Theo bảng 3.4b, thời gian từ khi tai nạn đến lúc mổ sau 6 giờ chiếm đa số (98,9%). Trong nghiên cứu của chúng tôi có duy nhất 1 trường hợp (1,1%) được mổ trước 6 giờ và cho kết quả tốt. Đây là khoảng thời gian lý thuyết đối với phẫu thuật mạch máu, thực tế nghiên cứu của chúng tôi và một số nghiên cứu khác tỷ lệ bệnh nhân được mổ trước 6 giờ là rất thấp [2], [5], [6], [7], [8], [11], [14].
Trong nghiên cứu này các khoảng thời gian trung bình là 36,3 giờ và 13,8 giờ. Theo N.S.Hiền là 38,6 giờ và 14,1 giờ, Srriussadaporn S cho thấy thời gian từ khi tai nạn đến lúc mổ trung bình là 14 giờ (từ 7 – 72 giờ),
Atteberry LB thời gian từ khi vào viện cho đến lúc mổ là 2,6 giờ [7], [17], [42]. Như vậy không có sự thay đổi đáng kể so với nghiên cứu của N.S.Hiền, điều đó thể hiện chính sách phát triển y tế cơ sở, hạ tầng giao thông chưa đồng bộ và hiệu quả trong những năm vừa qua. Đây thực sự là một thách thức không của riêng ngành y tế mà cả các ngành chức năng khác.
Sở dĩ trong nghiên cứu của chúng tôi có các khoảng thời gian dài là do các nguyên nhân sau:
-Thời gian từ khi tai nạn đến lúc vào BVVĐ quá dài là nhân tố chính. -Do những thiếu sót trong chẩn đoán và điều trị ngay tại BVVĐ:
Có 1 bệnh nhân bỏ sót chẩn đoán (bảng 3.7b): bệnh án số 48. Bệnh nhân vào thẳng bệnh viện Việt Đức trong bệnh cảnh gẫy hở hai xương cẳng chân trái, vỡ hở xương bánh chè phải. Được phẫu thuật cố định ngoại vi hai xương cẳng chân trái, buộc vòng chỉ thép xương bánh chè phải nhưng không lưu ý đến 1 TTĐM, sau mổ 3 ngày phát hiện TTĐM khoeo phải, chỉ định phẫu thuật nối mạch nhưng do thời gian mổ muộn, hoại tử nhiễm trùng cẳng chân phải dẫn đến cắt cụt sau nối mạch 4 ngày.
-Sự quá tải của BVVĐ: Nhiều bệnh nhân nặng (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, chấn thương bụng) vào cùng một lúc, thiếu bàn mổ...khiến cho nhiều bệnh nhân dù đã được chẩn đoán TTĐM nhưng vẫn không được mổ tức thì.
-Cuối cùng với tỷ lệ 15,9% (14) bệnh nhân đến viện với dấu hiệu thiếu máu không hồi phục trong đó nhiều trường hợp có biểu hiện hoại tử thì một, chỉ định mổ cấp cứu ít có ý nghĩa trong việc cứu chi. Đây cũng là nguyên nhân kéo dài thời gian chờ mổ của bệnh nhân.
4.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN 4.4.1. Lâm sàng
Hầu hết các tác giả khi nghiên cứu TTĐM đều đưa ra những triệu chứng đặc hiệu (dấu hiệu cứng) và triệu chứng không đặc hiệu (dấu hiệu mềm). Chúng tôi lần lượt xem xét từng triệu chứng trong mục 1.3.3.1 ở 88 bệnh nhân TTĐM trong chấn thương xương khớp.
4.4.4.1. Mạch ngoại vi
Đây là dấu hiệu đặc hiệu có ý nghĩa nhất. Trong số 88 bệnh nhân TTĐM trong chấn thương xương khớp, sự bất thường của mạch ngoại vi hiện diện ở 100% các trường hợp (62,5% mất mạch, 37,5% mạch yếu – bảng 3.5a). Tỷ lệ này của các nghiên cứu của các tác giả khác là: Bongard FS: 95,2% TTĐM chi dưới, 93,3% TTĐM chi trên; Harell DS: 94,7% TTĐM khoeo [19], [28].
Trong thực tế có trường hợp TTĐM nhưng vẫn có mạch ngoại vi, điều này được Pailler JL và Snyder WH giải thích như sau [41], [64]:
-Vỡ nội mạc động mạch do chấn thương kín lúc đầu có thể cho dòng máu đi qua bình thường trước khi huyết tắc.
-Vết thương bên động mạch có thể không gây tắc mạch.
-Tuần hoàn bên phong phú cho phép duy trì dòng chảy dưới đoạn mạch tổn thương.
-Các sóng áp lực có thể truyền qua một cục máu đông mềm.
Tỷ lệ thấy mạch trong vết thương mạch máu cao hơn nhiều. Theo Đ.Q.Hưng, trong số 210 vết thương mạch máu ngoại vi tỷ lệ bất thường về mạch là 55%, theo Cikrit DF, 36% vết thương động mạch chi trên vẫn bắt được mạch quay [8], [22].
Phải chăng tính chất phức tạp của TTĐM gây ra bởi chấn thương xương khớp (đụng dập và đứt rời động mạch chiếm đa số) cùng những tổn thương phần mềm phức nặng đã ngăn cản tối đa tuần hoàn bên.
Như vậy trước một chấn thương xương khớp bắt buộc phải khám mạch, đặc biệt lưu ý với trật khớp gối, gẫy xương ở các vị trí có nguy cơ TTĐM cao như: đầu trên xương chầy, đầu dưới xương đùi, thân xương cánh tay.
4.4.1.2. Thiếu máu ngoại vi
Theo bảng 3.5a, thiếu máu ngoại vi chiếm 80,7% trường hợp khi bệnh nhân tới viện.
Điều đáng chú ý là 15,9% bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu không hồi phục, là dấu hiệu tiên lượng nặng với khả năng cắt cụt rất cao và mất chức năng chi hoàn toàn. Tỷ lệ thiếu máu ngoại vi của một số tác giả khác là: 68,1% theo N.S.Hiền, 71% chấn thương động mạch khoeo theo Harell DJ, 80% TTĐM chi dưới theo Sriusssadaporn S [7], [28], [42].
Trong khi đó 6 trường hợp TTĐM cánh tay do gẫy xương trên lồi cầu của Lefort G lại không có dấu hiệu thiếu máu. Điều này được tác giả giải thích như sau: “Tuy động mạch chính bị tổn thương nhưng còn sự toàn vẹn của vòng nối động mạch quanh mỏm trên lồi cầu và trên ròng rọc, ngoài ra do có sự phát triển mạnh của các nhánh bên ở lứa tuổi đang phát triển và sự thay đổi giải phẫu động mạch ở vùng khớp là điều kiện đảm bảo dòng máu ngoại vi cho nên không có dấu hiệu thiếu máu ngoại vi” [60].
Điều đó chứng tỏ thiếu máu ngoại vi không phải lúc nào cũng đi kèm dấu hiệu mất mạch, cụ thể trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ mất mạch là 62,5%, tỷ lệ mạch yếu là 37,5% trong khi tỷ lệ thiếu máu ngoại vi là 80,7% (bảng 3.5a). Tuy nhiên chỉ cần có dấu hiệu thay đổi mạch là đủ để chẩn
Nếu dấu hiệu thay đổi mạch có ý nghĩa lớn để hướng tới chẩn đoán TTĐM thì dấu hiệu thiếu máu ngoại vi có ý nghĩa nhiều hơn trong việc đánh giá và tiên lượng chi (khả năng bảo tồn và chức năng chi).
4.4.1.3. Các dấu hiệu đặc hiệu khác
- Dấu hiệu khối máu tụ lớn, đập và nghe có tiếng thổi, sờ có rung miu không gặp trong nghiên cứu của chúng tôi.
- Dấu hiệu chảy máu động mạch có gặp 13 trường hợp, chiếm 14,8% trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.5a). Nguyên nhân là do gẫy xương hở chọc vào động mạch, dấu hiệu này rất có giá trị để hướng tới một chẩn đoán TTĐM nhưng tỷ lệ gặp thấp nên ít có giá trị trong chẩn đoán TTĐM trong chấn thương xương khớp (ngược lại rất có giá trị trong vết thương mạch máu).
4.4.1.4. Những dấu hiệu không đặc hiệu
Ba dấu hiệu: chảy máu lúc đã cầm, khối máu tụ nhỏ không đập và tổn thương thần kinh lân cận có tỷ lệ xuất hiện tương ứng là 0%, 0% và 2,3% (bảng 3.5a), chúng thường đi kèm các dấu hiệu đặc hiệu.
Dấu hiệu chảy máu lúc đã cầm thường dựa trên việc hỏi bệnh: bệnh nhân hoặc người nhà, người hộ tống, dấu hiệu này nếu có gợi ý thầy thuốc hướng tới một gẫy xương hở kèm TTĐM.
Dấu hiệu khối máu tụ nhỏ không đập thường xuất hiện ở vùng bẹn, đùi hoặc trám khoeo khi chấn thương làm đứt các nhánh bên động mạch đùi chung và động mạch khoeo, chúng tôi không gặp dấu hiệu này ở các vùng khác.
Dấu hiệu tổn thương thần kinh lân cận thường gặp khi có tổn thương động mạch nách hoặc động mạch dưới đòn. Theo Pailler JL và Bordeux J, tổn
thương thần kinh gặp trong 25 – 67% chấn thương động mạch dưới đòn hoặc động mạch nách. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 bệnh nhân có dấu hiệu này (2,3%): 1 trường hợp tổn thương bó mạch – thần kinh cánh tay (bệnh án số 1; trường hợp còn lại tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (bệnh án số 26). Tỷ lệ gặp dấu hiệu ở các vùng khác hiếm gặp hơn, đó cũng là nhận xét của Fiévé G. [51], [55], [65].
Khi thấy xuất hiện các dấu hiệu không đặc hiệu trên thì nên chỉ định chụp mạch để tìm tổn thương động mạch.
4.4.1.5. Huyết áp ngoại vi
Đo huyết áp ngoại vi kết hợp Doppler liên tục để xác định chỉ số IPD được coi là một thăm khám lâm sàng hữu hiệu để chẩn đoán TTĐM và là một tiêu chuẩn để chỉ định chụp mạch [7], [31], [50], [52], [67]. Tuy nhiên, trong điều kiện hiện tại không phải lúc nào và ở đâu cũng sẵn có máy Doppler bỏ túi, vì vậy đo huyết áp ngoại vi rồi so sánh với chi lành cũng rất có ý nghĩa trong chẩn đoán TTĐM, đặc biệt khi có chấn thương xương khớp, chi phù nề rất khó xác định mạch.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào đo huyết áp ngoại vi và sử dụng máy siêu âm Doppler bỏ túi nhưng cũng xin nêu ra ở phần bàn luận này để thấy được những giá trị của dấu hiệu này có thể áp dụng ngay tại những cơ sở cấp cứu y tế ban đầu.
Giá trị triệu chứng huyết áp ngoại vi bị hạn chế bởi yếu tố chủ quan người đo, số đo huyết áp ngoại vi có thể thay đổi khi sốc, co thắt động mạch đơn thuần hoặc HCK giai đoạn muộn.
4.4.1.6. Dấu hiệu sốc và mất máu
- Tỷ lệ sốc và tỷ lệ mất máu khi tới viện của 88 bệnh nhân lần lượt là 34,1% và 29,2% (bảng 3.5a) cao hơn so với các tác giả khác (Katsamouris AN và cộng sự là 20%; Sriussadaporn S và cộng sự là 26,6% [32], [42]).
- Sốc và mất máu là hậu quả của nhiều yếu tố: chảy máu do TTĐM, gẫy xương và các tổn thương phối hợp khác (sọ, ngực, bụng...), do đau, lo sợ, hạ nhiệt độ...Các dấu hiệu này ảnh hưởng lớn đến chẩn đoán và xử trí TTĐM, là nguyên nhân của chẩn đoán muộn hoặc bỏ sót chẩn đoán. Điều đó nói lên tầm quan trọng của xử trí ban đầu và hồi sức chống sốc.