Đối tượng nghiên cứ u

Một phần của tài liệu Đánh giá chẩn đoán và điều trị tổn thương động mạch ngoại vi trong chấn thương xương khớp tại bệnh viện Việt Đức 2007-201 (Trang 37)

Để thực hiện công trình này chúng tôi tiến hành nghiên cứu 88 bệnh nhân được mổ tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức (BVVĐ) từ tháng 1/ 2007 – tháng 8/ 2010 với chẩn đoán sau mổ là: TTĐM ngoại vi trong chấn thương xương khớp.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, được chẩn đoán xác định là tổn thương động mạch ngoại vi trong chấn thương xương khớp với các tiêu chuẩn sau:

Nguyên nhân: Do chấn thương xương khớp.

Tiêu chuẩn TTĐM được xác định trong lúc mổ: co thắt động mạch, tổn thương nội mạc, đụng giập, đứt rời động mạch.

Động mạch ngoại vi:

Chi trên: Động mạch dưới đòn, nách, cánh tay, quay, trụ.

Chi dưới: Động mạch đùi chung, đùi nông, đùi sâu, khoeo, thân động mạch chày mác, chày sau, chày trước, mác.

Các mạch máu nhỏ hơn hay lớn hơn chúng tôi không xét đến trong nghiên cứu này.

Loại khỏi mẫu nghiên cứu các trường hợp:

TTĐM không do chấn thương xương khớp.

Các di chứng của TTĐM: giả phồng động mạch, rò động tĩnh mạch.

2.2. Phương pháp nghiên cứu: là phương pháp mô tả hồi cứu – tiến cứu.

Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, trên cơ sở thống kê các số liệu, đưa ra các nhận xét và kết luận về giá trị mỗi triệu chứng lâm

sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán, các hình thái tổn thương và những kỹ thuật áp dụng trong điều trị.

2.2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu

Trong nghiên cứu chúng tôi có hai nhóm bệnh nhân :

Nhóm hồi cứu: gồm 70 bệnh nhân, các thông tin được lấy từ phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện.

Nhóm tiến cứu: gồm 18 bệnh nhân, theo dõi từ đầu tại phòng khám cấp cứu BVVĐ và được tiến hành:

+ Khám và theo dõi về mặt lâm sàng và cận lâm sàng bằng siêu âm Doppler khi nghi ngờ có tổn thương mạch do chấn thương xương khớp.

+ Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định TTĐM nếu kèm dấu hiệu thiếu máu ngoại vi phải mổ cấp cứu, nếu chưa có dấu hiệu thiếu máu thì được mổ sớm, nếu cần đánh giá thêm tổn thương có thể chụp động mạch trước mổ nhằm chủ động trong phẫu thuật.

Các bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ (các dấu hiệu không đặc hiệu) cần tiến hành chụp động mạch loại trừ. Nếu không có điều kiện chụp mạch và không có các chỉđịnh mổ khác (gẫy xương hở…) thì khám lâm sàng, Doppler hoặc đo áp lực khoang nhắc lại. Khi có các chỉ định mổ khác thì trong lúc mổ tiến hành thăm dò luôn các mạch máu.

Các bệnh nhân được theo dõi sau mổ trong thời gian nằm viện để phát hiện các biến chứng, đánh giá khả năng phục hồi chức năng chi tổn thương…, trước khi ra viện được tiến hành làm siêu âm Doppler kiểm tra miệng nối mạch máu.

2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.2.1. Nhng thông tin v chn đoán

* Cơ chế gây tổn thương: Gẫy xương hoặc trật khớp hoặc phối hợp, trực tiếp hoặc gián tiếp.

* Nguyên nhân : Tai nạn giao thông, lao động hoặc sinh hoạt.

* Thời gian: Có ba khoảng thời gian cần chú ý là từ lúc tai nạn đến khi vào viện, từ khi vào viện đến lúc mổ và thời gian từ lúc bị tai nạn tới lúc mổ.

* Phương thức vận chuyển: Bệnh nhân được đưa trực tiếp Bệnh viện Việt Đức hay đã qua cơ sở y tế khác (ghi rõ: chẩn đoán, xử trí)

* Các thăm khám lâm sàng: Các dấu hiệu lâm sàng TTĐM: - Các dấu hiệu đặc hiệu (5):

+ Vết thương đang chảy máu động mạch. + Mạch ngoại vi bình thường, yếu, mất. + Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi

Chi nhợt lạnh.

Tuần hoàn mao mạch kém.

Rối loạn cảm giác. Rối loạn vận động.

Khi có từ hai dấu hiệu trở lên là dương tính. + Khối máu tụ đập theo nhịp tim, giãn nở.

+ Nghe có tiếng thổi tâm thu, sờ có rung miu tâm thu. - Các dấu hiệu không đặc hiệu (3):

+ Chảy máu động mạch lúc đã cầm (tự cầm, sơ cứu). + Khối máu tụ nhỏ hoặc trung bình, cố định.

+ Dấu hiệu tổn thương thần kinh tùy hành động mạch. - Các dấu hiệu thiếu máu không hồi phục (3):

+ Mất cảm giác. + Mất vận động.

+ Biểu hiện hoại tử chi.

Hai dấu hiệu đầu cần loại trừ do tổn thương thần kinh. Đo huyết áp phía dưới tổn thương, so sánh hai bên. Tìm các dấu hiệu của HCK.

- Các triệu chứng toàn thân: Chúng tôi chia làm 3 trạng thái: + Bình thường: Tỉnh, mạch, huyết áp ổn định, da, niêm mạc hồng. + Mất máu:

Da, niêm mạc nhợt. Mạch trên 90 lần/phút.

Huyết áp tối đa duy trì trên 90 mmHg.

Hồng cầu dưới 3 triệu/mm3, Hematocrit < 30%. + Sốc:

Da, niêm mạc nhợt nhạt. Tinh thần kích thích.

Huyết áp tối đa dưới 90 mmHg. Mạch trên 120 lần/phút.

- Các tổn thương phối hợp toàn thân:

+ Sọ não: Dựa vào tri giác, các dấu hiệu thần kinh khu trú của bệnh nhân. + Chấn thương ngực: Gẫy xương sườn, tràn máu, tràn khí khoang màng phổi, suy hô hấp…

+ Chấn thương bụng: Các tạng tổn thương (vỡ tạng đặc, rỗng…) và khả năng phải can thiệp.

+ Các tổn thương khác: Cột sống, xương chậu, gẫy nhiều xương các chi khác nhau.

- Tiền sử: Đặc biệt lưu ý bệnh lý mạch máu chi tổn thương nếu có sẽ ảnh hưởng đến số đo huyết áp của chi và khi bắt mạch.

* Những thăm khám cận lâm sàng:

- Siêu âm Doppler: tiến hành trên những bệnh nhân nghi ngờ có TTĐM. Chúng tôi chia ra 3 mức độ tín hiệu của động mạch là: còn, yếu, mất. - Chụp động mạch trước mổ Các hình ảnh tổn thương: Rõ: Tắc nghẽn mạch. Chít hẹp động mạch. Chất cản quang tràn ra ngoài động mạch. Nghi ngờ: Khuyết cản quang. Tĩnh mạch nổi sớm Thành động mạch không đều.

Tuần hoàn bên: Phong phú hay nghèo nàn.

Tai biến chụp mạch : Máu tụ, huyết khối tắc mạch …

Đo SpO2 đầu ngón chi tổn thương và chi lành trên monitor trước mổ. - Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:

+ Số lượng hồng cầu kết hợp với triệu chứng toàn thân đểđánh giá mức độ mất máu.

+ Urê, creatinin, kali, SGOT, SGPT, CPK trước và sau mổ nhằm quyết định thái độ điều trị và theo dõi các biến chứng suy gan, suy thận trong bệnh cảnh của hội chứng sau phục hồi động mạch.

2.2.2.2. Nhng thông tin v mt điu tr

2.2.2.2.1. Xử trí của tuyến trước

Một bệnh nhân đến BVVĐ trong 2 tình huống: + Hoặc đã qua các bệnh viện khác.

+ Hoặc vào thẳng BVVĐ.

Những xử trí của tuyến trước bao gồm:

+ Các sơ cứu ban đầu: Băng ép cầm máu, garô, chống uốn ván, kháng sinh, dịch truyền. + Đã xử trí: - Cắt lọc vết thương. - Bó bột. - Mổ kết hợp xương. - Phục hồi động mạch. 2.2.2.2.2. Các tổn thương trong mổ và xử trí. * Động mạch:

- Thương tổn: Co thắt động mạch đơn thuần, tổn thương nội mạc, đụng giập, đứt rời.

- Phương pháp phục hồi:

+ Mở động mạch, nong bằng ống thông Fogarty, bóc áo ngoài động mạch (loại bỏ mạng thần kinh giao cảm) và phong bế Xylocaine.

+ Lấy huyết khối trong lòng động mạch + Cắt bỏ phần tổn thương nội mạc, khâu lại. + Cắt đoạn mạch giập nát, nối trực tiếp.

+ Ghép mạch: Tự thân hoặc nhân tạo. Đoạn ghép ở vị trí giải phẫu bình thường hay ngoài vị trí giải phẫu bình thường (extra anatomy).

+ Thắt động mạch. + Cắt cụt chi thì đầu. + Không xử trí gì.

* Tĩnh mạch

- Thương tổn: Vết thương bên, đứt rời, đụng giập, huyết khối. - Điều trị: Khâu vết thương bên, nối, ghép, thắt, lấy huyết khối. * Thần kinh

- Thương tổn: Giập, đứt, kéo giãn, tổn thương bên. - Điều trị: Không làm gì, khâu nối thì đầu.

* Phần mềm

Thương tổn: Dựa vào sự phân loại của một số tác giả và thực tế lâm sàng, chúng tôi đưa ra hai mức độ tổn thương như sau:

+ Nặng: Cơ giập nát nhiều, mất tổ chức lớn, lóc độ rộng, có thể kèm tổn thương thần kinh, tĩnh mạch.

+ Nhẹ: Cơ giập nát ít, không có tổn thương tĩnh mạch, thần kinh. Khả năng hồi phục của cơ:

Còn khả năng hồi phục: Cơ hồng, chảy máu, còn phản xạ.

Không còn khả năng hồi phục: Cơ xám nhợt, không chảy máu, mất phản xạ. Xử trí: + Cắt lọc, khâu kín hay để da hở. + Mở cân, kỹ thuật mở (kín - hở). + Cắt cụt chi. * Xương Thương tổn: + Gẫy kín hay hở, ổ gẫy sạch hay bẩn. + Vị trí gẫy. + Tính chất di lệch có 3 mức độ:

Gẫy không di lệch hay di lệch ít (dưới một thân xương). Di lệch nhiều (trên một thân xương)

Điều trị:

+ Khung cố định ngoài. + Đinh nội tủy.

+ Nẹp vít.

+ Xuyên kim kéo liên tục.

+ Xuyên kim Kirschner và bó bột bổ xung. + Bó bột đơn thuần.

* Trình tự xử trí

- KHX hay khâu nối mạch máu trước. - Shunt tạm thời, rửa động mạch.

- Mở cân sau hay trước nối mạch và KHX. * Giảm đau: Toàn thân hay khu vực.

* Các thuốc:

Kháng sinh: Trong và sau mổ.

Chống đông máu: Đặc biệt lưu ý chống đông máu trong và sau mổ. Truyền máu: số lượng bệnh nhân và khối lượng máu truyền.

2.2.2.3. Nhng thông tin v kết qu điu tr

Đánh giá trong thời gian nằm viện

Chúng tôi theo dõi và ghi nhận diễn biến bình thường cũng như các biến chứng và xử trí trong thời gian bệnh nhân nằm viện.

* Theo dõi lâm sàng: - Mạch máu ngoại vi.

- Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi.

- Khả năng phục hồi cảm giác, vận động. * Theo dõi cận lâm sàng:

- Siêu âm Doppler theo dõi mạch ngoại vi. - Chụp động mạch khi nghi ngờ tắc mạch.

- Siêu âm Doppler đánh giá trước khi ra viện: miệng nối bình thường hay hẹp, các biến chứng. * Các biến chứng sau mổ: - Tại chỗ: + Tắc mạch sớm. + Chảy máu. + HCK + Hoại tử cơ, nhiễm trùng. - Toàn thân: + Suy gan, thận. + Trụy tim mạch. + Nhiễm trùng máu.

+ Tử vong (Nguyên nhân? Phân tích?). * Xử trí các biến chứng :

- Mổ lại thăm dò, lấy máu cục hoặc làm lại miệng nối, thắt mạch. - Mở cân.

- Cắt lọc tổ chức hoại tử, nhiễm trùng, cắt đoạn xương viêm. - Cắt cụt thì hai.

Trên cơ sở đánh giá trên, chúng tôi đưa ra các tỷ lệ: cắt cụt thì hai, các biến chứng sau mổ, số lần mổ, số ngày nằm viện.

2.2.3. Lập bảng phân tích mối liên quan giữa các yếu tố

Thời gian, dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh, điều trị, các biến chứng và tỷ lệ cắt cụt chi.

2.2.4. Một số khái niệm

* Cắt cụt thì một: Chỉđịnh cắt cụt ngay từ đầu.

* Cắt cụt thì hai: Cắt cụt sau khi đã phục hồi mạch máu.

* Mở cân không hoàn toàn: Chỉ mở cân dưới da. Đường rạch da nhỏ nhưng đường mở cân rộng rãi.

* Mở cân thì một: Mở cân cùng cuộc mổ phục hồi mạch máu.

* Mở cân thì hai: Sau khi phục hồi mạch máu, có HCK, phải mở cân muộn. * Mạch ngoại vi lớn: Dưới đòn, nách, cánh tay, đùi, khoeo.

* Mạch ngoại vi nhỏ: Quay, trụ, chầy, mác.

2.2.5. Các công thức và thuật toán sử dụng.

Các số liệu được xử lý bằng chương trình Spss 16.0. Khảo sát phân phối một biến đơn:

Biến liên tục: mô tả bằng giá trị trung bình và phương sai. Biến rời rạc: mô tả bằng tỷ lệ phần trăm.

So sánh giá trị tỷ lệ và khảo sát mối liên quan giữa hai biến định tính: sử dụng kiểm định “khi bình phương”.

Sử dụng thuật toán T – test cho biến định lượng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Chương 3

KT QU NGHIÊN CU

Trong thời gian từ tháng 1/ 2007 đến tháng 8/ 2010 chúng tôi đã thu thập 88 bệnh nhân nghiên cứu với kết quả như sau:

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán 3.1.1. Tuổi Bảng 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân. Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) <18 11 12,5 18 – 60 75 85,23 >60 2 2,27 Tổng số 88 100 X = 29,6 ± 12,8 88 bệnh nhân tuổi từ 6 đến 69. Độ tuổi trung bình: 29,6 ± 12,8. Độ tuổi lao động từ 18 đến 60 chiếm 85,23%. 3.1.2. Giới

3.1.3. Nguyên nhân

Bảng 3.2: Nguyên nhân tai nạn

Tai nạn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Giao thông 62 70,5 Lao động 12 13,6 Sinh hoạt 14 15,9 Tổng số 88 100 3.1.4. Cơ chế Bảng 3.3: Cơ chế và vị trí gây thương tổn Cơ chế Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Gẫy xương 77 87,5 Gẫy xương + Trật khớp 1 1,1 Trật khớp 10 11,4 Tổng số 88 100 Vị trí TTĐM: + Chi trên: 23 (26,1%). + Chi dưới: 65 (73,9%). + Gần các khớp: 52 (59,1%)

3.1.5. Thời gian

Bảng 3.4a: Thời gian từ khi bị tai nạn đến lúc vào viện

Bệnh nhân Thời gian Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) <6 giờ 41 46,6 6-24 giờ 34 38,6 >24 giờ 13 14,8 Tổng 88 100 Nhận xét: Số bệnh nhân đến BVVĐ trước 6 giờ: 41.

Bảng 3.4b: Thời gian từ khi tai nạn đến lúc mổ

Bệnh nhân Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) <6 giờ 1 1,1 6 – 24 giờ 61 69,3 >24 giờ 26 29,5 Tổng 88 100 Nhận xét:

Bảng 3.4c: Tình huống của các bệnh nhân khi đến viện (N=88)

Tình huống Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Qua tuyến trước 83 94,3

Vào thẳng BVVĐ 5 5,7

Tổng 88 100

Nhận xét: 83 bệnh nhân (94,3%) tới BVVĐ sau khi đã qua một cơ sở y tế khác.

3.1.6. Dấu hiệu lâm sàng

Bảng 3.5a: Dấu hiệu lâm sàng của TTĐM khi vào viện (N=88)

Dấu hiệu lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Bình thường 0 0

Yếu 33 37,5

Mạch

Mất 55 62,5

Thiếu máu ngoại vi 71 80,7 Vết thương đang chảy máu 13 14,8

Khối máu tụ lớn, đập 0 0 Tiếng thổi, rung miu 0 0 Đo huyết áp ngoại vi 0 0 HCK 25 28,4 Sốc 30 34,1 Mất máu 26 29,2 Nhận xét: 100% có biểu hiện bất thường mạch ngoại vi khi vào viện.

Bảng 3.5b: Các tổn thương phối hợp Thương tổn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Sọ 7 8 Ngực 3 3,4 Bụng 2 2,3 Gẫy nhiều xương 14 15,9 CT cột sống 1 1,1 CT hàm mặt 2 2,3 Vỡ xương chậu 1 1,1 Trật khớp háng 2 2,3

Nhận xét: tỷ lệ tổn thương phối hợp trong TTĐM do gẫy xương, trật khớp là 36,4%. 3.1.7. Các thăm dò cận lâm sàng Bảng 3.6: Các thăm dò cận lâm sàng (N=88) Thăm dò N % Bình thường 18 20,5 Giảm dòng chảy nhưng không thấy thương tổn 37 42 Có làm Thương tổn: đụng giập, huyết khối 32 36,4 SA Doppler Không làm 1 1,1 Chụp mạch 9 10,2 Đo SpO2 0 0 Đo áp lực khoang 0 0 XQ chi tổn thương 88 100 CPK 88 100

3.1.8. Khả năng chẩn đoán TTĐM

Bảng 3.7a: Tỷ lệ bỏ sót tổn thương

Chẩn đoán Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Chẩn đoán trước mổ không có TTĐM 14 15,9 Chẩn đoán trong mổ có TTĐM 88

Nhận xét: Tỷ lệ bỏ sót tổn thương là 15,9%.

Bảng 3.7b: Phân tích đơn nhân tố liên quan tới bỏ sót chẩn đoán (n=14) Dấu hiệu Số bỏ sót Số có dấu hiệu P Có 12 71 Thiếu máu ngoại vi Không 2 17 >0,05 Có 5 25 HCK Không 9 63 >0,05 Có 6 26 Sốc + thiếu máu Không 8 62 >0,05

Bảng 3.7c: Chi tiết về số bệnh nhân bỏ sót chẩn đoán (n=14).

Trước mổ Sau mổ n Co thắt 0 Huyết khối 0 VT bên 0 Đứt rời 0 Bình thường Mất đoạn 0 Co thắt 0 Đụng giập, Huyết khối 13 VT bên 0 Đứt rời 1 Mạch Mạch yếu, mất Mất đoạn 0 SA Doppler 14 0 14 Chụp mạch 4 0 4 Tổng số 14 0 14

3.2. Quá trình điều trị 3.2.1. Các hình thái tổn thương giải phẫu động mạch – xử trí

Một phần của tài liệu Đánh giá chẩn đoán và điều trị tổn thương động mạch ngoại vi trong chấn thương xương khớp tại bệnh viện Việt Đức 2007-201 (Trang 37)

Tải bản đầy đủ (PDF)

(121 trang)