* Đúng ngoài ổ phỳc mạc
- Phương phỏp này đơn giản, dễ làm nhưng dễ bị bục nếu bục cũng khụng gõy nguy hiểm. Nếu cú kết quả tốt thỡ cựng rất hay bị đau bụng mỗi khi cú cơn nhu động đẩy phõn qua chỗ hẹp ở thành bụng. Do vậy chỉ làm với cỏc lỗ rũ trờn đại tràng khụng dựng đối với hậu mụn nhõn tạo.
- Cắt khoanh mộp da quanh miệng lỗi rũ và lấy bỏ hết tổ chức sơ sẹo đường rạch khụng vào đến ổ phỳc mạc.
+ Lớp trong khõu toàn thể + Lớp ngoài khõu mũi rời
- Khõu da theo kỹ thuật chung, cần đặt 1 lam cao su dẫn lưu dưới da.
* Đúng trong ổ phỳc mạc.
Hiện nay đa số cỏc nhà phẫu thuật khụng dựng phương phỏp đúng ngoài ổ phỳc mạc mà dựng phương phỏp đúng hậu mụn nhõn tạo trong ổ phỳc mạc cho những kết quả chắc chắn hơn.
- Khõu kớn tạm thời hậu mụn nhõn tạo bằng mối chữ x, dựng chỉ chắc. - Cắt khoanh xung quanh hậu mụn nhõn tạo theo hỡnh quả trỏm, cắt qua tất cả cỏc lớp của thành bụng vào tận ổ phỳc mạc. Dựng đầu ngún tay luồn qua khe hở phỳc mạc để kiểm tra quanh hậu mụn nhõn tạo phớa ổ bụng.
+ Kẹp giữ mộp phỳc mạc
+ Ta cú thể nõng toàn bộ hậu mụn nhõn tạo lờn khỏi thành bụng kiểm tra bằng mắt, bằng tay phần đại tràng phớa dưới.
- Cắt bỏ hậu mụn nhõn tạo khỏi đại tràng, đường cắt phải nằm ở chỗ tổ chức lành, mềm mại, khụng cú sẹo, khụng bị sơ húa…Chỗ đường cắt phải cú tuần hoàn tốt.
- Đúng kớn đại tràng 2 hoặc 3 lớp + Lớp trong cựng khõu toàn thể
+ Lớp thứ 2 hoặc 3 khõu thanh mạc cơ mũi rời.
+ Khõu kớn lỗ hổng mạc treo đại tràng nếu cú cắt đoạn. - Đúng ổ bụng.
+ Lau sạch ổ bụng
+ Đớnh vài mũi chỉ treo miệng nối vào sỏt thành bụng đề phũng xỡ rũ (mạc nối lớn thường đến khư trỳ tại vựng viờm, nếu cú xỡ rũ thỡ sẽ xỡ rũ ra ngoài qua chỗ mổ trờn thành bụng)
+ Nếu đường khõu nối đại tràng khụng tốt do nhiều nguyờn nhõn thỡ cần đặt ống dẫn lưu mệm cạnh đường khõu và rỳt bỏ sau 24 đến 48 giờ.
+ Khõu phỳc mạc, cõn, cơ, da theo kỹ thuật chung. Nờn khõu thưa để nếu xỡ rũ thỡ dịch, phõn dễ thoỏt ra ngoài.
* Kỹ thuật khõu nối ruột [5], [7], [9].
- Nối ruột kiểu tận - tận: 1 lớp hoặc 2 lớp - Nối ruột kiểu tận - bờn: 1 lớp hoặc 2 lớp - Nối ruột kiểu bờn - bờn: 1 lớp hoặc 2 lớp - Nối ruột tận - chộo: 1 lớp hoặc 2 lớp
1.6.4. Cỏc biến chứng và cỏch điều trị [24], [64], [72].
Cú nhiều loại biến chứng khỏc nhau * Tắc ruột sau mổ.
- Nguyờn nhõn: Cú thể do dớnh hay do xoắn ruột hoặc ruột nụn chui vào khe mạc treo khụng được đúng kớn.
- Điều trị: Nếu điều trị nội khoa khụng kết quả phải mổ lại để giải quyết nguyờn nhõn.
* Nhiềm trựng vết mổ.
- Nguyờn nhõn: Cú thể do khõu da quỏ dày khụng thoỏt dịch được hoặc do bục miệng nối hoặc do dựng khỏng sinh khụng đỳng...
- Xử lý: Tỏch vết mổ, thay băng hàng ngày kiểm tra lại cỏch dựng khỏng sinh, cú bục miệng nối hay khụng.
* Chảy mỏu vết mổ.
- Biểu hiện bằng tụ mỏu hoặc chảy mỏu tại vết mổ nếu nặng cú biểu hiện mất mỏu toàn thõn.Nguồn chảy mỏu là ở thành bụng.
- Xử lý: Nếu khụng cầm mỏu tại chỗ được bằng tiểu phẫu thỡ phải mổ lại mở rộng kiểm tra tỡm nguồn chảy mỏu.
* Chảy mỏu trong ổ bụng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Lõm sàng biểu hiện bằng hội chứng chảy mỏu trong:Da xanh, mạch nhanh, dẫn lưu ra mỏu đỏ tươi, muộn cú thể tụt huyết ỏp...
- Nguyờn nhõn cú thể tuột mạch mạc treo, tổn thương mạch trong ổ bụng.
- Điều trị: Phải mổ lại tỡm nguồn chảy mỏu. * Bục miệng nối.
- Nguyờn nhõn: Do kỹ thuật làm miệng nối khụng tốt như miệng nối quỏ căng, hoại tử miệng nối, kỹ thuật khõu khụng đỳng, do tắc phớa dưới...
- Lõm sàng: Cú thể rũ phõn qua vết mổ, sốt, nếu rũ phõn vào ổ bụng sẽ cú biểu hiện viờm phỳc mạc.
- Xử lý: Nếu viờm phỳc mạc thỡ phải mổ lại, nếu khụng cú viờm phỳc mạc phải tỏch rộng vết mổ cho dịch và phõn ra ngoài sau đú rũ cú thể tự hết.
* Viờm phỳc mạc.
- Nguyờn nhõn: Cú thể do bục miệng nối phõn vào ổ bụng hoặc làm thủng ruột trong quỏ trỡnh phẫu tớch đúng hậu mụn nhõn tạo.
- Điều trị: Phải mổ lại giải quyết nguyờn nhõn. * Áp xe tồn dư.
- Nguyờn nhõn:Cú thể do dị vật, lau bụng khụng sạch, dõy bẩn khi đúng hậu mụn nhõn tạo, xỡ rũ tiờu húa.
- Biểu hiện: Bệnh nhõn đau bụng, sốt, bụng chướng... - Xử lý: Phải mổ lại nếu điều trị nội khoa khụng kết quả. * Thoỏt vị thàng bụng.
- Nguyờn nhõn: Kỹ thuật đúng bụng khụng tốt hoặc do nhiễm trựng vết mổ.
- Xử lý: Nếu khụng cú nghẹt ruột hoặc khối thoỏt vị khụng quỏ lớn thỡ để xử lý sau.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. Đối tượng.
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn.
- Tất cả cỏc bệnh nhõn được làm HMNT trong thời gian nghiờn cứu tại Bệnh viện Việt Đức từ thỏng 1/2007 - 8/2012, tuổi từ sơ sinh đến 16 tuổi.
- Bệnh nhõn được làm và đúng HMNT ở Bệnh viện Việt Đức.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ.
Khụng cú đủ thụng tin trong hồ sơ bệnh ỏn.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu.
Nghiờn cứu mụ tả bao gồm hồi , tiến cứu.
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu.
* Chỳng tụi ỏp dụng phương phỏp lấy mẫu thuận tiện khụng xỏc suất. * Cỏch lấy số liệu:
+ Hồi cứu: Danh sỏch tất cả cỏc bệnh nhõn được làm hậu mụn nhõn tạo, làm và đúng hậu mụn nhõn tạo tuổi từ 1 ngày đến 16 tuổi (từ thỏng 1 năm 2007 đến thỏng 3 năm 2012) sẽ được rỳt ra từ sổ ra vào viện của khoa phẫu thuật Nhi Bệnh viện Việt Đức. Sau đú chỳng tụi rỳt hồ sơ từ phũng lưu trữ Bệnh viện Việt Đức theo danh sỏch đó thu thập.
+ Tiến cứu: Tiến hành lựa chọn bệnh nhõn, thăm khỏm, đỏnh giỏ, tham gia mổ, trực tiếp chăm súc và theo dừi bệnh nhõn sau mổ (từ thỏng 4 năm 2012 đến thỏng 8 năm 2012).
* Tất cả cỏc thụng tin của bệnh nhõn được ghi theo một mẫu thống nhất. * Số liệu thu được sẽ được xử lý theo phần mềm SPSS 16.0.
2.2.3. Nội dung nghiờn cứu.
2.2.3.1. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Làm hậu mụn nhõn tạo.
- Số lượng bệnh nhõn, tuổi, giới, cõn nặng, bệnh kết hợp. - Cỏc chỉ định làm hậu mụn nhõn tạo.
- Loại hậu mụn nhõn tạo. - Vị trớ làm hậu mụn nhõn tạo.
- Biến chứng và kết quả của làm hậu mụn nhõn tạo.
- Liờn quan của biến chứng với vị trớ làm hậu mụn nhõn tạo, kỹ thuật mổ, loại hậu mụn nhõn tạo.
- Phõn tớch một số yếu tố liờn quan đến biến chứng. . Chỉ định làm hậu mụn nhõn tạo.
. Kỹ thuật làm hậu mụn nhõn tạo. * Đúng hậu mụn nhõn tạo.
- Chỉ định đúng hậu mụn nhõn tạo. - Thời gian đúng hậu mụn nhõn tạo. - Kỹ thuật đúng hậu mụn nhõn tạo.
- Cỏc biến chứng và kết quả của đúng hậu mụn nhõn tạo.
- Phõn tớch một số yếu tố liờn quan đến biến chứng, kết quả đúng hậu mụn nhõn tạo.
2.2.3.2. Nội dung.
2.2.3.2.1. Làm hậu mụn nhõn tạo.
* Chỉ định làm hậu mụn nhõn tạo
- Trong cấp cứu: Chủ yếu trong cỏc loại bệnh như:
. Tắc ruột do dón đại tràng bẩm sinh: Được chỉ định trong cỏc trường hợp thể trạng yếu, nhiễm trựng nhiễm độc phõn, đoạn vụ hạch dài, bụng chướng to cú biểu hiện tắc ruột, phõn ứ đọng lõu và nhiều, cú quỏ trỡnh viờm ruột và ỉa chảy hoặc tắc ruột do phõn hay thủng đại tràng.
. Dị tật hậu môn trực tràng khụng cú lỗ rũ hoặc lỗ rũ nhỏ cú biểu hiện tắc ruột vị trớ dưới sườn phải tương ứng đại tràng ngang gúc gan đối với dị tật hậu mụn trực tràng thể cao và ở hố chậu trỏi tương ứng với đại tràng Sigma trong trường hợp dị tật hậu mụn trực tràng thể trung gian.
. Vết th-ơng, chấn thương tầng sinh môn - hậu môn mục đớch khụng cho phõn xuống để cỏc vết thương phớa dưới khụng bị nhiễm bẩn và liền tốt.
. Cỏc trường hợp đa chấn thương.
. Cỏc trường hợp hiếm gặp ở trẻ em như: U đại tràng, u trực tràng cú biểu hiện tắc ruột.
- Trong mổ phiờn: Bao gồm các loại bệnh nh-:
. Dón đại tràng bẩm sinh khụng cú biểu hiện tắc ruột hoặc ở trẻ lớn sau khi đó thụt sạch đại tràng làm hậu mụn nhõn tạo chuẩn bị cho hạ đại tràng lần sau.
. Dị tật hậu môn trực tràng cú lỗ rũ lớn khụng cú biểu hiện tắc ruột. . U trực tràng, u đại tràng khụng cú biểu hiện tắc ruột.
* Kỹ thuật làm hậu mụn nhõn tạo.
+ Vị trớ làm HMNT thụng thường ở cỏc vị trớ sau:
- Vị trớ ở hố chậu trỏi tương ứng đại tràng Sigma đõy là vị trớ thường làm hậu mụn nhõn tạo của cỏc loại chấn thương, vết thương tầng sinh mụn-ống hậu mụn, đa chấn thương và dị tật hậu mụn trực tràng thể trung gian.
- Vị trớ dưới sườn trỏi tương ứng với đại tràng ngang gúc lỏch.
- Vị trớ dưới sườn phải tương ứng với đại tràng ngang gúc gan đõy là vị trớ rất hay gặp thường được làm trong bệnh lý dị tật hậu mụn trực tràng thể cao, dón đại tràng bẩm sinh với đoạn vụ hạch dài hay cỏc loại u đại tràng trỏi cú biểu hiện tắc ruột.
- Vị trớ hố chậu phải tương ứng với manh tràng. + Loại HMNT.
. Bờn cú cựa đõy là kiểu hậu mụn được làm phổ biến trong cỏc loại vết thương, chấn thương, và cỏc loại bệnh lý mục đớch tạo cựa là tạo ra một vỏch ngăn giữa quai đến và quai đi làm cho phần lớn phõn chảy ra ngoài.
. Bờn khụng cựa thường ớt được sử dụng vỡ phõn một phần ra ngoài và một phần vẫn xuống quai đi. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Hậu mụn nhõn tạo kiểu tận.
. Tận một đầu đõy là kiểu hậu mụn mà phõn hoàn toàn khụng đi xuống được phớa quai đi vỡ quai đi đó được khõu kớn thả vào ổ bụng, hoặc đớnh lờn phỳc mạc thành bụng ổ vị trớ thớch hợp hay được sử dụng trong chấn thương hoặc vết thương nặng tầng sinh mụn-ống hậu mụn hoặc u trực tràng, đại tràng Sigma phần thấp khụng cú khả năng cắt bỏ hay đó di căn.
. Tận hai đầu thường được chỉ định trong cỏc trường hợp tổn thương đại tràng quỏ lớn tới mức cú chỉ định cắt đoạn đại tràng (cú thể do chấn thương, vết thương, bệnh lý...). Hai đầu của hậu mụn nhõn tạo (đầu đến, đầu đi) cũng cú thể liền sỏt nhau, cũng cú thể cỏch nhau một cầu da.
* Cỏc biến chứng và cỏch điều trị
- Biến chứng sớm hay gặp.
+ Viờm loột quanh hậu mụn nhõn tạo. + Nhiễm trùng vết mổ.
+ Chảy mỏu vết mổ.
+ Tụt hậu mụn nhõn tạo gõy viờm phỳc mạc. + Chảy máu hậu mụn nhõn tạo.
+ Hẹp hậu mụn nhõn tạo. + Tắc ruột sớm sau mổ. + áp xe trong ổ bụng.
+ Hoại tử hậu mụn nhõn tạo.
Điều trị cỏc loại biến chứng sớm này tựy từng trường hợp cụ thể:Nếu là viờm loột quanh hậu mụn nhõn tạo hay nhiễm trựng vết mổ thỡ chỉ cần chăm súc tại chỗ như giữ vệ sinh sạch sẽ quanh hậu mụn nhõn tạo, chăm súc, thay
băng hay tỏch vết mổ và dựng khỏng sinh.Nếu là chảy mỏu miệng hậu mụn nhõn tạo hoặc chảy mỏu vết mổ thỡ khõu cầm mỏu tại chỗ nếu khụng cầm cầm mỏu được phải mổ lai để cầm mỏu.Nếu là ỏp xe trong ổ bụng hoặc viờm phỳc mạc do tụt và hoại tử hậu mụn nhõn tạo thỡ phải mổ lại để giải quyết nguyờn nhõn hay làm lại hậu mụn nhõn tạo.Hẹp hậu mụn nhõn tạo cú thể điều trị bằng nong hoặc phải mổ làm lai hậu mụn nhõn tạo.Tắc ruột sau mổ cú thể điều trị nội khoa nếu khụng cú kết quả phải mổ lai giải quyết nguyờn nhõn.
- Biến chứng muộn hay gặp. + Tắc ruột sau mổ
+ Hẹp hậu mụn nhõn tạo
+ Sa, lòi niêm mạc hậu mụn nhõn tạo. + Thoỏt vị thành bụng.
+ Suy kiệt sau mổ.
+ Viêm loét da quanh hậu mụn nhõn tạo.
Trong cỏc loai biến chứng kể trờn cú những biến chứng chưa phải can thiệp gỡ như là sa lũi niờm mạc hậu mụn nhõn tạo khụng cú nghẹt hay thoỏt vị thành bụng, cú những biến chứng chỉ phải điều trị nội khoa như là viờm loột da quanh hậu mụn nhõn tạo hay suy kiệt sau mổ hay hậu mụn nhõn tạo khụng quỏ hẹp, nhưng cũng cú những biến chứng phải mổ lại như sa hậu mụn nhõn tạo và thoỏt vị thành bụng cú nghẹt ruột hay hẹp hậu mụn nhõn tạo khụng ra phõn hay tắc ruột sau mổ mà điều trị nội khoa khụng kết quả.
* Kết quả và phõn loại làm hậu mụn nhõn tạo.
- Tốt: Hậu mụn nhõn tạo ra phõn bỡnh thường, khụng cú biến chứng. - Trung bỡnh: Hậu mụn nhõn tạo ra phõn tốt, cú biến chứng nhưng điều trị nội khoa khỏi khụng phải mổ lại để giải quyết nguyờn nhõn hay làm lại hậu mụn nhõn tạo.
- Xấu: Cú biến chứng mà điều tri nội khoa khụng cú kết quả phải mổ lại để giải quyết nguyờn nhõn hoặc phải làm lại hậu mụn nhõn tạo vị trớ khỏc.
2.2.3.2.2. Đúng hậu mụn nhõn tạo.
* Cỏc yờu cầu đúng hậu mụn nhõn tạo.
- Sức khoẻ của bệnh nhõn tốt cho phộp đúng hậu mụn nhõn tạo.
- Đúng HMNT để tỏi lập sự lưu thụng sinh lý phõn xuống và qua hậu mụn.
- Chuẩn bị tốt đầu trờn cũng như đầu dưới nơi cú tổn thương để khi đúng HMNT khụng cú biến chứng.
- Đảm bảo kỹ thuật khi đúng HMNT miệng nối khụng bị bục, nhu động tốt, miệng nối khụng bị căng, sự nuụi dưỡng tưới mỏu tốt.
* Chỉ định và thời gian đúng HMNT
Thời gian trung bỡnh đúng HMNT tuỳ thuộc từng loại bệnh, loại tổn thương, từng bệnh nhõn. Phải đợi tỡnh trạng bệnh nhõn ổn định, tỡnh trạng viờm đó hết. Điều quan trọng nhất là từ chỗ làm HMNT đến hậu mụn lưu thụng ruột phải bỡnh thường (tức là phải kiểm tra trước khi đúng).
* Kỹ thuật đúng HMNT (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Đúng trong phỳc mạc: Gỡ hẳn đại tràng ra khỏi thành bụng (mở phỳc
mạc) cắt bỏ tổ chức xơ ở hai phớa rồi mới khõu nối hai đầu đại tràng với nhau, khõu phỳc mạc rồi khõu thành bụng.
+ Đúng ngoài phỳc mạc: Rạch da xung quanh chỗ đưa đại tràng ra ngoài. Thũ 1 ngún tay vào trong đại tràng để dẫn đường, phẫu tớch thành đại tràng ra khỏi lớp dưới da. Cắt lớp niờm mạc và da xung quanh miệng HMNT. Kộo hai mộp ngoài của thành đại tràng, khõu hai lớp niờm mạc vào nhau, theo chiều ngang so với trục của đại tràng. Sau đú khõu lớp thanh cơ mạc (khõu vắt hoặc mũi rời), cú thể khõu 1 lớp toàn thể mũi rời. Cắt những chỉ cố định giữa lớp cõn cơ thành bụng với thành đại tràng (khụng làm thủng phỳc mạc). Khõu lại lớp cõn và khõu da.
+ Kỹ thuật khõu nối ruột:
- Nối ruột kiểu tận - tận:Khõu 1 lớp hoặc 2 lớp. - Nối ruột kiểu tận - bờn: Khõu 1 lớp hoặc 2 lớp - Nối ruột kiểu bờn - bờn: Khõu 1 lớp hoặc 2 lớp. - Nối ruột kiểu tận-chộo:Khõu 1 lớp hoặc 2 lớp.