Nhận xột: Bệnh nhõn mổ sớm nhất khi 6 tuổi, muộn nhất khi 15 tuổi. Số bệnh nhõn được mổ nhiều nhất nằm trong nhúm từ trờn 6 tuổi đến 11 tuổi (60,5%). Tuổi trung bỡnh lỳc phẫu thuật là 10,3 tuổi.
3.1.7. Đặc điểm lõm sàng
Đỏnh giỏ đặc điểm lõm sàng chỳng tụi chỉ đỏnh giỏ được trờn 14 bệnh nhõn tiến cứu gồm cỏc chỉ tiờu sau:
3.1.7.1. Chu vi cỏnh tay so với bờn lành
Bảng 3.4. Chu vi cỏnh tay bờn vẹo so với bờn lành
Chu vi Số cỏnh tay Tỉ lệ % p
Bằng 11 78,6
Nhỏ hơn 3 21,4
Tổng số 14 100
> 0,05
Nhận xột: Trong 14 bệnh nhõn chỉ cú 3 trường hợp (21,4%) cỏnh tay bờn vẹo nhỏ hơn tay lành từ 0,5 - 1,5 cm. Sự khỏc biệt chu vi cỏnh tay giữa tay vẹo và tay lành khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
3.1.7.2. Chu vi cẳng tay so với bờn lành
Bảng 3.5. Chu vi cẳng tay bờn vẹo so với bờn lành
Chu vi Số cẳng tay Tỉ lệ % p
Bằng 11 78,6
Nhỏ hơn 3 21,4
Tổng số 14 100
Nhận xột: Chỳng tụi cũng chỉ gặp 3 trường hợp (21,4%) cú cẳng tay bờn vẹo nhỏ hơn từ 0,5 - 1cm. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
3.1.7.3. Chiều dài cỏnh tay
Bảng 3.6: Chiều dài cỏnh tay bờn vẹo so với bờn lành
Chiều dài Số cỏnh tay Tỉ lệ % p
Bằng 4 28,6
Dài hơn 10 71,4
Ngắn hơn 0 0
Tổng số 14 100
< 0,05
Nhận xột: Trong 14 bệnh nhõn được đo chiều dài cỏnh tay, chỳng tụi thấy rằng cú 10 trường hợp (71,4%) cỏnh tay bờn vẹo dài hơn bờn lành, 4 trường hợp bỡnh thường và khụng gặp trường hợp nào chiều dài cỏnh tay bờn vẹo ngắn hừn. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
3.1.8. X.quang
Bảng 3.7. Gúc cỏnh tay trụ của khuỷu vẹo vào trong trước PT
Gúc cỏnh tay – trụ Số khuỷu Tỉ lệ %
Từ (-20o) đến (-30o) 32 84,2
(Trờn -30o) 6 15,8
Tổng số 38 100
Nhận xột: Gúc cỏnh tay trụ trung bỡnh trước phẫu thuật -26 o, thuộc nhúm vẹo khuỷu nặng theo phõn loại của Maccoy C.P và Piggot J.
3.1.9. Kỹ thuật kết hợp xương
Bảng 3.8. Phõn bố kỹ thuật kết hợp xương
Kỹ thuật Số cỏnh tay Tỉ lệ %
Xuyờn đinh kirschner 32 84,2 Hai vớt buộc chỉ thộp 2 5,3
Nẹp vớt 4 10,5
Tổng số 38 100
Nhận xột: Sau đục chờm xương, kỹ thuật kết hợp xương bằng xuyờn
đinh kirschner được ỏp dụng nhiều nhất chiếm 84,4% cỏc kỹ thuật khỏc chỉ
chiếm 15,7%. 3.1.10. Số lần phẫu thuật chỉnh trục Bảng 3.9. Phõn bố số lần phẫu thuật Số lần Số khuỷu Tỉ lệ % Lần 1 36 94,7 Lần 2 2 5,3 Tổng số 38 100
Nhận xột: Trong lụ nghiờn cứu của chỳng tụi cú 36 trường hợp phẫu thuật lần đầu chỉ cú 2 trường hợp phẫu thuật lần 2.
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHỈNH TRỤC CỦA BIẾN DẠNG KHUỶU VẸO VÀO TRONG
3.2.1. Đỏnh giỏ kết quả gần
Kết quả gần thời gian từ sau phẫu thuật đến dưới 6 thỏng, chỳng tụi tiến hành đỏnh giỏ trờn 14 bệnh nhõn tiến cứu với cỏc chỉ tiờu sau:
* Liền sẹo sau PT
Tất cả cỏc bệnh nhõn đều liền sẹo thỡ đầu sau phẫu thuật khụng cú trường hợp nào nhiễm trựng vết mổ
* Kết quả chỉnh trục trong phẫu thuật
Qua đo gúc cỏnh tay – trụ trờn phim chụp kiểm tra ngày thứ 2 hoặc thứ
3 sau mổ chỳng tụi thấy gúc này nằm trong khoảng từ 5o – 10o, trung bỡnh gúc cỏnh tay trụ sau phẫu thuật là 6,5o.
* Cỏc biến chứng khỏc
Khụng gặp trường hợp nào bị liệt thần kinh sau phẫu thuật. Khụng gặp trường hợp nào bị di lệch thứ phỏt.
* Gúc cỏnh tay – trụ khi kiểm tra gần
Với thời gian trung bỡnh khi kiểm tra là 3,7 thỏng chỳng tụi thấy gúc cỏnh tay trụ nằm trong khoảng 0o - 10o trung bỡnh là 3,5o.
3.2.2. Đỏnh giỏ kết quả xa
Chỳng tụi tiến hành đỏnh giỏ kết quả xa trờn 24 bệnh nhõn hồi cứu với thời gian theo dừi trung bỡnh 2 năm 4 thỏng.
3.2.2.1. Hạn chế gấp duỗi của khuỷu
Chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào hạn chế duỗi, cũng như hạn chế
gấp. Gặp một trường hợp khớp giả là bệnh nhõn nữ 15 tuổi được mổ thỏng 6 năm 2009 với kỹ thuật kết hợp xương là xuyờn đinh kirschner chộo qua hai mặt cắt. Sau mổ bị khớp giả, mổ lại sau 4 thỏng.
3.2.2.2. Gúc cỏnh tay – trụ khi kiểm tra xa
Bảng 3.10. Phõn bố theo nhúm của gúc cỏnh tay trụ khi kiểm tra xa
Gúc cỏnh tay – trụ Số khuỷu Tỉ lệ %
Lớn hơn 0o 10 41,7
Bằng 0o 6 25
Nhỏ hơn 0o 8 33,3
Tổng số 24 100
Nhận xột: Trong 24 bệnh nhõn được kiểm tra xa chỉ cũn 16/24 bệnh nhõn (66,7%) cú gúc cỏnh tay trụ ≥ 0o, trong khi đú cú 8/24 bệnh nhõn (chiếm 33,3%) vẹo khuỷu vào trong tỏi phỏt. Độ trung bỡnh của gúc cỏnh tay trụ khi kiểm tra xa là -3,6o.
3.2.2.3. Đỏnh giỏ kết quả theo xa phõn loại của Ippolito E Bảng 3.11. Phõn bố kết quả Kết quả Số bệnh nhõn Tỉ lệ % Tốt 10 41,7 Khỏ 6 25 Xấu 8 33,3 Tổng số 24 100
Nhận xột: Theo phõn loại của Ippolito E chỳng tụi thấy kết quả xấu của chỳng tụi cún khỏ cao 8/24 bệnh nhõn chiếm 33,3%.
3.2.2.4. Đỏnh giỏ kết quả xa theo nhúm tuổi
Bảng 3.12: Phõn bố kết quả theo nhúm tuổi
Kết quả Nhúm tuổi Tốt Khỏ Xấu Tổng số ≤ 6 Tuổi 0 0 1 1 6 - 11 Tuổi 2 6 6 14 ≥ 11 Tuổi 8 0 1 9 Nhận xột: Chỳng tụi thấy kết quả tốt ở nhúm trờn 11 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 8/9 trường hợp.
3.2.2.5. Đỏnh giỏ kết quả xa theo thời gian trung bỡnh (thỏng) từ khi gẫy trờn lồi cầu đến khi phẫu thuật
Bảng 3.13. Phõn bố thời gian trung bỡnh (thỏng) từ khi gẫy trờn lồi cầu đến khi phẫu thuật với kết quả xa
Kết quả Thời gian trung bỡnh Số bệnh nhõn p
Tốt 36,4 10
Khỏ 29,4 6
Xấu 23,8 8
< 0,01
Nhận xột: Cú sự khỏc biệt về trung bỡnh thời gian từ khi gẫy trờn lồi cầu đến khi phẫu thuật giữa ba nhúm kết quả tốt, khỏ và xấu.
Chương 4
BÀN LUẬN
Khi tiến hành nghiờn cứu, chỳng tụi thu thập được số liệu của 54 bệnh nhõn cú di chứng biến dạng khuỷu vẹo sau gẫy trờn lồi cầu tuổi dưới 15, trong
đú cú 9 bệnh nhõn ngoài vẹo khuỷu cũn kốm theo hạn chế gấp hoặc hạn chế
duỗi chiếm 17% khụng cú trường hợp nào tổn thương thần kinh, cũn lại 45 bệnh nhõn vẹo khuỷu vào trong đơn thuần. Trong 45 bệnh nhõn chỳng tụi chỉ
khỏm lại được 38 bệnh nhõn (24 bệnh nhõn hồi cứu và 14 bệnh nhõn tiến cứu), vỡ vậy chỳng tụi chỉ tiến hành đỏnh giỏ trờn 38 bệnh nhõn này.
4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4.1.1. Giới
Trong 38 bệnh nhõn chỳng tụi thấy số bệnh nhõn nam chiếm 71 % cao hơn bệnh nhõn nữ 29%. Một số nghiờn cứu khỏc cũng thấy rằng tỉ lệ nam cao hơn, Issa Sawaqed (2005) nam 59% nữ 41%[37], Amit K Srivastava (2008) nam 57% nữ 43% [15], Lờ Thanh Sơn (2001) nam 60% nữ 40% [13]. Qua nghiờn cứu về giới của gẫy trờn lồi cầu xương cỏnh tay ở trẻ em của cỏc tỏc giả Ngụ Hữu Hạnh (2001) nam 73,8% nữ 26,2% [4], Mohammad Musa (2010) nam 67% nữ 33% [46] chỳng tụi nhận thấy tỷ lệ về giới của vẹo khuỷu vào trong cũng tương đương với tỉ lệ giới của gẫy trờn lồi cầu, nam nhiều hơn nữ, điều này chứng tỏ rằng vẹo khuỷu vào trong là di chứng thường gặp nhất sau gẫy trờn lồi cầu.
4.1.2. Tuổi gẫy trờn lồi cầu
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy tuổi trung bỡnh khi gẫy trờn lồi cầu là 7,3 tuổi, kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong nước cũng như trờn thế giới.
Theo Mohammad Musa (2010), trong nghiờn cứu của họ tuổi trung bỡnh khi gẫy trờn lồi cầu 7,05 tuổi [46]. Ngụ Hữu Hạnh (2001) tuổi trung bỡnh 7,1 tuổi [4], đõy là lứa tuổi hiếu động, dễ xẩy ra chấn thương núi chung và gẫy trờn lồi cầu núi riờng.
4.1.3. Phương phỏp điều trị sau gẫy trờn lồi cầu
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi phần lớn sau gẫy trờn lồi cầu đa số
bệnh nhõn đều được điều trị tại cơ sở y tế, trong đú nắn chỉnh, bú bột là chủ
yếu chiếm (89,5%), điều này thể hiện sự quan tõm của gia đỡnh đối với bệnh tật của con cỏi, tuy nhiờn vẫn cũn một phần nhỏ tự bú thuốc nam tại nhà, nờn
đó gúp phần làm tăng tỉ lệ vẹo khuỷu sau gẫy trờn lồi cầu.
4.1.4. Thời gian từ khi gẫy trờn lồi cầu đến khi phẫu thuật
Thời gian trung bỡnh từ khi gẫy trờn lồi cầu đến khi phẫu thuật của chỳng tụi là 2 năm 6 thỏng. Như vậy sau gẫy trờn lồi cầu vẹo khuỷu tiến triển từ từ nặng dần.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy rằng cú sự liờn quan giữa thời gian từ khi gẫy trờn lồi cầu đến khi phẫu thuật với kết quả chỉnh trục sau phẫu thuật. Bảng 3.13 cho thấy kết quả tốt nằm trong nhúm cú thời gian trung bỡnh từ khi gẫy trờn lồi cầu đến khi phẫu thuật dài nhất và ngắn nhất ở nhúm kết quả xấu, chỳng tụi thấy rằng thời gian từ khi gẫy trờn lồi cầu đến khi phẫu
thuật càng dài thỡ độ giữ trục sau phẫu thuật càng tốt. Như vậy phẫu thuật tại thời điểm nào là tốt nhất? Theo chỳng tụi sau gẫy trờn lồi cầu cần cú sự theo dừi, khỏm định kỳ, so sỏnh giữa cỏc lần khỏm để xỏc định thời điểm vẹo khuỷu ngừng hoặc tiến triển khụng đỏng kể, từ đú lựa chọn thời điểm phẫu thuật thớch hợp, nhằm giảm tỷ lệ mất chỉnh trục và khuỷu vẹo trong tỏi phỏt sau phẫu thuật.
4.1.5. Vị trớ khuỷu vẹo vào trong
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy rằng số khuỷu trỏi vẹo vào trong (63,2%) gặp nhiều hơn khuỷu phải (36,8%), kết quả này cũng tương đương với nghiờn cứu của Issa Sawaqed (2005) 7/12 khuỷu trỏi chiếm 59% [37], và Lờ Thanh Sơn (2001) 21/35 khuỷu trỏi chiếm 60% [13].
Khi nghiờn cứu về gẫy trờn lồi cầu xương cỏnh tay ở trẻ em cỏc tỏc giả
thấy rằng khuỷu trỏi gặp nhiều hơn khuỷu phải Mohammad Musa (2010) 18/30 khuỷu trỏi chiếm 60% [46], Lưu Thị Thu Hà (2001) 60/85 khuỷu trỏi chiếm 70,5% [3] và được giải thớch rằng do sự chống đỡ vụng về của tay trỏi xuống đất khi ngó. Vỡ là di chứng thường gặp sau gẫy trờn lồi cầu nờn chỳng tụi cũng như cỏc tỏc giả [7], [19], [40] đều thấy rằng số khuỷu trỏi vẹo trong chiếm đa số.
4.1.6. Tuổi phẫu thuật
Tuổi trung bỡnh khi phẫu thuật trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 10,3 tuổi. So với nghiờn cứu của Ippolito E tuổi trung bỡnh khi phẫu thuật 7,9 tuổi [36], nghiờn cứu của Wael EL-ADL tuổi trung bỡnh 8,7 tuổi [61], nghiờn cứu của Lờ Thanh Sơn 8,2 tuổi [13] và một số tỏc giả khỏc[19], [29] tuổi trung bỡnh lỳc phẫu thuật của chỳng tụi cao hơn.
Tuổi trung bỡnh phẫu thuật cao hơn vỡ nhúm ≤ 6 tuổi chỉ cú 3/38 bệnh nhõn chiếm 7,9%, hơn nữa tuổi phẫu thuật thấp nhất của chỳng tụi chỉ là 6 tuổi, trong khi đú cỏc nghiờn cứu trước tuổi phẫu thuật thấp nhất là 3 hay 4 tuổi và chiếm tỉ lệ khỏ cao.
4.1.7. Chu vi cỏnh tay và cẳng tay
Qua bảng 3.4 và 3.5 chỳng tụi thấy khụng cú sự khỏc biệt giữa chu vi cỏnh tay cũng như cẳng tay bờn vẹo so với bờn lành, điều này chứng tỏ rằng sau gẫy trờn lồi cầu bệnh nhõn được tập luyện phục hồi chức năng tương đối tốt, chức năng gấp duỗi khụng bị hạn chế hơn nữa trong nghiờn cứu của chỳng tụi loại trừ bệnh nhõn bị thương tổn thần kinh nờn sau gẫy trờn lồi cầu khụng cú sự teo cơ.
4.1.8. Chiều dài cỏnh tay bờn vẹo so với bờn lành.
Qua bảng 3.8 chỳng tụi thấy chiều dài cỏnh tay bờn vẹo dài hơn so với bờn lành. Theo nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Dowd GSE [30], Oh C W [51], Ribault L [55] và qua hỡnh ảnh X.quang chỳng tụi thấy rằng cú sự phỏt triển quỏ mức của lồi cầu ngoài làm lệch trục cỏnh tay đồng thời làm tăng chiều dài cỏnh tay. Sự khỏc biệt này cũn thể hiện ngay cả khi bệnh nhõn đó được phẫu thuật chỉnh trục. Theo kết quả của một số nghiờn cứu trước sau một thời gian phẫu thuật chỉnh trục, chiều dài cỏnh tay bờn phẫu thuật dài hơn so với bờn lành chiếm trờn 40% [36],[43],[52],[60].
4.1.9. Gúc cỏnh tay trụ trước phẫu thuật
Bảng 3.5 cho thấy tất cả cỏc bệnh nhõn của chỳng tụi đều nằm trong nhúm vẹo khuỷu nặng (nhúm 4 theo phõn loại của Mccoy C.F và Piggot J). Gúc cỏnh tay trụ trung bỡnh trước phẫu thuật -26o. So với cỏc tỏc giả khỏc Beslikas
J.A (1999) -24,40[19], Ippolito E (1990)-17,5o[36], Miura H (1988), -21,5o[48],
độ vẹo trong ở cỏc bệnh nhõn được phẫu thuật của chỳng tụi cao hơn.
Nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu trước Amspacher JC (1964) [16], Bellemore MC (1984) [18], Calson CS (1982) [21], khụng thấy cỏc tỏc giả đề
cập đến chỉ định phẫu thuật chỉnh trục ở gúc cỏnh tay trụ mở trong là bao nhiờu, do tỉ lệ tỏi phỏt khỏ cao sau phẫu thuật chỉnh trục, chỳng tụi cho rằng chỉ nờn phẫu thuật cho nhúm bệnh nhõn bị vẹo khuỷu nặng. Vỡ tỡnh trạng vẹo trong nặng của khuỷu ngoài ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ, nú cũn làm giảm sự
vững chắc của khuỷu cũng như làm tăng nguy cơ gẫy trờn lồi cầu khi bị chấn thương vựng khuỷu.
4.1.10. Kỹ thuật kết hợp xương
Sau cắt chờm xương cú thể ỏp dụng nhiều kỹ thuật cố định khỏc nhau, trong nghiờn cứu của chỳng tụi đa số bệnh nhõn được ỏp dụng kỹ thuật xuyờn
đinh kirschner chộo qua hai mặt cắt hoặc từ lồi cầu ngoài, vỡ kỹ thuật này tương đối đơn giản dễ ỏp dụng. Cỏc tỏc giả trước cũng sử dụng nhiều kỹ thuật kết hợp xương khỏc nhau, nhưng khụng thấy cỏc tỏc giả này đề cập đến khú khăn của sự liền xương trở lại ở đầu dưới xương cỏnh tay, sở dĩ như vậy vỡ
đặc điểm dễ liền xương ở trẻ em [1],[8],[6],[54] nhất là cỏc vựng xương xốp như là đầu dưới xương cỏnh tay vỡ vậy với phương tiện kết hợp xương đơn giản như phần lớn cỏc phẫu thuật viờn bệnh viện Việt Đức đó ỏp dụng kết hợp với bú bột sau mổ cũng đủ đảm bảo cho sự liền xương chở lại sau phẫu thuật, cũng như thuận tiện cho việc thỏo bỏ dụng cụ sau nay, tuy nhiờn kỹ thuật nay chỉ nờn ỏp dụng cho lứa tuổi nhỏ, cũn trẻ lớn như 14 hay 15 tuổi màng xương mỏng cấu trỳc xương gần như người lớn, liền xương sẽ khú khăn hơn thời gian liền sẽ kộo dài hơn nờn ỏp dụng kỹ thuật kết hợp xương vững chắc. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi gặp một trường hợp trẻ gỏi 15 tuổi được ỏp dụng kỹ thuật xuyờn đinh kirchner chộo qua hai mặt cắt và bú bột, sau 4 thỏng
xương khụng liền, được mổ lại ghộp xương. Theo chỳng tụi trường hợp này sau đục chờm xương cần được kết hợp xương vững chắc như nẹp vớt để bệnh nhõn cú thể tập luyện sớm sau mổ trỏnh biến chứng trờn.
4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
4.2.1. Kết quả chỉnh trục khi kiểm tra gần
Khi kiểm tra gần với thời gian theo dừi trung bỡnh là 3,5 thỏng chỳng tụi thấy gúc cỏnh tay trụ nằm trong khoảng từ 0o - 10o trung bỡnh gúc cỏnh tay trụ là 3,5o. Trong 14 bệnh nhõn chỳng tụi thấy cú 8 bệnh nhõn cũn giữ được trục, cũn lại 6 bệnh nhõn gúc cỏnh tay trụ giảm từ 3o - 5o, như vậy so với sau phẫu thuật (trung bỡnh gúc cỏnh tay trụ 6,5o) đó cú sự thay đổi của gúc cỏnh tay trụ, mặc dự sự thay đụi chưa nhiều nhưng mức độ giữ trục đó bị giảm theo thời gian.
4.2.2. Kết quả chỉnh trục khi kiểm tra xa
Trong 24 bệnh nhõn hồi cứu với thời gian theo dừi 2 năm 4 thỏng chỳng tụi thấy cú 16 bệnh nhõn cũn giữ được trục ≥ 0o, cũn 8/24(33,3%) bệnh nhõn bị vẹo khuỷu vào trong tỏi phỏt. So với kết quả vẹo trong tỏi phỏt trong nghiờn cứu của Ippolito E 11/24 chiếm 45,8% và của Lờ Thanh Sơn 14/31 chiếm 45,8% kết quả của chỳng tụi thấp hơn và tương đương với một số tỏc giả khỏc [7],[19],[20]. Kết quả xấu của chỳng tụi thấp hơn là do thời gian theo dừi sau phẫu thuật của chỳng tụi ngắn hơn ngoài ra tuổi lỳc phẫu thuật trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn cũng gúp phần làm giảm tỷ lệ