- Theo nghiờn cứu của Mirelman tỷ lệ biến chứng chung của hậu mụn nhõn tạo kiểu bờn là 14,8%, kiểu một đầu tận là 13,2%, và kiểu hai đầu tận là 7,3%.
- Miller B. J [63] cho thấy cú 9% biến chứng trờn những hậu mụn nhõn tạo một đầu tận và 15% hậu mụn nhõn tạo kiểu bờn. Ở bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chớ Minh (1986 - 1990) cú 261 trường hợp làm hậu mụn nhõn tạo trong đú cú 39 trường hợp cú biến chứng sớm với tỷ lệ 14,9% và cú 9 trường hợp biến chứng muộn chiếm tỷ lệ 3,6%. Phải can thiệp mổ lại từ 15 - 75% [6].
1.5.3.1.Cỏc biến chứng sớm hay gặp[28], [30], [37].
* Tắc ruột sớm
- Nguyờn nhõn: Tắc ruột cú thể là ruột non hoặc ruột già. Do quai ruột non chui khe giữa ruột và thành bụng khi mũi chỉ chỉ khõu tại đú bị lỏng ruột chui vào gõy nghẹt. Xoắn quai ruột đưa ra ngoài thường xảy ra khi đoạn ruột di động quỏ dài. Tắc nghẽn ở đoạn ruột chui qua thành bụng do phõn, ung thư tỏi phỏt ở miệng HMNT, cõn cơ thành bụng mở quỏ hẹp hoặc bị ộp do đũa thuỷ tinh trong những HMNT kiểu bờn.
- Lõm sàng: Triệu chứng tắc nghẽn khụng cú gỡ đặc hiệu, trong trường hợp tắc ở thành bụng HMNT cú thể biểu hiện phự nề tại chỗ. Khi cú biểu hiện tắc ruột phải thăm khỏm HMNT. Ngoài tỏc dụng chẩn đoỏn nguyờn nhõn chớt hẹp ở thành bụng. Động tỏc thăm khỏm này đụi khi cũn là một cỏch điều trị.
- Thỏi độ xử trớ: Như là một tắc ruột sau mổ khi cú chớt hẹp lỗ cõn cơ thành bụng thỡ cú thể gõy tờ tại chỗ để rạch rộng thờm, lỗ rạch da này ở trờn thành bụng lọt 2 ngún tay. Trong trường hợp do xoắn ruột thỡ phải mở bụng để kiểm tra giải quyết nguyờn nhõn và làm lại HMNT mới. Khi cú quai ruột chui vào khe giữa chõn HMNT và thành bụng gõy tắc thỡ phải giải phúng quai
ruột ra khỏi chỗ tắc và đúng cẩn thận khoảng hở này bằng nhiều mũi khõu rời với chỉ khụng tiờu.
* Thiếu mỏu tại chỗ gõy hoại tử ruột.
- Nguyờn nhõn: Hoại tử ruột cú thể do việc búc tỏch mạch mỏu của mạc treo đại tràng quỏ tỷ mỉ kết quả là thiếu mỏu nuụi đầu tận của ruột hoặc đoạn ruột đưa ra làm HMNT bị kộo quỏ căng hoặc đường rạch cõn cơ thành bụng quỏ hẹp làm cho ruột bị thắt lại khi chui qua hay gặp trờn những bệnh nhõn cú cơ địa bộo phỡ, xơ vữa mạch mỏu.
- Lõm sàng: Hoại tử HMNT biểu hiện bằng sự thay đổi màu sắc rất sớm. Niờm mạc ruột chuyển từ màu hồng sang màu tớm thậm trớ màu đen, khỏm xột dựa trờn sự quan sỏt thường xuyờn màu sắc của đại tràng. Do đú sau mổ nờn lắp tỳi chứa phõn trong suốt để dễ dàng quan sỏt màu sắc của ruột. Tuy nhiờn trong giai đoạn đầu rất khú đỏnh giỏ vỡ ruột được phủ bởi mỏu đụng, thanh dịch thậm chớ cú cả phõn phải lau rửa thanh mạc đại tràng và niờm mạc miệng HMNT để dễ dàng xỏc định màu sắc của nú.
Những thương tổn thiếu mỏu cú thể chỉ ở phần xa nhưng cũng cú thể lan rộng xuống dưới gần đến khoang phỳc mạc. Cần phải khỏm tỷ mỉ nhiều lần với nguồn sỏng thớch hợp nhằm đỏnh giỏ sự lan rộng xuống sõu của mụ hoại tử để chọn lựa cỏch điều trị thớch hợp.
- Xử trớ : Khi phỏt hiện cú sự biến đổi màu sắc của ruột, thầy thuốc phải cú biện phỏp can thiệp sớm và kịp thời. Nếu đại tràng bị thiếu mỏu do lỗ mở cõn cơ thành bụng quỏ hẹp thỡ chỉ cần cắt mở rộng là đủ. Nếu sự thiếu mỏu luụn cú liờn quan đến mạch mỏu mạc treo nờn mở bụng để kiểm tra. Tốt nhất là làm lại HMNT khỏc được mạch mỏu nuụi tốt hơn. Khi hoại tử HMNT trờn đũa thỡ nờn biến HMNT này thành loại HMNT 2 đầu tận sau khi đó cắt bỏ phần hoại tử.
* Tụt HMNT.
- Nguyờn nhõn: Thường là do đoạn đưa ra làm HMNT khụng được di động tốt, mạc treo ruột quỏ ngắn do đú ruột sẽ bị kộo căng khi đưa ra ngoài để
đớnh lờn thành bụng. Những yếu tố khỏc cũng được xem là nguyờn nhõn gõy nờn biến chứng này như người quỏ bộo, tăng ỏp lực ổ bụng, liệt ruột sau mổ, nhiễm trựng quanh chõn HMNT.
- Lõm sàng: Chẩn đoỏn dễ dàng nguy cơ tụt HMNT cú thể đoỏn trước được lần đầu tiờn sau mổ biểu hiện bằng hỡnh ảnh HMNT nằm trũng xuống hỡnh phễu của vựng da làm HMNT. Da và niờm mạc của HMNT cú thể khụng dớnh một phần hoặc toàn bộ.
HMNT càng tụt sớm càng nguy hiểm vỡ nú cú thể gõy viờm phỳc mạc. những trường hợp tụt hậu mụn xẩy ra sau tuần thứ hai đại tràng đó dớnh vào thành bụng sẽ trỏnh được nguy cơ viờm phỳc mạc. Cú thể kốm theo viờm da món tớnh vựng này.
- Xử trớ: Tất cả cỏc trường hợp tụt HMNT đều phải phẫu thuật làm lại HMNT.
* Chảy mỏu:
Chảy mỏu cú thể do tổn thương bú mạch thượng vị dưới trong lỳc rạch cơ ngang thành bụng để đưa ruột ra ngoài trong trường hợp này hỡnh thành khối mỏu tụ lớn chốn ộp gõy thiếu mỏu nuụi HMNT. Mạch mỏu mạc treo cú thể bị tổn thương trong khi búc tỏch gõy chảy mỏu vào khoang phỳc mạc. Cú thể mỏu chảy do trầy xước niờm mạc đại tràng nhưng khụng đỏng kể.
- Lõm sàng: Chẩn đoỏn dễ dàng khi mỏu chảy từ cỏc mũi khõu niờm mạc . Khi mỏu chảy ở thành bụng cú thể phỏt hiện mỏu tụ bằng việc thăm khỏm vựng da xung quanh HMNT. Siờu õm để phỏt hiện rất cú giỏ trị về kớch thước và vị trớ của khối mỏu tụ.
- Xử trớ: Cầm mỏu tại chỗ khi chảy mỏu từ niờm mạc, khi cú khối mỏu tụ lớn ở thành bụng thỡ việc can thiệp phẫu thuật là cần thiết nhất là khi khối mỏu tụ này cú ảnh hưởng đến việc tưới mỏu cho HMNT.
- Nguyờn nhõn: Thường xảy ra khi lỗ cõn cơ thành bụng được rạch quỏ rộng khõu đúng lại khụng kớn . Ngoài ra cũn cỏc yếu tố thuận lợn khỏc như thành bụng bị nhẽo ở người già và cỏc nguyờn nhõn làm tăng ỏp lực ổ bụng.
- Lõm sàng: Chẩn đoỏn dễ dàng cú một hay nhiều quai ruột non chui ra ngoài nằm xung quanh HMNT.
- Xử trớ: Can thiệp phẫu thuật cấp cứu. Tốt nhất nờn đưa HMNT đến vị trớ mới hơn là khõu nhỏ lại lỗ cõn cơ thành bụng. Nếu cỏc quai ruột chui ra ngoài khụng bị hoại tử thỡ đường mổ xung quanh HMNT đủ để đưa cỏc quai ruột đú vào lại khoang phỳc mạc và chuyển HMNT sang vị trớ mới.
*Lộn niờm mạc HMNT ra ngoài.
Bỡnh thường niờm mạc HMNT sa ra ngoài độ 1cm. Trong nhiều trường hợp niờm mạc sa ra ngoài tới 4 - 5cm làm thành một hỡnh trụ mặt ngoài đỏ phự nề, lỳc đầu cú thể đẩy niờm mạc vào được, nhưng lõu ngày do viờm nhiễm khụng thể đẩy niờm mạc vào được. Nhưng lõu ngày do viờm nhiễm khụng thể đẩy vào được nữa. Điều trị cú thể tiờm vào vựng dưới niờm mạc cỏc thuốc gõy xơ cứng cỏc mụ, nếu sa nhiều thỡ phải cắt bỏ đoạn niờm mạc bị lũi ra.
* Thủng đại tràng.
Trong quỏ trỡnh giải phúng đại tràng ra khỏi thành bụng và cỏc tạng ở xung quanh cú thể làm thủng đại tràng. Thủng đại tràng dễ gõy viờm phỳc mạc. Thủng trực tràng cú nguy hiểm là dễ làm nhiễm khuẩn vựng chậu hụng bộ và phần mềm ở đỏy chậu trong cắt bỏ đại tràng do ung thư, thủng đại tràng cũn nguy hiểm làm gieo rắc tế bào ung thư và những mảnh mụ ung thư vào vựng mổ. Đú là nguồn gốc của ung thư tỏi phỏt ở vựng chậu hụng, cỏc nhõn di căn làm hạn chế kết quả điều trị. Thủng đại tràng cũn do bệnh nhõn dựng canule thụt thỏo gõy thủng. Tuy nhiờn đụi khi khụng cú nguyờn nhõn rừ ràng những yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ thủng như thoỏt vị, thành đại tràng bị viờm hoặc ruột bị gập gúc do lỗ cõn cơ và lỗ ngoài da cho ruột chui qua khụng đồng tõm.
Lõm sàng: thủng do thụt thỏo cú thể chỉ ở đoạn đại tràng ngoài phỳc mạc bệnh nhõn chỉ cú cảm giỏc đau khi thụt thỏo và khi đoạn đại tràng thủng nằm trong ổ bụng thỡ gõy viờm phỳc mạc.
Điều trị: Viờm phỳc mạc phải mổ cấp cứu lại cắt bỏ đoạn đại tràng cú lỗ thủng và làm lại hậu mụn nhõn tạo mới.
* Viờm phỳc mạc.
Là một trong những biến chứng nặng nề xảy ra sớm sau khi mổ nhất là cỏc trường hợp đa chấn thương nặng phải làm hậu mụn nhõn tạo.
- Nguyờn nhõn: Cú rất nhiều nguyờn nhõn, cú thể là do bỏ sút tổn thương đại tràng khi làm hậu mụn nhõn tạo làm cho phõn từ đại tràng chảy vào trong ổ bụng, nhất là những trường hợp ĐCT phải mổ cấp cứu đại tràng khụng được chuẩn bị tốt, ngoài ra viờm phỳc mạc cũn là hậu qủa của hoại tử hậu mụn nhõn tạo, tụt hậu mụn nhõn tạo. Cũng cú thể là do cỏc mũi khõu cố định đại tràng vào cõn xuyờn thủng đại tràng gõy rũ phõn vào ổ bụng, mở hậu mụn nhõn tạo quỏ sớm trước khi đại tràng dớnh vào thành bụng cũng là nguyờn nhõn dẫn đến viờm phỳc mạc.
Lõm sàng: Triệu chứng viờm phỳc mạc nằm trong bệnh cảnh nhiễm trựng, nhiễm độc nặng nề đụi khi khú chẩn đoỏn do bệnh nhõn bị liệt ruột sau mổ, suy kiệt, cỏc bệnh phối hợp..
Điều trị: Cần phải mổ lại, lau rửa ổ bụng, dẫn lưu ổ bụng và giải quyết nguyờn nhõn.
* Rối loạn chức năng HMNT.
- Ứ đọng phõn ở đoạn đại tràng dưới: Biến chứng này xảy ra trong những hậu mụn nhõn tạo khụng dẫn lưu được hoàn toàn phõn ra ngoài mà một phần phõn vẫn qua hậu mụn nhõn tạo xuống phần dưới đại tràng. Phõn cú thể cú ứ đọng lõu ngày ở đõy thành cục cứng gõy tắc. Vỡ vậy trước khi đúng hậu mụn nhõn tạo cần phải chụp X quang kiểm tra đại tràng phớa dưới hậu mụn nhõn tạo xem cú bị tắc khụng.
Nguyờn nhõn khụng dẫn lưu được hoàn toàn phõn ra ngoài là do lỗ mở hậu mụn nhõn tạo quỏ nhỏ, cựa hậu mụn nhõn tạo quỏ thấp hoặc do hậu mụn nhõn tạo quỏ nặng, kộo cựa xuống.
- Phõn lỏng: Hậu mụn nhõn tạo làm càng ở cao thỡ phõn càng lỏng vỡ ở đú nước chưa được hấp thu hết.
- Phõn đựn ra thường xuyờn: là hậu quả tất nhiờn của hậu mụn nhõn tạo. Sự đựn phõn tự động, thường xuyờn làm phiền phức trong sinh hoạt và cuộc sống của bệnh nhõn. Bệnh nhõn phải mang tỳi đựng phõn thường xuyờn và thay nhiều lần trong ngày.
Muốn phõn khụng tự động đựn ra, phải luụn luụn làm cho bệnh nhõn bị tỏo và mỗi khi muốn cho phõn ra phải thụt.
-Về ngoại khoa cú một vài phương phỏp hạn chế phõn tự đựn ra như phương phỏp Deloyers: ở phớa trờn hậu mụn, cắt một đoạn đại tràng dài khoảng 15cm, quay ngược đầu rồi nối lại. Chỳ ý nếu đoạn ruột nối ngược chiều lấy quỏ dài sẽ bị tắc ruột, ngược lại lấy quỏ ngắn lại khụng cú tỏc dụng. Phương phỏp này chỉ nờn ỏp dụng đối với trường hợp làm hậu mụn nhõn tạo vĩnh viễn.
1.5.3.2 Cỏc biến chứng muộn hay gặp: [21],[23],[39],[73].
*Hẹp miệng HMNT
Hậu mụn nhõn tạo được gọi là hẹp tương đối khi cú thể đỳt lọt một ngún tay. Về giải phẫu bệnh học cần phõn biệt những nơi cú thể gõy hẹp.
- Da là nguyờn nhõn thứ nhất, do da xung quanh bị co kộo, nhăn nhỳm nhất là người già. Hậu mụn nhõn tạo giống như lần dưới đỏy phễu cú gờ da bao xung quanh.
- Cõn cơ: Do lỗ cõn cơ được rạch quỏ hẹp.
- Đoạn ruột làm hậu mụn nhõn tạo bị bệnh Crohn, ung thư tỏi phỏt, viờm món tớnh.
- Nguyờn nhõn liờn quan đến kỹ thuật như thiếu những mũi khõu niờm mạc da. Thanh mạc đại tràng trụng như tiếp xỳc với khụng khớ sẽ cú hiện
tượng viờm làm co kộo hậu mụn nhõn tạo gõy hẹp. Rạch cõn khụng đủ rộng hoặc đại tràng bị gấp khỳc khi đưa ra làm hậu mụn nhõn tạo là những nguyờn nhõn gõy hẹp thường gặp. Hẹp thường xảy ra trờn hậu mụn nhõn tạo một đầu tận. Cơ địa cũng ảnh hưởng khụng nhỏ đến việc teo hẹp hậu mụn nhõn tạo. Trờn những bệnh nhõn bộo phỡ thành bụng dày. Ít nhiều khú khăn khi đưa ruột ra ngoài cú nguy cơ khụng dớnh một phần chỗ nối niờm mạc ruột da gõy viờm nhiễm teo hẹp.
Săn súc hậu mụn nhõn tạo khụng đỳng cỏch cũng dẫn đến teo hẹp. Khi thụt rửa thường xuyờn hậu mụn nhõn tạo sẽ làm tăng nguy cơ gõy hẹp vỡ đại tràng khụng được phõn nong khi đi ngoài.
Những bệnh như Crohn, viờm loột đại tràng kớch thớch, tia xạ, húa chất... cũng là một trong những nguyờn nhõn gõy hẹp hậu mụn nhõn tạo, hẹp theo sau biến chứng thoỏt vị thành bụng hoặc tụt hậu mụn nhõn tạo [43], [44].
Lõm sàng: hẹp hậu mụn nhõn tạo thường được bệnh nhõn chịu đựng khỏ tốt. Thường bệnh nhõn đến bệnh viện trong trường hợp tắc ruột. Tuy nhiờn hẹp cũng làm ứ đọng phõn tạo thuận lợi cho việc lờn men, sinh hơi làm căng chướng ruột gõy đau, hậu mụn nhõn tạo cú mựi khú chịu.
Điều trị: Tất cả cỏc hậu mụn nhõn tạo hẹp cú triệu chứng đều cú chỉ định mổ. Nong bằng dụng cụ nong nến , nong Bougie Hegar theo một số tỏc giả [2], [11] thường những trường hợp teo hẹp tỏi phỏt nhiều lần với mức độ nặng hơn tỡnh trạng ban đầu. Cú thể điều trị bằng cỏch cắt vựng da xung quanh hậu mụn nhõn tạo gằng gõy tờ tại chỗ khõu thắt nhẹ nhàng khụng cú nguy cơ tỏi phỏt. Triệt để hơn cú thể dựng kỹ thuật của Golight bao gồm cắt da quanh hậu mụn nhõn tạo khoảng 25mm đến 30mm. Giải phúng quai ruột cho đến lớp cõn đại tràng sau đú đưa đoạn đại tràng mới phẫu tớch ra ngoài dài hơn đoạn bị hẹp cũ. Cắt đường khõu niờm mạc - da cựng với đoạn hậu mụn bị hẹp và tạo đường khõu nối niờm mạc da mới. Đề phũng hẹp bằng tuõn thủ cỏc thủ thuật cơ bản khi làm hậu mụn nhõn tạo như cắt đủ da, rạch cõn cơ tương ứng với
khẩu kớnh ruột. Đoạn ruột đưa ra ngoài làm hậu mụn nhõn tạo phải khụng được căng và phải được tưới mỏu đầy đủ.
*Lũi niờm mạc HMNT ra ngoài
Bỡnh thường niờm mạc hậu mụn sa ra ngoài độ 1 cm. Trong nhiều trường hợp niờm mạc sa ra ngoài tới 4-5cm làm thành một hỡnh trụ màu đỏ, phự nề. Lỳc đầu cú thể đẩy niờm mạc vào được, nhưng lõu ngày do viờm nhiễm khụng thể đẩy vào được nữa.
Điều trị cú thể tiờm vào vựng dưới niờm mạc cỏc thuốc gõy xơ cứng cỏc mụ. Nếu sa nhiều thỡ phải phẫu thuật cắt bỏ đoạn mạc bị lũi ra.
*Chảy mỏu tại HMNT do bị nhiễm trựng.
Là biến chứng khụng trầm trọng, loại trừ gión tĩnh mạch đại tràng do xơ gan. Thường là do săn súc khụng đỳng cỏch gõy chầy xước viờm nhiễm niờm mạc. Nếu chỉ là do cỏch chăm súc khụng đỳng thỡ chỉ cần săn súc tại chỗ là đủ. Nếu do gión vỡ tĩnh mạch xuất huyết thỡ phức tạp hơn nhiều. Cú thể tiờm xơ tĩnh mạch tại chỗ là được.
* Thoỏt vị thành bụng.
Bệnh nhõn thường đến bệnh viện vỡ cú khối phồng quanh hậu mụn nhõn tạo. Khối này làm cản trở việc lắp đặt tỳi đựng phõn. Khỏm thấy cú sự phồng lờn khụng cõn xứng quanh hậu mụn nhõn tạo và cú thể xẹp xuống khi sờ nắn. Hậu mụn nhõn tạo cú thể ở trờn đỉnh của khối phồng hoặc nằm lệch hẳn về một bờn. Tỉ lệ gặp theo từng tỏc giả trong khoảng 7-20%. Theo Sjodahl và cộng sự, tựy theo vị trớ ở hậu mụn nhõn tạo được xuyờn cỏc cơ chộo hay xuyờn qua cơ thẳng bụng mà biến chứng thoỏt vị thành bụng cú tỉ lệ lần lượt