chấn thương xương khớp
1.3.3.1. Dấu hiệu lâm sàng
Gồm nhiều triệu chứng khác nhau nhưng hầu hết các nghiên cứu đều đưa ra cách xếp loại sau [41], [62], [63], [65], [67]:
* Các dấu hiệu đặc hiệu của tổn thương động mạch - Vết thương đang chảy máu thành tia
- Mạch ngoại vi yếu hoặc mất
- Biểu hiện thiếu máu ngoại vi: Chi nhợt, lạnh, rối loạn vận động, cảm giác, tuần hoàn mao mạch kém. Giai đoạn muộn có mảng hoại tử, nốt phỏng, loét.
- Khối máu tụ đập theo nhịp tim, giãn nở.
- Nghe tại chỗ có tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục, sờ có rung miu tâm thu. * Các dấu hiệu không đặc hiệu của TTĐM
- Chảy máu động mạch lúc đầu đã cầm. - Khối máu tụ to nhỏ khác nhau, cốđịnh. - Tổn thương thần kinh tùy hành động mạch.
Dấu hiệu đặc hiệu khi xuất hiện thì gần như chắc chắn có tổn thương động mạch. Cần tìm kiếm cả 5 dấu hiệu, tuy nhiên chỉ cần 1 dấu hiệu cũng đủ để coi như khám lâm sàng hướng tới TTĐM.
* Các dấu hiệu kèm theo:
- Gẫy xương (đau, bất lực vận động, biến dạng, cử động bất thường…), trật khớp (đau, biến dạng khớp, dấu hiệu lò xo…), chú ý các gẫy trật quanh khớp di lệch lớn có tỷ lệ tổn thương động mạch cao (gẫy trên lồi cầu xương cánh tay, vỡ mâm chầy…).
Hình 5: Bệnh nhân Nguyễn Văn Đ (bệnh án số 58) – Gẫy mâm chầy phải, HCK rõ, co thắt ĐM khoeo phải.
- Hội chứng khoang
+ Đau dữ dội chi tổn thương, mức độ đau không tương xứng với mức độ tổn thương, đau tồn tại liên tục dù cắt bỏ băng, tháo bột.
+ Đau tăng lên khi vận động thụ động các cơở khoang đó. + Đoạn chi tổn thương nắn rất căng, đau, tăng cảm giác.
+ Tê bì, giảm hoặc mất cảm giác (khám được khi bệnh nhân tỉnh).
+ Giảm vận động hoặc liệt hoàn toàn (hậu quả của thiếu máu hoặc hoại tử thần kinh - cơ).
+ Mạch ngoại vi thường là còn, nếu mất phải nghĩ ngay đến TTĐM kèm theo. Rất ít trường hợp mất mạch là do áp lực khoang tăng quá cao (khi đó tổn thương thần kinh - cơ không hồi phục).
+ Da tím hoặc nhợt do cản trở dòng máu tĩnh mạch về hoặc ngừng dòng máu động mạch.
Mọi trường hợp nghi ngờ HCK đều nên đo áp lực khoang để khẳng định chẩn đoán, đặc biệt ở bệnh nhân rối loạn tri giác, tổn thương tủy sống hoặc thần kinh ngoại biên chi phối đoạn chi đó [62], [69].
* Các tổn thương toàn thân phối hợp: - Dấu hiệu sốc mất máu.
- Tổn thương sọ não, ngực, bụng và cột sống…
1.3.3.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng:
1.3.3.2.1. Siêu âm Doppler
* Nhiều loại siêu âm có thể áp dụng được trong thăm dò TTĐM: Doppler liên tục, Doppler xung, siêu âm Doppler màu, siêu âm Duplex màu.
Hiện tại nhiều cơ cở đã có máy siêu âm Duplex màu cho phép phát hiện và theo dõi TTĐM với độ chính xác khá cao: Độ nhậy từ 83%- 95%, độ đặc hiệu từ 99% - 100%, độ chính xác 96% - 99% [21], [63].
* Ưu điểm nổi bật của siêu âm Doppler:
- Rẻ, tiến hành nhanh, làm ở mọi nơi, mọi lúc, làm lại nhiều lần. - Không nguy hiểm cho bệnh nhân và thầy thuốc.
Theo Panetta, siêu âm Doppler ngoài chẩn đoán xác định còn cho phép đánh giá thương tổn giải phẫu bệnh, tính chất mô học của tổn thương động mạch. Với những ưu điểm trên, siêu âm Doppler còn dùng để theo dõi điều trị các tổn thương động mạch tối thiểu không phải mổ với độ an toàn cao mà chụp mạch lại tỏ ra không thực tế.
* Nhược điểm của siêu âm Doppler:
- Phụ thuộc vào điều kiện máy móc và khả năng người làm siêu âm. đánh giá tình trạng bên dưới thương tổn khó.
- Khó có thể tiến hành trong một số trường hợp: vết thương lớn, tổn thương phần mềm lan rộng, máu tụ, chi nề hoặc sau mổ.
Chính vì vậy trong nhiều trường hợp, thăm dò này không thể thay thế được chụp mạch.
Hình 6: Bệnh nhân Vi Văn B (bệnh án số 48) – Tắc ĐM khoeo phải/ gẫy hở
xương bánh chè phải, gãy kín 1/3 giữa hai xương cẳng chân phải, TTĐM khoeo phải.
1.3.3.2.2. Chụp động mạch:
* Nguyên tắc: Đưa thuốc cản quang vào trong lòng động mạch để thấy được toàn bộ cây động mạch. Có thể chọc trực tiếp, tuy nhiên hiện nay đa số chụp theo phương pháp Seldinger.
Với độ nhạy và độđặc hiệu cao (94% - 100% và 90% - 98%), chụp động mạch được coi như “tiêu chuẩn vàng” để khẳng định chẩn đoán TTĐM, đặc biệt đối với các thương tổn mạch ngoại vi (dưới gối, dưới khuỷu).
Có hai xu hướng trong chụp mạch:
- Chụp động mạch một cách có hệ thống: áp dụng cho tất cả các bệnh nhân có nguy cơ TTĐM (gẫy quanh các khớp, gẫy 2 đoạn di lệch lớn, trật khớp gối …).
- Chụp động mạch chọn lọc: chỉ tiến hành khi có triệu chứng nghi ngờ tổn thương mạch.
Ngày nay hầu hết các tác giả thống nhất chỉ định chụp động mạch trong hai nhóm bệnh nhân:
Nhóm 1: Để xác định chẩn đoán, khi lâm sàng có các dấu hiệu nghi ngờ TTĐM mà không có thêm các chỉ định mổ khác, gọi là chụp động mạch loại trừ.
Nhóm 2: Để đánh giá tổn thương. Chụp động mạch cho biết rõ hơn về vị trí, tính chất thương tổn, tuần hoàn bên và sự thông suốt của tuần hoàn ngoại vi, giúp đưa ra chiến lược xử trí đúng (đường vào, vật liệu ghép …).
• Các hình ảnh tổn thương động mạch trên phim chụp mạch:
Rõ: - Tắc hay hẹp động mạch. - Chất cản quang tràn ra ngoài lòng mạch. - Hình ảnh khối giả phồng. Nghi ngờ - Khuyết cản quang. - Thành mạch không đều - Tĩnh mạch xuất hiện sớm (chứng tỏ có rò động - tĩnh mạch ).
Hình 7: Bệnh nhân Ngụy Đình B. (bệnh án số 54) – Gẫy kín mâm chầy, TTĐM khoeo trái.
* Ưu điểm của chụp động mạch:
Chụp động mạch đáp ứng được những đòi hỏi khắt khe sau đây của một thăm khám cận lâm sàng với độ tin cậy cao:
+ Chẩn đoán xác định được tổn thương (có tổn thương động mạch). + Đánh giá tổn thương (vị trí, tính chất, hình thái tổn thương …), đặc biệt tình trạng bên dưới tổn thương mà siêu âm Doppler không thấy được.
+ Theo dõi quá trình điều trị (tắc mạch sau mổ). * Nhược điểm:
- Là một thăm dò gây chảy máu, đau đớn cho bệnh nhân.
- Có thể gây các biến chứng từ nhẹ đến nặng: khối máu tụ tại chỗ chọc, giả phồng động mạch, rò động – tĩnh mạch, huyết khối tắc mạch, suy thận, sốc phản vệ … tuy nhiên tỷ lệ này thấp (0-3%) [63].
- Không phải lúc nào cũng có thể áp dụng được (tình trạng bệnh nhân nặng không cho phép di chuyển kéo dài thời gian thiếu máu chi), triển khai chụp trong cấp cứu khó khăn.
Chụp mạch phối hợp trong mổ phần nào khắc phục được các nhược điểm trên (không phải lúc nào và ở đâu cũng làm được, mất nhiều thời gian, nhất là trong đêm trực cấp cứu).
1.3.3.2.3. Đo huyết áp động mạch phần xa với sự trợ giúp của Doppler bỏ túi:
* Chỉ số huyết áp động mạch phần xa: IPD (index de pression distale) được xác định bởi huyết áp tâm thu phần xa chi tổn thương chia cho huyết áp động mạch cánh tay không bị tổn thương.
Lúc đầu, IPD đưa lại những thông tin quan trọng trong việc phát hiện bệnh lý mạch máu mạn tính chi dưới, nhưng sau này Lynche và Johansen dùng để phát hiện vết thương mạch máu ngoại vi và ngày nay nó là một thăm khám thông dụng ngay cả trong TTĐM ngoại vi trong chấn thương xương khớp [31], [50], [52], [67].
+ Bình thường IPD = 0,9 - 1,3
+ Khi IPD < 0,9 độ nhậy và độ đặc hiệu để phát hiện một tổn thương động mạch là 95% và 97% với dự báo âm tính là 99%.
+ Giá trị của IPD có thể mất chính xác trong các trường hợp sau: Bệnh lý mạch máu mạn tính (đái tháo đường, vữa xơđộng mạch).
IPD có thể bình thường trong giả phồng động mạch, rò động – tĩnh mạch hoặc đứt một mạch bên động mạch.
IPD có thể giảm rõ rệt khi có những co thắt động mạch, nhưng những tổn thương này thường không có hậu quả lâm sàng gì.
Trên thực tế, khi không có máy Doppler bỏ túi hoặc để chẩn đoán tổn thương mạch chi trên, có thể so sánh số đo huyết áp ngoại vi tương ứng chi lành và chi tổn thương. Khi trị số huyết áp tâm thu chênh trên 20mmHg là rất có giá trị đối với một tổn thương động mạch. Có thể coi đây là một thăm khám lâm sàng đơn giản nhưng hiệu quả [67].
1.3.3.2.4. Nội soi mạch máu trong mổ
Nhờ một loại ống thông có gắn máy quay phim đưa vào lòng mạch ta có thể nhìn trực tiếp hình thái, vị trí tổn thương mà chụp động mạch có thể gặp, đặc biệt trong TTĐM trong chấn thương xương khớp.
Kỹ thuật này giúp đưa ra một kế hoạch hợp lý nhất, làm giảm tỷ lệ can thiệp lại, tỷ lệ thất bại và cắt cụt thì hai do sót tổn thương [44], [45].
Trong tương lai, nội soi mạch máu hy vọng can thiệp trực tiếp để sửa chữa các TTĐM. Tuy nhiên nó chỉ thuận lợi ở một số mạch đủ lớn: đùi, khoeo…, và phụ thuộc máy, người được đào tạo.
1.3.3.2.5. Đo áp lực khoang theo phương pháp Whiteside
* Chỉ định: Mọi trường hợp trên lâm sàng có nghi ngờ HCK đều nên đo áp lực khoang để khẳng định, đặc biệt các trường hợp bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não, rối loạn vận động cảm giác do tổn thương tủy sống hoặc đứt thần kinh ngoại biên.
* Phương pháp: có nhiều cách đo (theo dõi liên tục, kim đo bỏ túi) nhưng đo theo phương pháp Whiteside mô tả năm 1975 là đơn giản nhất, có thể tiến hành nhanh ở mọi cơ sở y tế [62], [69].
Vật liệu gồm: Hai đoạn dây truyền, hai kim số 18G (18 gauge), một bơm tiêm 20ml, một chạc ba, một chai nước muối sinh lý vô trùng, một huyết áp kế thủy ngân.
Tiến hành theo các bước sau: Sát trùng vùng da định đo.
Lắp bơm tiêm 20 ml (piston ở vị trí 15ml) với chạc ba và đoạn dây truyền A có lắp kim 18 gauge.
Hút nước vào xấp xỉ nửa chiều dài đoạn dây A sau đó quay chạc ba để tạo thành một hệ kín.
Nối đoạn dây thứ hai (B) vào huyết áp kế thủy ngân và một cực còn lại của chạc ba. Quay chạc ba để ba đường thông nhau (bơm tiêm chứa khí và hai đoạn dây A, B).
Làm tăng dần áp suất trong hệ thống này bằng cách đẩy nhẹ piston của bơm tiêm, đồng thời theo dõi cột nước sinh lý. Cột thủy ngân sẽ dâng cao cho tới khi cột huyết thanh trong đoạn dây A di động. Chính lúc đó áp lực của hệ thống này cân bằng với áp lực khoang cần đo.
Bình thường áp lực khoang là 4 - 8 mmHg. Khi cao trên 30mmHg được coi là có HCK.
Hình 8: Đo áp lực khoang theo phương pháp Whiteside.
* Chụp XQ phim thẳng – nghiêng: phát hiện tổn thương xương khớp cho thái độđiều trịđồng thời.
1.3.3.2.6. Các thăm dò khác: CT, MRI, MSCT có giá trị phát hiện thương tổn phối hợp (sọ não, tạng ổ bụng…) còn ít áp dụng với TTĐM chi nhất là trong cấp cứu.
1.3.3.2.7. Các xét nghiệm có giá trị tiên lượng gây mê – hồi sức