nghiên cứu chẩn đoán và xử trí vết thương thấu bụng tại bệnh viện việt đức năm 2010-2012

ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương thấu bụng (VTTB) được định nghĩa là những vết thương gây thủng phúc mạc làm cho ổ bụng thông thương với môi trường bên ngoài [19]. Loại thương tích này khá phổ biến trong thời chiến cũng như trong thời bình. Ngày nay cùng với sự gia tăng của tình trạng bạo lực, tai nạn giao thông, tai nạn lao động thì số bệnh nhân bị vết thương thấu bụng còn khá nhiều, với những thương tổn đa dạng, nặng và phức tạp. Để chẩn đoán vết thương thấu bụng ngoài việc thăm khám phát hiện các dấu hiệu thành bụng và các biện pháp thăm dò bổ sung khác như siêu âm, CT, chọc rửa ổ bụng [12] [14] [2] [34] [58], đặc biệt là nội soi ổ bụng [51] thì việc thăm dò tại chỗ vết thương là động tác quyết định chẩn đoán vết thương có thấu bụng hay không. Tuy nhiên trong một số trường hợp như vết thương ngực bụng, vết thương vùng chậu hông hay vùng lưng thì việc thăm dò này rất ít giá trị hoặc không thực hiện được, do đó việc chẩn đoán vết thương thấu bụng nhiều khi còn gặp khó khăn dẫn đến xử trí chậm hoặc bỏ sót tổn thương. Việc định hướng trước các tổn thương do vết thương thấu bụng gây ra để có thái độ sử trí đúng đòi hỏi phải thăm khám bệnh tỉ mỷ, nghiên cứu kỹ hoàn cảnh tác nhân gây bệnh, suy luận kết hợp với các kỹ thuật cận lâm sàng(CLS) thích hợp. Các tổn thương do vết thương thấu bụng rất đa dạng, có khi nhẹ chỉ thủng phúc mạc đơn thuần hay rách thanh mạc ruột, rách mạc treo , nhưng trong một số trường hợp lại rất nặng và phức tạp làm cho việc xử trí gặp nhiều khó khăn với tỷ lệ tử vong và biến chứng cao [3]. Phẫu thuật nội soi (PTNS) là một tiến bộ của y học, là thành tựu của khoa học kỹ thuật hiện đại. Với đường vào xâm hại tối thiểu, qua những lỗ nhỏ đặt trocart người ta đặt camera, các dụng cụ phẫu thuật để có thể quan sát rõ các tạng và thực hiện các phẫu thuật. Nó mang lại nhiều lợi ích cho BN và xã hội: ít đau hơn, sớm ra viện, sớm trở lại cuộc sống bình thường, sẹo mổ nhỏ, đẹp, ít biến chứng xa … Chính vì vậy, tuy mới ra đời trong vài thập niên gần đây nhưng PTNS đã phát triển rất nhanh chóng cả về chiều sâu và chiều rộng. Người ta sử dụng PTNS cả trong phúc mạc và 1 ngoài phúc mạc, cả ở ổ bụng, ở lồng ngực, ở cổ, ở khớp Hầu hết các tạng đều có thể can thiệp được bằng nội soi [10]. Việt Nam cũng đã nhanh chóng tiếp thu và phát triển kỹ thuật tiên tiến này rất sớm Hiện nay ở các trung tâm lớn đều đã triển khai PTNS trên nhiều lĩnh vực đặc biệt PTNS ổ bụng. Các bác sĩ Việt Nam cũng đã thực hiện các phẫu thuật: cắt túi mật, cắt nang gan, nang thận, lấy sỏi ống mật chủ, cắt tử cung, phần phụ, cắt ruột thừa, cắt đại tràng, tạo hình tâm vị… Trước đây, khi phẫu thuật nội soi chưa phát triển, đã thành quy luật vết thương thấu bụng là phải mở bụng thăm dò [9]. Tuy nhiên một số trường hợp tổn thương chỉ là thủng phúc mạc đơn thuần (mở bụng trắng) hoặc có tổn thương nhẹ không cần can thiệp (mở bụng không cần thiết). Nội soi ổ bụng với lợi thế của nó cũng là một phương pháp đã được áp dụng ở nhiều trung tâm và hứa hẹn mang lại nhiều lợi ích để chẩn đoán và sử lý vết thương thấu bụng. Ở Việt Nam, tại bệnh viện Viêt Đức, việc ứng dụng NSOB vào chẩn đoán và điều trị vết thương thấu bụng đươc triển khai thực hiện vài năm gần đây đã đem lại nhiều lợi ích và cần thiết. Tuy nhiên cho đến nay việc ứng dụng này còn khá mới mẻ không chỉ ở Việt Nam mà còn cả trên thế giới. Ngoài mục đích chẩn đoán, phát hiện liệt kê tổn thương, PTNS còn cho thấy có thể điều trị, hỗ trợ điều trị các tổn thương trong VTTB. Mặc dù vậy, tại Việt Nam cho đến nay rất ít nghiên cứu đi sâu đánh giá khả năng chẩn đoán và điều trị của PTNS đối với VTTB Từ những lý do trên đây chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí vết thương thấu bụng tại bệnh viện Việt Đức năm 2010-2012" nhằm các mục tiêu sau đây: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vết thương thấu bụng. 2. Đánh giá kết quả chẩn đoán, điều trị sớm vết thương thấu bụng tại Bệnh viện Việt Đức năm 2010 - 2012. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VẾT THƯƠNG BỤNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1. Trên thế giới: Lịch sử phát triển của loài người đã trải qua rất nhiều cuộc đấu tranh sinh tồn, nhiều cuộc chiến tranh, nhiều tai nạn và thương tích đã xảy ra và chắc chắn đã có rất nhiều bệnh nhân vết thương thấu bụng. Mặc dù vậy, cho đến tận thế kỷ thứ IX những VTTB này đều không được điều trị vì sự hiểu biết của y học còn quá ít, không ai dám mở bụng vì tử vong là chắc chắn. Năm 1675 Matthaeus Gottfried Purman thực hiện khâu vỡ ruột non do đạn bắn. Trong cuộc nội chiến Mỹ (1861- 1865) can thiệp phẫu thuật đối với VTTB chỉ dừng ở khâu ruột non trên những nạn nhân có lòi tạng [36]. Năm 1917 Wallace đã ghi nhận tỉ lệ tử vong 55% đối với việc mở bụng cấp cứu điều trị 12.000 bệnh nhân bị vết thương bụng do hoả khí (Theo Harris) [49]. Năm 1977, Thal [70] đã áp dụng lần đầu tiên phương pháp chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán những trường hợp vết thương bụng. Năm 1978, Hardaway [48] đã thống kê 17.726 thương binh trong chiến tranh chống Mỹ tại Việt Nam và cho thấy tỷ lệ vết thương bụng chiếm 13,84%. Năm 1980, Meo G., Aghemo B., Bionini A. [60] đã nghiên cứu 37 trường hợp vết thương thấu bụng và cho thấy số tạng tổn thương gặp nhiều nhất là gan, rồi đến ruột non và mạc treo ruột non, sau đó đến đại tràng và mạc treo đại tràng. Năm 1983, Oreskovich [64] đã nghiên cứu 236 bệnh nhân vết thương bụng có sử dụng phương pháp chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán và nhận thấy chọc rửa ổ bụng giúp làm giảm 10% tỉ lệ mở bụng không cần thiết, đồng thời tránh bỏ sót tổn thương trong ổ bụng. Trên cơ sở đó xây dựng phác đồ chẩn 3 đoán vết thương bụng với sự phối hợp giữa thăm dò vết thương và chọc rửa ổ bụng. Phác đồ như sau: Năm 1984, Thal [70] nghiên cứu 713 trường hợp vết thương bụng và áp dụng phương pháp chọc rửa ổ bụng ở các bệnh nhân này, tác giả cho thấy phương pháp này có độ chính xác 98,1%; độ nhạy 85,2%, độ đặc hiệu 97,5%. Feliciano [43] nghiên cứu trên 500 bệnh nhân có vết thương bụng và chỉ ra rằng chọc rửa ổ bụng là phương pháp chẩn đoán nhanh, hiệu quả làm giảm tỷ lệ mở bụng thăm dò không cần thiết. Năm 1989, Mc Intyre R. và cộng sự [59] nghiên cứu hồi cứu 107 bệnh nhân vết thương thấu bụng, chỉ định phẫu thuật dựa vào lâm sàng, kết quả 84 bệnh nhân được mổ trong đó mở bụng không cần thiết 35%, tử vong 2,4%, biến chứng 14%. Tác giả kết luận rằng với những trường hợp không rõ ràng phải khám lâm sàng nhiều lần, và đây là phương pháp tốt để giảm tỷ lệ mở bụng không cần thiết và giảm tỷ lệ biến chứng. 4 Khám tại phòng cấp cứu Khám lâm sàng (+) Khám lâm sàng (-) Thăm dò vết thương Mổ Giải phóng bệnh nhân khỏi phòng cấp cứu Chọc rửa ổ bụng HC < 1000 HC > 1000 Theo dõi Mổ thăm dò (+) (-) Năm 1992, Guibeteau [79], cho rằng trong vết thương bụng có tới 17,6% trường hợp không xác định được vết thương có thấu bụng hay không và ở những bệnh nhân không có dấu hiệu lâm sàng ở thành bụng (phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc) lại có tới 68,5% có tổn thương trong ổ bụng. Tỉ lệ mở bụng không cần thiết trong vết thương bụng là 30%. Năm 1997, Zantus LF. và cộng sự [77] đã áp dụng nội soi ổ bụng để chẩn đoán và điều trị vết thương bụng do đó đã tránh được mở bụng cho 227/510 bệnh nhân nhờ, 26 trường hợp được xử trí tổn thương tạng bằng nội soi ổ bụng. Tác giả cho rằng nội soi ổ bụng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị VTTB. Năm 1998, Taviloglu K. và cộng sự [69] đã nghiên cứu hồi cứu 387 bệnh nhân vết thương bụng do vật nhọn có sử dụng phương pháp thăm dò tại chỗ vết thương và chọc rửa ổ bụng. Kết quả cho thấy biến chứng gặp 24 trường hợp, tử vong 5 trường hợp. Tác giả cho rằng chỉ định phẫu thuật có lựa chọn làm giảm tỷ lệ mở bụng trắng và mở bụng không cần thiết. Năm 2001, Chiu WC và cộng sự [34] đã nghiên cứu 75 trường hợp được áp dụng phương pháp chụp CT để chẩn đoán trong vết thương bụng. Tác giả cho thấy CT hoàn toàn quyết định được cần phải mở bụng hay không ở 71/75 bệnh nhân. 1.1.2. Tại Việt Nam: Năm 1968, tại Miền Nam - Việt Nam Jones [53], do không có điều kiện theo dõi lâu nên đã mổ thăm dò tất cả mọi vết thương nghi thấu bụng (Tại Bệnh viện ngoại khoa dã chiến của Quân đội Mỹ ở Miền Nam - Việt Nam) và cho thấy tỉ lệ mở bụng trắng lên đến 20,8%. Năm 1948, Đào Đức Hoành thống kê 216 trường hợp vết thương bụng, thấy tỉ lệ tử vong là 46,7% [3]. 5 Năm 1966, theo Nguyễn Dương Quang [3], tỉ lệ tử vong trong đại chiến thế giới thứ nhất của vết thương bụng có tổn thương gan là 66% và giảm xuống 27% trong đại chiến thế giới thứ 2, tuy nhiên sự phát minh ra kháng sinh của Fleming (1942) cũng góp phần quan trọng làm hạ thấp tỷ lệ tử vong này. Tác giả cho rằng nguyên tắc điều trị chung của vết thương thấu bụng là mổ thăm dò sớm. Năm 1973 Nguyễn Đức Ninh- Nguyễn Đức Tiến [17], đã nghiên cứu vết thương bụng do chiến tranh tại Bệnh viện Việt Đức và cho thấy: Ruột non, gan, đại tràng, dạ dày, lách theo thứ tự là những tạng hay bị tổn thương nhất; Các lỗ thủng nhỏ ở tạng rỗng là những tổn thương dễ bị bỏ sót khi mổ bụng; Tỷ lệ tử vong 15,2% Theo Tôn Thất Tùng (1974) [29], từ đại chiến thế giới thứ hai mọi tác giả đều thống nhất là chỉ định mổ thăm dò cho tất cả các vết thương nghi thấu bụng. Việc mổ bụng thăm dò không phải là không nguy hiểm, nhất là trong điều kiện chiến tranh phải mổ dồn dập hàng loạt. Nguyễn Mậu Anh [1], phân tích kết quả điều trị 114 trường hợp vết thương và chấn thương gan tại Bệnh viện Việt Đức đã nhận thấy việc chẩn đoán đặc biệt khó khăn ở những bệnh nhân đa chấn thương, chấn thương ngực, chấn thương sọ não. Việc đánh giá lâm sàng ở những bệnh nhân này thường không chính xác, chụp xquang bụng không chuẩn bị cũng ít có giá trị, chọc dò ổ bụng ở những bệnh nhân này rất có giá trị. Năm 1985 Vũ Duy Thanh và cộng sự [25] đã đề cập về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị của 147 bệnh nhân vết thương bụng do hỏa khí trong chiến tranh phá hoại của Mỹ 1964-1972 tại Việt Nam. Năm 1995 Nguyễn Chánh [5] đã báo cáo 60 trường hợp vết thương bụng trong đó 47 trường hợp do bạch khí, 13 trường hợp do hỏa khí, 3 trường hợp mở bụng trắng. Trong 57 bệnh nhân được mổ, biến chứng 2 trường hợp 6 và tử vong 5 trường hợp. Tác giả cho rằng kết quả điều trị còn phụ thuộc vào nhiều điều kiện và yếu tố khách quan, tuy vậy chiến thuật mổ xẻ nên đơn giản và có hiệu quả, cần cân nhắc cẩn thận khi áp dụng các kỹ thuật phức tạp, mổ kéo dài, đòi hỏi hồi sức hiện đại. Lê Thương [27] nghiên cứu kết quả điều trị 26 bệnh nhân vết thương bụng do bạch khí trong 3 năm 1996-1998 cho thấy tỷ lệ tử vong 0%, mở bụng trắng 5/26 bệnh nhân. Tác giả đề xuất phác đồ xử trí như sau: Tạ Kim Sơn [23], đã nghiên cứu 15 bệnh nhân bị vết thương bụng do bom bi tại Bệnh viện tỉnh Phú Thọ từ 1990-1998 và nhận thấy đây là loại vết thương phức tạp, dễ bỏ sót tổn thương nhất là những viên bi có lỗ vào ở xa ổ bụng và tổn thương phối hợp nhiều cơ quan (ổ bụng, ngực, sọ não, tứ chi ). Năm 1998, Nguyễn Thanh Long [13] đã đánh giá vai trò của chọc rửa ổ bụng trong chẩn đoán vết thương thấu bụng, tác giả cho rằng đây là một phương pháp chẩn đoán rất hiệu quả với độ chính xác cao 100%. 7 - Huyết động không ổn định (do mất máu) - Có dấu hiệu viêm phúc mạc - Lộ tạng qua vết thương Các trường hợp khác Mở bụng thăm dò cấp cứu Lâm sàng Xquang Siêu âm Chọc dò Theo dõi Bụng ngoại khoa (+) Bình thường Theo dõi 24-48h A B VTB do bạch khí 1.2. KHÁI QUÁT VỀ Ổ BỤNG VÀ CÁC THÀNH Ổ BỤNG [11], [17]. Ổ bụng là một khoang ở dưới cơ hoành, kéo xuống tận chậu hông, có một cột trụ là cột sống ngực và cột sống thắt lưng, có 2 khung xương mắc ở hai đầu. Khung trên là phần dưới lồng ngực, khung dưới là chậu hông tạo bởi xương chậu và xương cùng. Có các lớp cơ - cân mắc từ khung trên xuống khung dưới tạo lên một ổ, bên trong có các tạng (đặc và rỗng). 1.2.1. Cơ hoành: Dính vào khung trên như một cái nắp, úp xuống ổ bụng tạo thành vách ngăn cách giữa các tạng ở lồng ngực với các tạng trong ổ bụng, chức năng chủ yếu là tạo lên động tác hô hấp. Cơ hoành gồm phần cân ở giữa (tâm hoành) và phần cơ ở xung quanh, do vậy dễ dàng bị xuyên thủng bởi các tác nhân hỏa khí hay bạch khí. 1.2.2. Cơ nâng hậu môn Dính vào khung dưới, chĩu xuống như một đáy ở dưới và có chức năng quan trọng là tạo một tấm hoành bịt đáy chậu. 1.2.3. Thành bụng trước bên Gồm hành lang thẳng và đai nịt ngang. - Hành lang thẳng: gồm 2 cơ thẳng to là cơ dài, dẹt, chạy từ lồng ngực xuống xương mu ở hai bên đường trắng giữa và cơ tháp là cơ bé nằm phía trước cơ thẳng to, nền dính vào xương mu. - Đai nịt ngang: Là các cơ rộng từ nông vào sâu gồm có: + Cơ chéo lớn: Là một cơ rộng, có tổ chức cơ ở phía sau và cân ở phía trước, thớ cơ chạy chếch từ trên xuống dưới từ sau ra trước, bám từ nửa dưới lồng ngực đến đường trắng giữa, xương mu, mào chậu. 8 + Cơ chéo bé: Cũng là một cơ rộng, phủ phía trước cơ ngang bụng, thớ cơ chạy ngược lại với thớ cơ chéo lớn. Từ dưới lên trên và ra trước, bám từ mào chậu đến xương sườn, đường giữa và xương mu. + Cơ ngang bụng: Là một cơ ở sâu của đai ngang lưng, chạy vòng từ sau ra trước, từ cột sống thắt lưng đến đường giữa, từ xương sườn đến mào chậu. + Mạc ngang bụng: Là một tấm cân phủ mặt sau các cơ bụng, mỏng ở trên dày ở dưới, trông như một mảnh sợi. + Động mạch: Ở thành bụng trước bên lớp sâu, cần lưu ý có nhánh cơ bụng trong của động mạch vú trong và động mạch thượng vị, khi vết thương bụng gây tổn thương các nhánh này sẽ gây chảy máu nhiều. 1.2.4. Thành sau Thành bụng sau bao gồm các cơ từ sau ra trước đó là: Cơ lưng to, cơ lưng bé sau dưới, cơ gai sống, cơ gian mỏm ngang, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng chậu. Các cơ này tạo cho thành bụng sau rất vững chắc và dày hơn thành bụng trước bên, hơn nữa thành bụng sau còn có cột sống ngực và cột sống thắt lưng làm cột trụ. 1.3. SỰ PHÂN CHIA Ổ BỤNG VÀ CÁC TẠNG TƯƠNG ỨNG [11], [21], [22] Ổ bụng được chia làm 3 tầng, 9 khu bởi các đường: - 2 đường thẳng đứng đi qua điểm giữa bờ sườn và điểm giữa nếp nằn bẹn 2 bên. - 1 đường nối đầu trước xương sườn X hai bên. - 1 đường nối 2 gai chậu trước trên 9 Hình 1.1. Phân chia ổ bụng Các vùng của ổ bụng đó là: 1.3.1. Vùng trên rốn: Tương ứng trong ổ bụng, gồm gan trái, dạ dày, đại tràng ngang, tụy. Trong đó dạ dày, đại tràng ngang là tạng di động, tụy là tạng nằm sau phúc mạc. Vết thương bụng vùng này dễ tổn thương dạ dày, gan trái. 1.3.2. Vùng dưới sườn phải Tương ứng trong ổ bụng có gan phải, túi mật, đường mật, tá tràng, đại tràng góc gan. Trong đó gan núp dưới cơ hoành phải do đó vết thương vùng đáy ngực phải dễ tổn thương gan. Đại tràng góc gan và một phần tá tràng là tạng cố định, vết thương vùng tương ứng dễ gây tổn thương các tạng này. 1.3.3. Vùng dưới sườn trái Tương ứng trong ổ bụng có lách, đại tràng góc lách. Lách là tạng nằm ở sâu, núp dưới cơ hoành trái, nên vết thương vùng đáy ngực trái cũng có thể gây tổn thương lách. 10 [...]... của thành bụng: co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc 31 - Tính chất vết thương: vị trí vết thương, số lượng vết thương, kích thước vết thương, lòi tạng qua vết thương ? - Thăm dò tại chỗ vết thương: gọi là vết thương thấu bụng khi có thủng phúc mạc 2.3.3 Các tổn thương phối hợp ngoài ổ bụng Như: vết thương ngực, vết thương vùng đầu mặt, vết thương phần mềm, các vết thương tầng... viện khác đến với chẩn đoán vết thương bụng, đã được điều trị phẫu thuật mà không phải phẫu thuật lại tại Bệnh viện Việt Đức - Những bệnh nhân vết thương thành bụng đơn thuần không thủng phúc mạc và không phải mổ, không phải nằm viện sẽ bị loại khỏi nhóm nghiên cứu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Là một nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu mô tả - Hồi cứu từ tháng 01/01/2010 – 31/12/2011 - Tiến cứu từ tháng 01/01/2012... là vết thương gây tổn thương phúc mạc thành làm cho ổ bụng thông thương với môi trường bên ngoài 1.4.2.1 Vết thương thủng phúc mạc đơn thuần Đó là những vết thương gây tổn thương tất cả các lớp của thành bụng, thủng phúc mạc làm cho ổ bụng thông thương với môi trường bên ngoài và không có tổn thương nội tạng Vết thương có thể rộng hay hẹp, có khi có một vết thương có khi có nhiều vết thương Qua vết thương. .. đồ chẩn đoán vết thương thấu bụng như sau: Mở bụng Chọc rửa ổ bụng (+) Mở bụng (-) Theo dõi 17 18 Theo Lê Thương [27], đề xuất sơ đồ xử trí vết thương bụng do bạch khí như sau: Vết thương bụng do bạch khí Dấu hiệu sinh tồn ổn định Dấu hiệu sinh tồn không ổn định Kèm theo 1 trong các trường hợp sau: Mổ thăm dò tại vết thương - Mất máu không giải thích được - Kích thích phúc mạc - Lộ tạng qua vết thương. .. bụng 12 1.4 GIẢI PHẪU BỆNH VẾT THƯƠNG BỤNG [3], [19] 1.4.1 Vết thương không thủng phúc mạc - Đây là vết thương chỉ ở thành bụng, chiếm tỉ lệ 30% so với vết thương bụng nói chung [3] Vết thương có thể nông chỉ gây tổn thương da hay lớp mỡ dưới da Nhưng có khi sâu gây tổn thương cân cơ và có khi để lộ cả màng bụng Những vết thương đó có thể gọn, có thể rách nát, nham nhở tùy theo nguyên nhân gây ra thương. .. Nhiễm trùng vết mổ - Nhiềm trùng vết thương - Suy thận 1.8.2 Biến chứng muộn Biến chứng muộn sau mổ vết thương bụng được nhiều tác giả nói đến là tắc ruột sau mổ [65], [72], [76] 29 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm tất cả những bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nơi cư trú, tác nhân gây bệnh được điều trị vì vết thương thấu bụng tại Bệnh viện Việt Đức từ... chẩn đoán (-) (+) có hiệu quả trong vết thương thấu bụng vì có độ nhậy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao Mở bụng Thăm dò vết thương Trước đây thái độ xử trí chung trước một trường hợp nghi ngờ vết thương thấu bụng là thăm dò vết thương nếu không xác định được có thủng phúc mạc hay không thì tiến hành chọc rửa ổ bụng, nếu chọc rửa ổ bụng Thủng phúc mạc - Không xác định dương tính thì có chỉ định-mở bụng. .. lớn và ruột non hay bị lòi ra nhất, nếu vết thương hẹp đoạn ruột lòi ra có thể bị thắt, hoại tử Trong một số trường hợp vết thương do đạn xuyên nhưng không gây tổn thương nội tạng đó là những viên đạn khi xuyên qua thành bụng thì đã hết đà và rơi vào ổ bụng Khẳng định là vết thương không gây tổn thương nội tạng rất khó, đòi hỏi thăm dò chẩn đoán cẩn thận 1.4.2.2 Vết thương thủng phúc mạc có tổn thương. .. Những vết thương ở lồng ngực gây tổn thương ổ bụng là những vết thương ở thấp từ khoang liên sườn 9 trở xuống, còn những vết thương ở lồng ngực từ khoang liên sườn 9 trở lên có thể chỉ gây tổn thương ở lồng ngực 1.4.3 Vết thương bụng - chậu hông : Tổn thương từ phía bụng xuyên qua chậu hông ra phía sau cho nên ngoài tổn thương nội tạng còn có thể gây tổn thương mạch máu, thần kinh vùng khung chậu 1.5 CHẨN... xử trí tổn thương được gọi là PTNS có hỗ trợ Còn tổn thương lớn, viêm phúc mạc muộn nên mở bụng để xử trí + Vết thương bàng quang: khâu vết thương bàng quang trong phúc mạc 2 lớp bằng chỉ tiêu Lưu sonde niệu đạo bàng quang 1 tuần, không cần mở thông bàng quang + Vết thương cơ hoành, túi mật… Khâu cơ hoành kèm dẫn lưu màng phổi, cắt túi mật tùy theo thương tổn, có thể qua nội soi hoặc mổ mở Sau xử trí . điều trị chung của vết thương thấu bụng là mổ thăm dò sớm. Năm 1973 Nguyễn Đức Ninh- Nguyễn Đức Tiến [17], đã nghiên cứu vết thương bụng do chiến tranh tại Bệnh viện Việt Đức và cho thấy: Ruột. chẩn đoán, điều trị sớm vết thương thấu bụng tại Bệnh viện Việt Đức năm 2010 - 2012. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VẾT THƯƠNG BỤNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1. Trên. ít nghiên cứu đi sâu đánh giá khả năng chẩn đoán và điều trị của PTNS đối với VTTB Từ những lý do trên đây chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài " ;Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí vết thương