- Các yếu tố liên quan
Những nguyên nhân của HCK đã được nhiều nghiên cứu đề cập, nhưng tóm lại có hai nhóm: một là, do làm giảm không gian của một khoang (bó bột,
băng ép chặt); hai là, do tăng thể tích các thành phần chứa trong khoang: chảy máu, phù tế bào, thoát huyết tương...do gẫy xương, dập cơ, TTĐM. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 trường hợp do bó bột và 20 trường hợp do tăng thể tích các thành phần chứa trong khoang. Trong 5 trường hợp bó bột gây HCK có tới 3 trường hợp phải cắt cụt. Như vậy, tỷ lệ nhận định sai và xử trí không đúng của các bác sỹ tuyến trước về HCK làm tăng đáng kể tỷ lệ HCK trong nghiên cứu của chúng tôi.
Trong khuôn khổ luận văn này, chúng tôi chỉ xét tới những yếu tố chính và thấy rằng, TTĐM do chấn thương xương khớp ở chi trên và chi dưới đưa tới khả năng hình thành HCK khác nhau (p<0,05 – bảng 3.12), trong khi mức độ tổn thương phần mềm và sự có mặt của tổn thương tĩnh mạch không liên quan đến việc hình thành HCK, Ziad Abouezzi có nhận xét tương tự: tổn thương tĩnh mạch cũng như việc sửa chữa hay thắt các tĩnh mạch không ảnh hưởng tới tỷ lệ HCK hoặc việc cần thiết phải mở cân. Ménétray J qua nghiên cứu HCK do gẫy hai xương cẳng chân cũng khẳng định: gẫy kín hay gẫy hở (phản ánh gián tiếp tổn thương phần mềm) không ảnh hưởng đến tần suất HCK [15], [60].
-Mở cân
+ Mở cân có hai mục đích: điều trị HCK và dự phòng HCK khi có TTMM. Mở cân đúng lúc là biện pháp duy nhất giảm tức thời áp lực khoang, cắt đứt vòng xoáy bệnh lý, tăng dòng máu tĩnh mạch trở về và phục hồi các vi tuần hoàn. Ngoài ra việc mở cân ngay từ đầu (khi có chỉ định) còn cho phép đánh giá tổn thương cơ để quyết định cắt cụt thì đầu, tránh cho bênh nhân những nguy hiểm nếu phải mổ tiếp. Nó cũng giúp loại trừ các TTĐM: sau khi mở cân mạch trở về bình thường, chi hết dấu hiệu thiếu máu thì việc thăm dò mạch máu là không cần thiết.
+ Chỉ định: nhiều tác giả cho rằng, nếu mở cân đúng nguyên tắc không đưa lại một tổn thương cơ hay tĩnh mạch nào và không ảnh hưởng tới chức năng chi. Nhưng theo một nghiên cứu của của Bermudez và cộng sự: ở chi dưới mở cân có sự suy giảm đáng kẻ về phân số tống máu và thể tích cặn cũng như chức năng của cơ. Vì vậy chỉ định mở cân phải dựa trên mục đích và tiêu chuẩn cụ thể.
Mở cân dự phòng: Ziad Abouezzi cho rằng, sự tái tưới máu các chi thiếu máu là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến HCK. Sau 3 giờ thiếu máu, nội mạc mao mạch sẽ tổn thương và phù sau thiếu máu là tất yếu. Đó là cơ sở của mở cân dự phòng được Mubarak, Atteberry LR, Ballard JL, Bongard FS nêu ra. Khoảng thời gian cho chỉ định của chi thiếu máu này là 4 – 6 giờ [15], [17], [18], [19].
Mở cân điều trị HCK có hai cơ sở:
+ Khi áp lực khoang cao trên 30 mmHg sẽ ảnh hưởng xấu tới tuần hoàn của cơ và thần kinh trong khoang đó. Các mốc để chỉ định mở cân tùy tác giả nhưng phần đa chọn mức trên 30 mmHg [15], [18], [27], [62].
+ Xuất phát từ quan điểm: áp lực tưới máu mô được xác định bởi sự khác nhau giữa áp lực mô và huyết áp tâm trương. Whiteside và cộng sự đã chứng minh, hoại tử chưa xảy ra khi sự khác nhau này thấp dưới 30 mmHg, và chỉ định mở cân khi hiệu số huyết áp tâm trương và áp lực khoang 10 – 30 mmHg. Nếu vậy, ngoài giá trị áp lực khoang, huyết áp toàn thân cũng ảnh hưởng đến chỉ định mở cân: khi huyết áp cao thì áp lực trong khoang khá cao thì mới phải mở cân, khi sốc tụt huyết áp thì đôi khi áp lực khoang thấp cũng phải mở cân. Quan điểm này tỏ ra có lý và được nhiều người chấp nhận.
Theo chúng tôi, khi HCK đã rõ trên lâm sàng thì chỉ định mở cân là bắt buộc. Ngay cả ở tuyến dưới, cũng nên mở cân trước khi chuyển bệnh nhân về cơ sở phẫu thuật mạch máu thực thụ. Trong trường hợp TTĐM có kèm HCK,
chỉ định mở cân nên rộng rãi hơn vì khi đó dòng máu của động mạch chính không còn, chỉ với một áp lực khoang không cao lắm cũng đủ làm ngừng dòng máu trong các nhánh bên. Largerstrom có nhận xét tương tự: sự chèn ép các tiểu động mạch có thể xảy ra ngay cả với áp lực khoang thấp khi mà áp lực thủy tĩnh giảm do huyết áp toàn thân giảm hoặc do hậu quả của TTĐM trung tâm. Trong trường hợp bệnh nhân hôn mê, mất cảm giác do tổn thương thần kinh, thắt nhiều tĩnh mạch ở cẳng chân, chỉ định mở cân cũng nên rộng rãi hơn [33].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mở cân là 34,1%, việc mở cân được chỉ định và tiến hành bới nhiều phẫu thuật viên khác nhau nên chỉ định và kỹ thuật còn chưa thống nhất. TTĐM do chấn thương xương khớp ở chi dưới có khả năng phải mở cân cao hơn so với chi trên (p<0,05 – bảng 3.12). Còn theo Ziad Abouezzi là 78,5% và ông kết luận: TTĐM khoeo đưa đến tỷ lệ mở cân cao hơn so với TTĐM ngoại vi khác [15].
+ Thời gian mở cân: mở cân là một can thiệp ngoại khoa cấp cứu. Theo Matsen, chức năng cơ thay đổi từ 2 – 4 giờ và mất sau 4 – 12 giờ thiếu máu, tổn thương thần kinh không hồi phục sau 12 – 24 giờ. Oudet D và Ottolenchi CE cho rằng thời gian giới hạn giữa cơ lành và cơ chết là 12 giờ [47]. Theo Ménétray J [62] mở cân phải được tiến hành trước 6 giờ nhưng ngoài 6 giờ vẫn chỉđịnh mở cân vì 4 lý do sau:
-Sự nhạy cảm của mô đối với thiếu máu thay đổi tùy từng cá nhân. -Những triệu chứng ban đầu có thể không chắc chắn.
-Hơn nữa, mở cân đồng thời cho phép cắt lọc vết thương, giảm nguy cơ nhiễm trùng hay rối loạn chuyển hóa.
-Nó là biện pháp duy nhất đểđánh giá chính xác phạm vi hoại tử cơ. Vì việc chỉ định mở cân của chúng tôi kết hợp với xử trí các tổn thương xương khớp và mạch máu nên không thể đưa ra khoảng thời gian chính xác
cũng như mối liên quan với kết quả sau mổ. Tuy nhiên chỉ định mở cân của chúng tôi chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng mà ít bị ảnh hưởng bởi khoảng thời gian này.
+ Kỹ thuật mở cân: ngày nay kỹ thuật mở cân hay được áp dụng nhất là kỹ thuật do Mubarak và Owen mô tả năm 1977: mở cả cân, da tới hết chiều dài của khoang.
-Ở cẳng chân có hai đường mở: trước ngoài và sau trong cho phép mở hoàn toàn cả 4 khoang. Đường mở trước ngoài là đường rạch trước xương mác 2 cm, nằm đúng vị trí vách gian cơ khu trước và ngoài. Sau khi xác định rõ vách gian cơ, hai khoang này sẽ không bị ngăn cách khi ta dùng kéo cắt dọc vách gian cơ. Đường mở này cần tránh thần kinh mác nông. Đường mở sau trong: bắt đầu ở vị trí 2 cm phía sau bờ trong xương chầy kéo dài tới mắt cá trong, nó cho phép giải phóng cả khoang sau sâu và nông. Đường mổ này cũng cho phép khâu nối các động mạch khu sau cẳng chân, nhưng chú ý cần tránh thần kinh và tĩnh mạch hiển trong.
-Ở cẳng tay có thể mở một hoặc hai đường trước và sau. Đường mở phía trước bắt đầu ở vị trí 1 cm phía trên và 2 cm phía ngoài mỏm trên ròng rọc kéo dài đến nếp lằn cổ tay. Đường rạch phía sau bắt đầu từ vị trí 2 cm phía ngoài mỏm trên lồi cầu kéo dài tới điểm 1/3 giữa và 1/3 dưới cẳng tay.
Kỹ thuật mở cân dưới da (mở không hoàn toàn) có nguy cơ gây tổn thương thần kinh và tĩnh mạch nông, không an toàn vì yếu tố thuận lợi của HCK chưa được loại bỏ hoàn toàn. Người ta chỉ áp dụng kỹ thuật này để mở cân ở bắp chân trong các trường hợp có HCK mãn tính [47], [69].
+ Đóng lại vết mổ: chúng tôi thường mổ lại vào ngày thứ 7 – 14 khi vết mổ sạch, tổ chức hạt phát triển tốt. Có thể khâu hai mép da lại nếu không căng, nhưng thường phải phối hợp với vá da kiểu Thiersch và cho kết quả tốt.