2.2.3.1. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu.
* Làm hậu mụn nhõn tạo.
- Số lượng bệnh nhõn, tuổi, giới, cõn nặng, bệnh kết hợp. - Cỏc chỉ định làm hậu mụn nhõn tạo.
- Loại hậu mụn nhõn tạo. - Vị trớ làm hậu mụn nhõn tạo.
- Biến chứng và kết quả của làm hậu mụn nhõn tạo.
- Liờn quan của biến chứng với vị trớ làm hậu mụn nhõn tạo, kỹ thuật mổ, loại hậu mụn nhõn tạo.
- Phõn tớch một số yếu tố liờn quan đến biến chứng. . Chỉ định làm hậu mụn nhõn tạo.
. Kỹ thuật làm hậu mụn nhõn tạo. * Đúng hậu mụn nhõn tạo.
- Chỉ định đúng hậu mụn nhõn tạo. - Thời gian đúng hậu mụn nhõn tạo. - Kỹ thuật đúng hậu mụn nhõn tạo.
- Cỏc biến chứng và kết quả của đúng hậu mụn nhõn tạo.
- Phõn tớch một số yếu tố liờn quan đến biến chứng, kết quả đúng hậu mụn nhõn tạo.
2.2.3.2. Nội dung.
2.2.3.2.1. Làm hậu mụn nhõn tạo.
* Chỉ định làm hậu mụn nhõn tạo
- Trong cấp cứu: Chủ yếu trong cỏc loại bệnh như:
. Tắc ruột do dón đại tràng bẩm sinh: Được chỉ định trong cỏc trường hợp thể trạng yếu, nhiễm trựng nhiễm độc phõn, đoạn vụ hạch dài, bụng chướng to cú biểu hiện tắc ruột, phõn ứ đọng lõu và nhiều, cú quỏ trỡnh viờm ruột và ỉa chảy hoặc tắc ruột do phõn hay thủng đại tràng.
. Dị tật hậu môn trực tràng khụng cú lỗ rũ hoặc lỗ rũ nhỏ cú biểu hiện tắc ruột vị trớ dưới sườn phải tương ứng đại tràng ngang gúc gan đối với dị tật hậu mụn trực tràng thể cao và ở hố chậu trỏi tương ứng với đại tràng Sigma trong trường hợp dị tật hậu mụn trực tràng thể trung gian.
. Vết th-ơng, chấn thương tầng sinh môn - hậu môn mục đớch khụng cho phõn xuống để cỏc vết thương phớa dưới khụng bị nhiễm bẩn và liền tốt.
. Cỏc trường hợp đa chấn thương.
. Cỏc trường hợp hiếm gặp ở trẻ em như: U đại tràng, u trực tràng cú biểu hiện tắc ruột.
- Trong mổ phiờn: Bao gồm các loại bệnh nh-:
. Dón đại tràng bẩm sinh khụng cú biểu hiện tắc ruột hoặc ở trẻ lớn sau khi đó thụt sạch đại tràng làm hậu mụn nhõn tạo chuẩn bị cho hạ đại tràng lần sau.
. Dị tật hậu môn trực tràng cú lỗ rũ lớn khụng cú biểu hiện tắc ruột. . U trực tràng, u đại tràng khụng cú biểu hiện tắc ruột.
* Kỹ thuật làm hậu mụn nhõn tạo.
+ Vị trớ làm HMNT thụng thường ở cỏc vị trớ sau:
- Vị trớ ở hố chậu trỏi tương ứng đại tràng Sigma đõy là vị trớ thường làm hậu mụn nhõn tạo của cỏc loại chấn thương, vết thương tầng sinh mụn-ống hậu mụn, đa chấn thương và dị tật hậu mụn trực tràng thể trung gian.
- Vị trớ dưới sườn trỏi tương ứng với đại tràng ngang gúc lỏch.
- Vị trớ dưới sườn phải tương ứng với đại tràng ngang gúc gan đõy là vị trớ rất hay gặp thường được làm trong bệnh lý dị tật hậu mụn trực tràng thể cao, dón đại tràng bẩm sinh với đoạn vụ hạch dài hay cỏc loại u đại tràng trỏi cú biểu hiện tắc ruột.
- Vị trớ hố chậu phải tương ứng với manh tràng. + Loại HMNT.
. Bờn cú cựa đõy là kiểu hậu mụn được làm phổ biến trong cỏc loại vết thương, chấn thương, và cỏc loại bệnh lý mục đớch tạo cựa là tạo ra một vỏch ngăn giữa quai đến và quai đi làm cho phần lớn phõn chảy ra ngoài.
. Bờn khụng cựa thường ớt được sử dụng vỡ phõn một phần ra ngoài và một phần vẫn xuống quai đi.
- Hậu mụn nhõn tạo kiểu tận.
. Tận một đầu đõy là kiểu hậu mụn mà phõn hoàn toàn khụng đi xuống được phớa quai đi vỡ quai đi đó được khõu kớn thả vào ổ bụng, hoặc đớnh lờn phỳc mạc thành bụng ổ vị trớ thớch hợp hay được sử dụng trong chấn thương hoặc vết thương nặng tầng sinh mụn-ống hậu mụn hoặc u trực tràng, đại tràng Sigma phần thấp khụng cú khả năng cắt bỏ hay đó di căn.
. Tận hai đầu thường được chỉ định trong cỏc trường hợp tổn thương đại tràng quỏ lớn tới mức cú chỉ định cắt đoạn đại tràng (cú thể do chấn thương, vết thương, bệnh lý...). Hai đầu của hậu mụn nhõn tạo (đầu đến, đầu đi) cũng cú thể liền sỏt nhau, cũng cú thể cỏch nhau một cầu da.
* Cỏc biến chứng và cỏch điều trị
- Biến chứng sớm hay gặp.
+ Viờm loột quanh hậu mụn nhõn tạo. + Nhiễm trùng vết mổ.
+ Chảy mỏu vết mổ.
+ Tụt hậu mụn nhõn tạo gõy viờm phỳc mạc. + Chảy máu hậu mụn nhõn tạo.
+ Hẹp hậu mụn nhõn tạo. + Tắc ruột sớm sau mổ. + áp xe trong ổ bụng.
+ Hoại tử hậu mụn nhõn tạo.
Điều trị cỏc loại biến chứng sớm này tựy từng trường hợp cụ thể:Nếu là viờm loột quanh hậu mụn nhõn tạo hay nhiễm trựng vết mổ thỡ chỉ cần chăm súc tại chỗ như giữ vệ sinh sạch sẽ quanh hậu mụn nhõn tạo, chăm súc, thay
băng hay tỏch vết mổ và dựng khỏng sinh.Nếu là chảy mỏu miệng hậu mụn nhõn tạo hoặc chảy mỏu vết mổ thỡ khõu cầm mỏu tại chỗ nếu khụng cầm cầm mỏu được phải mổ lai để cầm mỏu.Nếu là ỏp xe trong ổ bụng hoặc viờm phỳc mạc do tụt và hoại tử hậu mụn nhõn tạo thỡ phải mổ lại để giải quyết nguyờn nhõn hay làm lại hậu mụn nhõn tạo.Hẹp hậu mụn nhõn tạo cú thể điều trị bằng nong hoặc phải mổ làm lai hậu mụn nhõn tạo.Tắc ruột sau mổ cú thể điều trị nội khoa nếu khụng cú kết quả phải mổ lai giải quyết nguyờn nhõn.
- Biến chứng muộn hay gặp. + Tắc ruột sau mổ
+ Hẹp hậu mụn nhõn tạo
+ Sa, lòi niêm mạc hậu mụn nhõn tạo. + Thoỏt vị thành bụng.
+ Suy kiệt sau mổ.
+ Viêm loét da quanh hậu mụn nhõn tạo.
Trong cỏc loai biến chứng kể trờn cú những biến chứng chưa phải can thiệp gỡ như là sa lũi niờm mạc hậu mụn nhõn tạo khụng cú nghẹt hay thoỏt vị thành bụng, cú những biến chứng chỉ phải điều trị nội khoa như là viờm loột da quanh hậu mụn nhõn tạo hay suy kiệt sau mổ hay hậu mụn nhõn tạo khụng quỏ hẹp, nhưng cũng cú những biến chứng phải mổ lại như sa hậu mụn nhõn tạo và thoỏt vị thành bụng cú nghẹt ruột hay hẹp hậu mụn nhõn tạo khụng ra phõn hay tắc ruột sau mổ mà điều trị nội khoa khụng kết quả.
* Kết quả và phõn loại làm hậu mụn nhõn tạo.
- Tốt: Hậu mụn nhõn tạo ra phõn bỡnh thường, khụng cú biến chứng. - Trung bỡnh: Hậu mụn nhõn tạo ra phõn tốt, cú biến chứng nhưng điều trị nội khoa khỏi khụng phải mổ lại để giải quyết nguyờn nhõn hay làm lại hậu mụn nhõn tạo.
- Xấu: Cú biến chứng mà điều tri nội khoa khụng cú kết quả phải mổ lại để giải quyết nguyờn nhõn hoặc phải làm lại hậu mụn nhõn tạo vị trớ khỏc.
2.2.3.2.2. Đúng hậu mụn nhõn tạo.
* Cỏc yờu cầu đúng hậu mụn nhõn tạo.
- Sức khoẻ của bệnh nhõn tốt cho phộp đúng hậu mụn nhõn tạo.
- Đúng HMNT để tỏi lập sự lưu thụng sinh lý phõn xuống và qua hậu mụn.
- Chuẩn bị tốt đầu trờn cũng như đầu dưới nơi cú tổn thương để khi đúng HMNT khụng cú biến chứng.
- Đảm bảo kỹ thuật khi đúng HMNT miệng nối khụng bị bục, nhu động tốt, miệng nối khụng bị căng, sự nuụi dưỡng tưới mỏu tốt.
* Chỉ định và thời gian đúng HMNT
Thời gian trung bỡnh đúng HMNT tuỳ thuộc từng loại bệnh, loại tổn thương, từng bệnh nhõn. Phải đợi tỡnh trạng bệnh nhõn ổn định, tỡnh trạng viờm đó hết. Điều quan trọng nhất là từ chỗ làm HMNT đến hậu mụn lưu thụng ruột phải bỡnh thường (tức là phải kiểm tra trước khi đúng).
* Kỹ thuật đúng HMNT
+ Đúng trong phỳc mạc: Gỡ hẳn đại tràng ra khỏi thành bụng (mở phỳc
mạc) cắt bỏ tổ chức xơ ở hai phớa rồi mới khõu nối hai đầu đại tràng với nhau, khõu phỳc mạc rồi khõu thành bụng.
+ Đúng ngoài phỳc mạc: Rạch da xung quanh chỗ đưa đại tràng ra ngoài. Thũ 1 ngún tay vào trong đại tràng để dẫn đường, phẫu tớch thành đại tràng ra khỏi lớp dưới da. Cắt lớp niờm mạc và da xung quanh miệng HMNT. Kộo hai mộp ngoài của thành đại tràng, khõu hai lớp niờm mạc vào nhau, theo chiều ngang so với trục của đại tràng. Sau đú khõu lớp thanh cơ mạc (khõu vắt hoặc mũi rời), cú thể khõu 1 lớp toàn thể mũi rời. Cắt những chỉ cố định giữa lớp cõn cơ thành bụng với thành đại tràng (khụng làm thủng phỳc mạc). Khõu lại lớp cõn và khõu da.
+ Kỹ thuật khõu nối ruột:
- Nối ruột kiểu tận - tận:Khõu 1 lớp hoặc 2 lớp. - Nối ruột kiểu tận - bờn: Khõu 1 lớp hoặc 2 lớp - Nối ruột kiểu bờn - bờn: Khõu 1 lớp hoặc 2 lớp. - Nối ruột kiểu tận-chộo:Khõu 1 lớp hoặc 2 lớp.
- Cỏc loại biến chứng sớm hay gặp.
+ Rò hay bục miệng nối nếu rũ ra ngoài vết mổ thỡ phải chăm súc vết mổ tốt va trỏnh để hẹp phớa dưới rũ sẽ tự liền, nếu rũ phõn vào ổ bụng gõy viờm phỳc mạc thỡ phải mổ lại.
+ Nhiễm trùng vết mổ chăm súc vết mổ và dựng khỏng sinh sẽ hết. + Chảy máu vết mổ nếu khụng cầm mỏu tại chỗ được thỡ phải mổ lại. + Chảy máu trong ổ bụng thụng thường phải mổ lại để cầm mỏu. - Cỏc biến chứng muộn hay gặp.
+ Hẹp miệng nối biểu hiện cú thể là khuụn phõn nhỏ hoặc hay cú biểu hiện bằng bỏn tắc ruột hoặc tắc ruột sau mổ thụng thường phải mổ lại làm lại miệng nối.
+ Tắc ruột sau mổ cú thể điều trị nội khoa khỏi hoặc phải mổ lại gỡ dớnh ruột.
+ Thoỏt vị thành bụng tựy theo mức độ và tiến triển nếu thoỏt vị thành bụng lớn hoặc thoỏt vị gõy nghẹt ruột thỡ phải mổ lại.
* Kết quả đúng hậu mụn nhõn tạo.
+ Kết quả tốt :
- Lưu thụng miệng nối tốt.
- Vết mổ khụ liền tốt, khụng nhiễm trựng, khụng chảy mỏu. - Khụng cú biến chứng.
+ Kết quả trung bỡnh: - Lưu thụng miệng nối tốt.
- Nhiễm trựng vết mổ hoặc rũ phõn hoặc cú biến chứng khỏc nhưng điều trị nội khoa cú kết quả khụng phải mổ lại.
+ Kết quả xấu:
- Cú biến chứng phải mổ lại như: Viờm phỳc mạc, thủng ruột, tắc ruột. + Biến chứng.
* Ph-ơng pháp khám, theo dõi và đánh giá kết quả của làm và đóng HMNT.
+ Lâm sàng.
- Toàn trạng bệnh nhõn :Cõn nặng, dinh dưỡng.
- Bệnh nhân có sốt không ?
- Da quanh hậu mụn nhõn tạo cú loột, nhiễm trùng, chảy máu… ?
- Tỡnh trạng hậu mụn nhõn tạo :Hẹp, sa, tụt...
- Vết mổ đúng hậu mụn nhõn tạo cú nhiễm trựng, chảy mỏu, thoỏt vị ? - Đại tiện, thoát phân qua hậu mụn nhõn tạo thế nào ?
- Dấu hiệu l-u thông ruột.
+ Bình th-ờng + Bán tắc + Tắc
+ Cận lâm sàng.
- Chụp bụng không chuẩn bị phát hiện tắc ruột - Chụp l-u thông tiêu hoá phát hiện hẹp miệng nối - Chụp khung đại tràng
- Siêu âm: Phát hiện ra VPM khi có dịch ổ bụng + Ph-ơng pháp theo dõi bệnh nhân.
- Trực tiếp: Khám và hỏi bệnh theo mẫu bệnh án khi điều trị cho bệnh
nhõn tại bệnh viện hoặc qua việc hẹn khỏm lại bờnh nhõn.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1. Số bệnh nhõn và thời gian nghiờn cứu.
- Thời gian nghiờn cứu gần 5 năm từ thỏng 1/2007 đến thỏng 8/2012 - Tổng số bệnh nhõn làm HMNT là : 53
- Trong số 53 bệnh nhõn làm hậu mụn nhõn tạo cú 19 bệnh nhõn đúng hậu mụn nhõn tao. 3.2. Giới tớnh + Nam:39 bệnh nhõn(73,58%) + Nữ:14 bệnh nhõn(26,42) + Tỷ lệ nam/nữ:2,79 3.3. Phõn bố cỏc nhúm tuổi
- Tuổi nhỏ nhất:1 ngày tuổi. - Tuổi lớn nhất:16 tuổi
- Tuổi trung bỡnh:4,57 0,75 tuổi.
Bảng 1: Phõn bố cỏc nhúm tuổi. Nhúm tuổi n % ≤ 2 thỏng(sơ sinh) 31 58,49 < 2 thỏng ≤ 24 thỏng(nhũ nhi) 3 5,66 < 24 thỏng ≤ 6 tuổi(trẻ nhỏ) 1 1,89 < 6 tuổi ≤ 16 tuổi(trẻ lớn) 18 33,96 Tổng 53 100
Nhận xột: Làm hậu mụn nhõn tạo ở trẻ sơ sinh là 31 bệnh nhõn
(58,49%). Từ sơ sinh đến 24 thỏng là 3 bệnh nhõn (5,66%), từ 24 thỏng đến 6 tuổi là 1 bệnh nhõn (1,89%), lớn hơn 6 tuổi là 18 bệnh nhõn (33,96%).
3.4. Cỏc nhúm cõn nặng của trẻ. Bảng 2: Cõn nặng của trẻ. Bảng 2: Cõn nặng của trẻ. Cõn nặng n % < 2000g 4 7,55 2000 - 2.500g 7 13,21 < 2.500 – 3000 g 6 11,32 > 3000 g 36 67,92 Tổng 53 100 Nhận xột: Trong số 53 bệnh nhõn thỡ cú 4 bệnh nhõn cú cõn nặng nhỏ hơn 2000g (7,55%), 7 bệnh nhõn cú cõn nặng từ 2000-2500g (13,21%), 6 bệnh nhõn cú cõn nặng từ 2500-3000g (11,32%), 36 bệnh nhõn cú cõn nặng lớn hơn 3000g ( 67,92%). 3.5. Làm hậu mụn nhõn tạo.
3.5.1. Cỏc loại và kiểu hậu mụn nhõn tạo. * Loại HMNT. * Loại HMNT.
Bảng 3. Hậu mụn nhõn tạo tạm thời hay vĩnh viễn.
Loại hậu mụn n %
Tạm thời 53 100
Vĩnh viễn 0 0
Tổng 53 100
Nhận xột: Trong số 53 bệnh nhõn làm hậu mụn nhõn tạo thỡ 100% là hậu
mụn nhõn tạo tạm thời khụng cú bệnh nhõn nào là hậu mụn nhõn tạo vĩnh viễn.
Bảng 4:Cỏc kiểu hậu mụn nhõn tạo. Kiểu HMNT n % HMNT bờn cú cựa 39 73,58 HMNT bờn khụng cựa 1 1,89 HMNT một đầu 5 9,43 HMNT hai đầu 8 15,09 Tổng 53 100
Nhận xột: Trong số 53 bệnh nhõn được làm hậu mụn nhõn tạo từ năm
2007-2012 cú 39 bệnh nhõn làm hậu mụn nhõn tạo kiểu bờn cú cựa (73,58%), hậu mụn nhõn tạo kiểu bờn khụng cựa 1 bệnh nhõn (1,89%), hậu mụn nhõn tạo 1 đầu tận 5 bệnh nhõn (9,43%), hậu mụn nhõn tạo 2 đầu tận 8 bệnh nhõn (15,09%).
* Phõn loại theo mổ phiờn hay mổ cấp cứu thể hiện trong bảng sau. Bảng 5: Phõn loại theo phẫu thuật.
Chỉ định n %
Mổ cấp cứu 47 88,68
Mổ phiờn 6 11,32
Tổng 53 100
Nhận xột: Trong số 53 bệnh nhõn làm hậu mụn nhõn tạo từ 2007-2012 cú
3.5.2. Cỏc loại bệnh lý và cỏch làm hậu mụn nhõn tạo.
* Cỏc loại bệnh lý hay gặp làm hậu mụn nhõn tạo.
Bảng 6 : Phõn bố theo bệnh lý làm hậu mụn nhõn tạo
Bệnh lý n %
Dị tật HMTT 28 52,83
Dón đại tràng bẩm sinh 9 16,98
Vết thương tầng sinh mụn, ống hậu mụn 7 13,21
Đa chấn thương 2 3,77
Cỏc trường hợp khỏc 7 13,21
Tổng 53 100
Nhận xột: Trong số 53 bệnh nhõn làm hậu mụn nhõn tạo cú 28 bệnh nhõn là
do dị tật hậu mụn trực tràng (52,83%), dón đại tràng bẩm sinh cú 9 bệnh nhõn (16,98%), đa chấn thương cú 2 bệnh nhõn ( 3,77%), vết thương tầng sinh mụn ống hậu mụn 7 (13,21%), cỏc trường hợp khỏc 7 bệnh nhõn (13,21%).
* Kiểu hậu mụn nhõn tạo đối với từng loại bệnh thể hiện. Bảng 7: Kiểu hậu mụn nhõn tạo và bệnh lý. Bệnh lý Loại bệnh HMNT kiểu tận HMNT kiểu bờn Tổng Một đầu Hai đầu Cú cựa Khụng cựa Dị tật HMTT n 0 2 26 0 28 % 0 7,14 89,28 0 100 Dón đại tràng bẩm sinh n 1 1 6 1 9 % 11,11 11,11 55,55 11,11 100 Vết thương tầng sinh mụn, ống hậu mụn n 2 0 5 0 7 % 28,57 0 71,42 0 100 Đa chấn thương n 0 0 2 0 2 % 0 0 100 0 100 Cỏc trường hợp khỏc n 2 5 0 0 7 % 28,57 71,43 0 0 100
Nhận xột:
- Trong 5 bệnh nhõn hậu mụn nhõn tạo một đầu: 1 bệnh nhõn là dón đại tràng bẩm sinh, 2 bệnh nhõn vết thương tầng sinh mụn, 2 bệnh nhõn là cỏc trường hợp khỏc.
- Trong 8 bệnh nhõn hậu mụn nhõn tạo 2 đầu tận: 2 bệnh nhõn dị tật hậu