khăn và biện pháp khắc phục
- Chẩn đoán:
+ Theo bảng 3.8a, tỷ lệ bỏ sót TTĐM trong chấn thương xương khớp trong nghiên cứu của chúng tôi là 15,9%, trong đó dựa vào chụp mạch là 0%.
+ Chỉ định chụp mạch: khi các dấu hiệu lâm sàng không rõ, không có dấu hiệu thiếu máu nặng, không mất nhiều thời gian.
Như đã phân tích ở trên các trường hợp chụp mạch này đều có thể chẩn đoán xác định bằng khám lâm sàng. Những dấu hiệu có giá trị chẩn đoán cao là mạch ngoại vi yếu hoặc mất, thiếu máu và giảm huyết áp ngoại vi với độ nhậy cao (100%). Các dấu hiệu này cũng có thể thay đổi trong trường hợp sốc hạ huyết áp, HCK, co thắt mạch đơn thuần. Vì vậy cần phân tích mối liên quan các triệu chứng trong từng trường hợp cụ thể.
Những dấu hiệu lâm sàng còn lại có độ nhậy thấp, dưới 25%, nhưng đó là những dấu hiệu gợi ý để chỉ định chụp mạch, tăng tỷ lệ chẩn đoán sớm nghĩa là nâng cao chất lượng chẩn đoán.
Nếu các dấu hiệu đã quá rõ thì có thể ý nghĩa chẩn đoán không còn nhiều vì khả năng bảo tồn chi rất thấp. Do đó khám lâm sàng ngoài ý nghĩa để chẩn đoán còn giúp tiên lượng mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không có được.
Chụp mạch và mổ thăm dò đưa ra được giải đáp cuối cùng nhưng chụp mạch cũng có những chỉđịnh và đôi khi đồng nghĩa với việc kéo dài thời gian thiếu máu chi, làm tăng khả năng mất chi. Mổ thăm dò cũng có một tỷ lệ tai biến nhất định: 0 – 5% theo Snyder WH, Pailer JL [41], [65].
-Những nhân tố làm bỏ sót chẩn đoán
Phân tích chi tiết 14 bệnh nhân bỏ sót chẩn đoán (bảng 3.7c) cho thấy: + 2 trường hợp bỏ sót do quên không khám mạch ngoại vi.
+ 3 trường hợp sốc, tuy khám thấy mạch ngoại vi yếu hoặc mất nhưng không nghĩ tới một TTĐM.
+ 2 trường hợp nhầm lẫn giữa một TTĐM có kèm HCK với một HCK đơn thuần cho dù phát hiện mất mạch ngoại vi.
+ 7 trường hợp còn lại không sốc, không có HCK, đều có mạch ngoại vi bất thường, không có dấu hiệu thiếu máu ngoại vi: chỉ được chẩn đoán là gẫy xương, trật khớp đơn thuần.
Như vậy nguyên nhân đầu tiên dẫn đến bỏ sót chẩn đoán là thầy thuốc không nghĩ tới TTĐM, không khám mạch ngoại vi mà chỉ chú ý đến gẫy xương hoặc các tổn thương phối hợp khác. Hơn nữa, sốc mất máu gây phản xạ co mạch ngoại vi và thay đổi màu sắc da, hoặc một TTĐM nhưng chi hồng ấm là những nguyên nhân khách quan dẫn đến chẩn đoán sai (p >0,05 – bảng 3.7b). Điều này càng khẳng định yếu tố chủ quan của thầy thuốc là yếu tố
chính dẫn đến bỏ sót chẩn đoán. N.S.Hiền, Bongard FS và cũng đưa ra kết luận tương tự: nguyên nhân chẩn đoán muộn là do sự lo lắng về các tổn thương toàn thân và tại chỗ khác (xương khớp, phần mềm...) hoặc do ban đầu không có dấu hiệu thiếu máu ngoại vi [7], [19].
-Biện pháp khắc phục
+ Đặt thành nguyên tắc bắt buộc khám mạch ngoại vi ở bệnh nhân gẫy xương, trật khớp, đặc biệt gẫy – trật ở những vùng nguy hiểm. Để chẩn đoán TTĐM cần khám kỹ các dấu hiệu và so sánh hai bên, theo dõi sát diễn biến của các triệu trứng trong mối liên quan với các triệu chứng toàn thân khác.
Khi chi phù nề khó xác định mạch nên đo huyết áp ngoại vi, đo áp lực khoang một cách hệ thống và làm siêu âm Doppler. Bệnh nhân sốc, tụt huyết áp cần hồi sức tích cực, khi huyết áp trở về bình thường thì việc xác định mạch ngoại vi dễ dàng hơn.
Cuối cùng siêu âm Doppler hoặc chụp động mạch được tiến hành nếu lâm sàng chưa loại trừ được TTĐM trong trường hợp bệnh nhân không có một chỉ đinh mổ khác.
Trên thực tế, chúng tôi đã gặp những tình huống cần chẩn đoán phân biệt, đó là:
+ Phân biệt giữa: TTĐM với HCK và tổn thương thần kinh.
Giống nhau: đều có thể có đau, rối loạn vận động, rối loạn cảm giác. Khác nhau:
-TTĐM: mạch ngoại vi yếu hoặc mất, rối loạn cảm giác, vận động xuất hiện từ từ.
-HCK: chi căng, đau dữ dội liên tục, rối loạn cảm giác vận động trên một mức chi, áp lực khoang trên 30 mmHg, mạch ngoại vi không bịảnh hưởng.
-Tổn thương thần kinh: ít khi đau, rối loạn cảm giác, vận động theo vùng dây thần kinh chi phối và xuất hiện ngay sau chấn thương, mạch ngoại vi bình thường, áp lực khoang không cao.
-Khi chi căng cứng: mất mạch ngoại vi chưa xác định là do TTĐM hay do HCK với áp lực khoang cao quá mức (tuy rất hiếm): tiến hành đo huyết áp ngoại vi hai bên và đo áp lực khoang, nếu áp lực khoang thấp và nhỏ hơn trị số trung bình của huyết áp ngoại vi thì đó là TTĐM.
-Khi chi nề: mạch ngoại vi yếu chưa xác định được là do co thắt mạch đơn thuần hay là do HCK: nếu co thắt mạch đơn thuần thường không có dấu hiệu thiếu máu ngoại vi như trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.5a) hay trong nghiên cứu của N.S.Hiền, thống kê của Lefort G và cộng sự. Mạch ngoại vi có thể trở về bình thường nếu loại bỏ các “tác nhân kích thích”: cố định chi gẫy, nắn lại khớp, điều chỉnh huyết áp. Trong HCK thường màu sắc da thay đổi, áp lực khoang cao. Một loại trừ chắc chắn nhất là trên chụp động mạch, nếu động mạch hẹp trên một đoạn dài, đều đặn và rõ nét, các nhánh bên không ngấm thuốc cản quang thì chứng tỏ có một chèn ép từ bên ngoài (HCK) hơn là co thắt động mạch đơn thuần [7], [60].
Tóm lại, để chẩn đoán TTĐM không bao giờ chỉ dựa vào một triệu chứng. Sự tổng hợp và phân tích các triệu chứng lâm sàng có thể chẩn đoán hầu hết các trường hợp. Những thăm khám cận lâm sàng đặc biệt là chụp động mạch chỉ áp dụng trong trường hợp khó, nó có ý nghĩa đánh giá hình thái tổn thương (vị trí, loại tổn thương giải phẫu) hơn là chẩn đoán xác định. Đó cũng là kết luận của Atteberry LR “Kiểm tra lâm sàng có thể phát hiện chính xác 100% các TTĐM phải mổ” [17].
4.5. CÁC TỔN THƯƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ 4.5.1. Sơ cứu ban đầu
Theo bảng 3.4c, 83 bệnh nhân tới BVVĐ sau khi qua một cơ sở y tế khác, hầu hết đã được sơ cứu: cố định tạm thời chi gẫy, băng ép cầm máu, truyền dịch. Đáng chú ý là có 11 bệnh nhân được xử trí về xương, mạch máu dưới nhiều hình thức: bó bột, KHX hoặc khâu nối động mạch. Hậu quả là 8 bệnh nhân đến BVVĐ sau 12 giờ và 5 bệnh nhân phải cắt cụt chi. Điều đó nói lên rằng: chính những xử trí ban đầu không đúng đã kéo dài thời gian thiếu máu chi và làm tăng tỷ lệ cắt cụt.
Những nguyên tắc sơ cứu được nhiều tác giả công nhận là:
-Đánh giá, phân loại bệnh nhân để cấp cứu kịp thời trường hợp nặng. -Đảm bảo chức năng sống: tuần hoàn, hô hấp.
-Cố định chi gẫy vì xương di lệch sẽ làm phức tạp thêm tổn thương mạch máu, thần kinh, phần mềm và gây sốc.
-Nếu máu chảy qua vết thương thì băng ép là biện pháp tốt nhất, tuyệt đối không ga rô vì có thể gây tổn thương tuần hoàn bên và đe dọa hoại tử chi.
-Không thăm dò vết thương bằng ngón tay, que vì có nguy cơ làm bong cục máu đông và chảy máu tái phát.
-Không kẹp mạch máu khi chưa thấy rõ vì động tác này có thể làm lan rộng TTĐM và tổ chức lân cận gây khó khăn cho tái tạo mạch sau này.
-Kháng sinh, chống uốn ván phải được sử dụng từ đầu nếu gẫy hở, giảm đau tốt nếu không có chống chỉđịnh.
-Nhanh chóng đưa bệnh nhân đến cơ sởđiều trị thực thụ.
4.5.2. Tổn thương động mạch và điều trị
4.5.2.1. Vị trí tổn thương
Bảng 3.8b cho thấy: TTĐM chi dưới chiếm 73,9% tổng số TTĐM, trong đó ĐM khoeo là nhiều nhất (73,8%). Điều này phù hợp với nguyên nhân và cơ chế gây tổn thương. Một thống kê khác cho tỷ lệ tương tự: theo Gory P, 75% TTĐM chi dưới phối hợp với gẫy xương là ở ĐM khoeo và dưới nó. Dartche Braitman HE cho rằng: gẫy thân xương đùi gây TTĐM là 5%, gẫy thân xương chầy gây TTĐM là 2%, trong khi trật khớp gối gây TTĐM là 32%. Gory P giải thích: ĐM khoeo có tỷ lệ tổn thương cao nhất là do đầu trên bị cố định vào xương đùi bởi vòng cơ khép lớn, đầu dưới được cố định vào xương chầy bởi cung cơ dép, khi trật khớp gối hoặc gẫy quanh gối rất dễ bị kéo đứt hoặc đụng giập trực tiếp động mạch khoeo [67].
4.5.2.2. Các hình thái tổn thương
Chúng tôi gặp 4 hình thái TTĐM (biểu đồ 3.3), trong đó tổn thương nặng (đụng giập, đứt rời ĐM) chiếm tỷ lệ cao 86,4%, ĐM đứt rời nhưng bao giờ cũng đụng giập hai đầu. Có thể nói đụng giập là hình thái tổn thương đặc trưng của của ĐM do gẫy xương. Đó là sự khác biệt lớn so với các vết thương mạch máu do bạch khí gây ra. Hai hình thái tổn thương còn lại là co thắt ĐM và vỡ nội mạc ĐM gây hậu quả ít nghiêm trọng hơn. Trong nhóm này chúng tôi không có bệnh nhân nào bị cắt cụt.
4.5.2.3. Xử trí
Tỷ lệ phục hồi động mạch của chúng tôi là 88,6%:
* Ghép mạch: chiếm 69,2% (biểu đồ 3.4). Vật liệu ghép đều là tĩnh mạch tự thân, chúng tôi sử dụng đoạn tĩnh mạch hiển đảo chiều đối bên. Rich NM
[68] coi ghép tự thân là một nhân tố quan trọng tạo nên thành công của điều trị TTĐM. Đ.Q.Hưng [8], N.V.Thọ [12], Snyder WH [41], Pailler JL [65] và đa số tác giả đều cho rằng: tĩnh mạch hiển trong là vật liệu ghép tốt nhất bởi những lý do sau:
+ Dễ kiếm.
+ Khả năng đề kháng với nhiễm khuẩn tốt hơn và nguy cơ tắc mạch thấp hơn so với vật liệu nhân tạo.
+ Chịu đựng tốt với va chạm, không bị gấp khi cửđộng khớp nếu ghép ở những vùng này.
+ Không gây tắc mạch muộn do thoái hóa sau một thời gian ghép.
Nhược điểm duy nhất là đôi khi kích thước tĩnh mạch nhỏ hơn so với động mạch cần ghép, chúng tôi khắc phục bằng cách tạo đoạn ghép tĩnh mạch có kích thước theo ý muốn.
Hình 12: Bệnh nhân Đặng Văn L (bệnh án số 82) – Gẫy hở 3c cẳng chân trái, TTĐM khoeo trái, ghép đoạn ĐM khoeo bằng đoạn TM hiển đảo chiều.
* Tỷ lệ nối mạch là 11,5% (biểu đồ 3.4), thấp hơn nhiều so với ghép mạch (69,2%). Nguyên nhân do đụng giập là chủ yếu (86,4%) do vậy để đảm
bảo miệng nối không căng, chúng tôi thường lựa chọn phương pháp ghép mạch hơn là nối trực tiếp.
Biện pháp áp dụng cho các tổn thương động mạch nhẹ là khá đơn giản. -Với co thắt mạch đơn thuần, khi phẫu tích thấy động mạch co nhỏ đập yếu hoặc không đập. Những thủ thuật được áp dụng trong trường hợp này là: bóc lớp áo ngoài ĐM, phong bế Xylocain. Nếu chưa có tác dụng trong một vài trường hợp phải mở ĐM, nong bằng sonde Fogarty. Tuy nhiên, động tác này cần nhẹ nhàng tránh động tác thô bạo dễ làm ĐM tổn thương thêm.
-Với trường hợp vỡ nội mạc ĐM: thấy một vùng thay đổi màu sắc trên nền trắng bóng của thành ĐM, có thể kèm theo co thắt ĐM hoặc huyết khối. Các tác giả như Statin SC, Applebaun R, Atteberry có kinh nghiệm điều trị bảo tồn loại TTĐM này bằng chụp động mạch, theo dõi lâm sàng và siêu âm Doppler [17], [18].
Chúng tôi không có phương tiện để áp dụng biện pháp này, vì vậy cắt bỏ phần nội mạc vỡ, dùng sonde Fogarty lấy huyết khối (nếu có) rồi khâu lại là phương pháp an toàn và phù hợp ở Việt Nam hiện nay.
*Không can thiệp và thắt mạch
Trong tổng số 88 bệnh nhân nghiên cứu có 10 trường hợp không can thiệp gì và không có trường hợp nào thắt mạch. Trong nghiên cứu chúng tôi gặp một trường hợp TTĐM khoeo do trật khớp gối còn khả năng phẫu thuật phục hồi mạch máu nhưng bệnh nhân không muốn phẫu thuật mà xin cắt cụt.
Đã từng có quan điểm cho rằng: khi một mạch ở cẳng chân hoặc cẳng tay bắt được rõ thì việc phục hồi mạch là không cần thiết. Ngày nay, đa số các tác giả không đồng ý với quan điểm trên. Theo một thống kê nổi tiếng của De Bakey, tỷ lệ cắt cụt là 5%, 1%, 9% và 13% nếu thắt các mạch quay, trụ, chầy trước, chầy sau. Katsamouris AN [32] cũng dẫn chứng rằng: gẫy xương đã không liền khi chỉ có một động mạch cẳng chân và liền xương xẩy ra khi có
sự phục hồi một mạch còn lại sau đó. Ballard JL [18] cho rằng: một ĐM chức năng dưới khuỷu và dưới gối thì cần thiết với chức năng mạch và khả năng làm việc của chi. Ở những bệnh nhân tổn thương nhiều động mạch trên cùng một chi. Kết quả của việc phẫu thuật một tổn thương động mạch và thắt động mạch kia so với việc phẫu thuật sữa chữa tất cả các động mạch là khác nhau.
Quan điểm của chúng tôi là phục hồi tối đa các động mạch tổn thương khi có thể. Tuy nhiên trong một số hoàn cảnh: sốc, tổn thương toàn thân phối hợp hoặc dập nát chi lớn thì cần cân nhắc vì cố nối lại một đoạn mạch đôi khi làm nặng nề tiên lượng sống của bệnh nhân cũng như chi tổn thương.
*Cắt cụt
19 trường hợp cắt cụt bởi các lý do sau: + 14 bệnh nhân thiếu máu không hồi phục. + 2 bệnh nhân có hoại tử chi.
+ 1 bệnh nhân có tổn thương nặng cả 4 thành phần: xương, động mạch, tĩnh mạch, thần kinh.
+ 1 bệnh nhân sốc mất máu.
+ 1 bệnh nhân có tổn thương phối hợp toàn thân nặng.
Pailler JL cho rằng chỉ định cắt cụt thì một phải dựa trên sự đánh giá toàn diện của phẫu thuật viên mạch máu và chấn thương chỉnh hình. Sự đánh giá phải tiến hành tại nhà mổ trên cơ sở màu sắc, tình trạng cơ và các tổn thương xương, tĩnh mạch, thần kinh. Các tác giả như Delhumeau A, Bongard FS...cho rằng, tiêu chuẩn của cắt cụt chi là: dập nát chi, thiếu máu nặng, kéo dài (trên 10 giờ), tổn thương phối hợp toàn thân nặng. Riêng Laurian C lại có quan điểm bảo tồn chi tối đa: mọi trường hợp đều nên phục hồi mạch máu, chỉđịnh duy nhất của cắt cụt là dập nát mắt cá nhân [19], [23], [65], [67].
Trên thực tế chúng tôi thấy rằng: ngoài những trường hợp chi bị nghiền nát có chỉ định cắt cụt từ đầu thì việc xác định ranh giới giữa cắt cụt hay phục hồi lưu thông mạch máu chủ yếu ở những bệnh nhân đến muộn. Khi trên lâm sàng có dấu hiệu thiếu máu không hồi phục hoặc thời gian thiếu máu kéo dài trên 6 giờ thì cần mở cân ngay từ đầu, đánh giá tình trạng cơ nếu toàn bộ các cơ của chi mất phản xạ, xám, nhão, không chảy máu thì cắt cụt thì một là tất yếu. Chúng tôi có 14 trường hợp vào viện với các dấu hiệu thiếu máu không hồi phục thì cả 14 trường hợp phải cắt cụt.
4.5.3. Tổn thương tĩnh mạch và điều trị
Bảng 3.9 cho thấy có 17 trường hợp (19,3%) tồn thương tĩnh mạch, xảy ra chủ yếu ở chi dưới (88,2%). Tỷ lệ phục hồi tĩnh mạch là 70,6%. Những tĩnh mạch chính: đùi, khoeo, thân chầy mác luôn được phục hồi.
Quan điểm về xử trí thương tổn tĩnh mạch có nhiều thay đổi. Trong chiến tranh thế giới lần thứ nhất, Makins đã cho rằng: thắt các tĩnh mạch tổn thương làm tăng tỷ lệ cứu chi. Qua các công trình nghiên cứu của Rich MN và các tác giả khác đều cho rằng: việc phục hồi tĩnh mạch tổn thương giúp dòng máu trở về tốt, đảm bảo cho miệng nối động mạch được an toàn cũng như giảm các biến chứng xa sau mổ do suy tĩnh mạch mãn tính nếu thắt. Katsamouris AN cho rằng tắc tĩnh mạch sớm sau mổ phục hồi chỉ làm chi phù nề mà không ảnh hưởng tới khả năng cứu chi. Rich MN lại cho rằng: trong trường hợp tổn thương cả động mạch – tĩnh mạch khoeo, sự thành công hay