Đánh giá chẩn đoán và điều trị tổn thương động mạch ngoại vi trong chấn thương xương khớp tại bệnh viện Việt Đức 2007-201

ĐẶT VẤN ĐỀ Khái niệm tổn thương động mạch ngoại vi trong chấn thương xương khớp dùng để chỉ các tổn thương động mạch (TTĐM) ở chi do nguyên nhân chấn thương xương khớp gây ra không tính đến các vết thương mạch máu do hỏa khí và bạch khí. Theo xu hướng phát triển của xã hội, các phương tiện giao thông ngày càng nhiều, tốc độ phát triển lớn, nhất là trong giai đoạn hiện nay đất nước đang công nghiệp hóa, hiện đại hóa thì tai nạn xảy ra trong giao thông, lao động và sinh hoạt ngày một tăng và trầm trọng hơn. Tổn thương động mạch trong chấn thương xương khớp cũng không nằm ngoài đặc điểm này, từ đây đặt ra nhiều vấn đề trong trong chẩn đoán và điều trị. Việc chẩn đoán và thái độ xử trí vết thương động mạch khá rõ ràng, kết quả thường tốt, trong khi TTĐM trong chấn thương xương khớp còn nhiều tồn tại cần giải quyết vì: + Hình thái tổn thương đa dạng: động mạch (ĐM) co thắt, tổn thương lớp nội mạc, đụng giập (tổn thương lớp áo ngoài) hoặc đứt rời mạch máu…Từ đó tiến triển gây huyết khối, thiếu máu ngoại vi khác nhau làm khó khăn cho việc chẩn đoán sớm để có thể xử trí kịp thời mà trong TTĐM thời gian là yếu tố quyết định sự thành bại của điều trị. + Bệnh nhân thường có các tổn thương toàn thân (sọ, ngực, bụng…) và tại chỗ (xương, phần mềm…) phức tạp. Các tổn thương này gây mất máu, sốc, thay đổi tri giác, co mạch ngoại vi, thay đổi màu sắc da, phù nề, nhiễm trùng … làm sai lạc các triệu chứng của TTĐM, dễ bỏ sót chẩn đoán. Chẩn đoán muộn, tổn thương phức tạp, xử trí không hợp lý dẫn đến mất chức năng chi và tỷ lệ cắt cụt rất cao, từ 10 - 45% tùy từng tác giả, thậm chí tử vong [14], [17], [27], [32], [39]. Đây thực sự là một thách thức đối với các phẫu thuật viên mạch máu và chấn thương chỉnh hình. Tại các nước tiên tiến, việc chẩn đoán và điều trị TTĐM trong chấn thương xương khớp có rất nhiều tiến bộ nhờ phương tiện vận chuyển tốt, các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm Doppler, chụp động mạch trước, trong và sau mổ, nội soi mạch máu… có thể áp dụng ngay khi nghi ngờ tổn thương động mạch cũng như có đủ các trang thiết bị hiện đại khác trong điều trị. Ở Việt nam hiện nay, giao thông và phương tiện vận chuyển đã được cải thiện, thời gian tới viện được rút ngắn thì vấn đề quan trọng là chẩn đoán và xử trí sớm, đúng, nhằm tránh các hậu quả đáng tiếc: Mất chức năng và cắt cụt chi, thậm chí tử vong. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá chẩn đoán và điều trị tổn thương động mạch ngoại vi trong chấn thương xương khớp” nhằm mục đích: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tổn thương động mạch ngoại vi trong chấn thương xương khớp. 2. Đánh giá kết quả sớm điều trị tổn thương động mạch ngoại vi trong chấn thương xương khớp tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2007 - 2010.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

[ \

NGUYỄN HẢI THỤY

§¸NH GI¸ CHÈN §O¸N Vμ §IÒU TRÞ TæN TH¦¥NG

§éNG M¹CH NGO¹I VI TRONG CHÊN TH¦¥NG X¦¥NG KHíP

T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC 2007-2010

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

[ \

NGUYỄN HẢI THỤY

§¸NH GI¸ CHÈN §O¸N Vμ §IÒU TRÞ TæN TH¦¥NG

§éNG M¹CH NGO¹I VI TRONG CHÊN TH¦¥NG X¦¥NG KHíP

T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC 2007-2010

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Nhà trường, Cơ quan, Thầy cô,

Gia đình và bạn bè đã quan tâm, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và

làm luận văn!

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

Ban giám đốc bệnh viện Việt Đức

Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội

Thường vụ Đảng Ủy, Ban giám đốc Z157 – Tổng cục Kỹ Thuật

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người Thầy kính yêu của tôi:

TS Đoàn Quốc Hưng – Khoa phẫu thuật Tim Mạch – Lồng Ngực – Bệnh viện

Việt Đức, Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội Thầy đã tận tình dạy dỗ

và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn

Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

GS Đặng Hanh Đệ, PGS Lê Ngọc Thành, PGS Nguyễn Hữu Ước, TS Dương

Đức Hùng Các Thầy đã tận tình truyền đạt kiến thức cho tôi trong quá trình

học tập và làm luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy trong Hội đồng bảo vệ đề cương

và chấm luận văn Các Thầy đã cho tôi những kiến thức, phương pháp luận

quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và chia

sẻ vui buồn cùng tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, anh chị em điều dưỡng Khoa

Phẫu thuật Tim Mạch – Lồng Ngực – Bệnh viện Việt Đức, Trung tâm Phẫu

thuật Tim Mạch – Lồng Ngực – Bệnh Viện E

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố Mẹ kính yêu! Người luôn

chăm lo tới từng bước đi của tôi trong cuộc sống và sự nghiệp!

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực, không trùng lặp với các công trình nghiên cứu của các tác giả khác Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về lời cam đoan này

Nguyễn Hải Thụy

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Vài nét lịch sử trong điều trị tổn thương động mạch 3

1.1.1 Giai đoạn cầm máu tạm thời và thắt mạch 3

1.1.2 Giai đoạn phẫu thuật phục hồi lưu thông dòng máu 3

1.2 Tình hình điều trị TTĐM trong chấn thương xương khớp trên thế giới và ở Việt Nam 4

1.2.1 Trên thế giới 4

1.2.2 Ở Việt Nam 6

1.3 Cơ sở của việc chẩn đoán và điều trị sớm TTĐM ngoại vi trong chấn thương xương khớp 7

1.3.1 Giải phẫu bệnh và những hậu quả của TTĐM 7

1.3.2 Các tổn thương phối hợp 13

1.3.3 Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của TTĐM ngoại vi trong chấn thương xương khớp 16

1.4 Những nguyên tắc cơ bản trong điều trị 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 27

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.2.3 Lập bảng phân tích mối liên quan giữa các yếu tố 34

2.2.4 Một số khái niệm 34

2.2.5 Các công thức và thuật toán sử dụng 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán 36

3.1.3 Nguyên nhân 37

3.1.4 Cơ chế 37

3.1.5 Thời gian 38

3.1.6 Dấu hiệu lâm sàng 39

3.1.7 Các thăm dò cận lâm sàng 40

3.1.8 Khả năng chẩn đoán TTĐM 41

3.2 Quá trình điều trị 43

3.2.1 Các hình thái tổn thương giải phẫu động mạch – xử trí 43

3.2.2 Tổn thương tĩnh mạch và xử trí 45

3.2.3 Tổn thương xương và điều trị 46

3.2.4 Tổn thương phần mềm 47

3.2.5 Hội chứng khoang 47

3.2.6 Các biến chứng sớm sau mổ 48

3.2.7 Các yếu tố liên quan đến cắt cụt 50

Chương 4: BÀN LUẬN 51

4.1 TUỔI – GIỚI: 51

4.1.1 Tuổi 51

4.1.2 Giới 51

4.2 NGUYÊN NHÂN – CƠ CHẾ 51

4.2.1 Nguyên nhân 51

4.2.2 Cơ chế 52

4.3 THỜI GIAN 52

4.3.1 Thời gian từ khi tai nạn tới lúc vào viện 52

4.3.2 Thời gian từ khi tai nạn và thời gian từ khi vào viện đến lúc mổ 53

4.4.2 Cận lâm sàng 59

4.4.3 Hội chứng khoang 65

4.4.4 Chẩn đoán TTĐM trong chấn thương xương khớp, những khó khăn và biện pháp khắc phục 68

4.5 CÁC TỔN THƯƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ 71

4.5.1 Sơ cứu ban đầu 71

4.5.2 Tổn thương động mạch và điều trị 72

4.5.3 Tổn thương tĩnh mạch và điều trị 76

4.5.4 Tổn thương xương khớp và điều trị 77

4.5.5 Tổn thương phần mềm và điều trị 80

4.5.6 Tổn thương thần kinh 81

4.5.7 Hội chứng khoang: các yếu tố liên quan và điều trị 82

4.6 BIẾN CHỨNG SỚM SAU MỔ - BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC 87

4.6.1 Tắc mạch sớm sau mổ 87

4.6.2 Nhiễm trùng vết mổ 87

4.6.3 Các biến chứng khác 88

4.7 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CẮT CỤT VÀ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ 89 KẾT LUẬN 90

KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

MRI: Magnetic Resonance Imaging (cộng hưởng từ)

MSCT: Multi Slides Computer Tomography (cắt lớp vi tính

đa dãy) SA: Siêu âm

TTĐM: Tổn thương động mạch

XQ: X-Quang

Bảng 3.2: Nguyên nhân tai nạn 37

Bảng 3.3: Cơ chế và vị trí gây thương tổn 37

Bảng 3.4a: Thời gian từ khi bị tai nạn đến lúc vào viện 38

Bảng 3.4b: Thời gian từ khi tai nạn đến lúc mổ 38

Bảng 3.4c: Tình huống của các bệnh nhân khi đến viện 39

Bảng 3.5a: Dấu hiệu lâm sàng của TTĐM khi vào viện 39

Bảng 3.5b: Các tổn thương phối hợp 40

Bảng 3.6: Các thăm dò cận lâm sàng 40

Bảng 3.7a: Tỷ lệ bỏ sót tổn thương 41

Bảng 3.7b: Phân tích đơn nhân tố liên quan tới bỏ sót chẩn đoán 42

Bảng 3.7c: Chi tiết về số bệnh nhân bỏ sót chẩn đoán 42

Bảng 3.8a: Tổn thương động mạch và xử trí 43

Bảng 3.8b: Liên quan tổn thương động mạch và cắt cụt chi 44

Bảng 3.9: Tổn thương tĩnh mạch và xử trí 45

Bảng 3.10: Tổn thương xương – khớp: vị trí, mức độ phức tạp 46

Bảng 3.11: Mức độ tổn thương phần mềm và mối liên quan với tình trạng cắt cụt 47

Bảng 3.12: HCK và yếu tố liên quan 47

Bảng 3.13: Trình tự can thiệp xương - mạch máu và liên quan cắt cụt thì 2 48

Bảng 3.14: Các biến chứng sớm sau mổ 48

Bảng 3.15: Các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng vết mổ 49

Bảng 3.16: Phân tích đơn nhân tố các yếu tố liên quan tới cắt cụt 50

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bỏ sót tổn thương 41

Biểu đồ 3.3: Các hình thái tổn thương động mạch 43

Biểu đồ 3.4: Xử trí TTĐM 44

Biểu đồ 3.5: Vị trí tổn thương động mạch và số trường hợp cắt cụt 45

khoeo phải 13Hình 2: Bệnh nhân Nguyễn Văn N (bệnh án số 81) – Gẫy trên lồi cầu đùi

phải, TTĐM khoeo phải 14Hình 3: Bệnh nhân Vũ Mạnh H (bệnh án số 72) – TTĐM khoeo trái do trật

khớp gối trái 15Hình 4: Bệnh nhân Nguyễn Văn K (bệnh án số 80) – Đa chấn thương: Vết

thương sọ não hở, gẫy hở đùi phải, trật khớp gối phải, TTĐM

khoeo phải 16Hình 5: Bệnh nhân Nguyễn Văn Đ (bệnh án số 58) – Gẫy mâm chầy phải,

HCK rõ, co thắt ĐM khoeo phải 17Hình 6: Bệnh nhân Vi Văn B (bệnh án số 48) – Tắc ĐM khoeo phải/ gẫy

hở xương bánh chè phải, gãy kín 1/3 giữa hai xương cẳng chân phải, TTĐM khoeo phải 19Hình 7: Bệnh nhân Ngụy Đình B (bệnh án số 54) – Gẫy kín mâm chầy,

TTĐM khoeo trái 21Hình 8: Đo áp lực khoang theo phương pháp Whiteside 24Hình 9: Bệnh nhân Nguyễn Hữu T., bệnh án số 88, huyết khối động mạch

cánh tay trái do gẫy 1/3 trên xương cánh tay trái 62Hình 10: Bệnh nhân Nguyễn Hữu T., bệnh án số 88, huyết khối động mạch

cánh tay trái do gẫy 1/3 trên xương cánh tay trái 62Hình 11: Theo dõi hội chứng chèn ép khoang 67Hình 12: Bệnh nhân Đặng Văn L (bệnh án số 82) – Gẫy hở 3c cẳng chân

trái, TTĐM khoeo trái, ghép đoạn ĐM khoeo bằng đoạn TM hiển đảo chiều 73Hình 13: Bệnh nhân Lê Như T (bệnh án số 49) – Gẫy bong sụn tiếp đầu trên

xương chầy phải, TTĐM khoeo phải Phẫu thuật đặt lại xương, găm kim cố định xương chầy, ghép đoạn ĐM khoeo bằng đoạn TM hiển đảo chiều 77

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khái niệm tổn thương động mạch ngoại vi trong chấn thương xương khớp dùng để chỉ các tổn thương động mạch (TTĐM) ở chi do nguyên nhân chấn thương xương khớp gây ra không tính đến các vết thương mạch máu do hỏa khí và bạch khí

Theo xu hướng phát triển của xã hội, các phương tiện giao thông ngày càng nhiều, tốc độ phát triển lớn, nhất là trong giai đoạn hiện nay đất nước đang công nghiệp hóa, hiện đại hóa thì tai nạn xảy ra trong giao thông, lao động và sinh hoạt ngày một tăng và trầm trọng hơn Tổn thương động mạch trong chấn thương xương khớp cũng không nằm ngoài đặc điểm này, từ đây đặt ra nhiều vấn đề trong trong chẩn đoán và điều trị

Việc chẩn đoán và thái độ xử trí vết thương động mạch khá rõ ràng, kết quả thường tốt, trong khi TTĐM trong chấn thương xương khớp còn nhiều tồn tại cần giải quyết vì:

+ Hình thái tổn thương đa dạng: động mạch (ĐM) co thắt, tổn thương lớp nội mạc, đụng giập (tổn thương lớp áo ngoài) hoặc đứt rời mạch máu…Từ

đó tiến triển gây huyết khối, thiếu máu ngoại vi khác nhau làm khó khăn cho việc chẩn đoán sớm để có thể xử trí kịp thời mà trong TTĐM thời gian là yếu

tố quyết định sự thành bại của điều trị

+ Bệnh nhân thường có các tổn thương toàn thân (sọ, ngực, bụng…) và tại chỗ (xương, phần mềm…) phức tạp Các tổn thương này gây mất máu, sốc, thay đổi tri giác, co mạch ngoại vi, thay đổi màu sắc da, phù nề, nhiễm trùng … làm sai lạc các triệu chứng của TTĐM, dễ bỏ sót chẩn đoán

Chẩn đoán muộn, tổn thương phức tạp, xử trí không hợp lý dẫn đến mất chức năng chi và tỷ lệ cắt cụt rất cao, từ 10 - 45% tùy từng tác giả, thậm chí tử

vong [14], [17], [27], [32], [39] Đây thực sự là một thách thức đối với các phẫu thuật viên mạch máu và chấn thương chỉnh hình

Tại các nước tiên tiến, việc chẩn đoán và điều trị TTĐM trong chấn thương xương khớp có rất nhiều tiến bộ nhờ phương tiện vận chuyển tốt, các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm Doppler, chụp động mạch trước, trong và sau mổ, nội soi mạch máu… có thể áp dụng ngay khi nghi ngờ tổn thương động mạch cũng như có đủ các trang thiết bị hiện đại khác trong điều trị

Ở Việt nam hiện nay, giao thông và phương tiện vận chuyển đã được cải thiện, thời gian tới viện được rút ngắn thì vấn đề quan trọng là chẩn đoán

và xử trí sớm, đúng, nhằm tránh các hậu quả đáng tiếc: Mất chức năng và cắt cụt chi, thậm chí tử vong

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá chẩn đoán và điều trị tổn thương động mạch ngoại vi trong chấn thương xương khớp” nhằm mục đích:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tổn thương động mạch ngoại vi trong chấn thương xương khớp

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị tổn thương động mạch ngoại vi trong chấn thương xương khớp tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2007 - 2010

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Vài nét lịch sử trong điều trị tổn thương động mạch

Có thể nói, lịch sử điều trị TTĐM gắn liền với lịch sử các cuộc chiến tranh từ khoảng 5000 năm nay và được chia thành 2 giai đoạn:

1.1.1 Giai đoạn cầm máu tạm thời và thắt mạch

Đây là biện pháp duy nhất được thực hiện trên các chiến trường từ xưa đến thế kỷ 20 Đặc điểm loại phẫu thuật này là dẫn đến những rối loạn tuần hoàn nghiêm trọng đoạn chi dưới tổn thương dẫn đến hoại tử chi với tỷ lệ cắt cụt rất cao Ngày nay, phương pháp này chỉ áp dụng trong một số hoàn cảnh nhất định

Sự hiểu biết về giải phẫu và sinh lý tuần hoàn là cơ sở cho phẫu thuật mạch máu Nhờ có công trình của William Harvey (1578-1657) với việc tìm

ra vòng tuần hoàn trong cơ thể, người ta biết rằng: Máu được đẩy từ tim tới các cơ quan qua đường động mạch rồi trở về tim qua các tĩnh mạch Port, Leriche, Tonkov, Oppen đã nghiên cứu về đường đi, vòng nối của mạch các chi và các cơ quan nhằm hoàn thiện kỹ thuật thắt mạch Brechet (1883) đã điều trị 2 bệnh nhân rò động - tĩnh mạch do chấn thương bằng cách thắt động mạch đoạn gần nhưng cả hai đều hoại tử phần chi ngoại vi (trích dẫn theo Milliere [61])

1.1.2 Giai đoạn phẫu thuật phục hồi lưu thông dòng máu

Theo dòng thời gian, phẫu thuật mạch máu ngày càng phát triển Murphy (1897) là người đầu tiên điều trị bảo tồn thành công 1 trường hợp rò động - tĩnh mạch do chấn thương bằng cách đóng đường rò và cắt nối động mạch [61] Matas (1920) đã thông báo 12 bệnh án khâu nội tĩnh mạch (Endo veineuse) để điều trị rò động - tĩnh mạch do chấn thương

Trong suốt hai cuộc chiến tranh thế giới thứ nhất và thứ hai, y học đã đạt được những nhận thức quan trọng trong chẩn đoán và điều trị TTĐM Nhưng những phương pháp phục hồi lưu thông mạch máu chính thức xuất hiện trong thời kỳ chiến tranh tại Triều tiên và Việt nam với những tiến bộ đáng kể nhờ trực thăng vận, sự ra đời của Heparin và sự hoàn thiện kỹ thuật chẩn đoán và điều trị TTĐM với kết quả tỷ lệ cắt cụt chi giảm rõ rệt

Những nguyên tắc và kỹ thuật điều trị TTĐM hình thành và phát triển trong chiến tranh Tỷ lệ cắt cụt chi do tổn thương các động mạch lớn của chi khoảng 50% trong chiến tranh thế giới lần thứ 2, giảm còn 13% trong chiến tranh Triều tiên và hiện nay còn 1,8% trong nhóm bệnh nhân thời bình [38] Trong những năm gần đây, việc vận chuyển nhanh bệnh nhân về trung tâm phẫu thuật, hồi sức tích cực với máu và các dịch truyền thay thế, kháng sinh

dự phòng, chụp mạch trong mổ và sự cải tiến kỹ thuật mổ giúp chẩn đoán sớm, tái tạo lưu thông mạch máu nhanh và hiệu quả là những tiến bộ y học quan trọng giúp cho sự thành công trong điều trị TTĐM [41], [64]

1.2 Tình hình điều trị TTĐM trong chấn thương xương khớp trên thế giới và ở Việt Nam

1.2.1 Trên thế giới

TTĐM trong chấn thương xương khớp luôn là vấn đề thời sự bởi tính thường gặp, sự khó khăn trong chẩn đoán sớm, bởi các tổn thương phối hợp phức tạp và tỷ lệ cắt cụt chi cao

Nguyên nhân chính là do tai nạn giao thông (khoảng 75% các trường hợp theo Diego Garces [57]) Những vị trí gẫy xương, trật khớp hay gây TTĐM là: gẫy trên lồi cầu xương cánh tay, trật khớp khuỷu, gẫy quanh gối, đặc biệt là trật khớp gối có tổn thương động mạch theo Green Alien và Darch Braitman HE [32], [67]

Sự phối hợp tổn thương động mạch, xương, phần mềm, thần kinh đưa đến tỷ lệ cắt cụt rất cao Trong nghiên cứu của Ramon B.Gustilo, với 87 bệnh nhân gẫy hở độ 3a, 3b chi đều được bảo tồn, trong khi 42% gẫy hở 3c (gẫy xương kèm TTĐM cần điều trị) phải cắt cụt Một nghiên cứu khác của Shah cho thấy: TTĐM phối hợp gẫy xương có tỷ lệ cắt cụt là 28%, trong khi không

có gẫy xương là 0,6% [27], [65]

Từ thực tế trên, đòi hỏi phải có phương tiện, biện pháp hữu hiệu để chẩn đoán và điều trị sớm, đúng loại tổn thương với nhiều yếu tố nguy cơ này Chụp mạch, siêu âm Doppler, siêu âm nội soi động mạch cho phép chẩn đoán và theo dõi các trường hợp khó, giảm tỷ lệ mổ thăm dò không cần thiết

vì điều này đồng nghĩa với việc làm tăng tổn thương mô, tuần hoàn bên vốn

đã bị phá hủy nhiều do gẫy xương gây ra [17] Đặc biệt chụp mạch phối hợp trong mổ giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán, phát hiện và xử lý kịp thời các lỗi

kỹ thuật Chụp CT tiêm thuốc cản quang cũng được áp dụng phát hiện các vùng cơ hoại tử để cắt lọc sớm nhằm giảm tỷ lệ nhiễm trùng do thiếu máu gây

ra [59]

Nhờ công trình nghiên cứu của Matsen năm 1989 và các nghiên cứu của Bostwick và Babee, người ta hiểu rõ hơn về các rối loạn gây ra do thiếu máu cấp tính đoạn chi và hội chứng khoang thường gặp trong TTĐM gây ra bởi chấn thương xương khớp, từ đó có thái độ xử trí kịp thời các TTĐM và mở cân hợp lý nhằm cứu chi và chức năng chi tổn thương

Khung cố định ngoài (FESSA, ORTHOFIX …) cho phép cố định xương nhanh và vững chắc tạo điều kiện phục hồi mạch và chăm sóc sau mổ tốt Shunt tạm thời rút ngắn được thời gian thiếu máu và xử trí được các thương tổn toàn thân khác Ostermann đã sử dụng miếng gạc tẩm kháng sinh để che các vết thương mô mềm lớn cho phép làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng là một nguyên nhân gây ra cắt cụt chi thì hai, Porcellini và nhiều tác giả khác còn dùng

oxy cao áp nhằm cải thiện cung cấp oxy cho tổ chức và ngăn chặn nhiễm trùng yếm khí trong các vết thương lớn và tổn thương phối hợp nặng [39], [70]

Đoạn mạch nhân tạo (PTFE; Dacron) với các kích cỡ khác nhau cho phép áp dụng tốt trong các tổn thương mạch lớn ở chi, đặc biệt trong hoàn cảnh cấp cứu

Ngày nay, phục hồi mạch máu bằng phẫu thuật là lựa chọn trong điều trị TTĐM phối hợp với gẫy xương Các phương pháp can thiệp nội mạch – đặt Stent để sửa chữa tại chỗ với hy vọng giảm tối đa sự xâm phạm vào khu vực chấn thương, giảm lượng máu mất và chỉ cần gây tê tại chỗ cũng đã được áp dụng [39] Còn trong những tổn thương nội mạc đơn thuần, các rò động - tĩnh mạch nhỏ do gẫy xương thì phương pháp điều trị bảo tồn bằng chụp mạch nhắc lại, theo dõi lâm sàng đã là một hiện thực

1.2.2 Ở Việt Nam

Từ khi hòa bình lập lại, đất nước ổn định phát triển kinh tế xã hội nhanh và bền vững Với tốc độ phát triển kinh tế xã hội như hiện nay, số bệnh nhân bị tai nạn và thương tích ngày một tăng trong đó nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông, lao động và sinh hoạt Số lượng bệnh nhân chấn thương ngày một tăng, chấn thương có kèm theo tổn thương động mạch đương nhiên không là ngoại lệ, số bệnh nhân TTĐM trong chấn thương xương khớp vì thế

mà gặp nhiều hơn

Chưa có nhiều nghiên cứu, báo cáo tổng kết về vấn đề này: L.T.H.Thanh, Đ.Q.Hưng, N.S.Hiền… đã đề cập trên nhiều góc độ khác nhau cho thấy tỷ lệ chẩn đoán muộn và cắt cụt cao [7], [8], [11]

Sự chênh lệch về trình độ của các tuyến y tế, thực tế bệnh nhân vận chuyển đến bệnh viện Việt Đức muộn dẫn đến tình trạng cắt cụt đáng tiếc Xuất phát từ thực tế trên đòi hỏi sự quan tâm và đầu tư tốt hơn nữa của các ngành chức năng về việc cải thiện kiến thức và trình độ của bác sỹ tuyến

dưới, trang thiết bị kỹ thuật phương tiện chẩn đoán, huấn luyện sơ cứu ban đầu, phương tiện vận chuyển…

1.3 Cơ sở của việc chẩn đoán và điều trị sớm TTĐM ngoại vi trong chấn thương xương khớp

1.3.1 Giải phẫu bệnh và những hậu quả của TTĐM

1.3.1.1 Cấu trúc và chức năng bình thường của thành động mạch

Thành động mạch gồm ba lớp áo:

* Áo trong (lớp nội mạc) là lớp áo trong cùng được giới hạn về phía lòng mạch bởi một lớp đơn các tế bào nội mô và phía ngoài bởi một bản xơ chun (màng ngăn chun trong) Giữa hai lớp này là phức hợp khoảng gian bào Những đặc điểm chức năng của lớp nội mô:

+ Chuyển hóa, với việc tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu tố 8 và yếu

tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô

+ Làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua thành mạch

+ Chống đông, bằng cách tạo ra một lớp cách biệt giữa dòng máu và mô liên kết dưới nội mô Nếu lớp này bị tổn thương sẽ gây tăng đông, tạo huyết khối trong lòng mạch

* Áo giữa tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợi collagène, élastine và các chất protéoglycanes Lớp dầy ngăn cách với áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài Đặc điểm chức năng lớp áo giữa liên quan đến các tế bào và phức hợp khoảng gian bào tạo nên nó

+ Các sợi Collagènes và élastine chiếm ưu thế trong các mạch có khẩu kính lớn với chức năng chứa và lưu chuyển máu Sự cân bằng có thể bị phá

vỡ khi chấn thương động mạch

+ Cấu tạo của lớp áo giữa với các đơn vị dạng lá Élastine, sắp xếp song song nhau có thể đột ngột tách ra mở đầu cho một quá trình bóc tách khi có một vỡ không hoàn toàn thành mạch (tổn thương lớp áo ngoài)

+ Các tế bào cơ trơn có nhiều đặc điểm quan trọng trong chấn thương:

Co thắt, mở đầu cho quá trình co thắt động mạch, đặc biệt ở các mạch có khẩu kính nhỏ Khả năng tăng sinh và di trú về phía nội mô cùng việc tạo ra phức hợp khoảng gian bào là hai nhân tố sửa chữa thành mạch, xảy ra như một sự đáp ứng các nhân tố tấn công động mạch [67]

* Áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó sợi collagène và protéoglycans

Bao bọc ba lớp áo trên còn có một bao tạo thành bởi mô liên kết thưa và

mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch [4]

1.3.1.2 Xếp loại tổn thương giải phẫu bệnh

- Tổn thương lớp nội mạc: Nhìn qua thành mạch thấy giữa vùng thành mạch trắng bóng có một chỗ thay đổi màu sắc, cắt ngang sẽ thấy vỡ lớp nội mạc Có thể kèm máu cục nhỏ, khi tổn thương lớn hoặc ở động mạch nhỏ có thể hình thành máu cục gây tắc mạch

- Đụng giập mạch máu: Do vỡ lớp áo trong - áo giữa, hậu quả là hình thành máu cục gây tắc mạch

- Đứt rời mạch máu: Hai đầu mạch xa rời nhau, thông thường được bít bởi cục máu đông

- Vết thương bên: Do đầu xương sắc nhọn xé rách thành mạch, bờ nham nhở (khác với vết thương do bạch khí, bờ sắc gọn)

- Tổn thương thông động – tĩnh mạch: Thường gặp ở giai đoạn muộn khi bỏ sót thương tổn

- Tổn thương giả phồng động mạch: Không xử trí ban đầu, khối máu tụ thông với lòng mạch, thường do vết thương bên

i Tổn thương vi thể

Sự xếp loại này dựa trên cấu tạo của ba lớp áo động mạch

- Tổn thương lớp nội mạc: Đó là sự phá vỡ lớp tế bào nội mô, tấm ngoại bào ngay dưới đó lộ ra trước dòng máu, giới hạn chun trong còn nguyên vẹn Hậu quả là làm rối loạn chức năng lớp tế bào nội mô (chuyển hóa, làm kín, chống đông) dẫn tới tình trạng tăng đông, ngưng tập tiểu cầu Người ta phân

biệt hai loại tổn thương:

+ Vạt nội mạc nhỏ, phất phơ theo chiều dòng máu, thường không có biểu hiện lâm sàng (không mổ mà chỉ theo dõi lâm sàng và chụp động mạch)

+ Tổn thương toàn bộ chu vi cùng với mất chất dạng vòng có thể tạo ra một vạt nội mạc dạng van gây huyết khối tắc mạch (trường hợp này phải mổ)

- Tổn thương lớp nội mạc áo giữa (tổn thương lớp dưới áo ngoài): Tổn thương cả lớp nội mạc và áo giữa, màng ngăn chun ngoài còn nguyên vẹn Hậu quả là chảy máu và tụ máu thành mạch, có thể gây bóc tách lớp nội mạc

áo giữa kèm huyết khối lòng mạch

- Tổn thương cả ba lớp: Ba lớp đều bị phá vỡ, màng ngăn chun trong và ngoài mất gây chảy máu ra khỏi lòng mạch Người ta thường phân biệt hai loại:

+ Những vết thương sắc gọn, bờ rõ

+ Những vết thương đụng giập khi có sự phối hợp giữa xé và mất tổ chức thành mạch

Các vết thương này có thể đứt một phần (vết thương bên) hay toàn bộ chu vi mạch máu Nếu vết thương bên thường hay chảy máu ra ngoài dữ dội hay hình thành khối máu tụ lớn, đập Nếu hai đầu rời xa nhau thì chúng thường co lại tạo điều kiện cho quá trình cầm máu (động mạch cơ, khẩu kính nhỏ)

1.3.1.3 Cơ chế TTĐM trong chấn thương xương khớp

- Mạch bị kẹt giữa hai đầu xương gẫy gây co thắt hoặc đụng giập, huyết khối

- Mạch bị kéo giãn do trật khớp, thường gây đụng giập hoặc huyết khối

- Mảnh xương nhọn chọc vào động mạch gây đụng giập, vết thương hoặc đứt rời

1.3.1.4 Các hậu quả sinh lý bệnh của TTĐM

• Chảy máu ra ngoài lòng mạch khi tổn thương cả ba lớp áo:

- Chảy máu ra ngoài gây mất máu, sốc, có thể tử vong nếu không được cầm máu kịp thời

- Chảy máu trong mô gây ra khối máu tụ

• Thiếu máu ngoại vi do co thắt, huyết khối trong lòng mạch hoặc đứt rời mạch máu

Mức độ thiếu máu từ nhẹ đến nặng và phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Vị trí tổn thương động mạch, tuần hoàn bên, thời gian thiếu máu và các tổn thương phối hợp: Tĩnh mạch, xương, mô mềm, toàn trạng (tụt huyết áp kéo dài…) Hậu quả thiếu máu thể hiện rõ nét trên cơ và thần kinh với các mức độ khác nhau tùy thuộc vị trí Một số vị trí tình trạng thiếu máu tổ chức xảy ra sớm và nặng: động mạch nuôi não, động mạch khoeo

Cơ trong vùng động mạch chi phối sẽ bị ảnh hưởng đầu tiên, tiếp theo là thần kinh và da Nhìn chung sau 6 giờ nếu tuần hoàn không được lập lại sẽ dẫn tới tổn thương không hồi phục, hoại tử một nhóm cơ, rộng hơn là một khoang cơ thậm chí toàn bộ cơ của chi Hậu quả là sự xơ hóa, co rút các cơ từ nhẹ đến nặng hoặc phải cắt cụt chi

Những dấu hiệu cơ năng của tình trạng thiếu máu cấp tính là: Đau, tê bì, giảm hoặc mất cảm giác, giảm hoặc liệt vận động một nhóm cơ hay toàn bộ chi…[58], [64]

* Hội chứng khoang

Hội chứng khoang được định nghĩa là sự tăng quá mức áp lực thủy tĩnh trong một khoang cơ, giới hạn ngoài là xương, màng xương, cân, da… không thể chun giãn, dẫn đến ngừng tưới mao mạch, thiếu máu và hoại tử các cơ, thần kinh trong khoang đó [48], [62] Trong cơ thể có các khoang sau: khoang cẳng chân, đùi, bàn tay, cẳng tay…Theo Mubarack và Carroll, áp lực khoang bình thường dao động từ 0 – 8 mmHg Hội chứng khoang xảy ra khi áp lực đạt trên 30 mmHg [69]

Có nhiều nguyên nhân gây ra hội chứng khoang, riêng trong TTĐM do gẫy xương, rất nhiều yếu tố như: Thiếu máu do tổn thương động mạch, ứ trệ tuần hoàn do tổn thương tĩnh mạch, gẫy xương, đụng giập mô mềm lớn gây chảy máu trong cơ, phù nề tổ chức sau phục hồi mạch máu… là những nguyên nhân đặc biệt thuận lợi gây ra hội chứng khoang

Có thể hiểu sinh lý bệnh học của quá trình này như sau:

Sự tăng áp lực mô làm tăng áp lực tĩnh mạch dẫn tới giảm chênh áp (Gradient) động tĩnh - mạch vì áp lực mô tỷ lệ nghịch với sự chênh áp này Lưu lượng dòng máu tại chỗ được đảm bảo bởi sự chênh áp động - tĩnh mạch

và sức cản thành mạch

Công thức sau đây của Matsen cho thấy điều đó:

LBF= Pa - PvR

LBF (the local blood flow): Lưu lượng máu tại chỗ

Pa (the local blood arterial pressure): áp lực máu động mạch tại chỗ

Pv (the local blood venous pressure): áp lực máu tĩnh mạch tại chỗ

R (the local vascular resistance): sức cản mạch máu tại chỗ

Áp lực mô càng tăng thì sự chênh áp động - tĩnh mạch càng giảm gây thiếu máu tổ chức Lúc đầu cơ chế tự điều hòa cho phép làm giảm sức cản thành mạch Nếu sự chênh áp tiếp tục giảm, cơ chế trên không còn khả năng

bù trừ thì mô sẽ đáp ứng bằng cách tăng hiệu suất sử dụng oxy và chuyển hóa yếm khí Khi vượt quá giới hạn cuối cùng, tế bào nội mô mao mạch sẽ bị tổn thương gây thoát dịch vào khoảng gian bào kéo theo Protein và chất dạng keo [62], [69] Hậu quả là phù trong cơ xảy ra, nếu khoang cơ giới hạn bởi một lớp cân thì áp lực mô tăng lên Khi áp lực này cân bằng với áp lực mao mạch

sẽ dẫn tới đè ép các tiểu tĩnh mạch, ngăn cản đường về của tĩnh mạch, nếu áp lực khoang vượt quá 30 mmHg thì bạch mạch bị đè bẹp và không thể đảm bảo khả năng dẫn lưu dịch phù cơ [1] Cuối cùng, khi áp lực oxy khoảng gian bào tụt xuống dưới giới hạn cho phép, chức năng tế bào sẽ mất, hoại tử xảy ra và vòng xoắn bệnh lý hình thành

Trên thực nghiệm động vật, những tổn thương không hồi phục của cơ và thần kinh bắt đầu từ giữa giờ thứ 5 và thứ 6 của sự thiếu máu (Mabee và Bostwick) Sự hoại tử trước hết gây hậu quả tại chỗ Ngoài việc mất chức năng một phần hay toàn bộ khối cơ đó, sau giai đoạn phù nề là quá trình xơ hóa cơ, thần kinh, gây ra sự co rút các cơ và khớp ở tư thế gấp như Richard Volkmann đã mô tả lần đầu năm 1881 Khi hoại tử cơ lan rộng đoạn cơ đó phải cắt cụt Các sản phẩm chuyển hóa trung gian được tạo ra (từ việc oxy

hóa Lipides màng tế bào), các gốc tự do có thể gây độc toàn thân, nhất là sau phục hồi mạch máu hoặc thả ga rô: Trụy tim mạch, hoại tử ống thận, suy thận, tăng Kali máu, xuất hiện Myoglobine niệu (sau hoại tử cơ 4 giờ), toan chuyển hóa và có thể gây tử vong [64], [69]

Đó là lý do vì sao phải chẩn đoán và xử lý sớm TTĐM cũng như HCK

1.3.2 Các tổn thương phối hợp

1.3.2.1 Các tổn thương ngoài động mạch

Đây là những nhân tố hết sức quan trọng vì ảnh hưởng nhiều đến khả năng bảo tồn chi và chức năng chi Việc đánh giá đầy đủ nhất phải được tiến hành tại nhà mổ [41], [65]

* Tổn thương xương khớp: gẫy xương có thể kín hoặc hở, nhưng thường

di lệch lớn hoặc gẫy phức tạp, gẫy ở những vị trí khó xử trí: Trên lồi cầu đùi, mâm chầy hoặc gẫy cả hai phía của khớp gối Cố định xương khớp vững chắc là cơ sở bảo đảm an toàn cho miệng nối mạch máu cũng như chức năng chi sau này

Hình 1: Bệnh nhân Vũ Thị Đ (bệnh án số 55) - Trật gối phải,

TTĐM khoeo phải

Hình 2: Bệnh nhân Nguyễn Văn N (bệnh án số 81) – Gẫy trên lồi cầu

đùi phải, TTĐM khoeo phải

* Tổn thương tĩnh mạch: Tĩnh mạch có thể bị xé rách tạo nên vết thương bên hoặc đứt rời gây chảy máu lớn hoặc đụng giập, huyết khối gây cản trở đường về Khi một tĩnh mạch chính của chi (tĩnh mạch khoeo, đùi) bị đứt sẽ ảnh hưởng xấu tới tuần hoàn động mạch vừa mới phục hồi, nó cũng có thể là nguồn gốc của di chứng tàn phế vĩnh viễn “phù đau” [65] Việc phục hồi lưu thông các tĩnh mạch lớn là quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị tổn thương động mạch

* Tổn thương thần kinh: Thần kinh bị kéo giãn, đụng giập hoặc cắt đứt bởi các đầu xương gẫy Có thể chỉ thần kinh tùy hành động mạch nhưng cũng

có thể cả đám rối bị tổn thương (đám rối cánh tay) Nó không ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng tức thì nhưng nếu có là một yếu tố quan trọng cho quyết

định cắt cụt thì một hoặc thì hai Dù có phục hồi mạch máu tốt nhưng nếu có tổn thương thần kinh thì tiên lượng chức năng sau này cũng bị ảnh hưởng

* Tổn thương phần mềm: Phần mềm bao gồm cơ, da, các tổ chức xơ sợi: gân, dây chằng, bao khớp, cân Tổn thương nặng phần mềm là nhân tố chính dẫn đến cắt cụt chi Lúc đầu nó gây ra sự ngừng tuần hoàn bên do tổn thương trực tiếp các động mạch của cơ, sau đó là hiện tượng phù nề sau chấn thương

là nguồn gốc của HCK, tác động cùng lúc lên tuần hoàn động, tĩnh mạch làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu hoại tử cơ, tạo điều kiện hình thành các

ổ nung mủ sâu dẫn đến cắt cụt thứ phát [65], [69] Nhiều khi tổn thương phần mềm đơn thuần bị nhiễm trùng cũng đủ để gây cắt cụt chi

Hình 3: Bệnh nhân Vũ Mạnh H (bệnh án số 72) – TTĐM khoeo trái

do trật khớp gối trái

1.3.2.2 Tổn thương phối hợp toàn thân:

Do lực gây sang chấn mạnh, đặc biệt các tai nạn giao thông với tốc độ cao nên ngoài TTĐM ngoại vi còn hay gặp chấn thương sọ não, ngực, bụng, khung chậu hoặc gẫy nhiều xương lớn … Những tổn thương nặng này đôi khi

đe dọa tính mạng bệnh nhân đòi hỏi phải can thiệp trước Nó cũng gây ra tình trạng sốc, mất máu, làm thay đổi các triệu chứng của TTĐM và gây khó khăn cho việc tiến hành các thăm khám cận lâm sàng (chụp động mạch) Chính vì

vậy nó ảnh hưởng đến việc chẩn đoán sớm cũng như ảnh hưởng tới việc điều trị các TTĐM: Tụt huyết áp sau mổ dễ dẫn tới biến chứng tắc mạch, tăng nguy cơ thiếu máu mô; Chấn thương sọ não, ngực, bụng lớn là chống chỉ định

1.3.3.1 Dấu hiệu lâm sàng

Gồm nhiều triệu chứng khác nhau nhưng hầu hết các nghiên cứu đều đưa

ra cách xếp loại sau [41], [62], [63], [65], [67]:

* Các dấu hiệu đặc hiệu của tổn thương động mạch

- Vết thương đang chảy máu thành tia

- Mạch ngoại vi yếu hoặc mất

- Biểu hiện thiếu máu ngoại vi: Chi nhợt, lạnh, rối loạn vận động, cảm giác, tuần hoàn mao mạch kém Giai đoạn muộn có mảng hoại tử, nốt phỏng, loét

- Khối máu tụ đập theo nhịp tim, giãn nở

- Nghe tại chỗ có tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục, sờ có rung miu tâm thu

* Các dấu hiệu không đặc hiệu của TTĐM

- Chảy máu động mạch lúc đầu đã cầm

- Khối máu tụ to nhỏ khác nhau, cố định

- Tổn thương thần kinh tùy hành động mạch

Dấu hiệu đặc hiệu khi xuất hiện thì gần như chắc chắn có tổn thương động mạch Cần tìm kiếm cả 5 dấu hiệu, tuy nhiên chỉ cần 1 dấu hiệu cũng đủ

để coi như khám lâm sàng hướng tới TTĐM

* Các dấu hiệu kèm theo:

- Gẫy xương (đau, bất lực vận động, biến dạng, cử động bất thường…), trật khớp (đau, biến dạng khớp, dấu hiệu lò xo…), chú ý các gẫy trật quanh khớp di lệch lớn có tỷ lệ tổn thương động mạch cao (gẫy trên lồi cầu xương cánh tay, vỡ mâm chầy…)

Hình 5: Bệnh nhân Nguyễn Văn Đ (bệnh án số 58) – Gẫy mâm chầy phải,

HCK rõ, co thắt ĐM khoeo phải

- Hội chứng khoang

Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng sau:

+ Đau dữ dội chi tổn thương, mức độ đau không tương xứng với mức độ tổn thương, đau tồn tại liên tục dù cắt bỏ băng, tháo bột

+ Đau tăng lên khi vận động thụ động các cơ ở khoang đó

+ Đoạn chi tổn thương nắn rất căng, đau, tăng cảm giác

+ Tê bì, giảm hoặc mất cảm giác (khám được khi bệnh nhân tỉnh)

+ Giảm vận động hoặc liệt hoàn toàn (hậu quả của thiếu máu hoặc hoại

tử thần kinh - cơ)

+ Mạch ngoại vi thường là còn, nếu mất phải nghĩ ngay đến TTĐM kèm theo Rất ít trường hợp mất mạch là do áp lực khoang tăng quá cao (khi đó tổn thương thần kinh - cơ không hồi phục)

+ Da tím hoặc nhợt do cản trở dòng máu tĩnh mạch về hoặc ngừng dòng máu động mạch

Mọi trường hợp nghi ngờ HCK đều nên đo áp lực khoang để khẳng định chẩn đoán, đặc biệt ở bệnh nhân rối loạn tri giác, tổn thương tủy sống hoặc thần kinh ngoại biên chi phối đoạn chi đó [62], [69]

* Các tổn thương toàn thân phối hợp:

- Dấu hiệu sốc mất máu

- Tổn thương sọ não, ngực, bụng và cột sống…

1.3.3.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng:

1.3.3.2.1 Siêu âm Doppler

* Nhiều loại siêu âm có thể áp dụng được trong thăm dò TTĐM: Doppler liên tục, Doppler xung, siêu âm Doppler màu, siêu âm Duplex màu Hiện tại nhiều cơ cở đã có máy siêu âm Duplex màu cho phép phát hiện

và theo dõi TTĐM với độ chính xác khá cao: Độ nhậy từ 83%- 95%, độ đặc hiệu từ 99% - 100%, độ chính xác 96% - 99% [21], [63]

* Ưu điểm nổi bật của siêu âm Doppler:

- Là kỹ thuật không gây chảy máu, không có tai biến

- Rẻ, tiến hành nhanh, làm ở mọi nơi, mọi lúc, làm lại nhiều lần

- Không nguy hiểm cho bệnh nhân và thầy thuốc

Theo Panetta, siêu âm Doppler ngoài chẩn đoán xác định còn cho phép đánh giá thương tổn giải phẫu bệnh, tính chất mô học của tổn thương động mạch Với những ưu điểm trên, siêu âm Doppler còn dùng để theo dõi điều trị các tổn thương động mạch tối thiểu không phải mổ với độ an toàn cao mà chụp mạch lại tỏ ra không thực tế

* Nhược điểm của siêu âm Doppler:

- Phụ thuộc vào điều kiện máy móc và khả năng người làm siêu âm đánh giá tình trạng bên dưới thương tổn khó

- Khó có thể tiến hành trong một số trường hợp: vết thương lớn, tổn thương phần mềm lan rộng, máu tụ, chi nề hoặc sau mổ

Chính vì vậy trong nhiều trường hợp, thăm dò này không thể thay thế được chụp mạch

Hình 6: Bệnh nhân Vi Văn B (bệnh án số 48) – Tắc ĐM khoeo phải/ gẫy hở xương bánh chè phải, gãy kín 1/3 giữa hai xương cẳng chân phải, TTĐM

khoeo phải

1.3.3.2.2 Chụp động mạch:

* Nguyên tắc: Đưa thuốc cản quang vào trong lòng động mạch để thấy được toàn bộ cây động mạch Có thể chọc trực tiếp, tuy nhiên hiện nay đa số chụp theo phương pháp Seldinger

Với độ nhạy và độ đặc hiệu cao (94% - 100% và 90% - 98%), chụp động mạch được coi như “tiêu chuẩn vàng” để khẳng định chẩn đoán TTĐM, đặc biệt đối với các thương tổn mạch ngoại vi (dưới gối, dưới khuỷu)

Có hai xu hướng trong chụp mạch:

- Chụp động mạch một cách có hệ thống: áp dụng cho tất cả các bệnh nhân có nguy cơ TTĐM (gẫy quanh các khớp, gẫy 2 đoạn di lệch lớn, trật khớp gối …)

- Chụp động mạch chọn lọc: chỉ tiến hành khi có triệu chứng nghi ngờ tổn thương mạch

Ngày nay hầu hết các tác giả thống nhất chỉ định chụp động mạch trong hai nhóm bệnh nhân:

Nhóm 1: Để xác định chẩn đoán, khi lâm sàng có các dấu hiệu nghi ngờ TTĐM mà không có thêm các chỉ định mổ khác, gọi là chụp động mạch loại trừ

Nhóm 2: Để đánh giá tổn thương Chụp động mạch cho biết rõ hơn về vị trí, tính chất thương tổn, tuần hoàn bên và sự thông suốt của tuần hoàn ngoại

vi, giúp đưa ra chiến lược xử trí đúng (đường vào, vật liệu ghép …)

• Các hình ảnh tổn thương động mạch trên phim chụp mạch:

Hình 7: Bệnh nhân Ngụy Đình B (bệnh án số 54) – Gẫy kín mâm chầy,

TTĐM khoeo trái

* Ưu điểm của chụp động mạch:

Chụp động mạch đáp ứng được những đòi hỏi khắt khe sau đây của một thăm khám cận lâm sàng với độ tin cậy cao:

+ Chẩn đoán xác định được tổn thương (có tổn thương động mạch)

+ Đánh giá tổn thương (vị trí, tính chất, hình thái tổn thương …), đặc biệt tình trạng bên dưới tổn thương mà siêu âm Doppler không thấy được + Theo dõi quá trình điều trị (tắc mạch sau mổ)

* Nhược điểm:

- Là một thăm dò gây chảy máu, đau đớn cho bệnh nhân

- Có thể gây các biến chứng từ nhẹ đến nặng: khối máu tụ tại chỗ chọc, giả phồng động mạch, rò động – tĩnh mạch, huyết khối tắc mạch, suy thận, sốc phản vệ … tuy nhiên tỷ lệ này thấp (0-3%) [63]

- Không phải lúc nào cũng có thể áp dụng được (tình trạng bệnh nhân nặng không cho phép di chuyển kéo dài thời gian thiếu máu chi), triển khai chụp trong cấp cứu khó khăn

Chụp mạch phối hợp trong mổ phần nào khắc phục được các nhược điểm trên (không phải lúc nào và ở đâu cũng làm được, mất nhiều thời gian, nhất là trong đêm trực cấp cứu)

1.3.3.2.3 Đo huyết áp động mạch phần xa với sự trợ giúp của Doppler bỏ túi:

* Chỉ số huyết áp động mạch phần xa: IPD (index de pression distale) được xác định bởi huyết áp tâm thu phần xa chi tổn thương chia cho huyết áp động mạch cánh tay không bị tổn thương

Lúc đầu, IPD đưa lại những thông tin quan trọng trong việc phát hiện bệnh lý mạch máu mạn tính chi dưới, nhưng sau này Lynche và Johansen dùng để phát hiện vết thương mạch máu ngoại vi và ngày nay nó là một thăm khám thông dụng ngay cả trong TTĐM ngoại vi trong chấn thương xương khớp [31], [50], [52], [67]

+ Bình thường IPD = 0,9 - 1,3

+ Khi IPD < 0,9 độ nhậy và độ đặc hiệu để phát hiện một tổn thương động mạch là 95% và 97% với dự báo âm tính là 99%

+ Giá trị của IPD có thể mất chính xác trong các trường hợp sau:

Bệnh lý mạch máu mạn tính (đái tháo đường, vữa xơ động mạch)

IPD có thể bình thường trong giả phồng động mạch, rò động – tĩnh mạch hoặc đứt một mạch bên động mạch

IPD có thể giảm rõ rệt khi có những co thắt động mạch, nhưng những tổn thương này thường không có hậu quả lâm sàng gì

Trên thực tế, khi không có máy Doppler bỏ túi hoặc để chẩn đoán tổn thương mạch chi trên, có thể so sánh số đo huyết áp ngoại vi tương ứng chi lành và chi tổn thương Khi trị số huyết áp tâm thu chênh trên 20mmHg là rất

có giá trị đối với một tổn thương động mạch Có thể coi đây là một thăm khám lâm sàng đơn giản nhưng hiệu quả [67]

1.3.3.2.4 Nội soi mạch máu trong mổ

Nhờ một loại ống thông có gắn máy quay phim đưa vào lòng mạch ta có thể nhìn trực tiếp hình thái, vị trí tổn thương mà chụp động mạch có thể gặp, đặc biệt trong TTĐM trong chấn thương xương khớp

Kỹ thuật này giúp đưa ra một kế hoạch hợp lý nhất, làm giảm tỷ lệ can thiệp lại, tỷ lệ thất bại và cắt cụt thì hai do sót tổn thương [44], [45]

Trong tương lai, nội soi mạch máu hy vọng can thiệp trực tiếp để sửa chữa các TTĐM Tuy nhiên nó chỉ thuận lợi ở một số mạch đủ lớn: đùi, khoeo…, và phụ thuộc máy, người được đào tạo

1.3.3.2.5 Đo áp lực khoang theo phương pháp Whiteside

* Chỉ định: Mọi trường hợp trên lâm sàng có nghi ngờ HCK đều nên đo

áp lực khoang để khẳng định, đặc biệt các trường hợp bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não, rối loạn vận động cảm giác do tổn thương tủy sống hoặc đứt thần kinh ngoại biên

* Phương pháp: có nhiều cách đo (theo dõi liên tục, kim đo bỏ túi) nhưng đo theo phương pháp Whiteside mô tả năm 1975 là đơn giản nhất, có thể tiến hành nhanh ở mọi cơ sở y tế [62], [69]

Vật liệu gồm: Hai đoạn dây truyền, hai kim số 18G (18 gauge), một bơm tiêm 20ml, một chạc ba, một chai nước muối sinh lý vô trùng, một huyết áp

Nối đoạn dây thứ hai (B) vào huyết áp kế thủy ngân và một cực còn lại của chạc ba Quay chạc ba để ba đường thông nhau (bơm tiêm chứa khí và hai đoạn dây A, B)

Làm tăng dần áp suất trong hệ thống này bằng cách đẩy nhẹ piston của bơm tiêm, đồng thời theo dõi cột nước sinh lý Cột thủy ngân sẽ dâng cao cho tới khi cột huyết thanh trong đoạn dây A di động Chính lúc đó áp lực của hệ thống này cân bằng với áp lực khoang cần đo

Bình thường áp lực khoang là 4 - 8 mmHg Khi cao trên 30mmHg được coi là có HCK

Hình 8: Đo áp lực khoang theo phương pháp Whiteside

* Chụp XQ phim thẳng – nghiêng: phát hiện tổn thương xương khớp cho thái độ điều trị đồng thời

1.3.3.2.6 Các thăm dò khác: CT, MRI, MSCT có giá trị phát hiện thương tổn

phối hợp (sọ não, tạng ổ bụng…) còn ít áp dụng với TTĐM chi nhất là trong cấp cứu

1.3.3.2.7 Các xét nghiệm có giá trị tiên lượng gây mê – hồi sức

Sinh hóa gan – thận, huyết học, đông máu, HIV, HbsAg, HCV…

1.4 Những nguyên tắc cơ bản trong điều trị

Vì các tổn thương phối hợp tại chỗ và toàn thân phức tạp nên điều trị TTĐM trong chấn thương xương khớp có nhiều điểm cần chú ý

* Phân loại bệnh nhân

Loại 1: Tổn thương đe dọa tức thì tính mạng bệnh nhân cần điều trị ngay (tràn khí màng phổi dưới áp lực, chèn ép tim cấp, chảy máu dữ dội …)

Loại 2: Nặng nhưng ít nguy hiểm hơn loại 1 và thường có thời gian đánh giá tốt hơn trước khi bắt đầu điều trị (gẫy xương lớn, chấn thương bụng với các dấu hiệu chức năng sống còn ổn định)

Loại 3 : Rách da, tổn thương phần mềm, gẫy xương, trật khớp đơn giản TTĐM ngoại vi trong chấn thương xương khớp hiếm khi thuộc loại một nhưng thuộc loại hai là ưu tiên, nếu có dấu hiệu thiếu máu ngoại vi hay chảy máu liên tục đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa tức thì [41]

* Nguyên tắc quan trọng số một trong điều trị TTĐM là tính mạng bệnh nhân phải được đặt lên trên hết rồi mới tới chức năng của chi tổn thương và làm sao phục hồi lưu thông mạch trong thời gian ngắn nhất

* Quá trình điều trị

Sơ cứu ban đầu: Không làm nặng nề thêm tổn thương nguyên phát, nhanh chóng chuyển bệnh nhân về cơ sở điều trị chuyên khoa sau khi sơ cứu: bất động tốt, giảm đau, duy trì huyết áp (thuốc, dịch truyền), Heparin tĩnh mạch

Điều trị thực thụ: Do các tổn thương động mạch, xương, phần mềm cùng tồn tại nên việc điều trị phải được tiến hành đồng bộ dựa trên sự phối hợp của nhiều chuyên khoa: phẫu thuật mạch máu, chấn thương chỉnh hình, phục hồi chức năng

Theo dõi sát sau mổ là bắt buộc nhằm phát hiện các biến chứng sớm: tắc mạch sau mổ, HCK, hoại tử cơ do nhiễm trùng, suy thận… để có thể xử trí ngay, tránh cắt cụt thì hai và giảm chức năng chi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Để thực hiện công trình này chúng tôi tiến hành nghiên cứu 88 bệnh nhân được mổ tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức (BVVĐ) từ tháng 1/ 2007 – tháng 8/ 2010 với chẩn đoán sau mổ là: TTĐM ngoại vi trong chấn thương xương khớp

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, được chẩn đoán xác định là tổn thương động mạch ngoại vi trong chấn thương xương khớp với các tiêu chuẩn sau:

Nguyên nhân: Do chấn thương xương khớp

Tiêu chuẩn TTĐM được xác định trong lúc mổ: co thắt động mạch, tổn thương nội mạc, đụng giập, đứt rời động mạch

Động mạch ngoại vi:

Chi trên: Động mạch dưới đòn, nách, cánh tay, quay, trụ

Chi dưới: Động mạch đùi chung, đùi nông, đùi sâu, khoeo, thân động mạch chày mác, chày sau, chày trước, mác

Các mạch máu nhỏ hơn hay lớn hơn chúng tôi không xét đến trong nghiên cứu này

Loại khỏi mẫu nghiên cứu các trường hợp:

TTĐM không do chấn thương xương khớp

Các di chứng của TTĐM: giả phồng động mạch, rò động tĩnh mạch

2.2 Phương pháp nghiên cứu: là phương pháp mô tả hồi cứu – tiến cứu

Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, trên cơ sở thống kê các số liệu, đưa ra các nhận xét và kết luận về giá trị mỗi triệu chứng lâm

sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán, các hình thái tổn thương và những kỹ thuật áp dụng trong điều trị

2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu

Trong nghiên cứu chúng tôi có hai nhóm bệnh nhân :

Nhóm hồi cứu: gồm 70 bệnh nhân, các thông tin được lấy từ phòng lưu

trữ hồ sơ bệnh viện

Nhóm tiến cứu: gồm 18 bệnh nhân, theo dõi từ đầu tại phòng khám cấp

cứu BVVĐ và được tiến hành:

+ Khám và theo dõi về mặt lâm sàng và cận lâm sàng bằng siêu âm Doppler khi nghi ngờ có tổn thương mạch do chấn thương xương khớp

+ Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định TTĐM nếu kèm dấu hiệu thiếu máu ngoại vi phải mổ cấp cứu, nếu chưa có dấu hiệu thiếu máu thì được

mổ sớm, nếu cần đánh giá thêm tổn thương có thể chụp động mạch trước mổ nhằm chủ động trong phẫu thuật

Các bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ (các dấu hiệu không đặc hiệu) cần tiến hành chụp động mạch loại trừ Nếu không có điều kiện chụp mạch và không có các chỉ định mổ khác (gẫy xương hở…) thì khám lâm sàng, Doppler hoặc đo áp lực khoang nhắc lại Khi có các chỉ định mổ khác thì trong lúc mổ tiến hành thăm dò luôn các mạch máu

Các bệnh nhân được theo dõi sau mổ trong thời gian nằm viện để phát hiện các biến chứng, đánh giá khả năng phục hồi chức năng chi tổn thương…, trước khi ra viện được tiến hành làm siêu âm Doppler kiểm tra miệng nối mạch máu

Tất cả các thông tin được ghi lại theo một mẫu bệnh án soạn trước

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.2.1 Những thông tin về chẩn đoán

* Cơ chế gây tổn thương: Gẫy xương hoặc trật khớp hoặc phối hợp, trực tiếp hoặc gián tiếp

* Nguyên nhân : Tai nạn giao thông, lao động hoặc sinh hoạt

* Thời gian: Có ba khoảng thời gian cần chú ý là từ lúc tai nạn đến khi vào viện, từ khi vào viện đến lúc mổ và thời gian từ lúc bị tai nạn tới lúc mổ

* Phương thức vận chuyển: Bệnh nhân được đưa trực tiếp Bệnh viện Việt Đức hay đã qua cơ sở y tế khác (ghi rõ: chẩn đoán, xử trí)

* Các thăm khám lâm sàng:

Các dấu hiệu lâm sàng TTĐM:

- Các dấu hiệu đặc hiệu (5):

+ Vết thương đang chảy máu động mạch

+ Mạch ngoại vi bình thường, yếu, mất

+ Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi

Chi nhợt lạnh

Tuần hoàn mao mạch kém

Rối loạn cảm giác

Rối loạn vận động

Khi có từ hai dấu hiệu trở lên là dương tính

+ Khối máu tụ đập theo nhịp tim, giãn nở

+ Nghe có tiếng thổi tâm thu, sờ có rung miu tâm thu

- Các dấu hiệu không đặc hiệu (3):

+ Chảy máu động mạch lúc đã cầm (tự cầm, sơ cứu)

+ Khối máu tụ nhỏ hoặc trung bình, cố định

+ Dấu hiệu tổn thương thần kinh tùy hành động mạch

- Các dấu hiệu thiếu máu không hồi phục (3):

+ Mất cảm giác

+ Mất vận động

+ Biểu hiện hoại tử chi

Hai dấu hiệu đầu cần loại trừ do tổn thương thần kinh

Đo huyết áp phía dưới tổn thương, so sánh hai bên

Tìm các dấu hiệu của HCK

- Các triệu chứng toàn thân: Chúng tôi chia làm 3 trạng thái:

+ Bình thường: Tỉnh, mạch, huyết áp ổn định, da, niêm mạc hồng

+ Mất máu:

Da, niêm mạc nhợt

Mạch trên 90 lần/phút

Huyết áp tối đa duy trì trên 90 mmHg

Hồng cầu dưới 3 triệu/mm3, Hematocrit < 30%

- Các tổn thương phối hợp toàn thân:

+ Sọ não: Dựa vào tri giác, các dấu hiệu thần kinh khu trú của bệnh nhân + Chấn thương ngực: Gẫy xương sườn, tràn máu, tràn khí khoang màng phổi, suy hô hấp…

+ Chấn thương bụng: Các tạng tổn thương (vỡ tạng đặc, rỗng…) và khả năng phải can thiệp

+ Các tổn thương khác: Cột sống, xương chậu, gẫy nhiều xương các chi khác nhau