4.6.1. Tắc mạch sớm sau mổ (trong vòng 72 giờ)
Đã có nhiều tác giả chứng minh các nguyên nhân tắc mạch sớm sau mổ là: không lấy hết tổ chức mạch tổn thương, các lỗi kỹ thuật (miệng nối quá căng, hẹp miệng nối, khâu bổ sung quá nhiều), huyết áp thấp sau mổ, thắt các tĩnh mạch chính...[18], [39].
Trong nghiên cứu này chúng tôi đặc biệt chú ý tới việc dùng Heparin trong mổ. Bình thường trước khi kẹp mạch máu 10 phút, chúng tôi dùng Heparin toàn thân liều 0,5 mg/kg cân nặng và bơm vào hai đầu mạch 50 – 100 ml dung dịch nước muối pha Heparin (5000IU/500ml). Số bệnh nhân được dùng Heparin trong mổ là 100% các trường hợp phục hồi mạch.
Như vậy, dùng Heparin hệ thống trong mổ (trừ trường hợp có chống chỉ định), mổ sớm, phòng và xử trí nhiễm trùng trong mổ sẽ làm giảm tỷ lệ tắc mạch. Khi nghi ngờ biến chứng này cần chụp động mạch để khẳng định và mổ sớm tránh cắt cụt thì 2. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gặp 1 trường hợp có biến chứng này (bảng 3.14). Nghiên cứu 100 trường hợp chấn thương kín động mạch khoeo, Wagner WH cũng đưa ra kết luận: việc sử dụng Heparin hệ thống trong mổ đã làm giảm tỷ lệ cắt cụt từ 23% xuống 6% trong 7 năm [43].
4.6.2. Nhiễm trùng vết mổ
Biến chứng này chiếm tỷ lệ cao nhất trong các biến chứng sớm sau mổ, 23,9% (bảng 3.14). Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở TTĐM trong chấn thương xương khớp của Gustilo RB là 42%, Ostermann PAW là 12,1% [27], [70].
Điều đáng nói là các tác giả nước ngoài đánh giá tình trạng nhiễm trùng dựa trên xét nghiệm vi khuẩn học. Trong khi chúng tôi dựa chủ yếu vào triệu chứng lâm sàng: bệnh nhân sốt sau mổ, vết mổ chảy dịch vàng, hôi có thể có giả mạc. Không có trường hợp nào được cấy khuẩn trong 88 bệnh nhân nghiên cứu. Theo thống kê của chúng tôi (bảng 3.15), các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng là: thời gian mổ muộn, có dấu hiệu thiếu máu ngoại vi hoặc thiếu máu không hồi phục, tổn thương phần mềm nặng hoặc tắc mạch sau mổ. Theo Gustilo RB [27] nguyên nhân của nhiễm trùng trong gẫy xương hở là TT phần mềm nặng hoặc có sự phối hợp TTĐM. Chúng tôi không thấy có sự liên quan giữa gẫy kín hay hở và việc dùng kháng sinh trong mổ với nhiễm trùng. Có lẽ thời gian từ khi tai nạn đến lúc mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là quá dài, đa số các bệnh nhân đều có dấu hiệu thiếu máu chi, do vậy diễn biến hoại tử cơ và nhiễm trùng sau mổ (ngay cả với gẫy xương kín) là không thể tránh khỏi. Mặt khác, hầu hết các trường hợp gẫy xương hở trong nghiên cứu của chúng tôi không được sử dụng kháng sinh ngay từ đầu, do đó việc dùng kháng sinh trong mổ với quan điểm dự phòng tỏ ra ít có ý nghĩa.
4.6.3. Các biến chứng khác
- Hội chứng khoang: Chúng tôi gặp 2 trường hợp sau mổ (bảng 3.14), 1 trường hợp cắt cụt thì hai. Việc mở cân không đúng kỹ thuật và không chú ý tới mở cân dự phòng là nguyên nhân dẫn đến biến chứng này. Điều quan trọng là phải theo dõi sát diễn biến sau mổđể mở cân kịp thời khi có HCK.
- Chảy máu do nhiễm trùng bục miệng nối phải mổ lại: 1 trường hợp. - Nhiễm độc: không.
4.7. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CẮT CỤT VÀ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ
Việc xác định mối liên quan giữa các yếu tố và khả năng cắt cụt là khó vì đó là sự tổng hợp của nhiều tổn thương: mạch máu, xương khớp, phần mềm, tổn thương phối hợp toàn thân và quá trình điều trị. Ở đây chúng tôi xin đưa ra những yếu tố quan trọng nhất mà các tác giả đã đề cập tới.
-Những yếu tố liên quan đến cắt cụt chung
Bảng 3.16 cho thấy, các yếu tố liên quan chặt chẽ đến cắt cụt là: tổn thương phần mềm nặng, mức độ tổn thương động mạch nặng, vị trí tổn thương động mạch chi dưới, gẫy xương – trật khớp hở, tình trạng sốc. Những yếu tố tình huống bệnh nhân tới viện, dấu hiệu thiếu máu ngoại vi, tổn thương tĩnh mạch, tổn thương thần kinh, HCK, mức độ di lệch xương – khớp cũng liên quan tới cắt cụt. Có thể ở đây chúng tôi mới chỉ sử dụng phương pháp phân tích đơn nhân tố; mặt khác, các yếu tố trên chỉ là sự phản ánh không đầy đủ các quá trình bệnh lý: thiếu máu tổ chức, HCK, mức độ TTĐM nên sự phản ánh này chưa chính xác. Cũng có thể chúng liên quan đến chức năng chi được cứu mà trong khuôn khổ luận văn này chúng tôi chưa đánh giá hết.
*Những biện pháp khắc phục:
- Chẩn đoán sớm: luôn có phản xạ tìm TTĐM trước một chấn thương xương khớp lớn.
- Sơ cứu đúng:
+ Không làm phức tạp thêm các tổn thương ban đầu.
+ Nhanh chóng chuyển bệnh nhân vầ cơ sởđiều trị chuyên khoa. -Điều trị tốt:
+ Dùng Heparin một cách có hệ thống trong mổ (nếu có chống chỉ định: chấn thương sọ não, vỡ tạng, vỡ xương chậu…thì chỉ dùng tại chỗ).
+ Xử trí tốt tổn thương phần mềm, dùng khung cố định ngoài để kết hợp xương, mở cân đúng chỉđịnh và đúng kỹ thuật.
-Theo dõi sát: theo dõi và chăm sóc tốt vết thương cũng như mạch ngoại vi, sự phục hồi cảm giác, vận động sau mổ, nếu cần làm siêu âm Doppler, chụp động mạch, đo áp lực khoang để phát hiện sớm các biến chứng: nhiễm trùng, tắc mạch, HCK để có thể xử trí kịp thời.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 88 trường hợp TTĐM ngoại vi trong chấn thương xương khớp tại BVVĐ từ năm 2007 – 2010, chúng tôi xin đưa ra những kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Đây là loại tổn thương thường gặp, dễ bỏ sót và mổ muộn (tỷ lệ 15,9%). Yếu tố chủ quan là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới bỏ sót TTĐM.
- Thăm khám lâm sàng đúng nguyên tắc có thể phát hiện hầu hết các trường hợp TTĐM trong chấn thương xương khớp dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng có độ nhạy cao: Thay đổi mạch ngoại vi (mạch ngoại vi yếu hoặc mất là 100%).
- Siêu âm Doppler có vai trò lớn trong chẩn đoán (đặc biệt ở trẻ em).
- Chụp động mạch có ý nghĩa đánh giá thương tổn (vị trí, tính chất…) hơn là để chẩn đoán xác định.
- Thương tổn trong mổ chủ yếu là đụng giập, đứt rời động mạch (86,4%).
2. Đánh giá sớm kết quảđiều trị
- Kết quả điều trị còn nhiều hạn chế với tỷ lệ cắt cụt khá cao (21,6%).
- Trong điều trị, thời gian thiếu máu chi kéo dài là nguyên nhân chính dẫn đến cắt cụt. Những tổn thương tại chỗ phức tạp, sự xuất hiện các dấu hiệu: thiếu máu ngoại vi, thiếu máu không hồi phục, HCK, tình trạng sốc mất máu cùng với những xử trí ban đầu không đúng cũng làm tăng tỷ lệ mất chi.
- Các biến chứng sớm sau mổ: nhiễm trùng, tắc mạch sớm, chảy máu vết mổ phải mổ lại là những nguyên nhân dẫn đến cắt cụt thì hai (5,7%).
KIẾN NGHỊ
• Trong chẩn đoán:
- Luôn có phản xạ tìm TTĐM trước một trường hợp gẫy xương, trật khớp di lệch lớn để có thể chẩn đoán sớm.
- Siêu âm Doppler phải được tiến hành như một thăm khám thường quy. - Phổ biến cách đo áp lực khoang theo phương pháp Whiteside.
- Không mất thời gian chờ đợi chụp mạch khi chi đã có dấu hiệu thiếu máu, triển khai chụp mạch cấp cứu tại phòng mổ nếu có điều kiện.
• Trong điều trị:
- Luôn ý thức TTĐM là một cấp cứu tức thì.
- Phối hợp giữa các chuyên khoa phẫu thuật mạch máu, chấn thương chỉnh hình…trong việc đánh giá tổn thương, lựa chọn trình tự can thiệp, phương tiện và cách thức xử trí các TTĐM, xương, phần mềm…trong đó mở cân nên được tiến hành đầu tiên khi có chỉđịnh.
1. Vũ Triệu An (1990), Rối loạn chuyển hóa nước và điện giải – Bài giảng Sinh lý bệnh . Nhà xuất bản Y học (51 – 57)
2. Đồng Lưu Ba – Huỳnh Quang Khánh và CS (2005), Tổn thương mạch máu ngoại biên – Một số kinh nghiệm về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật trên 1161 trường hợp. Y học Việt Nam sốđặc biệt (442 – 449).
3. Phan Văn Cương (2008), Ngiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương động mạch chi trên tại Bệnh viện Việt
Đức. Luận văn thạc sỹ Y học.
4. Phạm Phan Địch (1977), Rối loạn tuần hoàn máu. Mô học – Phôi thai học đại cương. Nhà xuất bản Y học (169 – 185).
5. Nguyễn Trường Giang – Nghiêm Đình Phàn (2005). Nhận xét một số
trường hợp Tổn thương động mạch ngoại vi kết hợp tổn thương xương khớp và phần mềm. Tạp chí Y học thực hành và Bỏng. Số 4 (62 – 68).
6. Nguyễn Trường Giang – Nguyễn Hải Chiều – Vũ Đình Thành
(2007), Bước đầu nghiên cứu sử dụng Shunt tạm thời trong phẫu thuật tổn thương mạch máu kết hợp tổn thương xương khớp chi thể. Tạp chí Y học thực hành số 12 (84 – 87).
7. Nguyễn Sinh Hiền (1999), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi do gẫy xương. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ
nội trú các Bệnh viện. Trường đại học Y Hà Nội.
8. Đoàn Quốc Hưng – Lê Ngọc Thành – Đặng Hanh Sơn – Nguyễn Thành Hải – Đặng Hanh Đệ (1996), Vết thương mạch máu ngoại vi thời bình tại Bệnh viện Việt Đức (1/1990 – 6/1995). Tạp chí Ngoại khoa.; 26 (4): 9-14.
9. Hoàng Kỷ (1993), “Góp phần chẩn đoán theo dõi các bệnh mạch máu ngoại vi bằng siêu âm Doppler”, Tóm tắt tập hợp nhiều công trình dùng cho bảo vệ tương đương học vị Phó tiến sỹ khoa học, Trường đại học Y Hà Nội.
10. Nguyễn Mạnh Nhâm (1998), Cấp cứu tai nạn giao thông tại Bệnh viện Việt Đức. Ngoại khoa; 33 (6): 4-8.
11. Lương Tử Hải Thanh (1988), Một số nhận xét qua việc điều trị vết thương mạch máu thời bình tại Bệnh viện Việt Đức. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú. Trường đại học Y Hà Nội
12. Nguyễn Văn Thọ (1997), Kinh nghiệm xử trí và theo dõi kết quả 50 trường hợp ghép mạch máu bằng tĩnh mạch tự thân trong Vết thương
động mạch. Ngoại khoa; 5 (4): 97 – 103.
13. Nguyễn Hữu Ước (2006), “Khám mạch máu ngoại vi”, Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa, Bộ môn Ngoại – ĐHYHN. Nhà xuất bản Y học.
14. Nguyễn Hữu Ước, Chế Đình Nghĩa, Dương Đức Hùng, Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Công Hựu, Phạm Hữu Lư, Đỗ Anh Tiến, Lê Ngọc Thành (2007), Đánh giá tình hình cấp cứu vết thương – chấn thương mạch máu ngoại vi tai Bện viện Việt Đức 2004 – 2006. Ngoại khoa; 57 (4): 12 – 19.
TIẾNG ANH
15. Abouezzi Z, Nassoura Z, Ivatury R, Poster JM, Stahl WM (1998),
A critical Reappraisal of Indication for Fasciotomy After Extremity Vascular Trauma Arch Surg; May, 133 (5): 547 – 51.
16. Applebaum R, Yellin AE; Weaver FA; Oberg J;Petecost M (1990),
Role of Routine Arteriography in Blunt Lower Extremity trauma.
17. Atteberry LR; Denis JW; Alesi FR; Menawat SS; Lenz BJ (1996),
Changing patterns of arterial injuries associated with fractures and dislocations. J-Am-Coll-Surg; Oct, 183 (4): 337 – 83.
18. Ballard JL; Bunt TJ; Malone JM (1992), Managment of small artery vascular trauma. Am-J-Surg; Oct, 164: 316 – 19.
19. Bongard FS; White GH, Klein SR (1989), Management Strategy of Complex Extremity Injuries. Am-J-Surg; Aug, 158: 151 – 55.
20. Brohi K, Singh J, Heron M, Coats T. (2003), Acute Traumatic Coagulopathy. J Trauma; 54: 1127-1130.
21. Bynoe RP; Miles WS; Bell RM, Greenwold DR; Sessions G; Haynes JL, Rush DS (1991), Noninvassive diagnosis of vascular trauma by Duplex ultrasonography. J.Vasc.Surg; Sep, 14 (3): 346 – 52.
22. Cikrit DF; Dalsing MC; Bryant BJ; Lalca SG; Sawchuk AP; Schulz JE. (1990), An Experience with Upper Extremity vascular trauma. Am-J-Surg; Aug, 160: 229 – 33.
23. Deihumeau A, Jacob JP, Houet JF, Granry JC. (1990), The physiopathology and medical treatment of acute traumatic occlusion of
the popliteal artery. The point of view of the anesthesiologist - resuscitator. Cah Anesthesiol; May-Jun, 38 (3): 149 – 53.
24. Eastridge Bj, jenkins D, Flaherty S, Schiller H, Holcomb JB. (2006)
Trauma system development in a theater of war: experiences from
operation Iraqi freedom and operation enduring freedom. J Trauma; 61:1366-1372.
25. Gates JD (1995), The management of combined skeletal and arterial injuries of the lower extremity. Am-J-Orthop; Sep, 24 (9): 674 – 80.
26. Georgiadis GM (1995), Tibial Shaft Fractures complicated by Compartment Syndrome: Treatment with immediate Fasciotomy and Locked unreamed nailing. J. trauma; Mar, 38 (3): 442- 52.
27. Gustilo RB; Mendoza RM; Williams DM (1984). Problems in the management of type 3 (severe) open Fractures: A new classification of type 3 open Fractures. J. trauma; Aug, 24 (8): 742 – 46.
28. Harrell DJ; Spain DA; Bergamini TM; Miller FB; Richardson JD (1997). Blunt popliteal artery trauma: A challenging injury. Am-Surg;
Mar, 63 (3): 228 – 232.
29. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, et al. (2007). Damage control resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma.J Trauma;62:307-310.
30. Holcomb JB, McMullin NR, pearse L, et al. (2007). Causes of death in US Special Operations Forces in the global war on terrorism 2001- 2004. Ann Surg; 245: 986-991.
31. Johansen K, Lynch K; Paunn M; Copass M (1991). Noninvasive vascular tests reliably exclude occult arterial trauma injured extremities. J. trauma; Apr, 31 (4): 515 – 22.
32. Katsamouris AN; Steriopoulos K; Katomis P; Christon K; Droisitis J; Lefaki T (1995). Limb arterial injuries associated with limb fractures: Clinical presentation, Assessment and Management. Eur. J.Vasc. Endovas. Surg; Jan, 9 (1): 64 – 70.
33. Lagestrom CF; Reed RL; Rowland BJ; Fischer RP (1989). Early Faciotomy for Acute Clinically Evident Post-traumatic Compartment Syndrome. Am-J-Surg; Jul, 158: 36 – 39.
34. MacLeod JP, Lynn M, McKenney MG, Cohn SM, Murtha M.
(2003). Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J Trauma; 55: 39-44.
35. Mc Donald EJJr; Goodman PC; Winestock DP (1975). The clinical indications for arteriography in trauma to the Extremity. A review of 114 cases. Radiology; Jul, 116 (1): 45 – 7.
36. Menzoian JO; Doyle JE; Logerfo FW; Cantelmo N; Weitzman AF; Sequiera JC (1983). Evualation and managament of vascular injuries of the extremities. Am-Surg; Jan, 118 (1): 93 – 5.
37. Moniz MP; Obrellaro MP; Stevens SL; Freemau MB; Diamond DL; Goldman MH (1997). Concomitant orthopedic and vascular injuries as predictators for limb loss in blunt lower extremity trauma. Am-Surg; Jan, 63 (1): 24 – 8.
38. Muscat JO; Rogers W; Curz AB; Schenck RCJr (1996). Arterial injuries in orthopedics: the posteromedial approach for vascular control about the knee. J-Orthop-trauma,10 (7): 476 – 80.
39. Porcellini M; Bernardo B; Capusso R; Bauleo A; Baldassarre M
(1997), Combined vascular injuries and limb fractures. Minerva Cardioangiol; Apr, 45 (4): 131 – 8
40. Rasmussen TE, Clouse WD, Jenkins DH, Peck MA, Eliason JL, Smith DL (2006), Echelons of care and the management of wartime vascular injury: a report from the 332nd EMDG/Air Force Theater Hospital, Balad Air Base, Iraq. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther; 18: 91-99.
41. Snyder WH (1989). Vascular injuries of the Extremities. Vascular surgery. Third edition W.B Saunders Company. 613 – 37.
42. Sriussadaporn S (1997). Arterial injruries of the lower Extremity from blunt trauma. J-Med-Assoc-Thai; Feb, 80 (2): 121-9.
43. Wagner WH; Calkins ER; Weaver FA; Goodwin JA; Myles RA; Yellin AE (1988). Blunt popliteal artery trauma: one hundred consecultive injuries. J. Vasc Surg., May, 7 (5): 736 – 43.
TIẾNG PHÁP
44. Alimi Y; Juhau C. Angioscopie et traumastismes artériels. Transmatismes Artériels AECRV: 1995, 69 – 80.
45. Alimi Y; Lempidakes M; Hartung O; Lelong B; Juhan C.
Traumatismes Artériels Poplités: Apport de l’angioscopie. Ann. Chir. Vasc., 1995, 9(4): 361 – 68.
46. Andréassian B; Alnot JY; Cesari B; Puchitelle JP; Kitzis M; Lesèche G. Traumatismes artériels de la racine du membre supérieur.
Transmatismes Artériels AECRV: 1995, 69 – 80.
47. Arnaud JP; Frieh JM; Leteneur J; Meynet JCI; Dudet D; Rogez JM; Vielpeau C; Rodat O. Syndrome des loges des membres inférieur. Annales orthopédiques de l’Ouest 1989, 21: 155 – 87.
48. Benhamou AD; Carsin BM; Claquin CJ et col, Oxymetrie de pouls ou saturometrie: SpO2. Departement d’Anesthésie-Resanimation Hoopital de Bicêtre. 7eedition, 154.