2.2.2.1. Những thông tin về chẩn đoán
* Cơ chế gây tổn thương: Gẫy xương hoặc trật khớp hoặc phối hợp, trực tiếp hoặc gián tiếp.
* Nguyên nhân : Tai nạn giao thông, lao động hoặc sinh hoạt.
* Thời gian: Có ba khoảng thời gian cần chú ý là từ lúc tai nạn đến khi vào viện, từ khi vào viện đến lúc mổ và thời gian từ lúc bị tai nạn tới lúc mổ.
* Phương thức vận chuyển: Bệnh nhân được đưa trực tiếp Bệnh viện Việt Đức hay đã qua cơ sở y tế khác (ghi rõ: chẩn đoán, xử trí)
* Các thăm khám lâm sàng: Các dấu hiệu lâm sàng TTĐM: - Các dấu hiệu đặc hiệu (5):
+ Vết thương đang chảy máu động mạch. + Mạch ngoại vi bình thường, yếu, mất. + Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi
Chi nhợt lạnh.
Tuần hoàn mao mạch kém.
Rối loạn cảm giác. Rối loạn vận động.
Khi có từ hai dấu hiệu trở lên là dương tính. + Khối máu tụ đập theo nhịp tim, giãn nở.
+ Nghe có tiếng thổi tâm thu, sờ có rung miu tâm thu. - Các dấu hiệu không đặc hiệu (3):
+ Chảy máu động mạch lúc đã cầm (tự cầm, sơ cứu). + Khối máu tụ nhỏ hoặc trung bình, cố định.
+ Dấu hiệu tổn thương thần kinh tùy hành động mạch. - Các dấu hiệu thiếu máu không hồi phục (3):
+ Mất cảm giác. + Mất vận động.
+ Biểu hiện hoại tử chi.
Hai dấu hiệu đầu cần loại trừ do tổn thương thần kinh. Đo huyết áp phía dưới tổn thương, so sánh hai bên. Tìm các dấu hiệu của HCK.
- Các triệu chứng toàn thân: Chúng tôi chia làm 3 trạng thái: + Bình thường: Tỉnh, mạch, huyết áp ổn định, da, niêm mạc hồng. + Mất máu:
Da, niêm mạc nhợt. Mạch trên 90 lần/phút.
Huyết áp tối đa duy trì trên 90 mmHg.
Hồng cầu dưới 3 triệu/mm3, Hematocrit < 30%. + Sốc:
Da, niêm mạc nhợt nhạt. Tinh thần kích thích.
Huyết áp tối đa dưới 90 mmHg. Mạch trên 120 lần/phút.
- Các tổn thương phối hợp toàn thân:
+ Sọ não: Dựa vào tri giác, các dấu hiệu thần kinh khu trú của bệnh nhân. + Chấn thương ngực: Gẫy xương sườn, tràn máu, tràn khí khoang màng phổi, suy hô hấp…
+ Chấn thương bụng: Các tạng tổn thương (vỡ tạng đặc, rỗng…) và khả năng phải can thiệp.
+ Các tổn thương khác: Cột sống, xương chậu, gẫy nhiều xương các chi khác nhau.
- Tiền sử: Đặc biệt lưu ý bệnh lý mạch máu chi tổn thương nếu có sẽ ảnh hưởng đến số đo huyết áp của chi và khi bắt mạch.
* Những thăm khám cận lâm sàng:
- Siêu âm Doppler: tiến hành trên những bệnh nhân nghi ngờ có TTĐM. Chúng tôi chia ra 3 mức độ tín hiệu của động mạch là: còn, yếu, mất. - Chụp động mạch trước mổ Các hình ảnh tổn thương: Rõ: Tắc nghẽn mạch. Chít hẹp động mạch. Chất cản quang tràn ra ngoài động mạch. Nghi ngờ: Khuyết cản quang. Tĩnh mạch nổi sớm Thành động mạch không đều.
Tuần hoàn bên: Phong phú hay nghèo nàn.
Tai biến chụp mạch : Máu tụ, huyết khối tắc mạch …
Đo SpO2 đầu ngón chi tổn thương và chi lành trên monitor trước mổ. - Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:
+ Số lượng hồng cầu kết hợp với triệu chứng toàn thân đểđánh giá mức độ mất máu.
+ Urê, creatinin, kali, SGOT, SGPT, CPK trước và sau mổ nhằm quyết định thái độ điều trị và theo dõi các biến chứng suy gan, suy thận trong bệnh cảnh của hội chứng sau phục hồi động mạch.
2.2.2.2. Những thông tin về mặt điều trị
2.2.2.2.1. Xử trí của tuyến trước
Một bệnh nhân đến BVVĐ trong 2 tình huống: + Hoặc đã qua các bệnh viện khác.
+ Hoặc vào thẳng BVVĐ.
Những xử trí của tuyến trước bao gồm:
+ Các sơ cứu ban đầu: Băng ép cầm máu, garô, chống uốn ván, kháng sinh, dịch truyền. + Đã xử trí: - Cắt lọc vết thương. - Bó bột. - Mổ kết hợp xương. - Phục hồi động mạch. 2.2.2.2.2. Các tổn thương trong mổ và xử trí. * Động mạch:
- Thương tổn: Co thắt động mạch đơn thuần, tổn thương nội mạc, đụng giập, đứt rời.
- Phương pháp phục hồi:
+ Mở động mạch, nong bằng ống thông Fogarty, bóc áo ngoài động mạch (loại bỏ mạng thần kinh giao cảm) và phong bế Xylocaine.
+ Lấy huyết khối trong lòng động mạch + Cắt bỏ phần tổn thương nội mạc, khâu lại. + Cắt đoạn mạch giập nát, nối trực tiếp.
+ Ghép mạch: Tự thân hoặc nhân tạo. Đoạn ghép ở vị trí giải phẫu bình thường hay ngoài vị trí giải phẫu bình thường (extra anatomy).
+ Thắt động mạch. + Cắt cụt chi thì đầu. + Không xử trí gì.
* Tĩnh mạch
- Thương tổn: Vết thương bên, đứt rời, đụng giập, huyết khối. - Điều trị: Khâu vết thương bên, nối, ghép, thắt, lấy huyết khối. * Thần kinh
- Thương tổn: Giập, đứt, kéo giãn, tổn thương bên. - Điều trị: Không làm gì, khâu nối thì đầu.
* Phần mềm
Thương tổn: Dựa vào sự phân loại của một số tác giả và thực tế lâm sàng, chúng tôi đưa ra hai mức độ tổn thương như sau:
+ Nặng: Cơ giập nát nhiều, mất tổ chức lớn, lóc độ rộng, có thể kèm tổn thương thần kinh, tĩnh mạch.
+ Nhẹ: Cơ giập nát ít, không có tổn thương tĩnh mạch, thần kinh. Khả năng hồi phục của cơ:
Còn khả năng hồi phục: Cơ hồng, chảy máu, còn phản xạ.
Không còn khả năng hồi phục: Cơ xám nhợt, không chảy máu, mất phản xạ. Xử trí: + Cắt lọc, khâu kín hay để da hở. + Mở cân, kỹ thuật mở (kín - hở). + Cắt cụt chi. * Xương Thương tổn: + Gẫy kín hay hở, ổ gẫy sạch hay bẩn. + Vị trí gẫy. + Tính chất di lệch có 3 mức độ:
Gẫy không di lệch hay di lệch ít (dưới một thân xương). Di lệch nhiều (trên một thân xương)
Điều trị:
+ Khung cố định ngoài. + Đinh nội tủy.
+ Nẹp vít.
+ Xuyên kim kéo liên tục.
+ Xuyên kim Kirschner và bó bột bổ xung. + Bó bột đơn thuần.
* Trình tự xử trí
- KHX hay khâu nối mạch máu trước. - Shunt tạm thời, rửa động mạch.
- Mở cân sau hay trước nối mạch và KHX. * Giảm đau: Toàn thân hay khu vực.
* Các thuốc:
Kháng sinh: Trong và sau mổ.
Chống đông máu: Đặc biệt lưu ý chống đông máu trong và sau mổ. Truyền máu: số lượng bệnh nhân và khối lượng máu truyền.
2.2.2.3. Những thông tin về kết quả điều trị
Đánh giá trong thời gian nằm viện
Chúng tôi theo dõi và ghi nhận diễn biến bình thường cũng như các biến chứng và xử trí trong thời gian bệnh nhân nằm viện.
* Theo dõi lâm sàng: - Mạch máu ngoại vi.
- Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi.
- Khả năng phục hồi cảm giác, vận động. * Theo dõi cận lâm sàng:
- Siêu âm Doppler theo dõi mạch ngoại vi. - Chụp động mạch khi nghi ngờ tắc mạch.
- Siêu âm Doppler đánh giá trước khi ra viện: miệng nối bình thường hay hẹp, các biến chứng. * Các biến chứng sau mổ: - Tại chỗ: + Tắc mạch sớm. + Chảy máu. + HCK + Hoại tử cơ, nhiễm trùng. - Toàn thân: + Suy gan, thận. + Trụy tim mạch. + Nhiễm trùng máu.
+ Tử vong (Nguyên nhân? Phân tích?). * Xử trí các biến chứng :
- Mổ lại thăm dò, lấy máu cục hoặc làm lại miệng nối, thắt mạch. - Mở cân.
- Cắt lọc tổ chức hoại tử, nhiễm trùng, cắt đoạn xương viêm. - Cắt cụt thì hai.
Trên cơ sở đánh giá trên, chúng tôi đưa ra các tỷ lệ: cắt cụt thì hai, các biến chứng sau mổ, số lần mổ, số ngày nằm viện.