cỏnh-cẳng-bàn tay ở tư thế duỗi (trừ trường hợp nẹp vớt).
2.2.5. Theo dừi bệnh nhõn sau phẫu thuật
- Treo tay cao sau phẫu thuật. - Rỳt dẫn lưu sau 48 giờ nếu cú.
- Chụp X.quang thẳng, nghiờng để kiểm tra ổ kết xương. - Sau 3 tuần thay bột cỏnh- cẳng bàn tay khuỷu gấp 90o.
- Sau 6 tuần thỏo bỏ bột cho BN tập luyện vận động gấp duỗi KK.
- Tổ chức theo dừi ngoại trỳ. Mỗi BN được làm phiếu theo dừi, khi BN
đến kiểm tra đều được khỏm và ghi chộp cỏc chỉ tiờu lõm sàng và X quang vào hồ sơ ngoại trỳ.
- Theo dừi đỏnh giỏ kết quả xa để phỏt hiện biến dạng vẹo khuỷu tỏi phỏt.
2.2.6. Đỏnh giỏ kết quả điều trị phẫu thuật
2.2.6.1. Đỏnh giỏ kết quả gần (sau mổ và sau theo dừi 6 thỏng)
- Liền sẹo sau PT. - Cỏc biến chứng gần:
+ Nhiễm khuẩn vết mổ. + Phự nề thiểu dưỡng chi. + Thương tổn thần kinh. + Di lệch thứ phỏt sau PT.
- Đỏnh giỏ kết quả chỉnh trục sau PT trờn phim X.quang chụp KK thẳng nghiờng.
- Đỏnh giỏ kết quả gúc cỏnh tay- trụ khi kiểm tra gần.
2.2.6.2. Đỏnh giỏ kết quả xa
Bệnh nhõn được liờn lạc bằng thư, điện thoại mời về khoa để khỏm lại. Kết quả xa được đỏnh giỏ theo cỏc chỉ số sau:
- Đo biờn độ vận động của KK đểđỏnh giỏ mức độ hạn chế tầm vận động. - Chụp X quang ở hai tư thế thẳng và nghiờng, đo gúc cỏnh tay- trụ để đỏnh giỏ kết quả chỉnh trục, phõn tớch hỡnh thỏi tổ chức xương, khớp trờn phim X.quang.
- Chỉ tiờu đỏnh giỏ kết quả xa của PT chỳng tụi dựa vào bảng phõn loại của Ippolito E (1990) [36].
- Kết quả tốt:
+ Xương liền hoàn toàn, cấu trỳc khối can đồng nhất.
+ Sự khỏc nhau giữa gúc cỏnh tay - trụ hai bờn khụng quỏ 10o. + Gúc cỏnh tay - trụ bờn phẫu thuật > 0o..
+ Biờn độ vận động của KK khụng bị giảm so với trước PT. - Kết quả khỏ:
+ Sự khỏc nhau giữa gúc cỏnh tay - trụ hai bờn khụng quỏ 10o. + Gúc cỏnh tay- trụ bờn PT ≥ 0o..
+ Biờn độ vận động của KK bị hạn chế nhẹ < 10o so với trước PT. - Kết quả xấu:
+ Xương liền hoàn toàn, cấu trỳc khối can khụng đồng nhất. + Sự khỏc nhau giữa gúc cỏnh tay-trụ hai bờn > 10o.
+ Gúc cỏnh tay- trụ bờn PT < 0o.
+ Biờn độ vận động của KK giảm hơn 10o so với trước PT.
2.3. XỬ Lí SỐ LIỆU.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. MỘT SỐ CHỈ TIấU LÂM SÀNG VÀ X. QUANG 3.1.1. Giới 3.1.1. Giới
Biểu đồ 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo giới
Nhận xột: Nghiờn cứu của chỳng tụi cú 38 bệnh nhõn trong đú nam giới 27 bệnh nhõn chiếm 71%, nữ giới 11 bệnh nhõn chiếm 29%.
3.1.2. Tuổi của bệnh nhõn lỳc gẫy TLC xương cỏnh tay
Nhận xột: Chỳng tụi thấy trong lụ nghiờn cứu trẻ bị gẫy TLC xương cỏnh tay chủ yếu ở nhúm dưới 6 tuổi (50%), ớt nhất ở nhúm trờn 11 tuổi (7,9%). Tuổi trung bỡnh của trẻ khi bị gẫy TLC là 7,2 tuổi.
3.1.3. Vị trớ khuỷu vẹo vào trong.
Bảng 3.1. Phõn bố vị trớ bờn khuỷu vẹo vào trong
Khuỷu vẹo Số khuỷu Tỉ lệ %
Khuỷu phải 14 36,8
Khuỷu trỏi 24 63,2
Tổng số 38 100
Nhận xột: Khuỷu vẹo vào trong chủ yếu gặp tay trỏi nhiều hơn chiếm 63,2%, trong khi đú tay phải chỉ chiếm 36,8%.
3.1.4. Phương phỏp điều trị sau gẫy TLC ở tuyến trước
Bảng 3.2. Phõn bố theo phương phỏp điều trị của tuyến trước
Phương phỏp điều trị Số bệnh nhõn Tỉ lệ %
Nắn chỉnh và bú bột 34 89,5
Bú thuốc nam 4 10,5
Tổng số 38 100
Nhận xột: Sau gẫy trờn lồi cầu xương cỏnh tay phương phỏp nắn chỉnh bú bột là chủ yếu (89,5%), cỏc phương phỏp khỏc như bú thuốc nam 10,5%, chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào điều trị phẫu thuật hoặc khụng điều trị gỡ.
3.1.5. Thời gian từ khi gẫy trờn lồi cầu đến khi phẫu thuật
Bảng 3.3. Phõn bố cỏc khoảng thời gian từ khi gẫy TLC đến khi phẫu thuật
Thời gian Số bệnh nhõn Tỉ lệ % Dưới 6 thỏng 5 13,2 6 thỏng - 2 năm 10 26,3 Trờn 2 năm - 4 năm 20 52,6 Trờn 4 năm 3 7,9 Tổng số 38 100
Nhận xột: Bệnh nhõn được phẫu thuật trong thời gian từ trờn 2 năm
đến 4 năm sau khi phỏt hiện vẹo khuỷu là cao nhất (52,6%), thấp nhất ở nhúm trờn 4 năm (7,9%). Thời gian trung bỡnh từ khi phỏt hiện vẹo khuỷu đến khi phẫu thuật là 2 năm 6 thỏng.
3.1.6. Tuổi của bệnh nhõn lỳc phẫu thuật
Nhận xột: Bệnh nhõn mổ sớm nhất khi 6 tuổi, muộn nhất khi 15 tuổi. Số bệnh nhõn được mổ nhiều nhất nằm trong nhúm từ trờn 6 tuổi đến 11 tuổi (60,5%). Tuổi trung bỡnh lỳc phẫu thuật là 10,3 tuổi.
3.1.7. Đặc điểm lõm sàng
Đỏnh giỏ đặc điểm lõm sàng chỳng tụi chỉ đỏnh giỏ được trờn 14 bệnh nhõn tiến cứu gồm cỏc chỉ tiờu sau:
3.1.7.1. Chu vi cỏnh tay so với bờn lành
Bảng 3.4. Chu vi cỏnh tay bờn vẹo so với bờn lành
Chu vi Số cỏnh tay Tỉ lệ % p
Bằng 11 78,6
Nhỏ hơn 3 21,4
Tổng số 14 100
> 0,05
Nhận xột: Trong 14 bệnh nhõn chỉ cú 3 trường hợp (21,4%) cỏnh tay bờn vẹo nhỏ hơn tay lành từ 0,5 - 1,5 cm. Sự khỏc biệt chu vi cỏnh tay giữa tay vẹo và tay lành khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
3.1.7.2. Chu vi cẳng tay so với bờn lành
Bảng 3.5. Chu vi cẳng tay bờn vẹo so với bờn lành
Chu vi Số cẳng tay Tỉ lệ % p
Bằng 11 78,6
Nhỏ hơn 3 21,4
Tổng số 14 100
Nhận xột: Chỳng tụi cũng chỉ gặp 3 trường hợp (21,4%) cú cẳng tay bờn vẹo nhỏ hơn từ 0,5 - 1cm. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
3.1.7.3. Chiều dài cỏnh tay
Bảng 3.6: Chiều dài cỏnh tay bờn vẹo so với bờn lành
Chiều dài Số cỏnh tay Tỉ lệ % p
Bằng 4 28,6
Dài hơn 10 71,4
Ngắn hơn 0 0
Tổng số 14 100
< 0,05
Nhận xột: Trong 14 bệnh nhõn được đo chiều dài cỏnh tay, chỳng tụi thấy rằng cú 10 trường hợp (71,4%) cỏnh tay bờn vẹo dài hơn bờn lành, 4 trường hợp bỡnh thường và khụng gặp trường hợp nào chiều dài cỏnh tay bờn vẹo ngắn hừn. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
3.1.8. X.quang
Bảng 3.7. Gúc cỏnh tay trụ của khuỷu vẹo vào trong trước PT
Gúc cỏnh tay – trụ Số khuỷu Tỉ lệ %
Từ (-20o) đến (-30o) 32 84,2
(Trờn -30o) 6 15,8
Tổng số 38 100
Nhận xột: Gúc cỏnh tay trụ trung bỡnh trước phẫu thuật -26 o, thuộc nhúm vẹo khuỷu nặng theo phõn loại của Maccoy C.P và Piggot J.
3.1.9. Kỹ thuật kết hợp xương
Bảng 3.8. Phõn bố kỹ thuật kết hợp xương
Kỹ thuật Số cỏnh tay Tỉ lệ %
Xuyờn đinh kirschner 32 84,2 Hai vớt buộc chỉ thộp 2 5,3
Nẹp vớt 4 10,5
Tổng số 38 100
Nhận xột: Sau đục chờm xương, kỹ thuật kết hợp xương bằng xuyờn
đinh kirschner được ỏp dụng nhiều nhất chiếm 84,4% cỏc kỹ thuật khỏc chỉ
chiếm 15,7%. 3.1.10. Số lần phẫu thuật chỉnh trục Bảng 3.9. Phõn bố số lần phẫu thuật Số lần Số khuỷu Tỉ lệ % Lần 1 36 94,7 Lần 2 2 5,3 Tổng số 38 100
Nhận xột: Trong lụ nghiờn cứu của chỳng tụi cú 36 trường hợp phẫu thuật lần đầu chỉ cú 2 trường hợp phẫu thuật lần 2.
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHỈNH TRỤC CỦA BIẾN DẠNG KHUỶU VẸO VÀO TRONG
3.2.1. Đỏnh giỏ kết quả gần
Kết quả gần thời gian từ sau phẫu thuật đến dưới 6 thỏng, chỳng tụi tiến hành đỏnh giỏ trờn 14 bệnh nhõn tiến cứu với cỏc chỉ tiờu sau:
* Liền sẹo sau PT
Tất cả cỏc bệnh nhõn đều liền sẹo thỡ đầu sau phẫu thuật khụng cú trường hợp nào nhiễm trựng vết mổ
* Kết quả chỉnh trục trong phẫu thuật
Qua đo gúc cỏnh tay – trụ trờn phim chụp kiểm tra ngày thứ 2 hoặc thứ
3 sau mổ chỳng tụi thấy gúc này nằm trong khoảng từ 5o – 10o, trung bỡnh gúc cỏnh tay trụ sau phẫu thuật là 6,5o.
* Cỏc biến chứng khỏc
Khụng gặp trường hợp nào bị liệt thần kinh sau phẫu thuật. Khụng gặp trường hợp nào bị di lệch thứ phỏt.
* Gúc cỏnh tay – trụ khi kiểm tra gần
Với thời gian trung bỡnh khi kiểm tra là 3,7 thỏng chỳng tụi thấy gúc cỏnh tay trụ nằm trong khoảng 0o - 10o trung bỡnh là 3,5o.
3.2.2. Đỏnh giỏ kết quả xa
Chỳng tụi tiến hành đỏnh giỏ kết quả xa trờn 24 bệnh nhõn hồi cứu với thời gian theo dừi trung bỡnh 2 năm 4 thỏng.
3.2.2.1. Hạn chế gấp duỗi của khuỷu
Chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào hạn chế duỗi, cũng như hạn chế
gấp. Gặp một trường hợp khớp giả là bệnh nhõn nữ 15 tuổi được mổ thỏng 6 năm 2009 với kỹ thuật kết hợp xương là xuyờn đinh kirschner chộo qua hai mặt cắt. Sau mổ bị khớp giả, mổ lại sau 4 thỏng.
3.2.2.2. Gúc cỏnh tay – trụ khi kiểm tra xa
Bảng 3.10. Phõn bố theo nhúm của gúc cỏnh tay trụ khi kiểm tra xa
Gúc cỏnh tay – trụ Số khuỷu Tỉ lệ %
Lớn hơn 0o 10 41,7
Bằng 0o 6 25
Nhỏ hơn 0o 8 33,3
Tổng số 24 100
Nhận xột: Trong 24 bệnh nhõn được kiểm tra xa chỉ cũn 16/24 bệnh nhõn (66,7%) cú gúc cỏnh tay trụ ≥ 0o, trong khi đú cú 8/24 bệnh nhõn (chiếm 33,3%) vẹo khuỷu vào trong tỏi phỏt. Độ trung bỡnh của gúc cỏnh tay trụ khi kiểm tra xa là -3,6o.
3.2.2.3. Đỏnh giỏ kết quả theo xa phõn loại của Ippolito E Bảng 3.11. Phõn bố kết quả Kết quả Số bệnh nhõn Tỉ lệ % Tốt 10 41,7 Khỏ 6 25 Xấu 8 33,3 Tổng số 24 100
Nhận xột: Theo phõn loại của Ippolito E chỳng tụi thấy kết quả xấu của chỳng tụi cún khỏ cao 8/24 bệnh nhõn chiếm 33,3%.
3.2.2.4. Đỏnh giỏ kết quả xa theo nhúm tuổi
Bảng 3.12: Phõn bố kết quả theo nhúm tuổi
Kết quả Nhúm tuổi Tốt Khỏ Xấu Tổng số ≤ 6 Tuổi 0 0 1 1 6 - 11 Tuổi 2 6 6 14 ≥ 11 Tuổi 8 0 1 9 Nhận xột: Chỳng tụi thấy kết quả tốt ở nhúm trờn 11 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 8/9 trường hợp.
3.2.2.5. Đỏnh giỏ kết quả xa theo thời gian trung bỡnh (thỏng) từ khi gẫy trờn lồi cầu đến khi phẫu thuật
Bảng 3.13. Phõn bố thời gian trung bỡnh (thỏng) từ khi gẫy trờn lồi cầu đến khi phẫu thuật với kết quả xa
Kết quả Thời gian trung bỡnh Số bệnh nhõn p
Tốt 36,4 10
Khỏ 29,4 6
Xấu 23,8 8
< 0,01
Nhận xột: Cú sự khỏc biệt về trung bỡnh thời gian từ khi gẫy trờn lồi cầu đến khi phẫu thuật giữa ba nhúm kết quả tốt, khỏ và xấu.
Chương 4
BÀN LUẬN
Khi tiến hành nghiờn cứu, chỳng tụi thu thập được số liệu của 54 bệnh nhõn cú di chứng biến dạng khuỷu vẹo sau gẫy trờn lồi cầu tuổi dưới 15, trong
đú cú 9 bệnh nhõn ngoài vẹo khuỷu cũn kốm theo hạn chế gấp hoặc hạn chế
duỗi chiếm 17% khụng cú trường hợp nào tổn thương thần kinh, cũn lại 45 bệnh nhõn vẹo khuỷu vào trong đơn thuần. Trong 45 bệnh nhõn chỳng tụi chỉ
khỏm lại được 38 bệnh nhõn (24 bệnh nhõn hồi cứu và 14 bệnh nhõn tiến cứu), vỡ vậy chỳng tụi chỉ tiến hành đỏnh giỏ trờn 38 bệnh nhõn này.
4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4.1.1. Giới
Trong 38 bệnh nhõn chỳng tụi thấy số bệnh nhõn nam chiếm 71 % cao hơn bệnh nhõn nữ 29%. Một số nghiờn cứu khỏc cũng thấy rằng tỉ lệ nam cao hơn, Issa Sawaqed (2005) nam 59% nữ 41%[37], Amit K Srivastava (2008) nam 57% nữ 43% [15], Lờ Thanh Sơn (2001) nam 60% nữ 40% [13]. Qua nghiờn cứu về giới của gẫy trờn lồi cầu xương cỏnh tay ở trẻ em của cỏc tỏc giả Ngụ Hữu Hạnh (2001) nam 73,8% nữ 26,2% [4], Mohammad Musa (2010) nam 67% nữ 33% [46] chỳng tụi nhận thấy tỷ lệ về giới của vẹo khuỷu vào trong cũng tương đương với tỉ lệ giới của gẫy trờn lồi cầu, nam nhiều hơn nữ, điều này chứng tỏ rằng vẹo khuỷu vào trong là di chứng thường gặp nhất sau gẫy trờn lồi cầu.
4.1.2. Tuổi gẫy trờn lồi cầu