VẸO VÀO TRONG TRấN THẾ GIỚI.
- Nghiờn cứu phương phỏp phẫu thuật điều trị biến dạng KVVT. Phương phỏp để điều trị biến dạng KVVT là đục xương phớa trờn lồi cầu
xương cỏnh tay để chỉnh trục KK. Cho đến nay chỉ định PT cũn là vấn đề
tranh cói. Cú tỏc giả cho rằng điều trị PT chủ yếu là nhằm phục hồi thẩm mỹ, nờn việc PT dựa vào yờu cầu của bố mẹ và của bệnh nhõn [31]. Nghiờn cứu của một số tỏc giả về kết quả chỉnh trục khuỷu vẹo vào trong ở người trưởng thành như Hahn 2009 [33], Cho Ozkan C 2009 [53] thấy rằng kết quả sau phẫu thuật đều tốt, khụng thấy tỉ lệ tỏi phỏt. Siwth năm 1960 [56] chủ trương
PT sau tuổi dậy thỡ để trỏnh vẹo khuỷu tỏi phỏt. Theo Ippolito E 1990 [36] lại cho rằng dự cú tỏi phỏt vẫn nờn chỉ định PT cho cỏc bệnh nhõn bị biến dạng nặng nhằm phục hồi và cải thiện một phần chức năng vận động của KK.
Cỏc tỏc giảđó đưa ra 3 phương phỏp đục xương để chỉnh trục đú là: - Đục xương mở phớa TLC trong.
- Đục xương chộo để chỉnh biến dạng xoay. - Đục xương hỡnh chờm phớa TLC ngoài.
Trong 3 phương phỏp cắt xương trờn, hiện nay cắt xương hỡnh chờm phớa TLC ngoài được ỏp dụng phổ biến nhất.
Tiếp theo bước cắt xương là cố định đầu dưới xương cỏnh tay. Cú nhiều kỹ thuật cố định khỏc nhau. Những mỗi kỹ thuật cú những ưu nhược
điểm riờng.
1.4.1. Phương phỏp đục xương mở bờn trong, TLC trong và ghộp xương.
Phương phỏp này do King D và Secor C [40] mụ tả đầu tiờn năm 1951.
Đường đục xương là một đường ngang phớa TLC trong và để lại vỏ xương phia ngoài (tạo thành bản lề). Sau đú bẻ đầu dưới xương cỏnh tay ra ngoài để
chỉnh biến dạng vẹo vào trong và ghộp xương tự thõn vào vết cắt sau khi đó chỉnh trục.
* Ưu điểm:
- Dễ làm
* Nhược điểm:
- Cố định khụng vững
- Tăng chiều dài của xương cỏnh tay
- Tăng sang chấn do phải lấy xương nơi khỏc để ghộp.
Hỡnh 1.8: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cắt xương mở bờn trong của King D và Secor C [40].
1.4.2. Phương phỏp đục xương chộo để chỉnh biến dạng xoay.
Phương phỏp này được Amspacher J.C và Messenbaugh J.R mụ tả năm 1964 [16].
Đường rạch da là đường dọc phớa sau xương cỏnh tay chớnh giữa cơ
tam đầu từ chỗ tiếp giỏp 1/3 giữa và 1/3 dưới xuống đến trờn mỏm khuỷu 5cm. Tỏch cơ tam đầu kộo ra ngoài. Rạch màng xương bộc lộ đầu dưới xương cỏnh tay. Đục xương theo đường chộo từ sau ra trước, từ trờn xuống dưới bằng cưa lắc. Dựng đục sửa mặt cắt sửa biến dạng xoay trong và vẹo
trong. Áp hai mặt cắt vào nhau và cố định một vớt xương sau đú đặt nẹp bột 4 – 6 tuần.
Kỹ thuật này cú nhược điểm là đường mổ lớn dễ gõy tổn thương mạch mỏu, thần kinh. Nhiều tỏc giả cho rằng việc chỉnh biến dạng xoay là khụng cần thiết vỡ biến dạng này sẽđược bự trừ bởi khớp vai.
Hỡnh 1.9: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cắt xương chộo của Amspacher J.C và Messenbaugh J.R [16].
1.4.3. Phương phỏp đục xương hỡnh chờm phớa trờn lồi cầu ngoài xương cỏnh tay. Cố định 2 vớt và buộc chỉ thộp. cỏnh tay. Cố định 2 vớt và buộc chỉ thộp.
* Kỹ thuật này được French P.R đề xuất năm 1959 [31].
Bộc lộ đầu dưới xương cỏnh tay bằng đường mở dọc phớa sau. Tỏch nửa ngoài cơ tam đầu cỏnh tay từ chỗ bỏm tận kộo về phớa trung tõm. Rạch cốt mạc và bộc lộ đầu dưới xương cỏnh tay.
Đặt hai mũi khoan làm điểm dẫn đường cho việc cắt xương. Đặt một vớt ở đầu trung tõm phớa sau, một vớt ở đầu ngoại vi phớa trước. Dựng cưa lắc cắt xương hỡnh chờm giữa hai lỗ khoan để lại thành xương bờn trong tạo thành một bản lề. Sau đú ỏp sỏt hai mặt cắt vào nhau, đục sửa mặt cắt để chỉnh biến dạng xoay nếu cú. Khi cỏc biến dạng đó được chỉnh. Cố định bằng dõy thộp buộc hỡnh số 8 qua đầu của 2 vớt. Sau mổ đặt nẹp 3 – 4 tuần.
- Kỹ thuật dễ làm
- Ít gõy tổn thương mạch mỏu thần kinh
- Cú thể chỉnh đồng thời cả ba biến dạng (ngửa sau, xoay trong, vẹo trong) của đầu dưới xương cỏnh tay.
Hỡnh 1.10: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cắt xương hỡnh chờm của French P.R [31]
Dựa trờn kỹ thuật cơ bản do French P.R đề xuất một số tỏc giả đó cải biờn kỹ thuật cắt xương phớa TLC ngoài cũng như cỏc phương tiện cố định khỏc như:
* Kỹ thuật đục xương hỡnh chờm cố định bằng một vớt của Derosa G.P và Grazino G.P [28] : nội dung kỹ thuật được minh họa như hỡnh 1.11.
Hỡnh 1.11: Sơ đồ minh họa phương phỏp cắt xương hỡnh chờm và cố định bằng một vớt của Derosa G.P và Grazino G.P [28].
- Ưu điểm: cố định chắc khụng gõy di lệch thứ phỏt
- Nhược điểm: khú cắt chờm xương, dễ gõy tổn thương thần kinh
Cỏc tỏc giả đó thụng bỏo kết quả tốt 10/11 trường hợp bệnh nhõn bị
biến dạng KVVT được ỏp dụng kỹ thuật này
* Kỹ thuật đục xương hỡnh chờm rồi cố định bằng đinh chữ U của
Hỡnh 1.12: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cố định bằng đinh chữ U của Darielsson L[24]
Nhược điểm: cốđịnh khụng vững, dễ tuột đinh nờn phải cốđịnh thờm bột.
* Kỹ thuật dựng đinh kirschner để cố định của Ribault L và Latouch J.C
[55]. Nội dung kỹ thuật như hỡnh 1.13.
Hỡnh 1.13: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cố định bằng đinh kirschner của Ribault L và Latouch J.C [55]
- Ưu điểm : cốđịnh đơn giản dễ thực hiện
- Nhược điểm: khụng vững phải cố định thờm bột
* Kỹ thuật cố định bằng đinh kirschner của Beslikas J.C [19]. Nội dung kỹ
thuật như hỡnh 1.14.
Hỡnh 1.14: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cố định bằng đinh kirschner của Beslikas J.A [19]
- Ưu điểm: đinh kirschner khụng xuyờn qua sụn tiếp hợp - Nhược điểm: cố định khụng vững phải cố định thờm bột
* Kỹ thuật cố định ngoài theo phương phỏp của Graifensteiner. Nội dung
Hỡnh 1.15: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cố định ngoài của Greifensteinner
Kỹ thuật này cú ưu điểm cố định vững, bệnh nhõn được vận động sớm.
1.4.4. Kết quả của điều trị phẫu thuật di chứng khuỷu vẹo vào trong.
Cho đến nay cỏc tỏc giả đó đưa ra nhiều phương phỏp cắt xương cũng như kỹ thuật kết hợp xương khỏc nhau và đó đạt được những kết quả
nhất định. Kết quả gần thu được là tương đối tốt, theo cỏc tỏc giả
[28],[32],[44] [49],[52],[59]….chỳng tụi thấy kết quả tốt và khỏ chiếm tỷ lệ
khỏ cao (80%- 90%), tuy nhiờn thời gian theo dừi ngắn (sau phẫu thuật đến khi thỏo bỏ dụng cụ).
Theo đỏnh giỏ kết quả xa của một số tỏc giả chỳng tụi thấy rằng kết quả
tốt, khỏ giảm dần theo thời gian theo dừi. Trong nghiờn cứu của Ippolito E [36], với thời gian theo dừi trung bỡnh là 23 năm, ụng thấy kết quả tốt, khỏ là 13/24 bệnh nhõn chiếm 54,2%. Năm 1994 Hermander M.A [35] đó đưa ra kết quả đỏnh giỏ trờn 20 bệnh nhõn được phẫu thuật chỉnh trục với thời gian theo dừi trung bỡnh sau phẫu thuật là 10 năm 3 thỏng cú tỉ lệ kết quả tốt, khỏ là
13/23 bệnh nhõn chiếm 56,5%. Năm 1999 Beslikas J.A [19] đó đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật ở 11 bệnh nhõn với thời gian theo dừi trung bỡnh sau phẫu thuật là 5 năm 7 thỏng cú kết quả tốt, khỏ là 9/11 bệnh nhõn chiếm 81,8%.
1.5. TèNH HèNH NGHIấN CỨU DI CHỨNG BIẾN DẠNG KHUỶU VẸO VÀO TRONG Ở VIỆT NAM. VẸO VÀO TRONG Ở VIỆT NAM.
Trờn cơ sở một số phương phỏp của cỏc tỏc giả trờn thế giới. Ở nước ta một số tỏc giảđó cải biờn trong kỹ thuật cố định sau đục xương sửa trục.
* Kỹ thuật cố định ngoài bằng cọc ộp răng ngược chiều.
Năm 1995 Nguyễn Văn Nhõn [9] đó xuyờn đinh Stainman, đặt cọc ộp răng ngược chiều để cố định sau đục chờm xương chỉnh trục. Nội dung kỹ
thuật như hinh 1.16.
Hỡnh 1.16: Sơ đồ minh họa kỹ thuật cố định ngoài bằng cọc ộp răng ngược chiều của Nguyễn Văn Nhõn [9]
Ưu điểm của phương phỏp này là cố định vững, bệnh nhõn được tập luyện sớm.
* Nghiờn cứu của Lờ Thanh Sơn [13].
Năm 2001 Lờ Thanh Sơn đó tiễn hành nghiờn cứu “Đỏnh giỏ kết quả
lõu dài điều trị phẫu thuật KVVT” trờn 31 bệnh nhõn từ 3-15 tuổi, tất cả đều cú di chứng KVVT, với thời gian theo dừi trung bỡnh là 4 năm 6 thỏng với kết quả khỏ và tốt là 17/31 bệnh nhõn chiếm 54,9%.
Tất cả cỏc bệnh nhõn được đỏnh giỏ cựng với một kỹ thuật dựng đinh Kirschner để cố định của Ribault L và Latouch J.C.
* Nghiờn cứu của Lờ Văn Hội [7].
Năm 1997 Lờ Văn Hội đó tiến hành nghiờn cứu “Đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật điều trị biến dạng KVVT”. Tỏc giả đó kiểm tra 20 bệnh nhõn đó được phẫu thuật đục xương hỡnh chờm phớa trờn lồi cầu ngoài và cố định bằng cỏc kỹ thuật khỏc nhau như:
- Cố định bột
- Cố định bằng nẹp vớt
- Cố định ngoài bằng phương phỏp Greifensteiner - Cố định ngoài bằng cọc ộp răng ngược chiều Kết quả khỏ và tốt là 13/20 chiếm 65%.
* Tỡnh hỡnh phẫu thuật khuỷu vẹo vào trong tại bệnh viện Việt Đức.
Hiện nay tại bệnh viện Việt Đức đều ỏp dụng phương phỏp đục xương hỡnh chờm phớa trờn lồi cầu ngoài để chỉnh trục, sau đục xương cỏc phẫu thuật viờn thường ỏp dụng một trong cỏc kỹ thuật kết hợp xương như sau.
- Cố định bằng nẹp vớt.
- Cố định bằng xuyờn đinh kirschner chộo qua hai mặt cắt hoặc từ lồi cầu ngoài kết hợp với bú bột.
- Cố định bằng hai vớt và buộc dõy thộp kết hợp với bú bột.
Tuy nhiờn kết quả chỉnh trục mới chỉđược đỏnh giỏ ở thời kỳ hậu phẫu, chưa cú nghiờn cứu nào quan tõm đến đến kết quả chỉnh trục qua quỏ trỡnh theo dừi cũng như khi kiểm tra xa để từ đú cú chỉ định phự hợp cho từng lứa tuổi cũng như kỹ thuật kết hợp xương.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
Gồm 34 BN được chẩn đoỏn khuỷu vẹo vào trong sau gẫy trờn lồi cầu xương cỏnh tay, được phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức gồm 24 BN hồi cứu và 14 BN tiến cứu.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn
Gồm cỏc bệnh nhõn ≤ 15 tuổi được khỏm và mổ tại bệnh viện Việt
Đức trong thời gian nghiờn cứu cú tiờu chuẩn sau sẽ được lựa chọn.
- Cỏc bệnh nhõn đó qua thăm khỏm lõm sàng tỉ mỉ và được chụp X.quang trước và sau mổ.
- Được mổ thống nhất theo phương phỏp đục xương phớa trờn lồi cầu ngoài. - Được theo dừi và đỏnh giỏ kết quả sau mổ, khi bệnh nhõn ra viện và cú tỏi khỏm lại trong cỏc thời điểm khỏm lại theo nghiờn cứu.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhõn khụng thỏa món tiờu chuẩn lựa chọn - Biến dạng KVVT kốm theo hạn chế vận động KK - Biến dạng KVVT kốm theo thương tổn thần kinh - Bị biến dạng KVVT khụng phải do gẫy trờn lồi cầu
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
Sử dụng phương phỏp mụ tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu. - Từ thỏng 01 năm 2007 đờn thỏng 01 năm 2010 là hồi cứu. - Từ thỏng 02 năm 2010 đến thỏng 11 năm 2010 là tiến cứu.
2.2.1. Phương phỏp thu thập số liệu nghiờn cứu
Tất cả cỏc thụng tin nghiờn cứu được thu thập theo một mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu thống nhất.
- 24 bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu hồi cứu đều được lấy thụng tin từ bệnh ỏn lưu trữ cú ghi chộp đầy đủ cỏc thụng tin cần nghiờn cứu.
- 14 bệnh nhõn tiến cứu trong nhúm tiến cứu đều được.
+ Trực tiếp hỏi bệnh, thăm khỏm và đỏnh giỏ bệnh nhõn trước mổ. + Đo gúc cỏnh tay- trụ bờn biến dạng để xỏc định gúc chờm xương lấy bỏ trong phẫu thuật.
+ Tham gia phụ mổ.
+ Trực tiếp theo dừi và đỏnh giỏ tỡnh trạng bệnh nhõn sau mổ, trước khi ra viện.
- Khỏm lại và theo dừi bệnh nhõn bằng hẹn khỏm lại, gửi thư, gọi điện thoại.
2.2.2. Chỉ định phẫu thuật đó tiến hành
- Thể trạng đủ điều kiện cho phộp.
- Tuổi của trẻ khi phẫu thuật từ ≤ 15 tuổi.
- Gúc cỏnh tay trụ từ -200 trở lờn (Lõm sàng khuỷu vẹo vào trong từ 30o trở lờn so với bờn lành).
2.2.3. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu
2.2.3.1. Chỉ tiờu lõm sàng.
- Tuổi bị góy TLC xương cỏnh tay. - Phương phỏp điều trị sau khi góy.
- Thời gian từ khi bị góy TLC xương cỏnh tay đến khi phẫu thuật. - Chu vi cỏnh tay bờn khuỷu vẹo vào trong.
- Chu vi cỏnh tay bờn lành.
- Chu vi cẳng tay bờn khuỷu vẹo vào trong. - Chu vi cẳng tay bờn lành.
- Chiều dài cỏnh tay bờn khuỷu vẹo vào trong. - Chiều dài cỏnh tay bờn lành.
2.2.3.2. X.quang trước phẫu thuật
KK được chụp ở hai tư thế
- Tư thế thẳng với khuỷu duỗi hoàn toàn. - Tư thế nghiờng với khuỷu gấp 90o.
- Trờn phim X.quang, được đo gúc cỏnh tay trụđểđỏnh giỏ mức độ biến dạng. + Gúc mở ra ngoài được tớnh là gúc (+).
+ Gúc mở vào trong được tớnh là gúc (-).
2.2.4. Kỹ thuật phẫu thuật
Tất cả cỏc bệnh nhõn được PT tại phũng mổ của bệnh viện Việt Đức với trang thiết bị, dụng cụ và điều kiện vụ trựng đủ tiờu chuẩn, thực hiện theo một quy trỡnh thống nhất về KT như sau.
- Chuẩn bị bệnh nhõn: Bệnh nhõn được giải thớch về phẫu thuật và cỏc yếu tố nguy cơ
- Chuẩn bị mổ: Vệ sinh toàn thõn và tại chỗ, thụt thỏo
- Bệnh nhõn được gõy mờ nội khớ quản hoặc gõy tờ đỏm rối thần kinh cỏnh tay
- Sỏt trựng vựng cỏnh- cẳng- bàn tay.
- Rạch da theo đường ngoài phớa TLC ngoài xương cỏnh tay. Rạch màng xương dựng lúc màng xương bộc lộđầu dưới xương cỏnh tay.
- Vẽ phỏc một hỡnh chờm xương, đỏy ở ngoài đỉnh ở bờ trong xương cỏnh tay. Gúc của hỡnh chờm xương bằng gúc cỏnh tay - trụ đo được trờn phim X quang trước sau cộng với 10o - 15o.
- Đục hỡnh chờm đó phỏc thảo bằng đục mỏng sắc. Để lại một phần vỏ
và màng xương bờn trong để tạo nờn bản lề xương.
- Kiểm tra đạt yờu cầu tiến hành xuyờn 2 đinh kirschner hoặc đặt nẹp vớt hoặc cố định hai vớt và buộc dõy thộp.
- Kiểm tra cầm mỏu kỹ.
- Đặt hoặc khụng đặt Drain dẫn lưu. - Khõu phục hồi phần mềm.
- Bú bột Cỏnh-cẳng-bàn tay ở tư thế duỗi (trừ trường hợp nẹp vớt).
2.2.5. Theo dừi bệnh nhõn sau phẫu thuật
- Treo tay cao sau phẫu thuật. - Rỳt dẫn lưu sau 48 giờ nếu cú.
- Chụp X.quang thẳng, nghiờng để kiểm tra ổ kết xương. - Sau 3 tuần thay bột cỏnh- cẳng bàn tay khuỷu gấp 90o.
- Sau 6 tuần thỏo bỏ bột cho BN tập luyện vận động gấp duỗi KK.
- Tổ chức theo dừi ngoại trỳ. Mỗi BN được làm phiếu theo dừi, khi BN
đến kiểm tra đều được khỏm và ghi chộp cỏc chỉ tiờu lõm sàng và X quang vào hồ sơ ngoại trỳ.
- Theo dừi đỏnh giỏ kết quả xa để phỏt hiện biến dạng vẹo khuỷu tỏi phỏt.