Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị không phẫu thuật tổn thương vùng chẽ chân răng hàm lớn do viêm quanh răng tại viện răng hàm mặt quốc gia năm 2009 và kết quả điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Viêm quang răng đã tác động đến con người từ thời xa xưa; thời Hy lạp cổ đại, thời trước khi Columbo tìm ra châu Mỹ cho tới tận bây giờ [44]. Các nghiên cứu từ trước cho tới nay cả trên thế giới và Việt nam cho rằng bệnh quanh răng luôn cần phải được điều trị.Tổ chức Y tế thế giới đã khẳng định:”Bệnh quanh răng là bệnh lưu hành rộng rói nhất trong nhõn loại.Không có một quốc gia,một vùng lónh thổ nào trên thế giới không có bệnh này.Bệnh chiếm một tỷ lệ rất cao,quá nửa số trẻ em và hầu như toàn bộ số người lớn tuổi bị bệnh này” [46 ] Tại Mỹ,nghiên cứu của Glickman (1969) cho thấy tỉ lệ viêm lợi lứa tuổi 12-14 là 75%,ở lứa tuổi 35-45 là 85%[41].J Brown và cộng sự(1996) điều tra về tình trạng bệnh quanh răng cho thấy có 73% người lứa tuổi 13-17 có biểu hiện viêm lợi,trung bình cho các nhúm tuổi là 63,9% số người bị viêm lợi,số người có túi quanh răng sõu trên 5mm là 21,1%:sõu trên 3mm là 42,3%[34]. Tại Việt nam,trong một điều tra riêng rẽ của Nguyễn Cẩn về bệnh quanh răng ở các tỉnh phớa nam Việt nam và thành phố Hồ Chí Minh,tác giả và các cộng sự cho biết 1/3 viêm lợi sẽ tiến triển sang viêm quanh răng sau một thời gian,thường thì sau tuổi 35[31]. Điều tra răng miệng các tỉnh phớa bắc năm 1991 cho thấy tỉ lệ người bị viêm quanh răng lứa tuổi35-45 là22,33%[19].Gần đõy nhất theo số liệu điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2001 của Trần Văn Trường và cộng sự,tỉ lệ người bị viêm lợi là 74,6%,riêng lứa tuổi 35-44,tỉ lệ Viêm quanh răng là 29,7%[28] Bệnh viêm quanh răng tiến triển theo từng đợt.Bệnh gồm hai quá trình viêm và thoái húa.Những dấu hiệu chung của bệnh là :Viêm lợi cấp tớnh hoặc món tớnh,sưng đỏ,chảy mỏu lợi tự nhiên hoặc khi có kích thích,có túi quanh răng,mất bám dớnh quanh răng,trên hình X quang thấy hình tiêu xương ổ 1 răng.Quá trình viêm món tớnh ở lợi lan tới vùng dõy chằng quanh răng, phá hủy tổ chức dõy chằng làm tiêu xương ổ răng và làm mất chức năng của răng.Sự phát triển của bệnh viêm quanh răng,nếu không được giảm đi,thì kết quả cuối cùng trong mất bám dớnh hoàn toàn sẽ có khả năng tác động tới vùng chẽ chõn răng chia 2,chia 3 của răng nhiều chõn răng. [44] Vùng chẽ chõn răng là một vùng tổng hợp các hình thái giải phẫu mà nó khá khó khăn hoặc không thể thăm khám được bằng các dụng cụ nha chu thông thường.Những biện pháp chăm sóc răng miệng bình thường tại nhà có thể không làm sạch mảng bám tại vùng chẽ chõn răng.Sự mất bám dớnh vùng chẽ chõn răng là một khám phá lõm sàng để có thể định hướng chẩn đoán Viêm quanh răng tiến triển và nhất là để có tiên lượng thuận lợi nhất cho răng bị bệnh và các răng cũn lại [44] Điều trị viêm quanh răng đòi hỏi thời gian dài và qua nhiều bước tựy theo tiến triển của bệnh . Đối với trường hợp nhẹ,túi quanh răng nông,có thể điều trị bằng phương pháp bảo tồn.Trường hợp viêm quanh răng nặng,khi túi quanh răng sõu trên 5mm,xương ổ răng bị phá hủy nhiều,mất phần bám dớnh quanh răng,thiếu hổng xương và tổ chức quanh răng,cần phải can thiệp bằng phẫu thuật.Mục đích của các biện pháp điều trị bệnh viêm quanh răng là giảm độ sõu túi quanh răng,tái tạo phần bám dớnh mới,tái tạo xương ổ răng,dõy chằng quanh răng;lý tưởng nhất là xõy dựng lại hoàn chỉnh đơn vị quanh răng với cấu trúc bình thường của nó[20] Đã từ lõu người ta thấy việc điều trị bệnh quanh răng ở phần đông bệnh nhõn cho kết quả tốt.Có một ngoại lệ, đó là tổn thương ở những răng nhiều chõn răng.Việc điều trị tổn thương ở răng nhiều chõn răng là một thách thức với các thầy thuốc vì vị trí giải phẫu nằm phớa sau trên cung răng của nó đã hạn chế việc chẩn đoán, điều trị và bệnh nhõn khó có thể làm vệ sinh sạch sẽ được. [45].Theo Hirschfiel(1978),Mc Fall(1982),tỉ lệ chết tủy của răng có tổn 2 thương vùng chẽ chõn răng vì lí do viêm quanh răng là 31-57% (đã được quan sát trong một giai đoạn hơn 20 năm) trong khi đó tỉ lệ chết tủy chung chỉ có 7-10%. Điều đó cho thấy sẽ có lợi hơn cho cả bệnh nhõn và thầy thuốc nếu nhận biết được những tổn thương mới chớm và điều trị triệt để nhằm mục đích đạt được một vùng quanh răng có ích nhất cho bệnh nhõn và giảm thiểu những chi phí về nhõn lực, vật lực đối với căn bệnh này . Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “”Nghiên cứu cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị không phẫu thuật tổn thương vùng chẽ chõn răng hàm lớn do viêm quanh răng tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia năm 2009và kết quả điều trị”” với hai mục tiêu sau : 1. Nhận xét lõm sàng, X quang tổn thương vùng chẽ chõn răng hàm lớn trên bệnh nhõn viêm quanh răng 2. Đánh giá kết quả điều trị không phẫu thuật ở những bệnh nhõn này. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU HỌC RĂNG VÀ TỔ CHỨC QUANHCUNG RĂNG: [9], [44], [45] 1.1.1.Cung răng và sự sắp xếp răng Các răng vĩnh viễn cắm vào mỏm huyệt răng xương hàm trên và bờ trờn thõn xương hàm dưới theo dạng vũng cung kết hợp mà người ta gọi nó là các cung răng.Hình thể và vị trí của các răng trên các cung răng tạo nêao. Nên một sự tương thích hết sức tinh vi của hai hàm. 4 Hình 1.1:Cung răng và vị trí răng hàm lớn ởsự sắp xếp trên cung hàm. Công thức răng vĩnh viễn được tớnh cho cả hai hàm mỗi bên cả trên lẫn dưới theo công thức:2/2 cửa+1/1 nanh+2/2 tiền cối+3/3 cối.Trên cung hàm,răng cối(răng hàm )nằm ở sau nhất (Hình 1.1) 1.1.2. Giải phẫu răng hàm lớn hàm dưới: 5 Răng hàm lớn hàm trên Răng hàm lớn hàm dưới Răng hàmcối lớn hàm dưới thường chỉ thấy hai chân,thường thấy chõn gần và chõn xa rừ rệt.Bề mặt trong miệng,phần sát chân răng tương đối khó tiếp cận gây nhiều phiền toái cho cả bệnh nhân và nha sĩ.Việc thay thế răng bằng cách trồng răng khác cũng khó do vị trí gần với dây thần kinh nằm dưới ổ răng. Chõn răng gần mỏng,có hình thù giống như cái đĩa lừm hai mặt,chõn xa cong và thường bền vững hơn.Chõn gần có hai ống tủy ngoài và trong,nối với nhau qua buồng tuỷ.Phần chóp của chõn xa cong về phớa xa và đó là một khó khăn khi cắt chõn răng; chỉ có chõn răng gần là dễ nhổ.Chõn răng xa thuôn hơn;nó thường chỉ có một ống chõn răng và dễ làm răng giả hơn vì nó song song hơn với răng tiền hàm phớa trước.Chõn răng này là lý tưởng cho việc làm cựi và trụ sau này nhờ hình thái chu vi và hệ thống ống chõn răng.Tổn hại vùng chẽ chõn răng(CCR) của răng hàm lớn hàm dưới ít là tổn hại xương giữa hai răng kề cận do sự phõn nhánh mở về hai mặt trong và ngoài. Hình 1.2. Răng hàm lớn 6 Chân răng Cổ răng Xương ổ R Thân răng Thân răng Lợi Xương hàm Xương chân răng Dây thần kinh Chóp răng Vùng CCR Cổ răng là phần của răng kéo từ đường nối xương-men răng đến phần chẽ chõn răng,hoặc đến phần chia tách rời của hai chõn răng. Một vấn đề nhất định xảy ra về nha chu có liên quan tới những chiếc răng hàm hàm dưới là mất một phần hoặc toàn bộ phần mô quanh răng giữa hai chõn răng.Bề mặt lành mạnh của vùng giữa hai chõn răng được phủ bằng xương chõn răng có sợi Sharpey gắn kết.Các sợi liên kết này gắn liền răng với bờ ổ răng và hướng theo các chiều xiên hoặc vuông góc với bề mặt của răng (Hình 1.2). 1.1.3.Giải phẫu răng hàm lớn hàm trên Các răng hàm trên thõn răng có 3 núm, răng hàmcối trên thường có ba chõn răng Thường có chõn hàm ếch nằm ở mặt trong (mặt vòm) và hai chõn nằm ở hai phớa gần và xa. Độ dài của cổ răng từ đường nối xương men răng(CEJ) tới chỗ tách các chõn răng khác nhau giữa các mặt. Chõn răng gần thuôn,gần giống chõn gần của răng hàm lớn hàm dưới,mặt xa của chõn này cong hơn.Chõn xa trũn,chẽ chõn răng nằm giữa mặt vòm và mặt ngoài.Thường thấy chõn xa của răng hàm lớn thứ nhất cong về phớa chõn răng gần của răng hàm lớn thứ hai.Kết quả là khoảng cách giữa hai răng hàm lớn rất nhỏ làm tăng mức độ khó khăn của việc kiểm soát mảng bám và vệ sinh răng miệng (VSRM) của bệnh nhõn. Những bệnh nhõn có vùng CCR xa và gần với các thương tổn nhiễm trùng có thể gõy ra việc tổn thương xương giữa hai răng ở những răng gần nhau. Hình 1.3. Răng hai chõn răng và ba chõn răng 7 1.2. GIẢI PHẪU VÀ TỔ CHỨC HỌC VÙNG QUANH RĂNG: [1], [2], [14] 1.2.1. Lợi :Lợi: Lợi là phần đặc biệt của niêm mạc được biệt hoá,bám vào cổ răng,một phần chõn răng(phần trên mào xương ổ răng) và xương ổ răng. Được giới hạn phớa trên bởi bờ lợi vàf ở phớa dưới là ranh giới lợi niêm mạc.Lợi bình thường săn chắc,bóng đều,có mầu hồng nhạt.Màu của lợi phụ thuộc vào mật độ mao mạch dưới biểu mô và các hạt sắc tố. Hình 1.4:Vùng quanh răng. 1.2.1.1.Cấu tạo giải phẫu lợi Ở cả phía ngoài của cả hai hàm và ở mặt trong của hàm dưới,lợi liên tục với niêm mạc xương ổ răng bởi vùng tiếp nối niêm mạc lợi. Ở phía khẩu cái lợi liên tục với niêm mạc khẩu cái cứng.Lợi được chia thành hai phần, đó là lợi tự do và lợi dớnh,phõn cách nhau bởi rónh dưới lợi tự do. - Lợi tự do :Là phần lợi không dớnh vào răng, ôm sát cổ răng và cùng cổ răng tạo nên một khe sõu khoảng 0,5-1mm gọi là rónh lợi.Lợi tự do gồm 8 Đường nối biểu mô Xương răng Dây chằng QR Lợi Xương răng Ngà Xương ổ răng Rãnh lợi Bề mặt men ngà hai phần khác nhau về mặt bệnh lý là nhú lợi và lợi viền.Nhú lợi là phần lợi che kín các kẽ răng.Có một nhú phớa ngoài và một nhú phớa trong,giữa hai nhú là một vùng lừm.Lợi viền không dớnh vào răng mà ôm sát cổ răng,chiều cao khoảng 0,5-1mm.Mặt trong của lợi viền là thành ngoài rónh lợi.Hình thể của nhú lợi và lợi viền phụ thuộc vào hình thể của răng,của chõn răng và xương ổ răng.Nó cũn phụ thuộc vào sự liên quan giữa các răng với nhau,vào vị trí của răng trên cung hàm - Lợi dớnh:Lợi dớnh là phần lợi bám dớnh vào chõn răng ở phớa trên và xương ổ răng ở phớa dưới.Mặt trong có hai phần : Một một phần bám vào chõn răng khoảng 1,5mm gọi là vùng bám dớnh và một phần bám dớnh vào mặt ngoài xương ổ răng.Mặt ngoài của lợi dớnh cũng như của lợi tự do phủ bằng một lớp biểu mô sừng hoá 1.2.1.2.Cấu trúc mô học lợi Lợi được cấuy tạo bởi các thành phần:Biểu mô lợlơi,tổ chức liên kết,các mạch mỏu và thần kinh. - Biểu mô lợi:Gồm ba loại là biểu mô sừng hoá,biểu mô không sừng hoá và biểu mô bám dớnh: + Biểu mô sừng hoá là biểu mô phủ mặt ngoài lợi tự do và vùng lợi dính.Từ sâu ra nông gồm có bốn lớp tế bào:Lớp tế bào đáy,lớp tế bào gai,lớp tế bào hạt và lớp tế bào sừng hoá.Lớp tế bào hẹp có nhiều lồi hẹp ăn sâu xuống tổ chức liên kết đệm ở dưới. + Biểu mô không sừng hoá là biểu mô phủ mặt trong của lợi viền. + Biểu mô bám dính (có tác giả gọi là biểu mô kết nối) là biểu mô ở đáy khe lợi,không nhìn thấy được từ bên ngoài,bám dính vào cổ răng chỗ nối xương-men răng.Biểu mô kết nối không bị sừng hoá và không có những lõm ăn sâu vào mô liên kết ở dưới. -Tổ chức liên kết:Bao gồm các tế bào sợi và các sợi liên kết. 9 + Các tế bào :Chủ yếu là nguyên bào sợi có dạng thoi hay dạng sao.Ngoài ra có chứa các dưỡng bào,lympho bào thực bào,bạch cầu hạt trung tính,bạch cầu đơn nhân lớn và các đại thực bào [1] + Các sợi liên kết:Gồm nhiều sợi keo và ít sợi chun,xếp với nhau thành từng bó nối tho các hướng khác nhau tạo nên hệ thống sợi của lợi.Người ta chia các bó sợi của lợi thành các nhúm sau: . Các bó răng-lợi:Gồm ba nhóm toả ra từ xương răng trên ổ răng vào lợi viền và lợi dính. .Cỏc bó răng- màng xương: Chạy từ xương răng trên xương ổ răng đi về phía cuống răng trên mào xương ổ răng đến màng xương. .Cỏc bó xương ổ răng- lợi: Chạy từ mào xương ổ răng về phía mặt nhai vào phần lợi tự do và lợi dính. .Cỏc bú vũng và nửa vòng: Bao quanh phần chân răng về phía mặt nhai trên xương ổ răng đến những sợi ngang vách . Cỏc bú liờn lợi và ngang lợi: Tăng cường cho các bó vòng và nửa vòng. .Cỏc bú liờn nhỳ: Nối giữa nhú trong và nhú ngoài. .Cỏc bó màng xương- lợi: Từ màng xương đến phần lợi dính phủ phía trên Cỏc bó ngang vách: chạy từ xương răng ở răng này đến xương răng ở răng bên cạnh.[2], [14]. _ Mạch máu và thần kinh: Lợi có hệ thống mạch máu rất phong phú. Cỏc nhỏnh của động mạch ổ răng đến lợi xuyên qua dây chằng quanh răng và vách giữa các răng. Những mạch khác băng qua mặt ngoài hay mặt trong, xuyên 10 [...]... − Viêm quanh răng ở người trẻ − Viêm quanh răng ở lứa tuổi trung niên − Viêm quanh răng trước tuổi dậy thì 1.4.3 PHÂN LOẠI CỦA hân loại củaViện Hàn lâm bệnh học quanh răngIỆN HÀN LÂM BỆNH HỌC QUANH RĂNG (AAP)(1990): Bệnh vùng quanh răng gồm có: Viêm lợi và viêm quanh răng 1.4.3.1.Các loại viêm quanh răng: − Viêm quanh răng người lớn: Viêm quanh răng mãn tính − Viêm quanh răng sớm: Viêm quanh răng tiến... răng, đến sự bỏm dớnh ở vùng CCR.Tất cả những yếu tố này nên được cân nhắc đến khi chẩn đoán, đưa ra kế hoạch điều trị và phương pháp điều trị cho bệnh nhân tổn thương vùng CCR Những điều đièu kiện nha chu và các yếu tố liên quan tới giải phẫu răng bị tổn thương và các răng lõn cận phải luôn được cõn nhắc đến khi chẩn đoán và điều trị tổn thương vùng CCR.Luôn tồn tại một vấn đề là không có sự ngăn cách... quanh răng tiến triển − Viêm quanh răng với bệnh hệ thống Trong đó viêm quanh răng người lớn là quan trọng nhất về tỉ lệ bệnh và điều trị, do đó AAP đã phân loại viêm quanh răng người lớn làm 4 giai đoạn 1.4.3.2.Các giai đoạn viêm quanh răng: − Viêm quanh răng sớm: (AAP II): Túi lợi bệnh lý trên 3mm, mất bỏm dớnh trờn 2mm, tiêu xương ổ răng ít, răng chưa lung lay − Viêm quanh răng mãn (AAP III): Túi... hợp của vùng CCR và chõn răng liên quan với răng kề cận 1.3.6 CÁC YẾU TỐ TẠI CHỖ LIÊN QUAN TỚI VÙNGCác yếu tố tại chỗ liên quan tới vùng CCR[ 9] [44 ]: Các yếu tố giải phẫu không chỉ cá biệt hóa tổn thương mà còn tác động đến kết quả điều trị tổn thương vùng CCR.Những yếu tố tại chỗ quan trọng là: 1.3.6.1 Răng: * Độ dài của cổ răng: Hình dạng cung răng hai hàm và vị trí răng cối trên cung răng: -Khoảng... Page và SchroalerAGE VÀ SCHROALER: (1982) Phân bệnh VQR thành 4 loại như sau: [24] − Viêm quanh răng ở người lớn − Viêm quanh răng tiến triển nhanh − Viêm quanh răng ở người trẻ 26 − Viêm quanh răng trước tuổi dậy thì 1.4.2.TheoHEO SUZUKISuzuki(1988): Ông bổ sung thêm phân loại như sau: − Viêm quanh răng ở người lớn − Viêm quanh răng tiến triển nhanh loại A − Viêm quanh răng tiến triển nhanh loại B − Viêm. .. trẻ, viêm quanh răng ở người già − Thể tăng sản: Viêm quanh răng có tăng sản túi lợi do nhiều nguyên nhân − Thể sang chấn: Viêm quanh răng do sang chấn [24],[33] 1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VIÊM QUANH RĂNGặc điểm lâm sàng viêm quanh răng: Bệnh quanh răng là một bệnh phức tạp về mặt bệnh lý, nó gồm 2 quá trình : Quá trình viêm và thỏi hoỏ Đặc điểm là viêm mãn tính ở lợi, có túi quanh răng, cú tiờu xương ổ răng. .. răng và chỉnh hình răng mặt 1.3.6.3 Hở men cổ răng Hở men cổ răng( Cervical Enamel Projections-CEJs) được báo cáo đã tỡm thấy ở 8,6% đến 28,6% của răng hàm lớn - Hay gặp ở răng hàm lớn hàm trên và răng hàm lớn thứ hai hàm dưới - Độ lan rộng của hở men cổ răng được Master và Hoskin[44] phõn loại năm 1964: Độ I:Hở men cổ răng lan rộng từ đường nối xương-men răng đến chỗ vào của vùng CCR Độ II:Hở men cổ răng. .. bào, viêm xoang hàm, viêm xương tuỷ hàm 1.5.2 Các thể lâm sàng viêm quanh răng C THỂ LÂM SÀNG VIÊM QUANH RĂNG: − Viêm quanh răng cấp tính ở người trẻ: Gặp ở tuổi thanh thiếu niên Thường viêm phá huỷ tiêu xương ở phía hàm ếch vùng răng số 6 và vùng răng cửa giữa trên rất nhanh, răng lung lay và mất chức năng ăn nhai Có thể lan toả cả hàm hoặc 2 hàm, bệnh tiến triển nhanh, tiêu xương nhanh, biến chứng và. .. –men răng tới chỗ vào của vùng CCR - Cổ răng ngắn dễ dàng thực hiện các biện pháp phẫu thuật hơn và chịu ảnh hưởng tốt của các biện pháp duy trì 24 - Răng có cổ răng dài bất thường khó có thể chỉ định điều trị khi vùng CCR bị tổn thương * Độ dài của chân răng: - Chõn răng liên quan trực tiếp đến sự chống đỡ,gắn dớnh cho răng * Hình dạng của chân răng: - Chõn gần của hầu hết các răng hàm lớn hàm dưới... chõn răng thẳng làm cho khó lấy cao răng, nạo túi lợi và cả phẫu thuật -Chân răng choãi rộng điều trị dễ dàng hơn 1.3.6.2 Giải phẫu của vùng CCR: -Sự phõn nhánh 2 hoặc 3 của chõn răng -Các rónh trên chõn răng -Chỗ lừm(vòm )của CCR -Sự có mặt của các ống tủy phụ 25 Tất cả các yếu tố đó đòi hỏi không chỉ phải lấy cao răng, nạo túi lợi và điều trị phẫu thuật mà cũn cả những biện pháp duy trì vùng quanh răng . nghiên cứu đề tài: “”Nghiên cứu cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị không phẫu thuật tổn thương vùng chẽ chõn răng hàm lớn do viêm quanh răng tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia năm 200 9và kết. 200 9và kết quả điều trị ” với hai mục tiêu sau : 1. Nhận xét lõm sàng, X quang tổn thương vùng chẽ chõn răng hàm lớn trên bệnh nhõn viêm quanh răng 2. Đánh giá kết quả điều trị không phẫu thuật. cung hàm ,răng cối (răng hàm )nằm ở sau nhất (Hình 1.1) 1.1.2. Giải phẫu răng hàm lớn hàm dưới: 5 Răng hàm lớn hàm trên Răng hàm lớn hàm dưới Răng hàmcối lớn hàm dưới thường chỉ thấy hai chân, thường